Comparto aquí la presentación que utilicé durante el seminario, incluidas las diapositivas de respaldo que no mostré pero tenía preparadas, por si eran precisas para documentar algún punto durante el debate.
La pandemia ha puesto de relieve algo ya previamente conocido, la asociación entre la seguridad de los pacientes y la de los profesionales que les atienden. Recordemos el alto número de pacientes contagiados en los centros sanitarios al inicio de la pandemia, paralelo al de contagios de los sanitarios.
En España, donde se han batido récords mundiales de sanitarios enfermos y fallecidos por COVID-19, las mascarillas y los equipos de protección individual eran más que insuficientes en los centros sanitarios, lo que obligó a los propios profesionales a su fabricación improvisada, con ayuda espontánea de personas de la comunidad. La falta de material de protección adecuado en calidad y número favoreció la transmisión cruzada del coronavirus entre pacientes y sanitarios.
En los primeros momentos, los pacientes que acudían a los centros de salud y a los servicios de urgencias compartían salas de espera e instalaciones hasta que el médico que los atendía hacía un diagnóstico de sospecha, como era habitual antes de la pandemia. Fue a iniciativa de los propios profesionales que se crearon vías de atención diferenciada, en las que los pacientes no se mezclaban y contagiaban entre sí y en las que los sanitarios se protegían según el nivel de riesgo de contagio.
Hasta que no se dispuso de material de protección y se diferenciaron vías de atención, ni los pacientes ni los profesionales estuvieron razonablemente seguros. Como este lamentable ejemplo puso de relieve, los entornos inseguros lo son tanto para los unos como para los otros.
No ha podido estar más oportuna la OMS al elegir el lema "Trabajadores sanitarios seguros, pacientes seguros" para la edición de este año del Día Mundial de la Seguridad del Paciente, que se celebra el 17 de septiembre. El logo del webinario incluye por ello el de la jornada mundial.
Los sistemas de salud solo pueden funcionar con los trabajadores de la salud, como también recuerda la OMS. Algo que por obvio no es menos importante, y que no siempre se tiene en cuenta a la hora de fijar las prioridades por parte de las autoridades. Todo los demás recursos de la sanidad no son sino herramientas que la sociedad pone en manos de los profesionales sanitarios para que puedan hacer su trabajo.
Las bajas de profesionales contagiados de COVID-19 en España redujeron aún más la capacidad de respuesta de los desbordados sistemas sanitarios. En la actualidad, su agotamiento físico y mental, del que aún no se han recuperado cuando sube de nuevo el número de casos, compromete tanto su salud como la de los pacientes a los que han de atender en condiciones que están lejos de ser óptimas.
Los objetivos que plantea la agencia de salud de la Organización de Naciones Unidas para este día mundial no se quedan solo en el reconocimiento de la heroica labor de los sanitarios, que también, sino que incluyen la realización de las inversiones y actuaciones necesarias para proteger la salud de los profesionales sanitarios y de los pacientes.
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| (Esta es una de las diapositivas preparadas pero no utilizadas en webinario: no puede verse en el vídeo pero sí en la presentación) |
Al inicio de la pandemia, con la sanidad desbordada, muchos de los estándares de calidad y seguridad eran imposibles de alcanzar en el mundo real, pero los responsables no los cambiaron o tardaron en hacerlo, dejando a los profesionales sin directrices aplicables. Los trabajadores de los centros sanitarios, por su cuenta, han tenido que adaptar las medidas de seguridad a lo imprescindible y a lo posible en una situación nunca antes experimentada. Para desarrollar las nuevas maneras de atender se apoyaron en un intensa comunicación e interacción boca a boca y por redes sociales. Así se desarrollaron e implantaron el triaje o clasificación previa —preferiblemente por teléfono—, las vías separadas COVID y no COVID, la fabricación artesanal de medios de protección, las formas de reutilizar las mascarillas desechables y otras medidas de mejora de la seguridad, adaptadas a la situación que se vivía.
Las autoridades sanitarias han ido sacando nuevas instrucciones para cuando las normas previas no pueden asegurarse, con mayor o menor acierto y de manera desigual por países e incluso por zonas. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estadounidenses, por ejemplo, reaccionaron temprana y pragmáticamente, ofreciendo recomendaciones para la optimización del uso y la reutilización de los materiales de protección individual, cuando hay escasez de ellos.
A la luz de la experiencia, los estudios y las revisiones que se van haciendo podremos ir confirmando, descartando o reajustando las actividades emprendidas. No es un trabajo que tenga un principio y un fin, dado que la situación es muy cambiante y lo seguirá siendo en el futuro próximo.
En cualquier caso, conviene que los cambios que inevitablemente se han hecho y se harán en el futuro se hagan a la luz de la cultura de seguridad del paciente, buscando aprender de los sucedido para implantar prácticas seguras en sistemas seguros. Un abordaje comprobadamente más efectivo y eficiente que el de la cultura de la culpa, que cuando el paciente sufre un evento adverso se limita a buscar a quién echarle la culpa, dejando intactas las condiciones que favorecieron o no impidieron que el paciente sufriera el daño.
