Libro de comunicaciones presentadas a la IX Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, Madrid 2016

Hemos puesto en nuestro canal de Slideshare, para consulta y descarga libres, el libro con las comunicaciones presentadas a la IX Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. Con el lema "Sistema de Notificación y Aprendizaje en Atención Primaria: Propuestas de Mejora"la IX Jornada se celebró en Madrid el 13 de mayo de 2016.

También puede descargarse el pdf con las comunicaciones, con índice de accesos directos, en la página web de la jornada.

Las Jornadas de Seguridad del Paciente en Atención Primaria son una iniciativa del Grupo de Trabajo en Seguridad del Paciente de SEMFYC. La de 2016 fue organizada por la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y de Atención Primaria (FAECAP ) y la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SECAP). Además, en esta edición, se sumaron a la organización la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SOMAMFYC) y la Sociedad Madrileña de Enfermería Familiar y Comunitaria (SEMAP), así como la Agencia Madrileña de Calidad de la Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid. También se contó con la colaboración del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad a través de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.




(Dejamos visible la transcripción del texto de las comunicaciones para facilitar su búsqueda en el buscador de este blog, columna de la derecha).
13 BREVE EVOLUCIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES EN RECETA ELECTRÓNICA A TRAVÉS DE LECTURA DE BANDA MAGNÉTICA EN PAIS VASCO 14 ORAL ESTANDAR SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE URGENTE: LA REVISIÓN DEL PROCESO DESDE EL INICIO COMO HERRAMIENTA CÍCLICA DE MEJORA 16 BREVE MONITORIZANDO PACIENTES ESPECIALES EN TRATAMIENTOS CONCRETOS PARA INCREMENTAR LA SEGURIDAD 20 BREVE ELABORACIÓN DE UN PLAN DE RIESGOS SANITARIOS EN UNA UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA DE SALUD BUCODENTAL DE ATENCIÓN PRIMARIA 21 ORAL ESTANDAR MEDIDAS ENCAMINADAS A LA APLICACIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SALUD BUCODENTAL 22 BREVE RECHAZO TARDÍO DE TRASPLANTE HEPÁTICO TRAS ERROR DE MEDICACIÓN POR CAMBIO DE FORMULACIÓN DE TACROLIMUS 23 ORAL ESTANDAR ESTRESTRATEGIA DE MEJORA DE LA PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS INADECUADOS EN >74 AÑOS EN UN C. S DE LA CM 24 ORAL ESTANDAR ADAPTACIÓN DEL LISTADO DE VERIFICACIÓN QUIRÚRGICA A LA CIRUGÍA ORAL EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE SALUD. 25 CASOS QUE ENSEÑAN ERRORES EN LA UTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS: UN PUNTO CLAVE EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 26 BREVE ADMINISTRACIÓN DE CLORHEXIDINA EN LUGAR DE SUERO FISIOLÓGICO POR SIMILITUD DE LAS AMPOLLAS 27 BREVE PROCEDIMIENTO DE IDENTIFICACION DE PACIENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA 28 ORAL ESTANDAR MEJORA DE LA NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES SIN DAÑO 29 ORAL ESTANDAR AMFE DE IDENTIFICACION DE PACIENTES EN EL PROCESO DE EXTRACCIÓN DE MUESTRAS DE LABORATORIO 30 ORAL ESTANDAR SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE EXTRACTOS HIPOSENSIBILIZANTES VIA SC EN LOS CENTROS DE SALUD GESTIONANDO EL PROCESO 31 ORAL ESTANDAR DISFAGIA OROFARINGEA ¿UN PROBLEMA QUE SE NOS ATRAGANTA? 33 BREVE FALLAMOS CON LAS ESPORAS 34 CASOS QUE ENSEÑAN TOXICIDAD PULMONAR Y HEPÁTICA POR NITROFURANTOÍNA 35 CASOS QUE ENSEÑAN A PROPOSITO DE UN INCIDENTE EN LA SALA DE ESPERA DE PEDIATRIA 36 ORAL ESTANDAR RECOMENDACIONES NO HACER DE LA SEMFYC: A EXAMEN POR LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE MADRID 38 CASOS QUE ENSEÑAN “MI MUJER ESTA COMO DROGADA” 39 CASOS QUE ENSEÑAN YATROGENIA CON 90 UNIDADES DE INSULINA 40 CASOS QUE ENSEÑAN DOCTORA, ¿DEBO TOMARME LOS DOS ANTIDEPRESIVOS? 41 CASOS QUE ENSEÑAN “YO ME GUARDO LA NUEVA PARA CUANDO SE ME ROMPA LA VIEJA” 42 ORAL ESTANDAR SISTEMA NOTIFICACIÓN INCIDENTES(SNI):EXPERIENCIA DE UNA UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE(UFSP) TERRITORIAL. 43 ORAL ESTANDAR DEFINIR UNA ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA BASADA EN LA UNE 179003:2010 44 CASOS QUE ENSEÑAN PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO, VÍCTIMA DE LAS CIRCUNSTANCIAS 45 BREVE MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE A TRAVES DE LA ELABORACIÓN DE UN ACR EN EL ÁMBITO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA. 48 ORAL ESTANDAR ESTRATEGIA PARA LA EXCELENCIA EN UN MODELO DE ACREDITACIÓN DE EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA. 49 BREVE PRIMER AÑO DE IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES EN UN TERRITORIO DE ATENCIÓN PRIMARIA 50 BREVE ADMINISTRACION A UN PACIENTE DE VITAMINA K POR ERROR DE IDENTIFICACIÓN 51 ORAL ESTANDAR LA PREVENCIÓN, LA MEJOR GESTIÓN DE LAS CAÍDAS EN EL DOMICILIO 52 CASOS QUE ENSEÑAN ¿ PREOPERATORIO VIRTUAL, PROBLEMAS REALES ? 53 BREVE DETECCIÓN Y ABORDAJE PRECOZ DE LA DISFAGIA EN ANCIANOS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA 54 CASOS QUE ENSEÑAN “NO ME ACLARO CON MI MEDICACIÓN” 55 ORAL ESTANDAR ¿MEDIMOS EL RIESGO DE CAÍDAS EN NUESTROS MAYORES EN AP? UNA OPORTUNIDAD DE MEJORA EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 57 BREVE IMPORTANCIA DE LA MEDICIÓN DEL ITB EN EL PACIENTE CRÓNICO NO DIABÉTICO EN AP 58 BREVE UNA PIEZA MAS EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 59 BREVE ANÁLISIS DE UN INCIDENTE RELACIONADO CON LA VACUNA TRIPLE VÍRICA 60 ORAL ESTANDAR DE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD A LA GESTIÓN DE LOS RIESGOS: EJEMPLOS PRÁCTICOS EN UNA UNIDAD DE FISIOTERAPIA DE AP 61 CASOS QUE ENSEÑAN CONTINUIDAD DE CUIDADOS: ¿UN COLCHÓN DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE? 62 BREVE OPTIMIZACIÓN RECOGIDA DE MUESTRAS DE ORINA 63 CASOS QUE ENSEÑAN PARA VACUNAR HAY QUE CHEQUEAR 66 BREVE ADMINISTRACIÓN SEGURA DE METOTREXATO EN ATENCIÓN PRIMARIA 67 ORAL ESTANDAR PROTOCOLO PARA REVISIÓN DE PACIENTES POLIMEDICADOS COMO HERRAMIENTA DE SOPORTE AL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA 68 ORAL ESTANDAR BOLETIN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE: UNA EXPERIENCIA DIRIGIDA A LOS PROFESIONALES SANITARIOS 69 BREVE REACCIONES ADVERSAS A LOS EXCIPIENTES: UN ASPECTO A NO OLVIDAR EN LA PRESCRIPCIÓN 70 ORAL ESTANDAR EXPERIENCIA EN LA NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES EN UN AREA BÁSICA DE SALUD A TRAVES DEL TPSC-CLOUD 71 ORAL ESTANDAR ANÁLISIS DE LOS INCIDENTES EN EL CONTROL Y MANTENIMIENTO DE LOS BOTIQUINES EN LOS CENTROS DE SALUD (CS) 72 BREVE STREPTOTEST A LA CABECERA DEL PACIENTE…UNA BUENA HERRAMIENTA PARA EL USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS. 73 ORAL ESTANDAR SEGURIDAD EN RCP EN UN CENTRO DE SALUD 74 CASOS QUE ENSEÑAN ERROR EN LA AUTOADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN DE ALTO RIESGO 75 BREVE INCIDENTES NOTIFICADOS EN UN ÁREA BÁSICA DE SALUD DURANTE 2015: ANÁLISIS DESCRIPTIVO 76 BREVE VALIDEZ DE LOS MEDICAMENTOS EN ENVASES MULTIDOSIS TRAS SU APERTURA: ¿LA CONOCEMOS? 77 ORAL ESTANDAR VALORACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA PLATAFORMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS EN UN ÁREA BÁSICA. 78 CASOS QUE ENSEÑAN ANALISIS DE UN INCIDENTE DE SEGURIDAD COMO OPORTUNIDAD DE MEJORA EN UN CENTRO DE SALUD. 80 BREVE ANÁLISIS DE INCIDENTE RELACIONADO CON ERRORES POR CONFUSIÓN EN LOS NOMBRES DE LOS MEDICAMENTOS: SYNAREL® SYNALAR® 81 ORAL ESTANDAR ANÁLISIS DEL IMPACTO DE LA DUPLICIDAD DE MEDICAMENTOS RESPECTO A OTROS POBLEMAS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN. 82 CASOS QUE ENSEÑAN ¿UTILIZAMOS LOS CORTICOIDES EN PACIENTES DIABÉTICOS DE MANERA SEGURA? 83 CASOS QUE ENSEÑAN EFECTO ADVERSO DE FÁRMACO VERSUS EFECTO CASCADA 84 BREVE IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE UN ERROR DE VACUNACIÓN DESDE UNA PLATAFORMA WEB DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA. 85 ORAL ESTANDAR FORMACIÓN EN SEGURIDAD DE PACIENTES A CUIDADORAS FORMALES E INFORMALES DE GRANDES DISCAPACITADOS 86 ORAL ESTANDAR SALUD Y SEGURIDAD EN LOS PARQUES BIOSALUDABLES: UNA APUESTA DE LA FISIOTERAPIA COMUNITARIA 87 CASOS QUE ENSEÑAN TENGO GRIPE, QUÉ ME TOMO? 88 ORAL ESTANDAR ERRORES EN LA UTILIZACIÓN DE DIFERENTES FORMAS FARMACÉUTICAS ORALES. 89 ORAL ESTANDAR “CONOCE TUS MEDICAMENTOS”: EL PACIENTE COMPROMETIDO CON SU SEGURIDAD 90 BREVE ANÁLISIS DEL PRIMER AÑO DE IMPLANTACIÓN DEL SINASP EN UNA COMUNIDAD AUTÓNOMA 91 CASOS QUE ENSEÑAN DEPRESCRIPCIÓN DE INSULINA EN PACIENTE DIABÉTICO TRAS INCIDENTE DE SEGURIDAD CON DAÑO 92 CASOS QUE ENSEÑAN MAL CONTROL DEL DOLOR EN UNA PACIENTE ONCOLÓGICA. ANÁLISIS DE FALLOS. 93 ORAL ESTANDAR ULCERAS VENOSAS Y TRATAMIENTO CON VENDAJE COMPRESIVO EN NUESTRO CENTRO DE SALUD: ¿APLICAMOS LA MEJOR PRÁCTICA? 94 BREVE AUTOCONTROL DE INR EN PACIENTE PLURIPATOLÓGICO 95 BREVE UTILIDAD DE LA ESCALA SAME-TT2R2 EN EL CONTROL DE ANTICOAGULACIÓN ORAL EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR 96 ORAL ESTANDAR VALORACIÓN DE LAS CREENCIAS, CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES SOBRE EM Y RAM EN ATENCIÓN PRIMARIA 97 BREVE LISTADO DE VERIFICACIÓN DE LA SALA DE URGENCIAS: ¡ASÍ NO SE OLVIDA NADA! 99 BREVE DESARROLLO DE UN SISTEMA DE PRIORIZACIÓN DEL TRANSPORTE SANITARIO URGENTE SEGÚN LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE 100 BREVE IMPLEMENTACIÓN DEL PROTOCOLO DE SEGURIDAD ANTE UN POSIBLE CASO DE ÉBOLA EN UN CENTRO DE SALUD 101 BREVE RECOMENDACIÓN DE SEGURIDAD GENERALIZABLE PARA EL TRATAMIENTO DE LA URETRITIS EN ATENCIÓN PRIMARIA 102 BREVE INTERVENCION PARA DISMINUIR LA PRESCRIPCION DE ANTIPSICOTICOS ATIPICOS EN PACIENTES MAYORES 103 ORAL ESTANDAR PERCEPCION DEL PROFESIONAL SOBRE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN UNA UNIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA 104 BREVE PAPEL DE LA CERTIFICACION DE LA UNIDAD EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. SINERGIAS. 105 CASOS QUE ENSEÑAN CASCADA DE ACONTECIMIENTOS EVITABLES 106 BREVE BENEFICIOS DE LA REHABILITACIÓN FUNCIONAL DOMICILIARIA TRAS UN INGRESO PROLONGADO 107 BREVE EXTRACCIÓN SANGUINEA SEGURA CON EL MÓDULO MODULO DE PRUEBAS ANALITICAS EN LAS UNIDADES DE GESTIÓN CLINICA 111 ORAL ESTANDAR IMPACTO QUE LOS EVENTOS ADVERSOS EN LAS SEGUNDAS VÍCTIMAS, VALORADO POR DIRECTIVOS Y COORDINADORES DE CALIDAD. 112 BREVE DUPLICIDAD TERAPEUTICA DE FARMACOS POR USO DE MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE
