Segundo informe de los incidentes notificados al Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) en 2014 y 2015

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha publicado el segundo informe de los incidentes notificados al Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP). Este segundo informe, encargado a la Fundación Avedis Donabedian,  corresponde a las notificaciones efectuadas durante el año 2014 y primer semestre de 2015.

En este periodo se han notificado un total de 5.478 incidentes correspondiendo 468 de ellos al ámbito de la atención primaria (AP). Estas notificaciones han sido efectuadas por centros de 57 áreas sanitarias de las comunidades de Castilla La mancha, Galicia, Murcia, Cantabria Canarias, Aragón, Navarra y Asturias. Ha de tenerse en cuenta que algunas comunidades, como por ejemplo Madrid, disponen de un sistema de notificación de incidentes específico lo que puede limitar la notificación al SiNASP.

De las notificaciones realizadas en AP, 181 (38,7%) corresponden a incidentes relacionados con la medicación. En segundo lugar se sitúan los incidentes relacionados con la identificación (55 incidentes, 11,8%), seguidos de los incidentes relacionados con las pruebas diagnósticas (50 incidentes, 10,7%) y el tratamiento (48 incidentes, 10,3%).

Un tercio de los incidentes (34,6%) han ocurrido en un lugar distinto al centro de AP.

A diferencia de lo que ocurre en los hospitales, donde las enfermeras son las que más notifican, en AP son los médicos los profesionales que más incidentes han notificado, un 44% frente al 28% de notificaciones de enfermeras. También se han recibido notificaciones de otros profesionales como los farmacéuticos, alcanzando éstos el 25% de las mismas, un porcentaje muy superior al obtenido en atención hospitalaria.

Los incidentes notificados alcanzaron al paciente en mayor medida en AP que en los hospitales (70% frente al 53%), pero también es más alto el porcentaje de éstos que no produjeron daño (84% frente al 69%).

Entre los factores contribuyentes principales se encuentran en primer lugar los factores profesionales (50%), seguidos de los relacionados con la organización (44% ). Los factores relacionados con el paciente han estado presentes en el 17,95% de los incidentes de AP analizados.

El informe publicado incluye ejemplos de incidentes y factores contribuyentes, así como recomendaciones generales para seguir avanzando en la implementación del SiNASP y para reducir los riesgos.

Este informe, si bien es la única herramienta de análisis del estado español, presenta limitaciones claras debido al todavía bajo nivel de notificaciones ya que en año y medio sólo se han recibido 468 notificaciones. El hecho de que no haya un único sistema de notificación, sino que coexistan diferentes sistemas autonómicos con el estatal, la carencia en España de garantías legales al notificante de que lo notificado no podrá ser entregado a requerimiento judicial así como la falta de cultura de seguridad del paciente basada no en la culpa sino en el aprendizaje de los fallos, para procurar no repetirlos, son algunos de los factores que lastran el despegue de la notificación de incidentes relacionados con la seguridad.

Conviene remover las barreras para conseguir un sistema de notificación en el que los profesionales confíen. Notificar debe ser un primer paso para después analizar los incidentes entre directivos, profesionales y pacientes. Compartir información permite aunar conocimientos, experiencias y puntos de vista de todos los agentes implicados para acordar e implementar actividades de mejora de la seguridad. Así mismo, la toma de decisiones compartida incentiva la participación en la notificación y análisis de los incidentes.

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Publicado por Juan José Jurado Balbuena