Primer caso de Ébola en España: calma, transparencia, análisis de la cadena de fallos y acción

El contagio de Teresa Romero, auxiliar de enfermería que atendió al médico Manuel García Viejo, afectado por el virus del Ébola en Sierra Leona y repatriado a España, es el primer caso de esta enfermedad adquirido en un país desarrollado, fuera de África.

Las autoridades no pueden escudarse sin más en que se ha cumplido el protocolo de la OMS. El hecho incontrovertible es que o el protocolo o su aplicación o ambos han fallado. Esta situación ha sembrado la desconfianza en la población hacia las autoridades sanitarias y esta provocando mucha inquietud, el peor escenario posible para la gestión de una epidemia. En una crisis como esta la sociedad necesita calma y transparencia. Lo primero para recuperar la confianza es reconocer la realidad porque, como dijo el responsable de comunicación de sanidad de la Comisión Europea, obviamente, hay un problema en alguna parte. Después, la transparencia en la información y la implementación de medidas de mejora efectivas.

El gravísimo hecho de que fallaran las medidas previstas para evitar nuevos contagios exige un análisis exhaustivo de los fallos que lo hicieron posible, para detectarlos y corregirlos. Son las autoridades que han gestionado el caso las que pueden y deben hacerlo, informando a la población de los resultados y de las medidas diseñadas para minimizar la posibilidad de que vuelva a suceder. Desde nuestro grupo de trabajo queremos aportar, en esta situación crítica, una aproximación metodológica a su análisis.

Para  ello seguiremos el modelo del queso suizo o de Reason, usado en atención sanitaria, como en aviación e ingeniería, para analizar los fallos en las defensas que tienen las organizaciones para evitar daños (ver imagen). Las lonchas de queso tienen agujeros a diferentes niveles, el peligro sólo atraviesa las defensas del sistema cuando en cada barrera encuentra fallos que se alinean para permitir sus paso y producir el efecto indeseado; es decir, cuando la flecha causal encuentra agujeros del queso momentáneamente alineados en todas las lonchas y se genera una trayectoria de oportunidad del suceso indeseado. El modelo parte de la base de que hay muchos elementos en un sistema que pueden evitar o favorecer que se produzca el daño o evento adverso.

La primera barrera o defensa del sistema es la organizativa, la segunda la supervisión, la tercera las condiciones inseguras y la cuarta los actos inseguros. Sistemas seguros minimizan el riesgo de daño incluso aunque haya fallos en alguna de las defensas, ya que las otras lo impiden.

El punto de partida que generó el riesgo fue la importación de dos casos de enfermedad por el virus del Ébola por parte de las autoridades españolas. Otros países desarrollados, en los que las garantías de control de contagios fijadas por la OMS y las autoridades nacionales han funcionado hasta ahora, han repatriado también a compatriotas enfermos, pero el hecho es que sin esa acción Teresa Romero no estaría infectada.

Antes de la importación del caso 0, en la primera loncha de queso o barrera defensiva, destaca un "agujero" que aumentó la vulnerabilidad de nuestro sistema sanitario ante una epidemia: el desmantelamiento del centro de referencia de enfermedades tropicales del hospital Carlos III. Este centro, de prestigio internacional, contaba con equipos de profesionales bien formados, entrenados y cohesionados, que fueron despedidos o dispersados, así como con instalaciones especialmente adaptadas para hacer frente a epidemias del tipo de la del Ébola. Los expertos y profesionales del centro advirtieron de lo insensato que era desmantelar el único centro de referencia del estado justo en el contexto de una epidemia activa de Ébola, sin que las autoridades les hicieran caso alguno. El tiempo, desgraciadamente, les ha dado la razón.

Hablamos de equipos, no de personas: Teresa Romero era una auxiliar con experiencia y su ofrecimiento como voluntaria para hacer un trabajo que sabía podía costarle la vida habla por sí solo sobre su dedicación y profesionalidad.

Teresa Romero, según declaraciones publicadas, pudo contagiarse al tocarse en la cara accidentalmente cuando se quitaba el equipo de protección. Pero, como hemos aprendido de la aviación y tratamos de explicar, un simple acto no produce un accidente. Tiene que darse una cadena de fallos.

El uso seguro de equipos de protección requiere un entrenamiento que garantice el dominio de los que han de llevarlo de cómo ponérselo, trabajar con él, quitarlo y desecharlo. Pero también que los haya, que sean de una calidad adecuada y que estén diseñados de manera que faciliten su funcionalidad y seguridad.