    4.   ID: 14 TÍTULO: SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE URGENTE: LA REVISIÓN DEL PROCESO DESDE EL INICIO COMO HERRAMIENTA CÍCLICA DE MEJORA ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: La seguridad de la atención a urgencias en el ámbito de la Atención Primaria (AP) es una necesidad sentida en nuestro Centro de Salud. Se elabora así un programa de mejora contemplando el proceso de manera global, de principio a fin. ANÁLISIS Y MEDIDAS DE MEJORA: Mediante el Análisis Modal de Fallos y Efectos se identifican los puntos críticos del proceso y se elaboran las siguientes medidas de mejora /barreras: 1)Recepción del paciente en La unidad de atención al Usuario (UAU): Se ha elaborado un de documento con criterios de aviso inmediato a los sanitarios desde administración con activación de un Código de Urgencia para adultos y otro para niños. Los criterios se basan en las Guías Clínicas al respecto, adaptados al lenguaje de los pacientes y consensuados con los profesionales administrativos.2)Momento en el que los profesionales acuden a la sala de urgencias:Se elaboran normas escritas organizativas. Ante la activación del código de urgencias acuden el facultativo y la enfermera en turno, la auxiliar de enfermería y la celadora. Se define la actuación de la UAU para localización de familiares y profesionales de refuerzo. 3) La atención del paciente propiamente dicha: Programa formativo cíclico de reciclaje y entrenamiento frente a las urgencias habituales, con formadores internos y externos cuando sea necesario. 4 revisiones temáticas anuales, 2 de pediatría y 2 de medicina, con una sesión teórica y dos prácticas en la sala de urgencias con casos clínicos. 4)Tiempo de espera mientras llega el recurso solicitado: Normas escritas que definen el responsable del caso y el personal en el que se puede delegar en este tiempo. 5) Autoevaluación del proceso: El equipo de mejora lleva un registro de las urgencias atendidas, entregando hojas de autoevaluación elaboradas al efecto a los profesionales que han participado en la atención con preguntas acerca de la accesibilidad del material, el ajuste a los protocolos establecidos, la utilidad práctica de programa formativo en el caso y sugerencias de mejora. RESULTADOS: El programa se inicia en junio de 2015, con todos los circuitos elaborados y difundidos. Se han revisado hasta la fecha 5 temas; Actualización en RCP, Código Infarto, Código ICTUS, y las convulsiones y la anafilaxia en niños. Asistencia aproximada del 85% del personal. Se han llevado a cabo 4 medidas de mejora en cuanto a accesibilidad y dotación de material fruto de las opiniones recogidas de la revisión de cada tema. DISCUSIÓN: El proceso de atención a urgencias en AP debe estar en contínua revisión para mejorar la seguridad, dado que se trata de una situación en la que hay que actuar de manera rápida y eficaz pero su relativa poca frecuencia en el ámbito urbano puede dar lugar a fallos en el sistema. Con la revisión sistemática e integral del proceso en su totalidad y la elaboración de barreras en puntos críticos buscamos aumentar la seguridad tanto para los pacientes como para los propios profesionales. AUTORES COMUNICACIÓN: AGUILAR HURTADO, MARIA ELENA; AGUILERA RUBIO, MARIA; CARBONERO, MARTIN; CASERO, TRIGOSO; ESTEBAN GARCIA, MARGARITA; SANCHO MADRID, BELÉN. CENTRO DE TRABAJO: PARQUE LORANCA
    5.   ID: 16 TÍTULO: MONITORIZANDO PACIENTES ESPECIALES EN TRATAMIENTOS CONCRETOS PARA INCREMENTAR LA SEGURIDAD ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema: Desde el Servicio de Farmacia de Atención Primaria de la Comunidad Autónoma, se suministran medicamentos específicos para pacientes que por su condición, estatus social y/o cultural o económico, (personas mayores, inmigrantes, grupos étnicos o colectivos que están fuera de control sanitario, personas sin recursos, etc.) pueden tener problemas a la hora de comprender y cumplir el tratamiento prescrito. En medicamentos para la profilaxis de la tuberculosis, a pacientes determinados y seleccionados se dispensa el tratamiento completo o fraccionado a través del médico solicitante, para que se lo vaya entregando paulatinamente al paciente. Se incrementa el conocimiento y la seguridad intrínseca del paciente y su enfermedad, explicándole la necesidad de mantener y terminar el tratamiento pautado, incrementa la adherencia y promueve disminuir su propagación sobre personas en contacto con el paciente portador. Si el médico detecta que pueden existir problemas en cuanto a la adecuada continuidad del tratamiento por parte del paciente, entonces cursa una petición cumplimentando un formulario al Servicio de Farmacia para que le sea dispensada la medicación indicando datos de medico, paciente, los tuberculostáticos requeridos, posología y duración del tratamiento. Todo esto salvaguardando las adecuadas condiciones de confidencialidad requeridas por normativa. Análisis: En 2015 se realizaron 87 solicitudes de tratamientos para estos pacientes específicos, requiriendo el envío de 113 pedidos de tuberculostáticos. Se adhirieron a este programa 20 Centros de Salud, (7,58% del total). Esta actividad se desarrolló principalmente en la Dirección Asistencial (DA) Este y participaron 7 centros de la misma. Del resto de centros participantes, 2 fueron de la DA Centro, 4 DA Norte, 4 DA Sureste y un centro de cada una de la restantes DDAA. Del total de centros de Salud de la Comunidad autónoma, solo en 4 hay peticiones de la mayoría de sus facultativos, equipos conocedores del procedimiento. Del resto, solo es uno el facultativo que solicita los medicamentos. Propuesta de mejora: Existe un amplio camino a la hora de captar pacientes en riesgo de padecer TBC, en los que se observe problemas para realizar el tratamiento y hacer el seguimiento y monitorización adecuado por parte del medico. Es importante informar adecuadamente de este procedimiento a los profesionales de Atención Primaria, de que disponen de esta herramienta poco conocida, habiendo demostrado su enorme utilidad. Resultados: En la Comunidad autónoma, en el año 2015 se recogieron 671 declaraciones de TBC, con lo que este programa acogió al 12,97% de la población susceptible de tratar. Los resultados obtenidos con la implantación de este sistema de seguimiento son modestos para las posibilidades de implantación y la trascendencia sanitaria que puede conllevar en cuanto a seguridad para el paciente y la comunidad. AUTORES COMUNICACIÓN: MORERA BAÑAS, TOMÁS1 ; BERNALDO DE QUIROS MARTIN, MARTA2 ; ALONSO SAAVEDRA, MIGUEL ANGEL3 . CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA DE AP. SERV. MADRILEÑO SALUD. Sº DE FARMACIA DE AP1 ; GERENCIA DE AP. SERV. MADRILEÑO SALUD. Sº FARMACIA DE AP2 ; DEPARTAMENTO DE FARMACIA. DIRECCION ASISTENCIAL ESTE3 .
    6.   ID: 20 TÍTULO: ELABORACIÓN DE UN PLAN DE RIESGOS SANITARIOS EN UNA UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA DE SALUD BUCODENTAL DE ATENCIÓN PRIMARIA ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: En Salud Bucodental las propuestas en Seguridad no son numerosas ni estructuradas, y aunque se han realizado alertas y recomendaciones, los programas organizados específicamente para fomentar la seguridad de los pacientes han sido escasos. Objetivo: Dado que en el ámbito de la salud bucodental no existe ninguna propuesta debidamente estructurada sobre seguridad del paciente, la Unidad de Gestión Clínica de Salud Bucodental realiza una propuesta de “Plan de Gestión de Riesgos Sanitarios Odontológicos”. Como objetivo general nos planteamos implantar la gestión de riesgos sanitarios en la atención de salud bucodental en nuestro nivel asistencial. Material y Método: no existe en la bibliografía ningún plan específico de gestión de riesgos en Salud Bucodental, motivo que nos llevó a la comisión de calidad y prácticas seguras del paciente de la unidad de gestión clínica de Salud Bucodental a realizar uno en concordancia con la ICPS (International Patient Safety Classification) propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Para ello debemos trabajar con los 7 conceptos de Seguridad del Paciente que son: 1.- Seguridad del Paciente. 2.- Gestión de Riesgos Sanitarios. 3.- Evento Adverso. 4.- Error. 5.- Incidencia. 6.- Accidente. 7.- Negligencia. Resultados: Para poder conseguir el objetivo general, se establecen los siguientes objetivos específicos: 1.- Fomentar entre los miembros de la Unidad la Cultura de la Seguridad del Paciente en la asistencia odontológica. 2.- Fomentar la divulgación de los aspectos generales y las medidas básicas sobre seguridad del paciente. 3.- Crear una estructura organizativa para la gestión de riesgos sanitarios odontológicos. 4.- Desarrollar herramientas para la identificación, análisis y valoración de los riesgos relacionados con la asistencia odontológica. 5.- Establecer líneas de información sobre eventos adversos. 6.- Establecer medidas para prevenir, eliminando o reduciendo, los riesgos sanitarios. 7.- Formación continuada de los profesionales en Seguridad del Paciente. 8.- Investigación en el ámbito de la Seguridad del Paciente Odontológico. Discusión: La seguridad del paciente constituye toda una cultura de la cual la práctica dental no puede quedar al margen. No obstante, y hasta el momento presente, pocos pasos se han dado para equiparar a la odontología con el resto de profesiones sanitarias a este respecto. Dado que no existen “planes de gestión de riesgos odontológicos” similares al propuesto, su planteamiento no está basado en otros documentos odontológicos. Debido a la amplitud y complejidad del problema, se ha considerado conveniente diseñar un plan que pueda realizase secuencialmente y que nos garantice obtener los objetivos deseados. El plan consta de siete pasos que cubren los principales objetivos en Seguridad del Paciente. Trabajar en seguridad del paciente requiere de humildad en cuanto a los objetivos y, sobre todo, perseverancia respecto a las dificultades que inevitablemente surgirán. AUTORES COMUNICACIÓN: VELA CERERO, CARLOS JESÚS1 ; GALANTE JIMENEZ, M2 ; VILLADA VALLEJO, S3 ; VISUERTE SÁNCHEZ, JM4. CENTRO DE TRABAJO: UNIDAD GESTIÓN CLÍNICA SALUD BUCODENTAL BAHÍA DE CÁDIZ-LA JANDA1 ; UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA SALUD BUCODENTAL BAHÍA DE CÁDIZ-LA JANDA2 ; UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA SALUD BUCODENTAL BAHÍA DE CÁDIZ-LA JANDA3 ; UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA SALUD BUCODENTAL BAHÍA DE CÁDIZ-LA JANDA4 .
    7.   ID: 21 TÍTULO: MEDIDAS ENCAMINADAS A LA APLICACIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SALUD BUCODENTAL ÁREA TEMÁTICA: Gestión de Riesgos relacionados con la Atención Sanitaria en A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: El objetivo fundamental de la “seguridad del paciente” es evitar en la medida de lo posible los sucesos adversos evitables asociados a la asistencia sanitaria, en este caso de salud bucodental. Es un área transversal que utiliza conocimientos bien establecidos en otras áreas junto con una organización de dichos conocimientos y una sistemática propias, centrados en estudiar las características de los sistemas sanitarios en cuanto a la determinación de los llamados “riesgos latentes”, que son características del sistema que pueden permitir o incluso fomentar la producción de un evento adverso asistencial. Desde el punto de vista de la “seguridad del paciente”, la salud bucodental tiene una serie de peculiaridades tanto profesionales, como, y sobre todo, asistenciales, que la diferencian de otras profesiones sanitarias. Objetivos: 1.- Analizar y describir las peculiaridades de la asistencia odontológica desde el punto de vista de seguridad del paciente. 2.- Describir las áreas básicas de actuación en la “Seguridad del Paciente” odontológico. Material y método: La Comisión de Calidad y Seguridad de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Bucodental realiza un análisis de los procesos asistenciales, programas de salud e intervenciones que le son propios basados en el prisma de la Seguridad del Paciente. Resultados: 1.- Las peculiaridades de la asistencia dental serían: 1.1.- Los daños generados a los pacientes son generalmente leves. 1.2.- Existe gran dispersión de los centros asistenciales de salud bucodental. 1.3.- Los pacientes son ambulatorios. 1.4.- La asistencia dental es fundamentalmente privada. 1.5.- Existe un desconocimiento generalizado sobre la cultura de “seguridad del paciente”. 2.- Las áreas básicas de actuación serían: 2.1.- Área de errores en documentos clínicos, en la información y en la derivación de pacientes. 2.2.- Área de errores en la prescripción de medicamentos. 2.3.- Área de problemas quirúrgicos. 2.4.- Listado de posibles accidentes. Discusión: Cualquier actividad asistencial es siempre susceptible de mejora desde el punto de la “seguridad del paciente”, pero existen ciertas áreas en las que se concentran la mayor parte de los problemas. El camino de la “seguridad del paciente” es largo, y nunca se llega a un destino definitivo. Por tanto, los objetivos deben ser razonables, y las medidas tomadas para conseguirlos, efectivas. Posiblemente las medidas iniciales más razonables serían: 1.- Conocer y estudiar los procesos y métodos que utilizamos en la consulta buscando los fallos de seguridad. 2.- Realizar el registro y notificación anónima de eventos adversos. 3.- Toma de precauciones básicas en los procesos asistenciales potencialmente más peligrosos. 4.- Fomentar la cultura de la “seguridad del paciente” entre el personal de la consulta de Salud Bucodental. AUTORES COMUNICACIÓN: VELA CERERO, CARLOS JESUS; GALANTE JIMENEZ, M; VILLADA VALLEJO, S; VISUERTE SÁNCHEZ, JM. CENTRO DE TRABAJO: UNIDAD GESTIÓN CLÍNICA SALUD BUCODENTAL BAHÍA DE CÁDIZ-LA JANDA.
