La fragilidad de las personas mayores y cómo abordarla en la pandemia: documento de consenso e infografías de la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial

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En el año 2014, El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó el “Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor” como una de las líneas a implementar dentro de la estrategia de promoción de la salud y prevención.

El pasado 25 de marzo, la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial aprobó el documento de Recomendaciones para abordarla fragilidad en situación de crisis sanitaria producida por la COVID-19, que supone una adaptación de la primera propuesta de 2014 y muestra las acciones que deberían llevarse a cabo.

La pandemia de COVID-19 ha provocado un evidente deterioro funcional en las personas mayores. La situación de confinamiento, el cierre de los espacios destinados a actividades para mayores y la limitación de la accesibilidad a los servicios sanitarios han podido influir en esta pérdida de funcionalidad.

La fragilidad es un estado previo a la discapacidad y tiene una mayor prevalencia con la edad. Esta fragilidad se puede prevenir, identificar y revertir.

El objetivo del documento de recomendaciones es facilitar la detección precoz de la fragilidad, así como su abordaje en las personas mayores durante la situación de pandemia por la COVID-19. El documento destaca las actividades de detección mediante el cribado en atención primaria como elemento clave de la intervención, del que derivarán el resto de las acciones.

La mayor esperanza de vida alcanzada en nuestra sociedad en los últimos años ha ido pareja a un aumento de enfermedades crónicas, fragilidad, discapacidad y dependencia.

Nuestro país ha alcanzado una de las esperanzas de vida más alta del mundo, que en 2018 se situaba por encima de los 83 años (86,08 en mujeres y 80,43 en hombres), pero con una cifra de años de vida saludable al nacer en 2018 de 79,2 (76,9 en hombres y 81,5 en mujeres), aspecto este último en el que otros países de nuestro entorno nos aventajan. Por ello, el reto es fomentar el mantenimiento de la capacidad funcional, limitando la aparición de discapacidad y dependencia, actuando en los factores que son modificables y, por tanto, sujetos a intervención, como la fragilidad.

Con datos de 2019, en España 9.057.193 personas (56,8% mujeres) tenían 65 años y más, representando el 19,3% de la población, estimándose que en 2033 llegará al 25,2% y en 2066 al 34,6%. Así mismo, de mantener esa tendencia, la tasa de dependencia (cociente, en tanto por ciento, entre población menor de 16 años o mayor de 64 y la población de 16 a 64 años) se elevaría desde el 54,2% actual hasta el 62,4% en 2033.

Las personas mayores y con patologías crónicas previas, como enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o diabetes, son especialmente susceptibles a padecer formas más graves y letales de COVID-19. La soledad o el aislamiento en el que se encuentran algunas personas mayores, la falta de respuesta adecuada de los sistemas de atención  sanitaria y social durante la pandemia, así como otros determinantes sociales de la salud como el nivel socioeconómico, país de origen, lugar de residencia, etnia, género, diversidad funcional, etc., pueden contribuir a aumentar esta susceptibilidad.

Este patrón de morbimortalidad ha tenido un especial impacto en las residencias de personas mayores donde el “sobreenvejecimiento” de esta población supone una mayor probabilidad de encontrar en ellas personas más frágiles y con una disminución de su capacidad intrínseca y patologías crónicas asociadas a la edad, además de otros condicionantes como es la convivencia en un medio cerrado.

Es fundamental comprender el envejecimiento como una etapa más de la vida, contrarrestar los conceptos negativos y estereotipados sobre las personas mayores con el reconocimiento de la diversidad en los ancianos y fomentar su participación informada en la toma de decisiones. La capacidad física y mental de una persona no viene determinada por una edad cronológica sino por su capacidad funcional.

La fragilidad se define como un deterioro progresivo de los sistemas fisiológicos, relacionado con la edad, que provoca una disminución de las reservas de la capacidad intrínseca, lo que confiere una mayor vulnerabilidad a los factores de estrés y aumenta el riesgo de una serie de resultados sanitarios adversos. Cada vez es más claro el hecho de que, en la población mayor, es el mejor predictor de eventos adversos y discapacidad, independientemente que otros parámetros como la comorbilidad o la multimorbilidad.

Pero lo realmente relevante a efectos de salud pública respecto a la fragilidad es que se puede prevenir, identificar y revertir. Esta circunstancia es especialmente relevante durante la situación actual de pandemia, ya que la fragilidad puede ser un factor de riesgo más para la COVID-19 y, a su vez, esta puede desencadenar fragilidad.

El documento de recomendaciones que reseñamos nos propone implementar medidas encaminadas a detectar:

· Condiciones de fragilidad agravadas o derivadas de la situación de inactividad por confinamiento o restricciones de actividades y la falta de detección precoz, seguimiento y atención de las enfermedades crónicas y la fragilidad, especialmente en residencias de personas mayores o centros socio-sanitarios.

· Cambios en la situación funcional de las personas, cuya monitorización y detección se ve dificultada por la importante limitación de la atención presencial en atención primaria.

Así mismo se propone fomentar entornos que apoyen y mantengan la capacidad funcional, facilitando la realización de actividad física como principal medida para la prevención y abordaje de la fragilidad. A la vez que se tienen en cuenta las medidas de prevención frente a la COVID-19.

Los puntos clave para la detección precoz de la fragilidad son:

1. En las personas mayores de 70 años asignadas a cada cupo procurar la búsqueda activa y la evaluación oportunista de fragilidad cuando se consulta por otro motivo, especialmente en atención primaria, pero también en otros contactos asistenciales (hospital, residencias, etc.).

