El Ministerio de Sanidad acaba de publicar el Programa de prácticas prioritarias para la seguridad en el uso de los medicamentos en el Sistema Nacional de Salud, una iniciativa que identifica ocho problemas de seguridad relevantes y propone actuaciones concretas para prevenirlos.
Para identificar y seleccionar los problemas prioritarios se analizaron, entre otras fuentes, los eventos adversos relacionados con la medicación notificados durante los últimos cinco años al Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) y al sistema de notificación de errores de medicación del ISMP-España, así como los resultados de estudios nacionales sobre la implantación de prácticas seguras en el uso de medicamentos de alto riesgo.
Los incidentes de seguridad del paciente relacionados con la medicación son los que con mayor frecuencia se notifican y representan aproximadamente el 20 % de los notificados. Además, se sabe que algunos errores graves y bien conocidos siguen produciéndose de forma reiterada, a pesar de las numerosas iniciativas desarrolladas en los últimos años para evitarlo. Por eso, el reto actual no es solo saber qué prácticas mejoran la seguridad, sino conseguir que se incorporen de forma sistemática a la atención sanitaria.
Este nuevo programa se suma a la larga trayectoria de trabajo impulsada desde el Ministerio de Sanidad de España, a través de la Subdirección General de Calidad Asistencial, para mejorar la seguridad del paciente en todo el Sistema Nacional de Salud. Desde 2006, la Estrategia de Seguridad del Paciente viene promoviendo prácticas seguras en este ámbito, con iniciativas dirigidas, entre otras áreas, a los medicamentos de alto riesgo, la polifarmacia, la conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales, la formación e información de profesionales y pacientes, la notificación de incidentes y la autoevaluación de la seguridad de los sistemas de utilización de medicamentos. El nuevo programa da continuidad a este trabajo y da un paso más, al concentrar los esfuerzos en un número reducido de problemas prioritarios y vincularlos a prácticas concretas cuya implantación pueda ser evaluada.
Los problemas de seguridad del paciente relacionados con el uso de los medicamentos que se han priorizado son los siguientes:
- Administración de medicamentos a pacientes con alergia previamente conocida.
- Administración de medicamentos a un paciente equivocado.
- Errores con anticoagulantes orales en las transiciones asistenciales.
- Errores derivados de la prescripción inapropiada de analgésicos opioides.
- Errores en pacientes pediátricos relacionados con una información inadecuada a familiares o cuidadores.
- Administración intravenosa accidental de medicamentos orales.
- Errores en la administración de infusiones intravenosas de medicamentos de alto riesgo.
- Administración intravenosa inapropiada de soluciones concentradas de potasio.
A la hora de seleccionar las actuaciones, se ha tenido en cuenta la jerarquía de efectividad de las intervenciones de seguridad, procurando incluir para cada problema al menos una medida de efectividad moderada o alta. También se ha considerado su factibilidad de implantación en el conjunto del sistema.
Para cada uno de estos problemas, el documento explica su relevancia y los principales factores que favorecen su aparición, y propone actuaciones concretas dirigidas tanto a los centros sanitarios como a los profesionales.
Probablemente uno de los aspectos más interesantes del programa sea que no termina con la formulación de recomendaciones. Su implantación se plantea mediante tres ejes: coordinación y difusión, adaptación local y monitorización. Las comunidades autónomas deberán promover la adopción de las prácticas y los centros sanitarios incorporarlas a sus programas de gestión de riesgos y seguridad del paciente, adaptándolas a sus características y procesos asistenciales.
El objetivo, por tanto, no es disponer de un documento actualizado de recomendaciones, sino favorecer que un conjunto reducido de prácticas de efectividad demostrada se incorpore de forma sistemática y homogénea a la atención sanitaria. El documento incorpora una lista de verificación que permite valorar cada una de las prácticas recomendadas según su grado de implantación —total, parcial o nula— y registrar observaciones. Esta herramienta puede facilitar tanto la autoevaluación de los centros como el seguimiento de los avances a lo largo del tiempo, la comparación de los resultados y el aprendizaje compartido.
Programa de prácticas prioritarias para la seguridad en el uso de los medicamentos en el Sistema Nacional de Salud. Madrid:Ministerio de Sanidad, Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos; 2026.
Otero MJ et al. Implantación de prácticas seguras en el uso de medicamentos de alto riesgo en hospitales españoles. Farmacia Hospitalaria; 2026.
Ver en este blog: entradas anteriormente publicadas sobre el uso seguro de medicamentos
Publicado por Rosa Añel
Añel Rodríguez RM. Programa de prácticas prioritarias para la seguridad en el uso de los medicamentos en el Sistema Nacional de Salud: del conocimiento a su aplicación. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [28 de septiembre de 2026; consultado 28 de septiembre de 2026]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2026/09/programa-de-practicas-prioritarias-para.html
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