Tampoco hay que perder el bagaje adquirido en calidad y seguridad, para no retroceder en avances valiosos y de importancia ahora más vigente aún que antes. Un ejemplo claro es el caso de la utilización para tratar la COVID-19 de la cloroquina/hidroxicloroquina. Si se hubieran respetado las mínimas condiciones para publicar un artículo en una revista científica no se hubieran publicado los estudios que avalaron su uso, por su pésima calidad. A ello se añadió, entre la presión mediática e incluso política en algunos países, la autorización para su uso sin el apoyo de evidencia suficiente y sin las garantías habituales. Falló la condición básica exigible antes de someter a los pacientes a un tratamiento: que sea razonablemente plausible que los efectos adversos no van a superar a los beneficios. Como consecuencia de estos fallos se dilapidaron grandes cantidades de recursos para no producir ningún beneficio y sí daños, e incluso la muerte, a numerosos pacientes.
Aunque el SARS-CoV-2 es un nuevo patógeno y ha producido una pandemia excepcional, para orientarnos en la toma de decisiones respecto a su manejo tenemos también la experiencia en otras epidemias y situaciones de emergencia. Experiencia que en el caso de la cloroquina/hidroxicloroquina desgraciadamente no ha sido tenida en cuenta: en la pandemia de gripe de 1918 se utilizó el antipalúdico precursor de estos medicamentos, la quinina, hasta que se comprobó que aumentaba aún más la mortalidad de los pacientes.
Disponemos también de cierta producción científica para tiempos de crisis. Amalberti y Vincent, por ejemplo, pocos meses antes de la pandemia, en su artículo en BMJ Quality & Safety "Gestión del riesgo en condiciones azarosas: no basta con improvisar", exploraban estrategias que podrían proteger a los pacientes cuando los sistemas de salud están sometidos a estrés.
La pandemia ha desencadenado un enorme esfuerzo de investigación, revisión y elaboración de recomendaciones. Numerosos autores, sociedades científicas y agencias están publicando actualizaciones de adaptación a la nueva realidad de las actividades y normas, generales y en ámbitos como la atención primaria, la prevención y control de infecciones en los centros de salud, las clínicas dentales y las oficinas de farmacia, los centros sociosanitarios, las decisiones éticas difíciles en la adecuación de la intensidad asistencial y el ingreso en las unidades de cuidados intensivos, la calidad asistencial y la seguridad, la docencia en centros asistenciales, la prevención y promoción de la salud, el uso de mascarillas en los centros sanitarios y en la comunidad, el uso de equipos de protección individual, la protección de la salud mental de los sanitarios del impacto de la pandemia y el burnout, etc.
La OMS ha publicado numerosas guías y ofrece una amplia variedad de cursos de formación online relacionados con la pandemia, gratuitos y en varios idiomas, español entre ellos.
Sin olvidar el bagaje del que disponemos, hemos de estar abiertos al cambio, ya que precisamos nuevas normas para la nueva normalidad. Al hablar de normas me refiero, por abreviar, a estándares de calidad, pero también a guías y recomendaciones para orientar el manejo de la enfermedad y de la pandemia de COVID-19 con la mayor eficacia, eficiencia y seguridad.
Al igual que la atención clínica, el corpus de calidad, seguridad del paciente y salud laboral en sanidad va a precisar una adaptación continua a los nuevos escenarios que se presenten.
Algunas orientaciones prácticas para desarrollar estas nuevas normas:
- Evitar ocurrencias
- Basarse en lo ya construido
- Revisar las experiencias y la evidencia
- Tener en cuenta lo que sucede
- Hacer propuestas realistas: aceptables y factibles
No habrá que cambiar todo: algunas cosas habrá que preservarlas, otras que desecharlas y muchas habrá que adaptarlas. Los estándares de calidad a veces no quedará más remedio que rebajarlos, pero en otros casos habrá que conservarlos e incluso hacerlos más estrictos, para hacer frente a la nueva situación con un mínimo de seguridad.
Por ello podríamos clasificar pragmáticamente la revisión de las normas en cinco apartados:
1. Cosas que deben cambiar porque la nueva situación exige medidas para mejorar la seguridad, ante el riesgo de contagio por el nuevo coronavirus: salas de espera sin aglomeraciones, no mezclar pacientes con y sin síntomas compatibles con COVID-19, uso de material de protección en consulta y domicilio, según sospecha o diagnóstico confirmado...
Son medidas para aumentar la calidad porque los niveles de protección recomendables han cambiado al alza.
2. Cosas que deben cambiar porque no queda más remedio, ante la falta de recursos, sea por la crisis económica asociada a la pandemia, por el aumento del gasto sanitario que también genera o por carestía debida a una mayor demanda que oferta de productos: reutilización de mascarillas FFP2, fabricación casera o industrial de mascarillas de tela o higiénicas, menos protectoras que las quirúrgicas, para uso de la población...
