Aumento de notificaciones de errores de medicación en un Área Sanitaria

Virginia Greciano, del Area 2 de Madrid, presentó una interesante comunicación sobre notificación de errores de medicación, que resume a continuación.

Ante la necesidad de extender definitivamente la cultura de notificación de Errores de Medicación (EM) y ante unos objetivos crecientes en número por parte de la organización, la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos (UFGR) propuso al Servicio de Farmacia el desarrollo de estrategias de fomento de la notificación.

Los responsables diseñaron una sesión docente sobre EM para realizar en los centros de salud del Área 2. A esta sesión estaban convocados medicina, pediatría y enfermería, así como otros profesionales no sanitarios. El objetivo principal era profundizar en el concepto de EM y su diferenciación con el resto de eventos adversos. El contenido iba dirigido también a propiciar la notificación a través de medidas sencillas para los profesionales, así como ilustrar la sesión con datos y ejemplos de utilidad.

Se plantearon unos mensajes de apoyo basados en 4 principios básicos:

1. Curiosidad: ante cualquier circunstancia que llame la atención sobre un medicamento o producto farmacéutico en cualquier momento que se presente

2. No dudar: “ante el dilema de si se trata de un EM, una reacción adversa u otro evento, notifícalo. Un exceso de notificación no perjudica a nadie y no hacerlo podría suponer un riesgo para el paciente”

3. No culpabilizar: los EM forman parte de la labor asistencial. La notificación es anónima, fomenta la cultura del riesgo y nos ayuda a crecer como profesionales sanitarios.

4. Evitar la burocracia: no dejes que los papeles te paralicen. Para notificar un EM, basta con darlo a conocer y solicitar colaboración.

Los resultados de las sesiones han sido muy interesantes en cuanto a número de personas asistentes, así como en el número de notificaciones que se han recibido posteriormente. En menos de seis meses se notificaron un número de EM suficientes para conseguir el objetivo de todo el año, llegándose a notificar un 42% superior a lo pactado. A final del año 2009, fuimos la tercera Gerencia de AP en porcentaje de objetivo y la cuarta en número de notificaciones.

Una vez identificadas las áreas de mejora y hecho balance en la UFGR, se han propuesto diversas actuaciones para mantener esta línea de trabajo en el futuro.

Para ver la comunicación íntegra clica aquí


Posted by Fernando Palacio

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