    8.   ID: 22 TÍTULO: RECHAZO TARDÍO DE TRASPLANTE HEPÁTICO TRAS ERROR DE MEDICACIÓN POR CAMBIO DE FORMULACIÓN DE TACROLIMUS ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Paciente que recibió trasplante hepático en 2009, en tratamiento con Advagraf (tacrolimus) cápsulas de liberación prolongada 0,5 mg al día, con niveles plasmáticos estables. En el centro de salud se sustituye por un genérico, Tacrolimus Mylan 0,5 mg al día, que está formulado en forma de cápsulas de liberación rápida y posología cada 12 horas, por lo que se le administra menos dosis. La paciente ingresa por ictericia y prurito con disfunción del injerto asociada a niveles bajos de tacrolimus, en probable relación con rechazo tardío. ANALISIS: Se realiza el análisis de los factores contribuyentes mediante un diagrama de Ishikawa. Equipamiento y recursos: Advagraf 0,5 mg cápsulas de liberación prolongada tiene la misma dosis que las presentaciones de tacrolimus EFG (cápsulas de liberación rápida), aunque la posología es distinta; Advagraf 0,5 mg está mal clasificado en nomenclátor, apareciendo en el grupo de forma farmacéutica 'cápsulas' en lugar de 'cápsulas de liberación gradual'; la descripción de Advagraf en nomenclátor contiene la abreviatura “LIBER PRO” en lugar de las palabras completas “LIBERACION PROLONGADA”. Tarea: al buscar Advagraf en el nomenclátor aparece al final, después de varias marcas de genéricos de liberación rápida. Formación y entrenamiento: desconocimiento por parte de los médicos de que tacrolimus es un medicamento de estrecho margen terapéutico; falta de manejo de los filtros del nomenclátor de prescripción en la historia clínica informatizada (HCI). Individuales: infraestimación del riesgo del cambio de forma farmacéutica de tacrolimus. Comunicación: falta de información al paciente sobre su tratamiento. Condiciones de trabajo: falta de tiempo, estrés en consulta. Organizativos y estratégicos: falta de protocolos de continuidad asistencial en pacientes trasplantados. Pacientes: desconocimiento sobre su tratamiento; acudir al médico de familia sin el informe del especialista. PROPUESTAS DE MEJORA: Recordar a los médicos que tacrolimus es un medicamento no sustituible en la dispensación por ser de estrecho margen terapéutico. No cambiar al paciente de una formulación de tacrolimus de liberación prolongada a una de liberación inmediata sin una estrecha supervisión de niveles plasmáticos. Utilizar los filtros del nomenclátor al realizar la prescripción y la búsqueda literal. Informar al paciente sobre su tratamiento y dejar constancia en el informe clínico. RESULTADOS: Desde la UFGR se elabora una Recomendación de Seguridad Generalizable dirigida a los profesionales sanitarios en la que se analiza el error de medicación y se proponen las acciones de mejora descritas y desde la Consejería de Sanidad se difunde una ficha de Seguridad de Medicamentos. Se corrige el nomenclátor integrado en la HCI, incluyendo Advagraf 0,5 mg en la forma farmacéutica 'cápsulas de liberación gradual' y modificando su descripción, cambiando la abreviatura “LIBER PRO” por las palabras completas “LIBERACION PROLONGADA”. AUTORES COMUNICACIÓN: MARTÍNEZ SANZ, HENAR1 ; GARCIA-AMADO GARCÍA, MJ2 ; JIMÉNEZ TELO, F3 ; MORENO RODRÍGUEZ, MA4 ; PRIETO GARCÍA-CALDERÓN, C5 ; MARTÍN MALDONADO, JL6. CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO DE FARMACIA - DIRECCIÓN ASISTENCIAL SURESTE1 ; CS DOCTOR TAMAMES2 ; UAT - GERENCIA AP3 ; CS ANGELA URIARTE4 ; CS VALDEBERNARDO5 ; DIRECCIÓN ASISTENCIAL SURESTE6 .
    9.   ID: 23 TÍTULO: ESTRESTRATEGIA DE MEJORA DE LA PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS INADECUADOS EN >74 AÑOS EN UN C. S DE LA CM ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Este estudio surge como proyecto de investigación de los residentes R4 de nuestro Centro de Salud durante el curso 2014-2015 DESCRIPCION DEL PROBLEMA La prescripción inapropiada en personas mayores es frecuente y se asocia con un aumento Significativo de efectos adversos y mal uso de recursos. Se considera que un medicamento es potencialmente inapropiado (MPI) cuando el riesgo de provocar efectos adversos es superior al beneficio clínico esperable de su utilización, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y eficaces. Los MPI se relacionan con un aumento de las reacciones adversas y mayores tasas de Morbilidad y hospitalizaciones en los pacientes mayores ANALISIS: La Consejería de salud de la Comunidad de Madrid monitoriza la prescripción inadecuada de medicamentos en ancianos a través de un “porcentaje de Medicación Potencialmente Inapropiada” (MPI), que incluye una selección de estos medicamentos, en base a su relevancia clínica e impacto. A través de Farmweb se puede disponer de la información actualizada l de los porcentajes de la MPI-Dispensados Los resultados de este indicador en nuestro centro de salud, previos a la intervención eran malos, por encima de la media de comunidad de Madrid y por encima de la dirección asistencial a la que pertenece nuestro. C.S. En este trabajo se comparan los indicadores de MPI en > de 74 años antes y después de una intervención planificada sobre los médicos de familia del centro de salud. PROPUESTA DE LA MEJORA La intervención fue realizada durante los meses de enero-febrero 2015 y consistió en: 1. Sesiones (4 en total) 2. Transmisión de información por el correo electrónico corporativo (flash informativo semanal sobre los temas impartidos en las sesiones) 3 Carteles informativos semanales: Que se colocaron en los despachos médicos con un resumen de los temas impartidos en las sesiones, cada semana. 4. Tabla de bolsillo: Tríptico plastificado que se entregó a cada médico. 5. Recordatorios (charlas cortas de 10 minutos antes de las sesiones semanales, los martes y viernes sobre los temas revisados.) 6. Mini píldoras. Se creó un grupo de WhatsApp, para el envío cada 2- 3 días de información breve 7. Se facilitó a cada profesional los listados de CIPAS con MPI de su cupo, y se mantuvo una reunión con cada uno para analizar uno a uno de los CIPAS RESULTADOS: A partir de la intervención en enero –febrero 15 hay una mejoría progresiva de los indicadores de MPI del Centro de Salud, La mejoría se produce a partir de marzo 15 y se mantienen en los datos mensuales durante todo el 2015 El indicador cambia de 7,56 en el 2014 a 5,09 en Diciembre 2015, por debajo de la media de la comunidad de Madrid y de la Dirección asistencial a la que corresponde nuestro centro de salud. En el ranking de centros de salud, nuestro centro de salud era el 235 enero 2015 y pasa al lugar 114 en diciembre 2015 AUTORES COMUNICACIÓN: ROMAN MUÑOZ, MERCEDES; SAN ANDRES VERA, ELYZABHET; PIROGOV, PAVEL; LANDAZURI SORET, M ROSARIO; SAIZ MONZON, LORETO; TELLEZ BARRAGAN, M CLAUDIA. CENTRO DE TRABAJO: C.S. DR. LUENGO RODRIGUEZ.
    10.   ID: 24 TÍTULO: ADAPTACIÓN DEL LISTADO DE VERIFICACIÓN QUIRÚRGICA A LA CIRUGÍA ORAL EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE SALUD. ÁREA TEMÁTICA: Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas, Prevención de úlceras por presión, Alertas en pediatría) PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema El listado de verificación quirúrgica es una herramienta a disposición de los profesionales sanitarios para mejorar la seguridad en las intervenciones quirúrgicas y reducir los eventos adversos evitables. Si bien, está extendido su uso en el ambiente hospitalario, no lo está en Atención Primaria y menos en Salud Bucodental donde el 70% de nuestra práctica asistencial consiste en la realización de cirugía. En la complejidad de una consulta, cualquiera de los controles que plantea el listado puede pasarse por alto en el ritmo vertiginoso de la misma, la presión asistencial, el poco tiempo del que se dispone para el acto quirúrgico, la poca importancia que se le da tanto por los pacientes como por las autoridades sanitarias a las complicaciones que puedan aparecer en la cirugía oral,….. Análisis: No existe ninguna adaptación del listado de verificación quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud a la Cirugía Oral con la finalidad última de reforzar las prácticas seguras reconocidas al disminuir la posibilidad de eventos adversos por variabilidad en la práctica clínica, olvidos de pasos esenciales, errores en la identificación del paciente o la propia cirugía, motivo por el que desde la Unidad de Gestión Clínica de Salud Bucodental, a través de la comisión de Calidad y Seguridad se decide realizar la adaptación del mismo. Propuesta de mejora: Haciendo uso de la herramienta del observatorio de Seguridad del Paciente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía para la obtención del distintivo “Prácticas Seguras en Cirugía” realizamos la adaptación local del listado de verificación quirúrgica con la finalidad de conseguir un listado fácil de cumplimentar pero que a su vez recoja las peculiaridades y dificultades de la cirugía oral. Resultados: Somos la primera unidad de Salud Bucodental que ha conseguido el Distintivo, lo que nos ha valido ser reconocidos además como centro mentor para favorecer la inclusión de este listado a la práctica asistencial habitual en la Salud Bucodental de Andalucía. No parece improbable caer en la tentación de pensar que la utilización de un listado de Seguridad en Cirugía Oral pueda suponer una carga de trabajo adicional poco relevante para la seguridad del paciente, pero nuestra experiencia nos ha hecho ver la importancia de implantar esta herramienta, teniendo en cuenta además la ausencia de experiencia previa en el uso de un checklist de seguridad por lo que tenemos la responsabilidad y el reto de demostrar que puede ser un instrumento útil. En todo caso, velar por la seguridad de nuestros pacientes no es una moda sino una obligación en todo tipo de actuación sanitaria y la cirugía oral no puede estar al margen de este cormpromiso. AUTORES COMUNICACIÓN: VELA CERERO, CARLOS JESUS; GALANTE JIMENEZ, M; VILLADA VALLEJO, S; VISUERTE SÁNCHEZ, JM. CENTRO DE TRABAJO: UNIDAD GESTIÓN CLÍNICA SALUD BUCODENTAL BAHÍA DE CÁDIZ-LA JANDA.
    11.   ID: 25 TÍTULO: ERRORES EN LA UTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS: UN PUNTO CLAVE EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema: Caso 1: Paciente de 79 años en tratamiento con insulina, seguimiento por médico de atención primaria (AP), equipo de atención paliativa domiciliaria, endocrino y enfermera educadora en diabetes. Presenta cifras de glucemia elevadas, por lo que se aumentan las unidades de insulina, sin conseguir control. Tras 2 meses, se revisa la técnica de administración y se detecta que es incorrecta. Caso 2: Se prescriben 3 ml de Lanacordín Pediátrico® a un paciente de 83 años con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca. Las jeringas para la administración oral que contienen los envases tienen una gradación máxima de 1 ml. El paciente en lugar de tomar 3 ml toma 0,3 ml, al parecerle excesivo tomar tres jeringas completas. Caso 3: Lactante de 1 mes al que se prescriben 6 gotas al día (400 UI) de Vitamina D3 Kern Pharma® solución oral 30 ml. El envase de 30 ml no contiene gotero dosificador, sino una jeringa de uso oral. Esto genera confusión en el cuidador, que en lugar de administrar 6 gotas administra 0,6 ml (el tripe de la dosis prescrita). Análisis: Caso 1: Falta de revisión de la técnica de autoadministración. No se indagan las causas de la falta de eficacia. Casos 2 y 3: Desconocimiento de los profesionales sanitarios de los dispositivos de administración que contienen las distintas presentaciones. Caso 3: Selección de una presentación que no se adapta bien a las necesidades del paciente. En todos los casos: Insuficiente información al paciente. Propuestas de mejora: Específicas: Caso 1: Ofrecer instrucciones para la autoadministración de insulina y revisar la técnica realizada por el paciente. Ante falta de eficacia sospechar falta de adherencia o incorrecta administración. Caso 2: Proporcionar a los pacientes adultos, en la consulta, una jeringa de 3 ó 5 ml para la administración oral de digoxina y señalar los ml que deben tomar. Advertir que la jeringa que contiene el envase de Lanacordín Pediátrico® tiene una gradación diferente y recomendar que la desechen. En fármacos con estrecho margen terapéutico, realizar monitorización de las concentraciones séricas cuando se sospeche toxicidad, falta de eficacia, etc. Caso 3: prescribir en los niños más pequeños preferentemente el envase que lleva incorporado el gotero (10 ml). Si no, ofrecer la pauta en ml. Generales: Informar adecuadamente y comprobar que la información ha sido entendida. Implicar a las oficinas de farmacia en la dispensación activa. Resultados: La información a los pacientes, la educación sanitaria y la revisión de la utilización de los medicamentos son aspectos claves en la seguridad y pueden determinar el éxito o el fracaso de los tratamientos. Es fundamental seguir trabajando en la concienciación de los profesionales sanitarios en estos aspectos, por lo que se han elaborado recomendaciones de seguridad sobre los casos descritos, para su difusión en AP. AUTORES COMUNICACIÓN: POZUELO GONZÁLEZ, CAROLINA; AÑINO ALBA, A; FERNÁNDEZ ESTEBAN, I; SIGUÍN GÓMEZ, R; LÓPEZ PALACIOS, S. CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO DE FARMACIA DIRECCIÓN ASISTENCIAL CENTRO.