Un equipamiento, según cómo esté diseñado y cómo se utilice, puede minimizar o aumentar los riesgos de transmisión. Por ejemplo, que las gafas estén selladas al buzo minimiza el riesgo de tocarse accidentalmente en la cara al retirarlas, así como el de contaminación durante la asistencia por quedarse una zona de la piel al descubierto. La asistencia y supervisión de otra persona entrenada mientras el trabajador se pone y se quita el traje es otro ejemplo más de medidas de reducción de riesgos.

Cuando Teresa Romero, una semana antes de su ingreso, se puso en contacto con el servicio de prevención de riegos laborales diciendo que tenía fiebre y astenia, a pesar de conocerse que había estado en contacto con el paciente afectado, no se le clasificó como caso sospechoso a investigar. Esto se hizo siguiendo el protocolo, que exige para ello no sólo que el paciente tenga fiebre, sino que la temperatura sera mayor de 38'6º. Ningún protocolo es infalible, pero el hecho es que éste falló en la detección precoz del caso. Lo que exige contemplar la posibilidad de modificar, adaptar o aplicar de otra manera ese punto del protocolo en casos como el que nos ocupa. De hecho, a otra trabajadora expuesta que solicitó atención con posterioridad al ingreso de Teresa Romero y que no tenía esa temperatura, por el contexto, se le aisló y estudió, con resultados afortunadamente negativos.

Atención primaria es la puerta de entrada al sistema, por lo que es previsible que pacientes con Ébola acudan a un centro de salud cuando noten síntomas. De hecho Teresa Romero así lo hizo. Los médicos de familia y las enfermeras de primaria, también en este caso, estamos en primera línea. Para poder atender a posibles afectados por Ébola de una manera segura para nosotros y para los demás pacientes, necesitamos protocolos, instrucciones de aplicación, medios de protección y formación adecuada. Además de unas circunstancias de trabajo seguro, claro está. La probabilidad de detectar precozmente un caso de Ébola no es la misma si el profesional trabaja a un ritmo adecuado que si lo hace fatigado y con la presión de tener escasos minutos para atender a cada paciente y la sala de espera llena. La fatiga, es estrés y la falta se tiempo no son amigos de la seguridad.

En cuanto a  los equipos de protección, por no extendernos, plantearemos sólo un par de interrogantes ¿Todos los centros de atención primaria de España cuentan con los equipos de protección individual adecuados y en número suficiente? ¿todos los trabajadores han practicado, guiados por un experto, cómo deben ponerse y quitarse el equipo hasta dominar la técnica? Nuestra experiencia directa nos dice que no a ambas preguntas.

Son precisas medidas urgentes de dotación y de entrenamiento personalizado para poder hace frente desde la entrada al sistema a los retos que el Ébola plantea. Pero además, va a ser necesaria un reinversión en aspectos que nos han hecho más vulnerables a epidemias y menos capaces de garantizar la salud de los ciudadanos. Reinversión que, para no comprometer la sostenibilidad del sistema, debería ir de la mano de la desinversión en otras prestaciones de dudosa o negativa relación en su balance de riesgos y beneficios.

Hay muchos otros factores que se podrían y se deben analizar por quienes tienen la información y la obligación de hacerlo. Nosotros no hemos querido especular ni prejuzgar los resultados de las investigaciones en curso por las autoridades y organismos al cargo. En momentos en los que se precisa calma y rigor hemos querido aportar, aplicado al caso del Ébola en España, un análisis siguiendo un método que adoptamos en los servicios sanitarios para la mejora de la seguridad, después de que demostrara una gran eficacia para salvar vidas en la aviación.

Un método que contempla tanto los fallos humanos como los del sistema, los latentes y los activos, las causas inmediatas y las que están en la raíz de los hechos. Un enfoque que no busca a quién culpabilizar sino cómo evitar nuevos daños aprendiendo de los errores para gestionar mejor los riesgos. Un manera de analizar para actuar y mejorar, no para buscar chivos expiatorios y mantener los aspectos que hacen inseguro el sistema, condenándonos a sufrir nuevos daños. Teresa Romero, profesional con años de experiencia, voluntaria para atender a pacientes con Ébola, ha sido la víctima de una cadena de fallos que hay que detectar y corregir para evitar en lo posible que afecten a otras personas. 


Grupo de Seguridad del Paciente de SEMFYC