Los daños del cribado. Nuevo interés sobre una vieja preocupación

El artículo de Woolf y Harris publicado en JAMA nos refresca la incertidumbre que acompaña a las pruebas de cribado, el equilibrio entre los beneficios y los riesgos. Es un tema debatido reiteradamente por la comunidad científica y también ha sido abordado por Sano y salvo, en particular en relación al cribado de cáncer de mama (Beneficios y riesgos del cribado... y El cribado del cáncer de mama puede evitar muertes...)

La detección precoz del cáncer de mama, colorrectal y otros tipos de cánceres puede determinar una reducción de las tasas de mortalidad específica. Como dicen los autores parece que hay poco que perder y mucho que ganar con la detección precoz ¿Por qué, entonces, la controversia con las pruebas de cribado?

Con los tiempos que corren se podría pensar que el resurgimiento del debate tenga bases puramente economicistas, sin embargo la principal razón para la limitación del cribado no debe ser el coste sino el equilibrio entre los beneficios y daños potenciales. “Las pruebas de cribado pueden producir complicaciones iatrogénicas, ansiedad por los resultados anormales, una cascada de pruebas de seguimiento y tratamientos, y también sobrediagnóstico, el análisis y tratamiento de condiciones que se califican como enfermedad pero que no suponen una amenaza para la salud de los pacientes”.

Ante la evidencia de los riesgos del cribado, los autores cuestionan si es ético someter a toda la población a los efectos nocivos del cribado si los beneficios potenciales afectan a escasos pacientes; y repasan el debate que durante décadas ha discutido sobre si los daños son suficientemente importantes como para limitar el cribado y cómo las sociedades científicas y los grupos de trabajo sobre actividades preventivas han ido modificado sus posturas.

La pregunta no resuelta es ¿cuál es el peso que debe darse a los daños del cribado? Los grupos de expertos son los que toman las decisiones que afectan a la población. Pero ¿qué ocurre cuando los puntos de vista difieren de forma considerable?. Los autores consideran que en estos casos los paneles de expertos “deberían abstenerse de hacer recomendaciones generales y fomentar la toma de decisiones compartida o informada”. Sin embargo este enfoque, que involucra al paciente, no esta exento de problemas, “pudiendo influir en el proceso de decisión la propia controversia de los hechos entre expertos, los problemas de comunicación y entendimiento entre médicos y pacientes, algunos paciente prefieren que el médico decida por él, la falta de tiempo de los médicos, la motivación, los aspectos médico-legales, las actitudes y normas sociales. Los miedos, intuiciones de los pacientes o la opinión de personas de su confianza también pueden influir en la preocupación de los pacientes por los riesgos”.

El artículo concluye augurando que la aplicación de las pruebas de cribado en el futuro posiblemente esté más condicionada por las limitaciones de recursos que por una mayor concienciación de los daños por parte de la población y profesionales. “Sin embargo, la primera preocupación de la sociedad debe ser confirmar que las pruebas de cribado constituyen una buena red de salud pública y que los daños sean considerados independientemente de los costes”.

El problema planteado enlaza con otro tema que también ha reflejado el blog de Sano y salvo, la medicalización de la vida cotidiana. Han proliferado en la práctica habitual intervenciones con un supuesto carácter preventivo que carecen de beneficios tangibles. Parte de la población minimiza los riesgos ante beneficios marginales y todavía muchos profesionales se resisten a valorar las investigaciones que ponen en tela de juicio las bondades de algunas prácticas preventivas o los riesgos que conllevan.

Wolf SH, Harris R.The harms of screening: new attention to an old concern. JAMA. 2012; 307:565-6.


Publicado por Begoña Domínguez Bellido y José Ángel Maderuelo