    12.   ID: 26 TÍTULO: ADMINISTRACIÓN DE CLORHEXIDINA EN LUGAR DE SUERO FISIOLÓGICO POR SIMILITUD DE LAS AMPOLLAS ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Se han notificado dos casos de administración, por error de clorhexidina acuosa al 2% por vía oftálmica al confundirse las ampollas con las de suero fisiológico: un caso ocurrió en la administración en consulta y otro en el domicilio por autoadministración del paciente. También se ha notificado un caso de administración de clorhexidina por vía intravenosa a través de un catéter venoso central. En este caso, el paciente era portador de un reservorio para administración de quimioterapia y se realizó el lavado del mismo con clorhexidina en lugar de con suero fisiológico. ANALISIS: La clorhexidina al 1-2% es un antiséptico biocida de uso tópico para piel intacta (limpieza externa de la piel y cuidado de catéteres de vía central) y heridas superficiales. No debe administrarse por vía parenteral ni sobre mucosas. Actualmente se dispone de clorhexidina acuosa 2% ampollas de 10 ml de la marca Miclorbic, y de suero fisiológico 0,9% ampollas 10 ml B-Braun. Aunque ambas no se parecen entre sí, es cierto que existe en el mercado una presentación de suero fisiológico en ampollas de 10 ml (Cinfa) muy similar a las ampollas de clorhexidina Miclorbic, de forma que tanto los profesionales sanitarios como los pacientes o cuidadores pueden confundirlas con facilidad si han manejado previamente dicha presentación de suero fisiológico. Se identifican como factores contribuyentes: Similitud de ampollas entre la clorhexidina Miclorbic y el suero fisiológico Cinfa disponible en el mercado, escasa experiencia del profesional en el manejo de dicha solución y/o desconocimiento de las presentaciones disponibles en el botiquín, trabajar con prisas y falta de tiempo, falta de comprobación antes de la administración del medicamento que se va a administrar, y falta de orden adecuado en el botiquín. PROPUESTAS DE MEJORA: Para evitar la confusión se recomienda antes de la administración: comprobar siempre el medicamento a administrar; principio activo, dosis, concentración, vía de administración. Tener en cuenta que las ampollas de clorhexidina y suero fisiológico disponibles actualmente en el botiquín son diferentes en forma y etiquetado, aunque el líquido es transparente en ambos casos. Separar en el botiquín las ampollas de suero fisiológico y las de clorhexidina. No mezclar las ampollas en un mismo cajón o cajetín. Si es posible, sobre todo en el domicilio del paciente, conservar las ampollas en su envase original. Etiquetar la clorhexidina con un mensaje en lugar visible (sobre el cajetín o las ampollas) donde se indique “USO TÓPICO, NO ADMINISTRAR VÍA PARENTERAL NI SOBRE MUCOSAS” o similar. RESULTADOS: Desde la UFGR se elabora una Recomendación de Seguridad Generalizable dirigida a los profesionales sanitarios en la que se analiza el error de medicación y se proponen las acciones de mejora descritas, incluyendo imágenes de similitud de ampollas. Difusión a todos los profesionales y propuesta de sesión informativa para su mayor difusión. AUTORES COMUNICACIÓN: AREVALO PEREZ, M DEL CARMEN1 ; ALONSO FERNÁNDEZ, J2 ; CASTELO JURADO, M3 ; GARCIA-AMADO GARCÍA, MJ4 ; MORENO RODRÍGUEZ, MA5 ; PRIETO GARCÍA-CALDERÓN, C6. CENTRO DE TRABAJO: CS MEJORADA DEL CAMPO1 ; C.S. VALDEBERNARDO2 ; CS FEDERICA MONTSENY3 ; CS DR. TAMAMES.4 ; CS ÁNGELA URIARTE5 ; CS VALDEBERNARDO6 .
    13.   ID: 27 TÍTULO: PROCEDIMIENTO DE IDENTIFICACION DE PACIENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: a.Descripción del problema Según el estudio APEAS los errores por identificación equivocada del paciente (IdP) suponen un 0,03% del total de Eventos Adversos (EA) y un 3% de los EA relacionados con la gestión sanitaria. En nuestra gerencia suponen el 11,0% de las notificaciones siendo la segunda causa de incidentes por detrás de los errores de medicación. Son un importante problema para la Seguridad del Paciente (SDP) al interferir en la toma de decisiones clínicas y en la asistencia sanitaria: realización de pruebas diagnósticas o intervenciones quirúrgicas innecesarias/erróneas, confusión en la entrega de resultados, administración inadecuada de medicamentos, etc. Estos EA son evitables mediante la adopción de prácticas seguras orientadas a una correcta IdP. Por ello nos planteamos definir las actuaciones para una correcta identificación inequívoca de pacientes en nuestra Gerencia. b.-Análisis El análisis de los incidentes sin daño notificados por los profesionales de AP de nuestra área, puso en evidencia los momentos del proceso asistencial en los que no se garantizaba la IdP: solicitud de servicios por parte del paciente (Tarjeta Sanitaria Individual (TSI), historia clínica del paciente, asignación de profesionales para su asistencia, solicitud de citas, solicitud de pruebas diagnósticas, derivación a otros dispositivos asistenciales); asistencia al paciente (atención sanitaria en consulta, urgente o domiciliaria, cirugía menor, realización de pruebas diagnósticas, extracción o recogida de pruebas biológicas, administración de fármacos); entrega de resultados (resultados de pruebas, toma de decisiones clínicas) e intercambio de información entre los diferentes niveles asistenciales. c.Propuestas de mejora Como buena práctica que garantice la correcta IdP, se propuso utilizar al menos dos de los siguientes identificadores: Nombre y dos apellidos; fecha de nacimiento; código de identificación personal autonómico (CIPA); código de identificación personal único del SNS (CIP); DNI, NIE o Pasaporte. Como norma general, en todos los contactos de la atención sanitaria se confirmará verbalmente la identidad del paciente preguntando, al menos, su nombre y apellidos y su fecha de nacimiento. La identificación documental (DNI, CIP, CIPA, etc.) se utilizará en los casos de solicitud de TSI, asignación de profesionales y para los trámites en los que no acuda el interesado. Se propone la utilización de pulsera identificativa en caso de traslado de pacientes con bajo nivel de conciencia o déficit cognitivo a otros dispositivos asistenciales. d.- Resultados La Unidad Funcional de Gestión de Riesgos ha elaborado un procedimiento de IdP que contempla de forma detallada las diferentes situaciones de identificación y los responsables de realizarla. El procedimiento se ha difundido a todos los EAP y se ha presentado en una sesión formativa general. Se evaluará la efectividad de la implantación mediante el nº de incidentes notificados relacionados con la IdP. AUTORES COMUNICACIÓN: BENITO LOPEZ, VEGA ESTIBALIZ1 ; GARCIA YU, IRENE AI-LING2 ; GONZALEZ CASADO, Mª JESÚS3 ; MORENO GONZALEZ, PILAR4 ; MARTINEZ MARTINEZ, LUZ Mª5 ; MADRUELO FERNÁNDEZ, JOSÉ ÁNGEL6. CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA1 ; GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA2 ; GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA3 ; C.S. LA ALAMEDILLA4 ; C.S. LA ALAMEDILLA5 ; GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA6 .
    14.   ID: 28 TÍTULO: MEJORA DE LA NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES SIN DAÑO ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: a.- Descripción del problema En el año 2014 se implantó un sistema de notificación de incidentes sin daño en 3 Equipos de Atención Primaria (EAP). En 2015, se observó que la frecuencia de notificaciones lejos de aumentar, había disminuido un 50% respecto al año anterior, a pesar de la incorporación de un nuevo EAP al programa de notificación y aprendizaje. Se aborda esta situación mediante un plan de mejora de la notificación. b.- Análisis: La Unidad Funcional de Gestión de Riesgos (UFGR) realizó un análisis de las causas de baja notificación mediante una tormenta de ideas. Se identificaron causas relacionadas con el equipo de trabajo (bajo compromiso e implicación de los gestores de centro, demora en el análisis de incidentes, baja frecuencia de reuniones sobre SdP y análisis de incidentes en los EAP); factores organizativos y estratégicos (falta de promoción del proyecto, ausencia de objetivos de notificación en los EAP; falta de apoyo e interés por los gestores, falta de continuidad y seguimiento del proyecto, dificultad para incorporar los cambios propuestos, demora de análisis); condiciones de trabajo (presión asistencial, acumulaciones); factores individuales (no existe rutina de notificación, dilación en la notificación de casos, desconocimiento de qué casos son notificables, poca autocrítica por los profesionales, miedo, escepticismo, falta de tiempo y motivación de los profesionales); equipamiento y recursos (equipos informáticos escasos y con funcionamiento deficiente); formación y entrenamiento (desconocimiento del proyecto y procedimiento de notificación por los profesionales). c.- Propuestas de mejora: Tras la identificación de las causas de baja notificación, se propusieron las siguientes acciones de mejora, que en algunos casos pueden dar respuesta a múltiples causas: Revisar el proceso de implantación y las funciones y responsabilidades de los actores implicados; establecer objetivos por EAP del proceso de implantación y mantenimiento del proyecto; renovar el compromiso de los miembros de UFGR y gestores de centro; definir la periodicidad de reuniones de UFGR y en los EAP; presencia de miembros de la UFGR en reuniones de los EAP; seguimiento de las actividades y difusión de acciones de mejora propuestas a raíz de los incidentes notificados así como de las buenas prácticas e intercambio de experiencias entre centros; incentivación ante el cumplimiento de objetivos relativos a notificación, creación y difusión de un documento sobre cómo notificar, sesiones formativas y de promoción del proyecto, promover la dedicación de un tiempo semanal dentro de la agenda para la notificación. Los criterios de evaluación serán: Nº de notificaciones realizadas por EAP; nº de notificaciones analizadas y cerradas; nº de propuestas de mejora realizadas; nº de actividades formativas realizadas en el EAP sobre SDP y notificación de incidentes. d.- Resultados: El proyecto está en fase de desarrollo y todavía no se dispone de resultados. AUTORES COMUNICACIÓN: GARCIA YU, IRENE AI-LING1 ; BENITO LOPEZ,, VEGA ESTIBALIZ:2 ; MORENO GONZALEZ, PILAR3 ; MARTINEZ MARTINEZ, LUZ Mª4 ; RODRÍGUEZ MARTÍN, Mª PÍA5 ; MADERUELO FERNÁNDEZ, JOSE ANGEL6. CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA1 ; GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA2 ; CS LA ALAMEDILLA3 ; CS LA ALAMEDILLA4 ; GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA5 ; GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA6 .
