Nuevos datos sobre el riesgo tromboembólico comparado de los anticonceptivos hormonales combinados orales: metanálisis en red

El principal problema de seguridad de los anticonceptivos hormonales combinados orales (ACO) es el riesgo aumentado de sufrir un evento tromboembólico en las mujeres que los consumen. Los dos componentes de los ACO -el estrógeno y el progestágeno- contribuyen a este mayor riesgo, que también depende del riesgo basal de la mujer en función de determinadas condiciones, como la edad mayor de 35 años, el hábito tabáquico o el índice de masa corporal.

Aunque la magnitud del incremento del riesgo tromboembólico es pequeño (se estima que el riesgo en mujeres no usuarias de ACO es de 0,5-1 episodios por cada 10.000 mujeres-año frente a los 1,5-2,5 episodios por cada 10.000 mujeres-año consumidoras de ACO), el impacto del mismo a nivel poblacional no es nada desdeñable, debido que la proporción de mujeres en edad fértil expuestas a estos medicamentos es considerable.

En el caso del estrógeno -y dado que en la actualidad prácticamente sólo se utiliza el etinilestradiol-, el riesgo está directamente relacionado con la dosis del mismo. A pesar de que hace décadas se llegaron a utilizar dosis de hasta 150 mcg de estinilestradiol, la mayor parte de los ACO comercializados actualmente presentan dosis de entre 30 mcg y 15 mcg, entre las que no parece haber diferencias en cuanto a su capacidad trombogénica. Pero sí parece haber diferencias de riesgo tromboembólico entre los diferentes progestágenos utilizados. En función del progestágeno, los ACO se clasifican en generaciones: los de segunda generación llevan levonorgestrel, los de tercera generación llevan desogestrel o gestodeno y los ACO con drospirenona se consideran de cuarta generación. Aunque se ha dicho que los de tercera y cuarta generación constituían un avance, gracias a su mejor tolerabilidad (menor aumento de peso, menor retención hidrosalina, menor efecto androgénico, etc.), diferentes estudios observacionales han encontrado que se relacionan con un mayor riesgo de sufrir un tromboembolismo que los ACO a base de levonorgestrel.

Las distintas agencias reguladoras han abordado este asunto en diferentes ocasiones. En 2001, la EMA revisó la seguridad de los de tercera generación, advirtiendo a los profesionales sanitarios del mayor riesgo tromboembólico en comparación con los de segunda generación, información que nos transmitió la AEMPS en una nota de seguridad. En 2011, la Food and Drug Administration (FDA) tuvo que pronunciarse sobre la seguridad tromboembólica comparada de los anticonceptivos que contienen drospirenona (cuarta generación) debido a la publicación de dos estudios observacionales, realizados de forma retrospectiva con dos registros de datos clínicos, en los que se evidenció un incremento del riesgo tromboembólico en las mujeres tratadas con drospirenona; este efecto de la drospirenona ya se había observado en estudios previos. La Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) británica también informó en ese momento de los resultados de los dos estudios y alertó del mayor riesgo tromboembólico de la drospirenona y de la necesidad de seleccionar el anticonceptivo más apropiado en función del riesgo basal de cada mujer.

El debate sobre la seguridad de los ACO de tercera y cuarta generación también ha estado presente en los medios de comunicación. Así, los periódicos franceses informaban a finales del 2012 de la denuncia presentada por una mujer tratada con un anticonceptivo combinado de tercera generación que sufrió un accidente cerebrovascular presumiblemente relacionado con el fármaco, contra la Agencia Nacional de Seguridad de los Medicamentos (ANSM) y contra la compañía Bayer. El revuelo mediático generado en ese país motivó que las autoridades francesas instaran a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) a revisar la seguridad de estos medicamentos en el seno del recién creado Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC). Mientras que el estado francés optó por desfinanciar los anticonceptivos de tercera y cuarta generación, la EMA emitió un comunicado en el que anunciaba el inicio de la revisión de la seguridad de los anticonceptivos orales combinados de tercera y cuarta generación aunque, según la apreciación de la agencia europea, “la revisión no está motivada por nuevos datos ni existe actualmente ningún motivo para modificar los tratamientos en curso”. En ese comunicado, la EMA parecía restar importancia a los hechos acaecidos en Francia y a los dos estudios de casos y controles realizados con sendos registros clínicos -uno británico y otro americano-, publicados en el 2011 y cuyos resultados iban en la misma línea que estudios previos.

Hace un par de semanas se ha publicado en el BMJ un metanálisis en red que evidencia de nuevo el mayor riesgo de tromboembolismo para los ACO de tercera y cuarta generación y que vuelve a poner de manifiesto que el progestágeno más seguro es el levonorgestrel. Confiemos en que la EMA y las autoridades sanitarias españolas tengan en cuenta estos nuevos datos y que actúen con celeridad, emitiendo unas recomendaciones orientadas a promover el uso seguro de los anticonceptivos orales.

Publicado por Cecilia Calvo Pita