2. La evaluación de fragilidad debe ser parte de la evaluación centrada en la persona, con un enfoque dirigido a adecuar la atención en función de la situación basal del paciente y optimizar los recursos de la manera más adecuada para mejorar o mantener la capacidad funcional.

3. La identificación de fragilidad debe estar destinada a la orientación de las decisiones terapéuticas centradas en la persona, a la toma de decisiones clínicas y a la realización de intervenciones dirigidas a su prevención o abordaje.

4. Es fundamental la capacitación de los profesionales sanitarios en la valoración y abordaje de fragilidad.

Esta detección precoz se puede llevar a cabo en los centros de atención primaria, mediante consultas presenciales cuando sean posibles o utilizando el teléfono y otras tecnologías si la presencia de la persona no es posible o recomendable. También se puede detectar precozmente la fragilidad desde otros dispositivos comunitarios, estableciendo la adecuada coordinación con el sistema sanitario.

Disponemos de herramientas para poder detectar la fragilidad como la Short Physical Performance Battery (SPPB), el test “levántate y anda cronometrado” (TUG) y la prueba de velocidad de la marcha sobre 4 metros. Estas pruebas permiten determinar si las personas son “no frágiles” o “frágiles”, y son las recomendadas cuando se pueda llevar a cabo una valoración de manera presencial por personal sanitario.

Cuando no sea posible realizar la evaluación de manera presencial, se pueden valorar otras herramientas que permitan una valoración no presencial como el cuestionario FRAIL o plantear la realización de pruebas de ejecución a través de una llamada telefónica o videoconferencia con la colaboración de un familiar o persona cuidadora previamente entrenada mediante, por ejemplo, videos explicativos. También se puede realizar la evaluación de las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD).

Las personas clasificadas como frágiles deberían tener una valoración geriátrica integral de forma presencial y elaborar un plan de cuidados personalizado para cada persona.

A las personas mayores, en especial las identificadas como “no frágiles”, como intervención para mantener y mejorar la capacidad funcional, se les ofrecerá consejo sobre estilos de vida saludable. Este consejo debe incluir la realización de actividad física dentro de las actividades de la vida diaria y ejercicio físico en el domicilio. Otras recomendaciones al respecto (alimentación, prevención del consumo de tabaco o alcohol) se pueden consultar en la web estilos de vida saludable.

A las personas clasificadas como “frágiles” se les prescribirá un programa de ejercicio físico multi-componente (resistencia aeróbica, flexibilidad, equilibrio y fuerza muscular). Además de recibir el consejo general de alimentación saludable, se debe realizar una evaluación nutricional mediante la Mini Evaluación Nutricional (MNA), seguida de consejos sobre un plan de nutrición adecuado.

Las personas frágiles deben tener un seguimiento de su morbimortalidad y polimedicación, además de evaluarse su bienestar emocional.

Otras de las intervenciones que deben llevarse a cabo en todas las personas mayores, es la valoración del riesgo de caídas en el hogar y la revisión del estado vacunal.

Todas estas intervenciones deben ayudar a potenciar la capacidad de autocuidado de las personas, que puede apoyarse mediante llamadas telefónicas de seguimiento.

El documento de recomendaciones para abordar la fragilidad en situación de crisis sanitaria generada por la COVID-19, aborda también intervenciones en otros entornos específicos como el domicilio, el entorno local, los centros sociosanitarios o el hospital.

Hemos convertido a formato de imagen, para facilitar su uso en redes sociales y entornos digitales, el archivo imprimible con la infografía que resume las recomendaciones. Este archivo en formato pdf, dirigido a los profesionales sanitarios, puede descargarse en este enlace.

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Junto a la infografía para profesionales se ofrece otra para los decisores políticos, algo usual en organismos federales y supranacionales, como la OMS, pero todavía una novedad en España, donde los organismos que generan recomendaciones sobre asuntos de salud han considerado habitualmente que la implementación es cosa exclusivamente de los profesionales, sin más responsabilidad por parte de las autoridades que las de emitirlas.

Hemos convertido también a formato de imagen la infografía de recomendaciones para decisores, que puede descargarse aquí en formato pdf.

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Estas, como todas las modificaciones de las actuaciones de atención a la salud, deben de ir acompañadas de la organización y los recursos que permitan llevarlas adelante en el mundo real, para que no se queden solo en el papel.

Como en todas la actividades preventivas, habrá que evaluar en estas su eficacia y su balance entre costes, beneficios y riesgos. No podemos presuponer sin más que toda actividad preventiva es globalmente beneficiosa. De hecho, muchas de las actividades preventivas ampliamente implementadas en todo el mundo en las últimas décadas han resultado ser ineficaces o perjudiciales. En cualquier caso, son actividades que consumen recursos, incluido uno de los más escasos en la atención primaria de España: el tiempo de los profesionales.

Enfermeras y médicos de atención primaria ya realizan, integrada en su actividad habitual, la detección y la atención a las personas mayores frágiles, si bien tanto esta como otras actividades han sufrido de la irrupción de una enorme carga de trabajo añadido por la pandemia. Todos los cambios o aumentos de actividad han de garantizar que con ellos no se sobrecargue aún más a los profesionales y se mejoren los resultados de la atención primaria, globalmente y en los ancianos más vulnerables.

La pandemia de COVID-19 ha puesto en evidencia, desgraciadamente incluso en portada de los medios de difusión con noticias luctuosas, la necesidad de mejorar la atención a los ancianos en situación de fragilidad. Sea bienvenida esta iniciativa institucional para avanzar en la protección a este segmento vulnerable de la población, tan castigado por la COVID-19, por otros problemas de salud y por  la inequidad.


Publicado por Juan José Jurado Balbuena



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