    15.   ID: 29 TÍTULO: AMFE DE IDENTIFICACION DE PACIENTES EN EL PROCESO DE EXTRACCIÓN DE MUESTRAS DE LABORATORIO ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Introducción: Uno de los problemas más frecuentes de seguridad de los pacientes viene dado por una identificación incorrecta. En Atención primaria de la OSI Donostialdea este incidente ocurre en el 34% de los notificados en SNASP; casi la mitad (40%) corresponden a pruebas diagnósticas de laboratorio.Muchos de los efectos adversos relacionados con el proceso de extracción de bioquímica tienen que ver con la identificación del paciente. Objetivo: Aplicar el análisis modal de fallos y efectos (AMFE) a la identificación de los pacientes en la gestión de muestras biológicas. Metodología: Creación grupo multidisciplinar ( profesionales de atención promaria, laboratorio y unidades de hospitalización y consultas especializadas de primaria. Elaborar flujograma del proceso. Análizar el proceso para identificar, fallos potenciales, causas y consecuencias. Valorar cada riesgo según 3 factores puntuando de 1-10 (Gravedad, Probabilidad de Ocurrencia y Detección) y priorizarlos según el valor del producto de estos tres factores (NPR). Resultados: -Grupo multidisciplinar de 15 personas. // -3 sesiones de trabajo(Identificación de riesgos, Elaboración de plan de acción, Validación de las recomendaciones). -Tabla con probables Modos de fallo de los componentes del servicio, efecto, causas, método de detección, valoración y priorización del riesgo y acciones recomendadas 45 -Modos de fallo, identificados en los componentes del servicio (en paréntesis puntuación alcanzada: 1.SOLICITUD DE PRUEBAS Utilización sistema informático(300-90) Cumplimentación manual volante(40) 2.CITA Asociar la cita a otra petición del mismo paciente(160) Falta verificación de la identidad del paciente(160) Volante de especialista sin solicitud de pruebas(160) 3.EXTRACCION No verificación del nombre del paciente(300) Etiquetas equivocadas en volante(160) Etiquetas equivocadas en tubo(160) Falta de identificación del paciente en domicilio(160) 4.REGISTRO INFORMÁTICO Lectura incorrecta del lector(50) 5.RECEPCIÓN Error identificación en muestras de urgencias(160) Error identificación en muestras de rutina -excePto coagulación, hemogramas y sueros-(160) 6.PROCESAMIENTO MUESTRAS Error de identificación en procesado manual(50) Re identificación de pacientes(160) Se han propuesto 14 Recomendaciones a establecer que implican a 7 unidades/servicios/direcciones diferentes. Las recomendaciones tienen que ver con diferentes aspectos organizativos como son: protocolos, cambio en procedimiento de citas, materiales de transporte,registros de control y trazabilidad, elaborar requisitos que debne cumplir las salas de extracciones y efectuar una revisión de las mismas para “inventariar” el cumplimiento de dichos requisitos. Conclusiones : • La utilización de esta metodología permite establecer los fallos más frecuentes, analizar las causas y priorizar las mejoras para hacer un proceso más seguro. AUTORES COMUNICACIÓN: ZAVALA AIZPÚRUA, ELENA1 ; SILVESTRE BUSTO, C2 ; EGUITEGUI ELIZASU, I3 ; URANGA MÚGICA, B4 ; IRURZUN MORAN, A5 ; ODRIOZOLA YARZA, N6. CENTRO DE TRABAJO: OSI DONOSTIALDEA1 ; OSI DONOSTIALDEA2 ; LUD3 ; OSI DONOSTIALDEA4 ; OSI DONOSTIALDEA5 ; OSI DONOSTIALDEA6 .
    16.   ID: 30 TÍTULO: SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE EXTRACTOS HIPOSENSIBILIZANTES VIA SC EN LOS CENTROS DE SALUD GESTIONANDO EL PROCESO ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Los errores en la administración de extractos hiposensibilizantes vía subcutánea (EHSC) notificados en dos años, suponen en nuestro medio un 10,9% de los errores relacionados con vacunas. Estos fueron por error en dosis 40,8%, frecuencia incorrecta 14,3%, medicamento deteriorado, caducado, mal conservado o defectos de calidad 12,2%, selección inapropiada 10,2%, paciente equivocado 8,2%, duplicidad o fármacos innecesarios 6,1%, error en manipulación 2,0%, falta de cumplimiento por paciente 2,0%, forma farmacéutica errónea 2,0%, prescripción y/o utilización fuera de indicación 2,0%. Aunque de baja probabilidad de ocurrencia, el impacto en el paciente (reacción sistémica grave) es muy alto, y la magnitud del riesgo importante. ANÁLISIS: Para prevenir errores relacionados con la administración de EHSC, evitar variabilidad y mejorar la seguridad en la administración en centros de salud (CS), un grupo multidisciplinar con formación básica en metodología de procesos revisó la evidencia y rediseñó el proceso. Elaboró la ficha para gestión y control del mismo, incluyendo misión, límites, propietario, expectativas de partes implicadas, especificaciones, procedimientos, flujograma y necesidad de recursos; se identificaron puntos críticos para la seguridad y se elaboró una propuesta de barreras para minimizar riesgos identificados e indicadores para control y seguimiento. PROPUESTAS DE MEJORA: Puntos críticos identificados: información suficiente y consentimiento informado, administración del extracto correcto a la persona indicada, a la dosis que corresponde, ajuste de dosis en función de estado físico, tolerancia y tiempo transcurrido desde dosis previa, administración de extracto no caducado, en condiciones óptimas de conservación y temperatura adecuada, registro normalizado en historia clínica electrónica antes de la administración, material y medicación necesarios en el lugar de administración, carga de dosis indicada y técnica correcta, información al paciente, tiempo de espera para valoración de reacciones adversas (RAM), tratamiento inmediato y correcto si hay RAM, registro de RAM, cita programada con enfermera de referencia, valoración por paciente de RAM y actuación según indicaciones informando a los profesionales. Se proponen barreras y se elabora ficha de gestión del proceso incorporando las medidas y recomendaciones. RESULTADOS: Se elaboró documento resumen de recomendaciones para profesionales de CS en que se recoge flujograma del proceso con especificaciones organizativas y barreras para mejorar la seguridad, se diseñó e implantó formulario de registro normalizado en historia clínica informatizada con acceso a documentos de ayuda (tablas de valoración y ajuste de dosis, tratamiento de reacciones adversas y técnica), consentimiento informado como plantilla imprimible y díptico de instrucciones para pacientes con registro de RAM. La recomendación se difundió a 262 CS vía mail y sesiones informativas y se colgó en intranet corporativa. AUTORES COMUNICACIÓN: DRAKE CANELA, MERCEDES1 ; CÁRDENAS VALLADOLID, JUAN2 ; FONTOVA CEMELI, TERESA3 ; MARTÍNEZ PIÉDROLA, MERCEDES4 ; PERALTA IBÁÑEZ, Mª LUZ5 ; SUEIRO PITA, BEGOÑA6. CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA1 ; GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA2 ; CENTRO DE SALUD Mª JESÚS HEREZA3 ; GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA4 ; CENTRO DE SALUD HUERTA DE LOS FRAILES5 ; CENTRO DE SALUD CEA BERMÚDEZ6 .
    17.   ID: 31 TÍTULO: DISFAGIA OROFARINGEA ¿UN PROBLEMA QUE SE NOS ATRAGANTA? ÁREA TEMÁTICA: Estudios epidemiológicos PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: La persona que sufre disfagia puede presentar compromiso en la eficacia de la deglución, y por lo tanto, repercusión en su adecuada nutrición e hidratación. En otros casos puede ver alterada la seguridad de la deglución, con riesgo de penetración en la vía aérea, obstrucción, aspiración traqueobronquial o neumonía por aspiración. Así como el impacto en la capacidad funcional y en la calidad de vida de la persona. Objetivos: - Conocer el porcentaje de pacientes con deterioro de la deglución, mayores de 65 años que acuden al Centro de Salud Valdezarza Sur mediante el método de evaluación Volumen-Viscosidad MECV- V19. - Conocer si existe diagnóstico previo de disfagia comprobando el registro en la historia clínica - Conocer las características de la población que presenta deterioro de la deglución. Material y métodos: Estudio descriptivo – transversal, En función de la prevalencia, el intervalo de confianza y un error del 7% seleccionamos de forma aleatoria una muestra de 161 pacientes mayores de 65 años pertenecientes al C.S. de Valdezarza que acudieron de forma espontánea a la consulta de enfermería entre Noviembre de 2013 y Febrero de 2014. Resultados: obtuvimos 33 pacientes positivos al test de despistaje de disfagia EAT 10 11, de ellos 22, fueron positivos al método de exploración clínica volumen viscosidad MECV-V19 y tan solo 1 tenía registro en la historia clínica de AP Madrid. Por lo tanto, los resultados muestran que un 20,5% de los pacientes estudiados tenían síntomas de disfagia y un 13,7% presentaba signos de disfagia. Conclusión: Existe un alto porcentaje de pacientes con alteraciones de la deglución, y sabemos que la población mayor de 65 años va en aumento. Este problema no es manifestado por los pacientes, y tampoco detectado por los profesionales en las consultas de atención primaria. Hemos evidenciado un infradiagnóstico a pesar de la importante repercusión económica y problemas de morbi-mortalidad que supone. Son necesarios más trabajos que permitan tomar decisiones clínicas basadas en la evidencia y en el análisis de costes. Tenemos en nuestra mano herramientas que posibilitan la detección precoz (como los empleados en este estudio) Además la metodología enfermera nos permite asociar el diagnóstico de la NANDA13 Deterioro de la deglución, a la valoración del patrón nutricional metabólico, y plantearnos objetivos e intervenciones (como es la educación sanitaria sobre medidas higiénicas, posturales y/o cambios en la alimentación). La disfagia es un problema dinámico, no exclusivo de un momento concreto y que precisa control y adecuación de las medidas a la situación del paciente, Esto es posible desde la consulta de enfermería en Atención Primaria. AUTORES COMUNICACIÓN: DE LA HUERGA FERNANDEZ BOFILL, TERESA1 ; HERNANDEZ DE LAS HERAS, JL2 ; LLAMAS SANDINO, NB3 ; TRILLO CIVANTOS, MC4 ; PASCUAL SANCHEZ, S5 ; FERNANDEZ PITA, A6. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD VALDEZARZA SUR - HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACION JIMENEZ DIAZ1 ; CENTRO DE SALUD VALDEZARZA SUR2 ; CENTRO DE SALUD VALDEZARZA SUR3 ; HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN JIMENEZ DIAZ4 ; CENTRO DE SALUD LA ALAMEDILLA5 ; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PRINCESA6 .
    18.   ID: 33 TÍTULO: FALLAMOS CON LAS ESPORAS ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: a-Descripción del problema: En los centros de salud se emplea material y/o instrumental no fungible, disponemos de autoclave para esterilizar dicho material y de estufa de incubación. Los controles biológicos son tubos o ampollas que contienen en su interior Geobacillus stearothermophilus junto con el medio de cultivo. Una vez acabado el ciclo se rompe la ampolla interna para que el medio de cultivo entre en contacto con las esporas y se mete en una incubadora. El resultado se lee entre las 24-48 h y el resultado puede ser negativo (no hay crecimiento bacteriano y el indicador no cambia de color), o positivo (hay crecimiento bacteriano y el indicador cambia de color), indica que ha existido algún fallo en el procedimiento. Con los cambios acontecidos en atención primaria con los traslados de personal de centros de atención especializada a atención primaria. Observamos que en el tratamiento de material se realizan los controles del proceso; pero la realización de controles biológicos es incorrecta ya que al sacar el control biológico del autoclave y meterlo en la incubadora ,no se rompe la ampolla interna ,nos sale siempre negativo . Determinamos que el procedimiento ha sido correcto. B-ANALISIS Dada esta circunstancia no podemos asegurar una correcta esterilización ya que esta asegura la eficacia del proceso y contribuye a mejorar la seguridad del paciente dando una atención sanitaria de calidad. Nos damos cuenta que la esterilización de todo el material del centro cae exclusivamente sobre la auxiliar de enfermería(personal único) y al equipo sanitario no facultativo nos falta formación, de manera que cuando por cualquier motivo, ya sea IT o vacaciones reglamentarias falta la auxiliar de enfermería, nadie está entrenado para realizar la técnica. Queremos asegurar que los procesos de esterilización se realizan de forma correcta y queremos la formación del personal en la realización de esta técnica así como de todo el proceso. Detectamos que en el protocolo no queda clara la realización de la técnica y notificamos a CISEM Para esto organizamos sesiones de formación en horario de 14-16 h para el personal de enfermería en formato taller. c-Propuesta de mejora *Una vez detectado el problema. Nos ponemos a formar al personal. Lo realizamos apoyándonos en nuestra intranet (SALUD@ INTRANET CONSEJERIA DE SANIDAD.) *La formación la realizamos en tres sesiones formato taller. *Damos visibilidad al responsable del proceso. D-Resultados. Una vez realizada la formación todo el personal sanitario conoce las técnicas del proceso de esterilización y los controles del proceso. El proceso se realiza correctamente, llevamos una hoja de registro de control biológico de esterilización. A raíz de la notificación vía CISEM, se ponen en contacto con nosotros para informarnos que va a ser modificado el protocolo del área, aclarando las deficiencias encontradas. Y unos meses más tarde recibimos nuevo protocolo. AUTORES COMUNICACIÓN: ALFARO FELIPE, SANDRA; RECIO FDEZ DE SEVILLA, JOSEFA; ONECHA GONZALEZ, ELENA; HERNANDEZ ALDEHUELA, JAVIER; MARTINEZ AMIGO, PALOMA; GOMEZ ESCUDERO, CONSUELO. CENTRO DE TRABAJO: E.A:MONTERROZAS.