Son medidas que disminuyen la calidad porque los estándares previos a la pandemia no son posibles en las nuevas circunstancias.
3. Cosas que deben cambiar porque ya deberían haber cambiado. En plena pandemia, con mayor necesidad de recursos humanos y materiales, no se pueden hacer actividades que no aportan nada al paciente e incluso le pueden perjudicar: antibióticos para las infecciones virales, medicación preventiva a largo plazo en muy ancianos e incluso en terminales...
Son normas que ya estaban y no se aplicaban en la debida medida, y que ahora son inexcusables para mejorar la seguridad y la eficiencia del sistema sanitario ante retos excepcionales.
4. Cosas que no deben cambiar: atención presencial como base de una asistencia de calidad y segura; estabilidad en la relación médico paciente (longitudinalidad), especialmente en atención primaria donde es un atributo esencial para sus resultados; continuidad y conciliación de la asistencia entre niveles y servicios; evaluación y autorización de medicamentos lo más rápida posible pero con garantías...
Son garantías básicas, que aportan eficiencia, calidad y seguridad al sistema.
5. Cosas que han cambiado al inicio de la pandemia y deben readaptarse a la nueva y cambiante situación. Se trata de conservar lo que ha inducido mejoras, pero también de volver en otros aspectos a anteriores y mejores estándares de eficiencia/calidad/seguridad, en cuanto sea posible.
Un ejemplo es la atención no presencial. Tanto la atención telefónica como la telemática han sido decisivas en la protección de los pacientes y de los profesionales durante la pandemia pero, como todo procedimiento en atención sanitaria, tienen sus ventajas y sus inconvenientes, su alcance y sus limitaciones, a tener en cuenta y a estudiar.
Hay que evitar que se use la pandemia como excusa para implantar atención de menor calidad, no presencial y no longitudinal, en vez de dotar a los centros de la plantilla y los recursos precisos para hacer frente a la nueva situación.
El grupo de trabajo que mantiene este blog ha ido adaptando sus recomendaciones a la evolución de la situación generada por la COVID-19, incluso antes de que se alcanzara el nivel de pandemia. El 12 de febrero hicimos una primera actualización de nuestras recomendaciones de higiene de manos y uso seguro de guantes, mascarillas y el conjunto del EPI. Desde entonces hemos publicado sucesivas actualizaciones sobre estos y otros temas relacionados con la seguridad de los pacientes, los profesionales sanitarios y la población, para aportar, en la medida de nuestras posibilidades, algo de luz en los tiempos de incertidumbre que vivimos.
Acabaremos este texto, como acabó el seminario y como difundimos en su día en este blog, con las recomendaciones que hizo el 6 marzo el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director general de la OMS, citando su artículo en Commonwealth Health Report: "COVID-19 es un claro recordatorio de cómo las emergencias de salud pública pueden provocar una pérdida significativa de vidas y trastornos en las sociedades y economías. La mejor defensa es invertir en preparación y en Atención Primaria de Salud".
La reconocida capacidad de la atención primaria para aportar eficiencia al conjunto del sistema sanitario y resolver la mayoría de los problemas de salud de la población, ha sido clave en esta pandemia. Los equipos de primaria, contrariamente a la recomendación de la OMS y a las advertencias desde el propio sector, no fueron reforzados. Muy al contrario, hubieron de afrontar la pandemia menguados por años de recortes. Incluso, en la dirección opuesta a lo recomendado, se ha llegado a cerrar centros de salud en algunas comunidades autónomas, sobre todo en Madrid y Cataluña. Los profesionales del primer nivel asistencial han hecho un enorme esfuerzo para detectar nuevos casos, rastrear contactos y atender al grueso de los pacientes afectados de COVID-19. Y todo eso sin dejar de atender a la vez a otras patologías y necesidades de atención de la población, incluso en los peores momentos de saturación del sistema sanitario.
Los profesionales de atención primaria están exhaustos y diezmados por los contagios, por la falta de previsión de las autoridades que ignoraron lo que había sucedido en China e Italia y no les proveyeron del material de protección, los recursos humanos y las guías adecuadas. Precisan apoyo para poder cumplir su crucial función de contener la pandemia, evitar el colapso de los hospitales y mantener la accesibilidad a la atención sanitaria para todos los pacientes, tengan o no COVID-19.
Por la seguridad de los pacientes, por la de los sanitarios, para controlar la pandemia, hay que reforzar la maltrecha atención primaria.
Publicado por Jesús Palacio Lapuente
Materiales complementarios:
La presentación utilizada durante el seminario web, con diapositivas de reserva incluidas:
Presentación seguridad paciente y sanitarios en tiempos de COVID. Webinar COMT 8 julio 2020. Jesús Palacio from Sano y Salvo
El vídeo del seminario web:
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