Estrategias para evitar y valorar los errores en la administración de vacuna pandémica.

Siguiendo con la publicación de las mejores comunicaciones de la III Jornada de mejora de la seguridad en Atención Primaria, Juan José Jurado, de la extinta Gerencia del Área 6 de Atención primaria de Madrid, presentó esta comunicación, que además fue premiada como mejor comunicación oral. El resumen de la misma es el siguiente:

Los centros de salud dispusieron de cinco presentaciones y tres nombres comerciales diferentes para la vacunación pandémica: Focetria monodosis, y multidosis, Pandemrix multidosis y Panenza monodosis y multidosis. Estas presentaciones tenían indicación para distintos grupos de edad, siendo una de ellas específica para gestantes. Pandemrix, con única presentación en multidosis, requería además previa reconstitución.

Esta variabilidad podía favorecer errores en la administración al paciente de este tipo de vacunas. Por ello se pusieron en marcha acciones que ayudaran a evitar errores en la administración de la vacuna pandémica en los distintos grupos de edad.

Así, un grupo de trabajo en la Unidad funcional de Gestión de Riesgos decidió llevar a cabo las siguientes medidas: elaboración y difusión de información para los profesionales de los centros de salud, sobre todo enfermeras, formación en los equipos con respecto a la vacuna de la gripe pandémica,valoración de las notificaciones sobre errores con respecto a la gripe pandémica, gracias al sistema de notificación y registro implantado, y por último analizar las reclamaciones durante el período de vacunación pandémica.

Se elaboraron carteles tamaño A-4 a color (para las mesas de los profesionales y las neveras). El cartel contení la foto de cada presentación de vacuna para la gripe A y, al lado, un cuadro de texto resumen con los siguientes apartados: ¿A quien? ¿Cómo? ¿Cuánto?, presentación y observaciones.

Para la formación se envíó presentación power point a los responsables de vacunas para hacer sesión con el resto de profesionales.

Sólo hubo durante el periodo de vacunación dos incidentes notificados con respecto a la vacuna pandémica, y el número de reclamaciones recibidas durante el período de vacunación (16 noviembre- 20 diciembre 2009) fue de 80, de las cuales ninguna estuvo en relación con la vacuna pandémica.


Publicado por Guadalupe Olivera