    19.   ID: 34 TÍTULO: TOXICIDAD PULMONAR Y HEPÁTICA POR NITROFURANTOÍNA ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: Paciente de 85 años con antecedentes personales de estenosis ureteral, estenosis de la unión pieloureteral e infecciones urinarias de repetición en tratamiento crónico con Nitrofurantoina desde hace más de 3 años. En estudio por elevación de transaminasas, acude por tos y astenia de 1 mes de evolución. En Rx presenta múltiples opacidades alveolo- intersticiales compatibles con toxicidad por fármacos. La nitrofurantoína es un antibiótico que se utiliza en la profilaxis de infecciones del tracto urinario de repetición. Puede producir toxicidad pulmonar aguda o crónica, e incluso más raramente toxicidad hepática. La clínica de la toxicidad es variable y obliga a un estudio en profundidad para descartar otras patologías. Paciente mujer de 85 años a la que se le realiza analítica de control donde se objetivan niveles elevados de transaminasas coincidiendo con el consumo de productos de herboristería. Se suspenden dichos productos y se realiza nueva analítica sanguínea completa en un mes, con persistencia de la alteración de los valores, pero con leve disminución respecto a los previos . Se solicita ecografía abdominal donde se aprecia colelitiasis, atrofia renal izquierda y granulomas hepáticos y esplénicos. 1 mes más tarde acude a consulta por tos seca de 4-6 semanas de evolución con astenia y febrícula de 48 horas de evolución. A la exploración física se aprecia una auscultación cardiopulmonar con crepitantes bibasales finos y saturacion de O2 de 95%. Se realiza Rx tórax : Múltiples opacidades reticulo-nodulares en ambos campos pulmonares y derrame pleural bilateral de predominio izquierdo, por lo que se deriva para valorar ingreso para estudio. En urgencias se inicia tratamiento con levofloxacino, y durante su ingreso en medicina interna solicitan analítica con parámetros autoinmunes ,hemocultivos y TAC toracoabdominal. TAC toracico: Opacidades alveolo -intersticiales de predomino periférico , con engrosamiento de los septos interlobulillares y zonas en 'vidrio esmerilado” , que afecta ambos hemitórax siendo predominante la afectación en campos medios y superiores con discreta pérdida de volumen. Desde el ingreso, se suspende nitrofurantoína, y la paciente presenta una evolución con mejoría de la tos y malestar general, y descenso de los valores de las transaminasas. AUTORES COMUNICACIÓN: REMÍREZ SIMÓN, LEYRE1 ; LIZASO ARRUABARRENA, MJ2 ; ISTURIZ ABADIA, A3 . CENTRO DE TRABAJO: C.S. HUARTE1 ; C.S. HUARTE2 ; C.S. ELIZONDO3 .
    20.   ID: 35 TÍTULO: A PROPOSITO DE UN INCIDENTE EN LA SALA DE ESPERA DE PEDIATRIA ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRPCION DEL PROBLEMA Nuestro centro de salud consta de dos plantas con una distribución separada de adultos y pediatría en la primera planta se encuentra la atención a adultos y en la planta baja atención pediátrica .Contamos con el mismo mobiliario en las salas de espera relativamente nuevo y pensamos que sujeto a normativa, sin tener en cuenta las características especificas de la población a atender. Hace un mes se produjo un incidente relacionado con la seguridad del paciente en la sala de espera de pediatría, la separación entre la bancada de asientos es tal que un niño metió una pierna entre los asientos y no lo pudo sacar, necesitamos la intervención de los bomberos para solucionar el problema, este hecho ha ocurrido en dos ocasiones. Análisis Al revisar el mobiliario se encuentra en perfecto estado y efectivamente se aprecia separación suficiente como para introducir pierna, brazo un niño pequeño no así un adulto. Este incidente nunca se ha producido en la sala de adultos. Se trata de un incidente con la infraestructura del centro unido a unos factores que han contribuido a esta situación .Se consideran factores ligados a equipamiento. Hasta que no ocurrió este incidente no lo consideramos problema o posible causante de riesgo. Se informa de la situación al equipo directivo y este a la dirección asistencial pendiente de tomar las medidas adecuadas para paliar o eliminar el problema. Propuestas de mejora Adecuación del mobiliario en el que se tenga la población a atender.Mientras esto se produce información a padres para que realicen vigilancia de sus hijos y así evitar el incidente .Lo mejor en calidad asistencial seria disminuir los tiempos de espera. Resultados Realizamos notificación y petición de mobiliario adecuado a las salas de pediatría.No hemos recibido contestación.Informamos a los padres del cuidado en sala de espera y de momento el incidente no se ha repetido. AUTORES COMUNICACIÓN: MARTINEZ AMIGO, PALOMA; ONECHA GONZALEZ, ELENA; RECIO FDEZ DE SEVILLA, JOSEFA; ALFARO FELIPE, SANDRA; QUIJANO MARTIN, ROSA; LOPEZ PORRAS, MERCEDES. CENTRO DE TRABAJO: MONTERROZAS.
    21.   ID: 36 TÍTULO: RECOMENDACIONES NO HACER DE LA SEMFYC: A EXAMEN POR LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE MADRID ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) ha firmado hasta 30 Recomendaciones No Hacer en los últimos dos años: 15 en Junio de 2014 y otras 15 en Junio de 2015. La aspiración es que tengan 'un notable impacto asistencial, tanto a efectos de seguridad del paciente como en la posible utilización inadecuada de recursos'. (7) Resulta obvio que las recomendaciones 'no hacer' surgen en respuesta a prácticas que si se hacen. Puede que las sociedades científicas hayan dado en el clavo a nivel científico-teórico, pero la opinión del grueso de profesionales sobre la implantación práctica de dichas recomendaciones teóricas no ha sido suficientemente estudiado. En el Editorial de la SEMFYC de la Revista Atención Primaria del pasado Abril, S. Tranche resalta 'se hace necesario analizar cómo aplicar estas recomendaciones y evaluar su impacto en la práctica clínica diaria' (8). Como ejemplo, un estudio de la Fundación del propio ABIM donde se extraen conclusiones quizás extrapolables a nuestro país: 1) Los médicos de Atención Primaria reciben más peticiones de pruebas innecesarias 2) Los médicos que ven más de 100 pacientes a la semana piden más pruebas no recomendadas (9). OBJETIVO: Conocer cómo evalúan los médicos que trabajan en Atención Primaria las Recomendaciones No Hacer de la SEMFYC en cuanto a su utilidad y aplicabilidad, y saber si las cumplen en el momento actual. RESULTADOS: - Las Recomendaciones No Hacer de la SEMFYC son conocidas por sólo el 43% médicos de la Dirección Asistencial Oeste de Madrid - Los mismos médicos evalúan favorablemente las Recomendaciones No Hacer de la SEMFYC, expresando: + Un alto grado de acuerdo teórico: 11 recomendaciones logran un grado de acuerdo total en más del 50% de los médicos ** Las RNH con menor grado de acuerdo teórico hacen referencia a iniciar tratamientos antibióticos. + Un alto grado de cumplimiento (>75% de los pacientes) para una media de 7,5 recomendaciones (IC95% 6,5 a 8,2%) + Un alto grado de aplicabilidad: 11 recomendaciones son consideradas “totalmente aplicables” por más del 50% de los médicos - La RNH referente a no solicitar estudios radiológicos en lumbalgia menor de 6 semanas es de las peor valoradas en cuanto a utilidad, cumplimiento y aplicabilidad. - La RNH referente a no prescribir BZD a largo plazo logra un gran acuerdo teórico, pero es la que menos se cumple (sólo un 21% ) DISCUSIÓN: - Llama la atención el escaso conocimiento de las Recomendaciones: la SEMFYC debe valorar un esfuerzo de difusión antes de continuar con la publicación de nuevas listas. - Entendiendo que un hábito es difícil de cambiar, un médico probablemente no cambie su manera de actuar salvo que esté totalmente de acuerdo con la RNH. Siendo el objetivo de las Recomendaciones de naturaleza pragmática, antes de seguir ampliando la lista con nuevos ítems, convendría estudiar las dudas y dificultades que los médicos reflejan en el estudio. AUTORES COMUNICACIÓN: TRILLO TABOADA DE ZÚÑIGA, FELIPE1 ; VALDEZ JAQUEZ, ADILEIXON2 ; VARGAS ESTÉVEZ, WENDY FIDELINA3 . CENTRO DE TRABAJO: ALICANTE1 ; PANADERAS2 ; PANADERAS3 .
    22.   ID: 38 TÍTULO: “MI MUJER ESTA COMO DROGADA” ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: 1.- DESCRIPCIÓN Acude el marido de un paciente de 75 años a la consulta de su médico de Familia para solicitar visita a domicilio. Refiere que desde hace dos días le nota con tendencia al sueño, dificultad para el habla ( “farfullante”), como si estuviese “drogado”., niega que presente otra sintomatología. El médico acude al domicilio y encuentra al paciente consciente, colaborador, tendencia al adormecimiento. Temperatura 36, saturación O2: 98%. ACP: rítmica a 80 por minuto sin soplos, murmullo vesicular conservado. Exploración neurológica sin focalidad. Labstix ( tira de orina ): negativa. El médico solicita al familiar la medicación que toma y tras revisarlas se percata de que esta tomando Diazepam 25 mg ( fármaco no pautado al paciente ) se comprueba la receta electrónica donde esta pautado diazepam de 25 mg en vez de diazepam de 2,5 mg, 2.- ANÁLISIS Tras la revisión de la receta electrónica en el domicilio el médico comprueba que en la última consulta el paciente fue a renovar la receta electrónica , en ese momento se le asignado otro médico por la ausencia del titular.La paciente solicito al médico que le incluyese el diazepam en la receta cometiéndose el error de incluir el de 25 mg en vez del 2,5 mg ( primer fármaco que sale en el nomenclátor) 3.-PROPUESTAS DE MEJORA Los errores de medicación representan un importante porcentaje de los efectos adversos prevenibles ligados a la asistencia sanitaria y a la seguridad del paciente. Hay que reforzar las normas de prescripción a través de una herramienta electrónica que incluya alertas de sobredosificación para no cometer errores en la dosificación y establecer sistemas de verificación que eviten 4.- RESULTADOS Incidente relacionado a la medicación y que llego al paciente resolviéndose sin consecuencias . Se debe recodar que la verificación es parte importante de la prescripción, cada facultativo es responsable de la misma. En las prescripciones electrónicas nunca se debe olvidar la verificación ya que los sistemas informáticos solucionan muchos problemas (letra ilegible, duplicidad etc), pero a su vez representan nuevos desafíos. La prescripción es un acto medico no administrativo. Se debe incentivar a los pacientes a involucrase activamente en su propia atención y en el proceso de su medicación . Así como comunicar al facultativo si no reconocen la medicaciones dispensadas en la farmacia. AUTORES COMUNICACIÓN: JOSA FERNÁNDEZ, BEATRIZ1 ; UGARTE MIOTA, TERESA2 ; TOCA INCERA, CARMEN3 ; VELEZ ESCALANTE, ASUNCIÓN4 ; AMASUNO TOCA, MARIA ANGELES5 ; LOPEZ CANO, MARTA6. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD SUANCES1 ; GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA2 ; CENTR DE SALUD LAREDO3 ; CENTRO DE SALUD ALTAMIRA4 ; CENTRO DE SALUD ASTILLERO5 ; GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA6 .
    23.   ID: 39 TÍTULO: YATROGENIA CON 90 UNIDADES DE INSULINA ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRICIÓN DEL PROBLEMA: Paciente diabético que acude a control con enfermería tras el alta hospitalaria de ingreso por debut diabético. Es dado de alta con insulina NPH 0-0-16 unidades. Durante el ingreso hospitalario se enseña técnica de autoinyección de insulina, pero en consulta verbaliza que no entendió el manejo del dispositivo. En el hospital no lo reconoció por vergüenza pero desde el alta hace cuatro días, no se ha administrado insulina. En consulta: glicemia capilar 420, cetonúria negativa, asintomático. El médico de urgencias indica diez unidades de insulina rápida. La enfermera utiliza las únicas jeringas que encuentra en consulta, duda y aún así le administra el tratamiento. No se encuentra segura con la administración, recalcula dosis y se da cuenta que le ha administrado cien unidades. Se decide iniciar sueroterapia endovenosa y observación. La enfermera decide alargar su turno de trabajo hasta que finalice la vida media de la insulina administrada. El médico de urgencias se ve obligado a seguir evolutivamente al paciente incluso durante el horario no asistencial y pasar el control al turno de tarde. Durante su estancia, presenta hipoglicemia sintomática de 48mg/dl. Se da alta a domicilio cuando se normalizan las glicemias con controles estrictos. ANÁLISIS: 1) Se omite explicar al paciente el error: se le explica que está hiperglicémico y que necesita la administración del suero para bajar glicemia 2) La enfermera por voluntad propia alarga su jornada laboral 3) El paciente está muy contento de la atención prestada, sin saber que se ha cometido YATROGENIA 4) Se produce un gasto sanitario elevado en tiras de glicemia 5) Se ha mantenido bloqueada una consulta con un solo paciente en observación durante seis horas. PROPUESTAS DE MEJORA: 1) Durante la estancia hospitalaria asegurarse de la total comprensión de la insulinización 2) El paciente tiene derecho a conocer todo lo referente a su salud 3) Ante un paciente en el que se prevee necesidad de observación por un intervalo largo de tiempo, es mejor derivarlo al centro de urgencias para monitorización estricta 4) En el centro debe haber inyecciones específicas de insulina para poder cargar del vial directamente en unidades 5 )En el centro podría haber dispositivos de inyección precargada de insulina para facilitar la administración segura 6) Ante una actuación que compromete la seguridad del paciente, reflejar el suceso como alerta de seguridad. RESULTADOS: 1) Se hizo una reunión de personal sanitario, se analizaron fallos y se repasaron protocolos de actuación 2) Se buscó el tipo de jeringa adecuada en el petitorio para tenerla en la consulta 3) Desde entonces tenemos claro que el paciente tiene derecho a saber si ha existido yatrogenia y se le comunica cualquier decisión y técnica de tratamiento que se le realiza. AUTORES COMUNICACIÓN: SAINZ GALVÁN, SHEILA; ESCORZA MATÍAS, S; MIRANDA ARÓSTEGUI, G; PALET PÁRAMO, S; PAREDES GARCIA, M; ABAD BERLANGA, V. CENTRO DE TRABAJO: ABS PUJOL I CAPSADA.
