Una atención primaria segura, con especialistas en medicina familiar y comunitaria


“Tener un médico de familia es un factor protector para la salud”. Esta frase resume varias evidencias que hacen que los sistemas sanitarios basados en una atención primaria universal, bien organizada y con recursos humanos bien formados tengan resultados en salud mejores que los sistemas orientados hacia la atención hospitalaria y superespecializada (1). Sin embargo, los sistemas de salud que tienen una orientación hacia la atención primaria, que hace que sus poblaciones tengan una supervivencia alta en buena salud, están en riesgo porque los médicos de familia no pueden prestar una atención adecuada (2).

Perder la medicina familiar y comunitaria puede tener un gran impacto en la seguridad del paciente. El inadecuado funcionamiento de la atención primaria supone menor supervivencia, más daño, peor atención e ineficiencia en el destino de los recursos. Somos conscientes que la actual situación de la atención primaria, con escenarios de atención donde los profesionales no tienen un nivel de formación que permita garantizar una calidad y seguridad en la atención, generará más incidentes. Estos incidentes de seguridad del paciente debemos notificarlos, analizarlos y aprender de ellos. Las mejoras logradas en el sistema, como el tener unos recursos humanos bien cualificados como los médicos de familia, ahora no están disponibles en todos los puntos de atención, y se verá a largo plazo el impacto en el sistema. Como el ataque de un ratón a un queso que lo va agujereando por dentro y finalmente sólo queda la corteza, hasta que finalmente de atención primaria sólo quede el nombre.

El factor protector que proporciona el tener médicos de familia de referencia se fundamenta en las siguientes características de la especialidad de medicina familiar y comunitaria: una formación global, regulada y supervisada; una ejecución de habilidades y actitudes de corresponsabilidad en la salud de sus pacientes, una visión integral de las personas, una toma de decisiones concreta y oportuna, un uso prudente de tratamientos (farmacológicos y no farmacológicos) y la coordinación de cuidados para el beneficio global de la salud del paciente a lo largo de cada etapa de su vida.

La metodología de análisis de riesgos de James Reason propone concretar los riesgos que se pueden producir en el proceso de atención que damos y, al mismo tiempo, tomar conciencia de las barreras de seguridad, a modo de lonchas de queso de agujeros, que hemos organizado para reducir esos riesgos y tener un sistema más seguro. Estas lonchas nunca son perfectas y tienen fallos o “agujeros” y, en determinados momentos, los agujeros de las barreras pueden alinearse y dejar que un riesgo genere daño a un paciente. Con el impacto de la crisis en la atención primaria, este sistema se ha vuelto más vulnerable, las lonchas son más frágiles y los agujeros más grandes, provocando que se deteriore la atención del médico de familia como factor protector. La atención por un profesional sin especialidad es uno de los factores que permitiría que muchos riesgos se convirtieran en daños. Concretemos algunos ejemplos adaptando el modelo de Reason atendiendo a la organización, la supervisión, las condiciones y los actos en la actividad de los médicos de familia.


Loncha 1: Organización

El médico de familia es una barrera de protección cuando trabaja en una atención primaria eje del sistema, facilitando el acceso del ciudadano al sistema sanitario con una atención directa, continuada a lo largo del tiempo (longitudinalidad), considerando a la persona en su conjunto y coordinando los cuidados de los diferentes problemas de salud de los pacientes.

El no reconocer la labor de los médicos de familia ha hecho que las interconsultas con especialistas para completar el proceso de atención de pacientes complejos tuvieran dos tendencias claras. Una, hace años, la de secuestrar a los pacientes para seguimiento en especializada eludiendo la coordinación con primaria y tratando de fidelizar a los pacientes para su problema concreto de salud de la especialidad. Otra, la actual, la de demorar la atención a los pacientes complejos que no sólo tienen un problema y toman la medicación de ese problema, sino que tienen varios problemas y toman múltiples medicamentos. En este caso, aumenta la demora en la atención y no mejora la comunicación. El médico de familia necesita reevaluar casos complejos intercambiar opiniones de valor con los especialistas y gestionar los cuidados que precisa cada paciente. Esta tarea es importante. Muchos pacientes quedan en el limbo de las demoras de las revisiones para 1, 2 o 3 años que, particularmente en determinadas expectativas de vida, no tienen ningún sentido. De ahí que la formación del médico de familia y el tiempo que precisa son un elemento de seguridad para los pacientes. Sigue pendiente la gran asignatura del sistema sanitario que es la coordinación entre niveles. Las mejoras en los sistemas de información y en las condiciones de trabajo del profesional  de atención primaria permitiría aumentar la calidad de la derivación y evitaría interconsultas innecesarias.

Otro tipo de coordinación poco valorada es la interna del propio centro de salud. Una mala gestión de la organización de las consultas puede romper la continuidad asistencial de un proceso, como por ejemplo una cura de una ulcera venosa donde pueden intervenir varios profesionales en días sucesivos con un mayor riesgo de eventos adversos. Por ello, promover el trabajo en equipo es una piedra angular de la primaria y de la seguridad del paciente.