    24.   ID: 40 TÍTULO: DOCTORA, ¿DEBO TOMARME LOS DOS ANTIDEPRESIVOS? ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Paciente que acude a nuestra consulta a visitarse por dísnea, se diagnostica de bronquitis aguda y se le pauta tratamiento broncodilatador y control en 7 días. Antes del siguiente control, coincidiendo con el fin de semana, no mejora y acude al centro de urgencias a visitarse. Tratamiento habitual: ALDOCUMAR 10MG,CITALOPRAM 10MG, EUTIROX 125MCG,LANTUS SOLOSTAR 18-0-0, MYFORTIC 360MG, PARACETAMOL 1G/8 h, SANDIMMUN NEORAL 50MG/12h, SORBISTERIT POLVO/48 h, VALSARTAN 40MG,LORAZEPAM 1MG. Alérgica a Penicilina. El médico de urgencias orienta el mismo diagnóstico pero decide añadir Levofloxacino al tratamiento. Al ir a prescribirlo aparece en el sistema informático una alerta de seguridad por interacción de éste con Citalopram, que la paciente tiene prescrito en receta electrónica: “Efecto producido: incremento del riesgo de arrítmias ventriculares.” El médico de urgencias decide modificar el tratamiento antidepresivo crónico de la paciente y genera una receta del nuevo (Duloxetina) sin caducar el antidepresivo que ya tenía prescrito con anterioridad. La paciente verbaliza que el médico de urgencias le dijo que “este antidepresivo era mejor porque no interaccionaba con otros fármacos pero que en primaria no se prescribe porque es caro”. La paciente ya en el domicilio duda sobre el tratamiento: el médico le dijo que se tomara el nuevo, pero sigue teniendo en su blister también el antiguo y no sabe si debe tomarse uno, otro o ambos. Decide mantener el tratamiento prescrito por su médico sin tomar nada de lo recientemente recetado y acudir a consulta con su médico al día siguiente. ANÁLISIS: 1) Debemos asegurarnos en consulta que el paciente ha entendido el nuevo tratamiento 2) Levofloxacino no es el tratamiento de una bronquitis aguda 3) Si vamos a prescribir un fármaco que interacciona con otro, valdría la pena valorar que fuera estrictamente necesario. ¿Se podría haber realizado una radiografía de tórax previa prescripción para descartar condensaciones? 4) ¿Son necesarios los comentarios gratuitos de si el tratamiento crónico es adecuado o no? PROPUESTAS DE MEJORA: 1) Formarse en el tratamiento correcto de cada patología y no prescribir empíricamente si no hay una sospecha muy alta de dicha patología 2) No cambiar medicación crónica prescrita por los médicos de primaria en urgencias a no ser que sea imprescindible 3) Si se realizase algún cambio de medicación, asegurarse de que está caducada la anterior prescripción y dar las correctas indicaciones al paciente. RESULTADOS: 1) Se solicitó la radiografía de tórax ante la persistencia de dísnea previa a toma del antibiótico prescrito en urgencias y se descartó la presencia de condensaciones 2) Alargando el tratamiento broncodilatador pautado por su médico, la paciente mejoró y se resolvió el cuadro 3) Se dejó el mismo tratamiento antidepresivo, con el que la paciente estaba bien controlada. AUTORES COMUNICACIÓN: SAINZ GALVÁN, SHEILA; MIRANDA ARÓSTEGUI, G; PALET PÁRAMO, S; PAREDES GARCIA, M; ABAD BERLANGA, V; ESCORZA MATÍAS, S. CENTRO DE TRABAJO: ABS PUJOL I CAPSADA.
    25.   ID: 41 TÍTULO: “YO ME GUARDO LA NUEVA PARA CUANDO SE ME ROMPA LA VIEJA” ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Paciente diabética en tratamiento con Novomix , Metformina y Lyxumia , que acude a consulta con controles de glicemia con cifras más altas desde el último control. Refiere buen cumplimiento del tratamiento y de la dieta. Glicemia capilar en consulta post pandrial normal (145). Repasamos su ficha diabética y vemos que la paciente sigue realizando controles con una máquina y tiras que no son las que están registradas. Esta máquina consta como ya retirada, pues la paciente figuraba dentro de los listados de máquinas a retirar cuando la alerta sanitaria de hace unos meses. Interrogamos a la paciente, en su momento se le entregó una nueva y por error no se le retiró la anterior, pues no la traía; luego prefirió quedársela en casa puesto que “no estaba rota, por lo que yo me guardo la nueva para cuando se me rompa la vieja”. ANÁLISIS: En octubre 2015 la Agencia Española del Medicamento emitió una alerta describiendo posibles valores erróneamente altos con unas determinadas tiras reactivas. Se obtuvieron listados de pacientes que llevaban dichas tiras autorizadas, se les citó a consulta para comprobar posibles cifras erróneas y se les retiraron. En nuestro caso se entregaron máquina y tiras reactivas nuevas pero no se insistió en retirar la antigua. No volvimos a pensar en ello hasta que la paciente acudió al centro para nuevo control con enfermería. PROPUESTAS DE MEJORA: 1.Repasar listados de pacientes en cuanto veamos que sale alguna alerta de retirada o seguridad del algún fármaco 2. Si se cambia la máquina, asegurarse que deje la antigua , para evitar confusiones en el paciente. RESULTADOS: Se cambió la máquina de glicemia y las tiras reactivas y se cita de nuevo a control. Aporta cifras fuera de objetivo pero mucho menos elevadas que las anteriores. AUTORES COMUNICACIÓN: SAINZ GALVÁN, SHEILA; PALET PÁRAMO, S; PAREDES GARCIA, M; ABAD BERLANGA, V; MIRANDA ARÓSTEGUI, G; ESCORZA MATÍAS, S. CENTRO DE TRABAJO: ABS PUJOL I CAPSADA.
    26.   ID: 42 TÍTULO: SISTEMA NOTIFICACIÓN INCIDENTES(SNI):EXPERIENCIA DE UNA UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE(UFSP) TERRITORIAL. ÁREA TEMÁTICA: Gestión de Riesgos relacionados con la Atención Sanitaria en A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Describir los resultados obtenidos desde la implantación del SNI y las prácticas seguras(PS) implantadas. Material y métodos: El análisis, gestión de los incidentes(I) y la implantación de PS lo realiza la UFSP. Desde el inicio del SNI, el análisis de los I se realiza desde el propio sistema, clasificándolos según: tipo de incidente, riesgo y gravedad. Centro, profesional notificante y factores contribuyentes. La clasificación del SNI no nos aporta información suficiente , no permite compararnos con otros estudios (estudio APEAS) y tampoco encaja con los estándares de nuestro modelo de acreditación. Necesitamos conocer: calidad de la notificación, tipos de incidente y PS (asistenciales u organizativas), estado de notificación y resolución, quien resuelve los I y factores contribuyentes. Análisis mediante SPSS. Resultados: Se han notificado 1781 I con una distribución ascendente: de junio a diciembre 2013:159 notificaciones(N),año 2014:496 N,año 2015: 958 N y durante el año en curso 2016: 168 N hasta 31 marzo. Respecto al tipo de incidentes se mantienen como más frecuentes la gestión clínico- administrativa 23,1%, la documentación analógica 20,8%, la gestión clínica y procedimientos 19,5%. El profesional notificante, ha ido variando, más frecuente al principio el médico 38,2% y actualmente a la par con enfermería 27,6%.En cuanto al riesgo: 0,4% riesgo muy alto, 2,6% alto, 23,9% moderado, 51,7% bajo, 21,3% muy bajo. La gravedad: incidente sin daño 64,3%, circunstancia notificadle: 18,7%, casi-incidente: 13,8% y efectos adversos 1,3%. Factores contribuyentes más destacados son los del profesional 56,7% y la organización 38,2%. Calidad de la notificación, el 86,8% la realizan correctamente. PS: Se han publicado 3 boletines informativos, se han establecido equipos de mejora(EdM) permanentes que revisan procedimientos y protocolos, actualmente EdM anticoagulación, EdM uso seguro fármacos, EdM laboratorio ,EdM administrativos. Publicadas 3 alertas sanitarias. Creado UFSP con los hospitales de referencia.Creada la Unidad de segundas y terceras víctimas. Discusión: El SIN ha tenido una evolución ascendente en el número de notificaciones y en la calidad de las mismas. La reclasificación del tipo de incidente y de la gravedad nos permite compararnos con otros estudios y precisar más en la identificación de las áreas de mejora para implantar las Prácticas Seguras AUTORES COMUNICACIÓN: VIDAL ESTEVE, ELISA1 ; HOSPITAL GUARDIOLA, I2 ; BEJARANO ROMERO, F3 ; GENS BARBERA, M4 ; HERNANDEZ VIDAL, N5 ; MENGIBAR GARCIA, Y6. CENTRO DE TRABAJO: CAR SALOU1 ; CAP VALLS2 ; DAP3 ; CAR SALOU4 ; CAR SALOU5 ; CAR SALOU6 .
    27.   ID: 43 TÍTULO: DEFINIR UNA ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA BASADA EN LA UNE 179003:2010 ÁREA TEMÁTICA: Gestión de Riesgos relacionados con la Atención Sanitaria en A. P. PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: Identificar y analizar entornos y procesos de especial riesgo y elaborar un mapa de riesgos en Atención Primaria (AP). Proponer y priorizar acciones y prácticas seguras a desarrollar en una estrategia de seguridad del paciente en AP MÉTODO: Análisis cuantitativo de 7765 incidentes de seguridad y errores de medicación notificados en 2012 y 2013, clasificación (tipo, lugar, probabilidad de ocurrencia y detección, procesos a los que se asocian y evolución del paciente) y elaboración de un mapa de riesgos. Análisis cualitativo y elaboración de tablas de descripción del riesgo con los incidentes más frecuentemente relacionados con los procesos identificados y análisis de la magnitud del riesgo por gravedad y frecuencia mediante “risk matrix for risk managers” de NPSA. Priorización en función de la magnitud del riesgo. Propuesta de acciones y prácticas seguras a desarrollar en entornos de especial riesgo en AP mediante grupo nominal y diagrama de afinidades. Selección de acciones mediante matriz de priorización. Elaboración de fichas de actuación con objetivos e indicadores y un plan de acción donde se describen acciones, responsables, fecha, recursos y cronograma RESULTADOS: Los incidentes estaban relacionados con medicación y vacunas (67,4%), dispositivos y equipamiento (7,9%), infraestructuras (6,6%), pruebas diagnósticas (4,9%) e identificación del paciente (4%). Los procesos a los que se asociaron fueron: la atención en consulta (64,5%), los procesos de apoyo (22,5%), la gestión de pruebas de laboratorio y muestras biológicas (5,4%), los procesos de atención al usuario (4%), la gestión de pruebas diagnósticas (2,3%), la atención domiciliaria (1,2%) y la atención comunitaria (0,1%). Los dispositivos e infraestructuras, asociados a procesos de apoyo, se consideraron de bajo riesgo y, la gestión de pruebas diagnósticas, de riesgo moderado/alto. Se priorizaron como entornos de especial riesgo: 1) la atención en consulta, 2) gestión de pruebas diagnósticas y de laboratorio, 3) la atención en domicilio y 4) los medicamentos de alto riesgo. Son riesgos potenciales: 1) prescripción/administración de medicamentos, identificación del paciente, comunicación/información al paciente y registro en historia clínica; 2) recogida y procesamiento de muestras, comunicación urgente de resultados críticos y entrega de resultados; 3) continuidad asistencial, procedimientos y cuidados; y 4) son medicamentos de especial riesgo los AVK, anticoagulantes orales de acción directa y las vacunas. Se definieron 4 objetivos estratégicos (uno por cada uno de los cuatro entornos) y 17 actuaciones CONCLUSIONES: En un sistema de gestión del riesgos según la UNE 179003:2010, los sistemas de notificación son una valiosa fuente de información para identificar procesos y riesgos potenciales. La evaluación de la magnitud del riesgo valorando la frecuencia y la gravedad nos permite tener un mapa completo de los riesgos de una organización y establecer estrategias para su manejo AUTORES COMUNICACIÓN: DRAKE CANELA, MERCEDES; CAÑADA DORADO, ASUNCIÓN; JIMÉNEZ GÓMEZ, CARMEN; MARTÍNEZ PATIÑO, Mª DOLORES; MEDIAVILLA HERRERA, INMACULADA; OLIVERA CAÑADAS, GUADALUPE. CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA.
    28.   ID: 44 TÍTULO: PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO, VÍCTIMA DE LAS CIRCUNSTANCIAS ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: CASOS QUE ENSEÑAN RESUMEN COMUNICACIÓN: Paciente crónico complejo, víctima de las circunstancias Descripción del problema: Paciente crónico complejo, pluripatológico, con una cirrosis hepática avanzada, al que se le solicita una valoración de su médico de cabecera asignado que desconoce por completo su situación. En la primera valoración en el domicilio ya destaca la falta de higiene del paciente y su entorno, precariedad de la vivienda y mal control de la medicación. Tiene 2 hijos que en un principio no viven con él. A pesar de ello, parece que cognitivamente no presenta deterioro. A los pocos días de la visita presenta un cuadro de descompensación cirrótica y es ingresado en centro hospitalario y posteriormente en centro sociosanitario, del cual es dado de alta a petición de un hijo. Posteriormente se inicia una procesión de descompensaciones, caídas en domicilio con fracturas y contusiones craneales y aparición de deterioro cognitivo, añadiéndose a esto una grave falta de comunicación con los hijos, confusión en la situación en cada momento, y en un periodo de 18 meses el paciente es exitus. Análisis : - Paciente crónico complejo con enfermedades graves y de manejo complicado. - Vivió en situación de insalubridad y precariedad y nunca se mejoró esa situación. - La familia no atendía correctamente las necesidades del paciente y se retrasaba en la gestión de recursos sociosanitarios. - Se llegó a una situación de alarma por parte de los profesionales de atención primaria y se activó una investigación a fondo por parte de servicios sociales del ayuntamiento del municipio. A pesar de ello, y debido a sus ingresos sanitarios, la coordinación se hacía imposible y se alargaba también por la falta de respuesta de los familiares, que incluso impedían el acceso al domicilio. - Se generó un enfrentamiento hostil entre profesionales y la familia. - La salud del paciente fue agravándose y fue exitus en menos de 2 años. Propuestas de mejora: - Los pacientes crónicos complejos requieren de un seguimiento intensivo y proactivo en sus patologías. Tener muchos recursos y que se activen varios de ellos no implica que el paciente esté “bajo control”, y puede generar una falsa sensación de seguridad. - Hay que ser también proactivo en la habilitación del entorno de un paciente, sobretodo en situaciones de insalubridad y/o abandono. - La comunicación con los cuidadores debe ser lo más cordial posible, hay que evitar el enfrentamiento, y en caso de sospecha de abandono o negligencia es preciso activar los recursos necesarios sin demora para evitar situaciones de riesgo. - Mantener reuniones de los todos los profesionales implicados en casos de especial fragilidad o riesgo, periódicamente. Resultados: Tras la revisión y aplicación de los puntos comentados, se observó una mejoría clara en la gestión de nuevos casos, una dinámica de trabajo más fluida y un mayor control de la situación de los pacientes complejos, y ante todo, una mayor predisposición a la proactividad. AUTORES COMUNICACIÓN: ESCORZA MATÍAS, SUSANA; SAINZ GALVÁN, SHEILA; PALET PÁRAMO, SERGIO; PAREDES GARCÍA, MERITXELL; ABAD BERLANGA, VANESA; MIRANDA AROSTEGUI, GIOVANNA. CENTRO DE TRABAJO: ABS PUJOL I CAPSADA.
    29.   ID: 45 TÍTULO: MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE A TRAVES DE LA ELABORACIÓN DE UN ACR EN EL ÁMBITO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA. ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: RESUMEN: Elaborar un análisis causa raíz (ACR) de un incidente relacionado con la seguridad del paciente ocurrido en el ámbito de la atención primaria, en concreto en un centro de salud. Identificar las causas y desarrollar las intervenciones necesarias para evitar o minimizar el riesgo de este incidente o similares. MATERIAL Y METODOS: Un facultativo de centro de salud atiende un paciente que acude por disnea y sensación de palpitación. Una vez valorado el paciente y realizado un ECG se confirma el diagnóstico de ACXFA rápida por lo que decide derivar al paciente a urgencias del hospital de referencia para valoración y tratamiento. Tras realizar en el hospital las pruebas pertinentes y su valoración por el cardiólogo, dan el alta pautando un NACO ( nuevo anticoagulante) y remitiendo al paciente al centro de salud para su seguimiento. Al ir a recoger la medicación en la oficina de farmacia le exigen el visado de la misma , por lo que vuelve al centro de salud a realizar el trámite de visado y se le indica que estará sellada la semana que viene ya que es viernes. El fin de semana el paciente acude nuevamente a urgencias por presentar disartria y pérdida de fuerza siendo diagnosticado de ACVA. Metodología : realizar un análisis causa-raíz dirigido a identificar las causas que han provocado el incidente y de esta manera minimizar y/o evitar que ocurra un evento similar. Se estructuro un ACR con 3 preguntas básica: ¿Cuál es el problema?, ¿ Por qué ocurrió?,¿Qué intervención se realizará para evitar nuevamente el incidente. RESULTADOS: ¿Cuál es el problema? Tras el alta hospitalaria, el paciente no inicia el tratamiento anticoagulante con el NACO por imposibilidad del sellado de la medicación por inspección de farmacia, provocando un ACVA al paciente. ¿Por qué ocurrió? Se ignoró el tiempo de visado del NACO por desconocimiento entre los diferentes niveles asistenciales de los plazos y las limitaciones del visado de recetas en AP. No disponer del fármaco para facilitárselo al paciente hasta que se haga efectivo el visado ¿Qué intervención se realizará? Desarrollar un protocolo para dotar al paciente de la medicación necesaria hasta el visado de receta. Agilizar los visados de recetas con el fin de que no existan demoras para el inicio del tratamiento. Establecer los mecanismos necesarios para que los diferentes niveles asistenciales estén informados de los procedimientos en cada nivel asistencial. CONCLUSION: El ACR es un método para la resolución de problemas que intenta evitar la recurrencia de un incidente y/o evento a través de identificar las causas o acontecimientos. La causa principal de este incidente fué el desconocimiento entre los diferentes niveles asistenciales de los plazos y las limitaciones para el visado de receta en AP . Aunque generalmente hay más de una causa en los incidentes relacionados con la seguridad del paciente. AUTORES COMUNICACIÓN: JOSA FERNÁNDEZ, BEATRIZ1 ; UGARTE MIOTA, TERESA2 ; TOCA INCERA, CARMEN3 ; COSIO PACHECO, ALEJANDRO4 ; EMILIO FERNANDEZ, ANGEL5 ; LOPEZ CANO, MARTA6. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD SUANCES1 ; GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA2 ; CENTRO SALUD LAREDO3 ; SUAP CASTRO URDIALES4 ; O615 ; GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA6 .
    30.   ID: 48 TÍTULO: ESTRATEGIA PARA LA EXCELENCIA EN UN MODELO DE ACREDITACIÓN DE EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA. ÁREA TEMÁTICA: Otros PRESENTACIÓN: ORAL ESTANDAR RESUMEN COMUNICACIÓN: a.- Objetivos Definir la estrategia y desarrollar las herramientas necesarias para implantar un modelo de gestión de la calidad y seguridad en los equipos de atención primaria (EAP) de nuestro territorio y responder al modelo de acreditación (MA) propio de la comunidad autónoma. b.- Material y métodos: En 2015 la gerencia de atención primaria de nuestro territorio (50 EAP) crea el Área de Calidad y Seguridad del Paciente (ACS). La metodología de trabajo de la ACS ha consistido en: • Traducir las dimensiones y criterios del MA (estructurado según los 9 criterios de EFQM con 347 estándares, 182 de ellos de seguridad de pacientes) en aquellos procesos estratégicos, clave o de soporte que se establecen en los EAP. Esta transformación a gestión de procesos facilita la comprensión del modelo y su implantación por los directivos y profesionales de los EAP. • Crear un espacio específico ACS en la intranet de la organización en el que destaca los contenidos para el desarrollo de “procesos de los EAP”. Aquí se ha listado, estructurado y desarrollado documentación unificada de soporte a todos los procesos y procedimientos derivados de la conversión de criterios y subcriterios del MA a gestión de procesos en los EAP. • Crear y mantener plataforma (formato moodle) para la comunicación en red de los directivos de EAP de nuestro territorio (comunidad DAR) donde se comparte información y dudas y se debaten propuestas y se comparten estrategias. • Formación en grupos e individualizada a los EAP (directivos y grupos de mejora) para la preparación de la acreditación externa. c.- Resultados: Los estándares del MA se agrupan en 10 grandes planes (dirección y liderazgo, calidad y seguridad del paciente, atención al ciudadano, gestión de personas, gestión clínica, gestión del medicamento, mantenimiento, comunicación, ética, docencia e investigación) y 27 subplanes. Utilización de la intranet: 26603 visitas hasta marzo del 2016. Comunidad DAR (septiembre2015-marzo 2016): 196 visitas y 69 participaciones en el foro. 6 formaciones para grupos de EAP y más de 40 visitas individualizadas. Resultados provisionales de los primeros 8 EAP acreditados: nivel de consecución del 93% al 99% de estándares del MA. d.- Discusión: Los resultados provisionales de la acreditación orientan a que el uso de nuestra intranet y de la documentación de trabajo facilitada así como la participación en la comunicación en red ha ayudado a la implantación de la metodología de gestión de la calidad propuesta, basada en aprovechar el MA para crear cultura de mejora continua, homogenizar e implementar procesos y procedimientos y garantizar la excelencia en los estándares de seguridad de paciente de forma prioritaria y del total del modelo de acreditación como objetivo final. AUTORES COMUNICACIÓN: CALVET JUNOY, SILVIA; LIGUERRE CASALS, ISKRA; PAREJA ROSSELL, CLARA; ALABERT BARBERÀ, NÚRIA; AMADO GUIRADO, ESTER; BORRAS GALLART, ENRIQUETA. CENTRO DE TRABAJO: AMBITO DE ATENCION PRIMARIA BARCELONA CIUDAD. ICS.
    31.   ID: 49 TÍTULO: PRIMER AÑO DE IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES EN UN TERRITORIO DE ATENCIÓN PRIMARIA ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: BREVE RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo: Describir la evolución de la notificación de incidentes relacionados con la seguridad de pacientes (SP) en una gerencia de atención primaria (50 centros de salud (CS)), y las características de las notificaciones, para detectar oportunidades de mejora. Material y Métodos: A finales de 2014 y en el marco de implantación de un modelo de SP en la comunidad autónoma se formó a los responsables de SP de los CS en la gestión de incidentes de SP. Se realizó formación en cascada a los miembros de sus propios equipos en notificación. Los gestores realizan reuniones trimestrales con un responsable territorial. Estudio observacional descriptivo. Análisis de los incidentes notificados en el periodo enero-diciembre 2015. Variables: número de notificaciones, tipo de incidente, gravedad, riesgo, errores de clasificación. Resultados: Nº de notificaciones: 361. Evolución trimestral: 1º 91; 2º 291; 3º 85; 4º 94. Rango de notificaciones por equipo: 1-50. Riesgo: alto 17; moderado 78; bajo 180; muy bajo 86. Gravedad: circunstancia con capacidad de causar incidente 25% (94), casi incidente 15% (53); incidente sin daño 41% (147); evento adverso 18% (67). Tipo de incidente: medicación 21% (76); gestión clínica administrativa 22% (78); gestión clínica y procedimientos 23% (81); documentación analògica16% (57). Del total de notificaciones 83 (22,8%) están relacionadas con identificación errónea del paciente (25 en consultas, 21 en extracciones, 18 de programación y 17 informes). Errores más comunes de clasificación de los notificadores: productos sanguíneos 12 (100%); caídas-accidentes 6 (46%); Errores más comunes de clasificación de los notificadores: 12 productos sanguíneos (100%); caídas-accidentes 6/13 (46%)que corresponden a 2 accidentes laborales de profesionales y 4 accidentes no relacionados con la atención sanitaria fuera del centro; los 5 incidentes clasificados como comportamiento del paciente, son errores de citación, que ocasionaron enfrentamientos con profesionales. Conclusiones: El sistema de notificación se está implantando adecuadamente. Las notificaciones representan el 22,5% del total de notificaciones de atención primaria en la comunidad autónoma. La notificación y el seguimiento por parte de los equipos son muy irregulares. Los incidentes más notificados son los de riesgo bajo y muy bajo. Las acciones de mejora deben ir orientadas fomentar y mejorar la notificación y establecer prácticas seguras en identificación de pacientes. AUTORES COMUNICACIÓN: CALVET JUNOY, SILVIA; LIGUERRE CASALS, ISKRA; PAREJA ROSSELL, CLARA; ALABERT BARBERÀ, NÚRIA; FRIAS VALLE, JUAN CARLOS. CENTRO DE TRABAJO: ÁMBITO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE BARCELONA CIUDAD.


Más información sobre esta y anteriores ediciones de las Jornadas de Seguridad del Paciente en Atención Primaria en su página web: seguridadpaciente.com

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Ver en este blog:

Récord de comunicaciones en la IX Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. Conclusiones de la presidenta del comité científico Guadalupe Olivera


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