Loncha 2: Supervisión

Pensamos que esta loncha tiene menos agujeros desde que se creó la formación especializada, se renovó el programa de formación y se estructuro la evaluación del mismo. Se sigue innovando en la formación de especialistas y en muchas unidades docentes se realizan periódicamente ECOE (Examen de Competencias Objetivo y Estructurado) para marcar áreas de mejoras formativas para residentes. Si bien todo esto no tiene beneficio poblacional si los médicos formados emigran a otros países con mejores condiciones laborales y los médicos licenciados sin formación estructurada son contratados por las consejerías de salud para cubrir las plazas de médicos de familia. Todo ello no es excusa para que nos sigamos planteando si garantizamos una buena formación especializada, si las evaluaciones siguen siendo subjetivas y, aunque se han incorporado  sistemas de evaluación más objetivos (tipo ECOE),  pueden existir “fallos” en el sistema de producción. Nuestra loncha no es perfecta y hemos detectado algunos agujeros, y uno de ellos sería: ¿Hemos de replantear la recertificación de profesionales sanitarios?

Loncha 3: Condiciones

Nos referiremos en esta barrera para evitar daños a los pacientes a la estructura, recursos y condiciones laborales. Esta loncha del queso estaba garantizada con la creación de equipos de atención primaria multidisciplinares con orientación comunitaria, en centros con participación ciudadana a través de sus consejos de salud y con oferta de consulta tanto a demanda como urgente, y programada, además de la actividad comunitaria. Si bien, la realidad actual hace que la estructura no se haya mejorado ni actualizado (centros de salud con problemas de espacio, sin dotación de equipamiento para mejorar su forma de trabajo como ecógrafos, dermatoscopios, equipos de cirugía menor…), agendas reguladas para dar atención inmediata sin programación, con escasos minutos y sin cabida para actuaciones comunitarias ni programas especiales. Condiciones laborales arcaicas (bajo salario base, complemento per cápita no ajustado a la complejidad de la población, lista desbordante de pacientes asignados por profesional, nulas competencias en autogestión por falta de desarrollo legislativo que lo permita abiertamente, guardias sin reconocimiento de libranza con cobertura y remuneración cuestionable…) una lista que merece la pena abordar y mantener a modo de checklist para ir mejorando. ¿Podemos mojarnos a partir de qué carga asistencial puede existir un mayor riesgo de eventos adversos? ¿Cuál sería el turno máximo de trabajo? ¿El número de paciente por cupo influye en la competencia profesional (3)?

Loncha 4: Actos

Actos prudentes con el principio de “Primum non nocere”. Valga como ejemplo el uso prudente de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos por los médicos de familia. En principio, todos los médicos estamos de acuerdo en ponerlo en práctica pero el contexto nos limita y la falta de tiempo en consulta para comprender el problema del paciente y dar una atención adecuada y prudente al paciente, hace que la pastilla gane a la explicación. Es más cómodo a corto plazo para ambos. Sin embargo, poco a poco los pacientes también se dan cuenta que la pastilla muchas veces no es la mejor manera de aliviar o curar los problemas de salud y que precisan de un acompañamiento y un cambio en los estilos de vida.

Y al final del recorrido a través de las lonchas el riesgo acumulado llega hasta los pacientes en forma de daños que no han sido evitados, cuando las barreras de la atención primaria no han funcionado. El profesional que les ha atendido no tenía la formación ni la experiencia necesaria para abordar el problema de salud tal cual ha sido planteado, no ha tenido tiempo para poder reconducir la entrevista, ni recursos para poder hacer una mejor valoración. Ha derivado al paciente a otro nivel asistencial que tiene una demora superior a 18 meses para consulta preferente en algunas especialidades. El paciente ha quedado en el limbo asistencial. Como no sabe qué hacer, y su problema sin resolver, decide acudir a los servicios de urgencias de atención primaria donde la atención sigue siendo con poco tiempo, sin implicación y poniendo un remedio pasajero al problema. Llega a las urgencias hospitalarias donde puede esperar por más de 10 horas a ser atendido, a considerar que su problema no es agudo, que se ha cronificado y no es el sitio de atención por lo que el paciente es derivado de nuevo al médico de familia y volvemos a empezar sin resolver el problema. Mientras tanto, al paciente se le van añadiendo fármacos a la lista de tratamientos y se los toma, apareciendo efectos secundarios que son tratados y que generan más daño. Finalmente, la vida se escapa sin salud, sobretratados y con daño asociado a toda la atención recibida sin efectividad.

Repensemos las lonchas, identifiquemos los riesgos, concretemos propuestas de mejora y evaluemos las actuaciones sabiendo que el resultado en salud llegará más tarde, quizás para la siguiente generación. Pensar a largo plazo es lo que hicieron los gestores y médicos que crearon la estructura de atención primaria (4) y sus equipos, no podemos dejar de diseñar el futuro dando pasos para un presente continuo más seguro.


Bibliografía

(1) Davis K, Stremikis K, Schoen C, Squires D: Mirror, mirror on the wall: How the U.S. health care system compares internationally. The Commonwealth Fund 2014.

(2) Roland M, Everington S: Tackling the crisis in general practice. BMJ 2016, 352:i942.

(3) Ruiz Tellez A. Sanidad eludida o el síndrome de Dorian Gray. Círculo Rojo Ed. Colección: Investigación. ISBN: 978-84-1304-669-3.

(4) La Atención Primaria de Salud en España en 2025. Documentos CGCOM 2017.


Publicado por Pilar Astier Peña


0 comentarios: