Nueva guía de la OMS sobre mascarillas en la prevención de la COVID-19, con recomendaciones para su uso por la población general. Normas y recomendaciones de las agencias nacionales e internacionales y situación en el mundo real


Tras el dictamen del Grupo de Asesoramiento Estratégico y Técnico para Riesgos Infecciosos (STAG-IH) de la OMS, en base a la evidencia actualmente disponible y a la evolución de los acontecimientos, y tras consultar a expertos internacionales y grupos de la sociedad civil, la agencia de salud de las Naciones Unidas ha actualizado su guía para el uso de mascarillas en el control de la  transmisión de la COVID-19. Mantiene el calificativo de provisional, como la anterior versión de 6 abril, dados los rápidos y relevantes cambios que se suceden tanto en la evolución de la pandemia como en la investigación y la disponibilidad de estos elementos de protección. La altas tasas de afectados asintomáticos o presintomáticos pero que pueden contagiar la enfermedad, detectada en los estudios más recientes, es uno de los factores que ha sido tenido en cuenta en la decisión.
La guía incluye recomendaciones para el uso de mascarillas en la comunidad, los centros sociosanitarios y los centros sanitarios. En ella se especifica quién debe usar cada tipo de mascarillas, dónde y cuándo, además de cómo deben fabricarse y una taxonomía o definiciones.
La OMS ofrece también en su web materiales de divulgación como vídeos e infografías sobre cómo utilizar de forma segura las mascarillas médicas y no médicas, todas en inglés en el momento de redactar este texto, salvo estas sobre qué hacer y qué no hacer adaptadas al español por la OPS/OMS:
La taxonomía de la OMS es útil en temas emergentes como este para unificar las múltiples maneras de llamar a las diferentes mascarillas que existen en el mundo actualmente. Unificar definiciones no solo sirve para entender de qué se habla, sino también para facilitar las búsquedas bibliográficas y la comparabilidad de los resultados de la investigación, además de para unificar y compatibilizar normas de fabricación.
Al no estar disponible todavía la versión en español de la guía, tampoco lo está la taxonomía en español, por lo que pasamos a explicar las denominaciones que usaremos en este texto.
Las mascarillas tienen diferentes denominaciones según su capacidad de filtrado. En España la normativa distingue entre higiénicas, quirúrgicas y filtrantes (FFP2 y FFP3 según la norma europea, N95 según la estadounidense).  
En la guía de la OMS se habla de mascarillas no médicas, que distingue de las quirúrgicas a las que llama médicas. A las no médicas, que no se incluyen en la taxonomía, se les llama también "fabric" o "cloth" (paño, tela). Los CDC, que recomendaron la confección casera de mascarillas para su uso en la comunidad, también las denominan "cloth masks". En este texto hablaremos de mascarillas no médicas, como hace la OMS, y distinguiremos las fabricadas (higiénicas según la norma española) de las caseras.
El cambio más notorio respecto a la anterior versión es la recomendación del uso de mascarillas por parte de la población general en lugares donde hay transmisión generalizada de COVID-19 y sea difícil el distanciamiento físico.
Otra novedad es que, en contexto de transmisión generalizada, la guía aconseja el uso mascarillas quirúrgicas por parte de todo el personal que trabaja en áreas clínicas de centros sanitarios, no solo por los trabajadores que atienden a pacientes con COVID-19. Es decir, en ese contexto, los profesionales que trabajan en las zonas de los centros en las que se tratan pacientes no COVID-19 deben usar mascarilla quirúrgica.
También es nueva la recomendación de que las personas de 60 o más años, o aquellas con afecciones subyacentes que aumenten el riesgo de una evolución desfavorable, usen mascarilla quirúrgica en las situaciones donde no es posible el distanciamiento físico, en áreas con transmisión comunitaria.
La nueva guía incluye cómo fabricar las mascarillas no médicas, con 3 capas de diferentes materiales:
  • una interior de un material absorbente como algodón
  • una intermedia —que es el filtro de un material como polipropileno que no sea tejido (tipo fieltro, para evitar los orificios entre los hilos de los tejidos)
  • una exterior de un material no absorbente como poliéster.
Estas especificaciones de la OMS abren el camino para la homologacíón de este tipo de mascarillas por una norma internacional ISO, aunque en este como en otros aspectos de la guía, la agencia de salud de Naciones Unidas deja abierta a los estados miembros la concreción de su propias normas y recomendaciones, adaptadas a su situación específica.
La agencia francesa AFNOR fue de las primeras en publicar normas para la confección, tanto industrial como casera, de mascarillas no médicas, que llaman "de barrera", ya que su principal objetivo es servir de barrera para que los patógenos no se diseminen por las gotitas del aliento; es decir, se recomiendan fundamentalmente para proteger no al que la lleva sino a los de su entorno, al interceptar la salida de gotitas.
La norma española UNE para fabricación de mascarillas higiénicas desechables recomienda 5 capas, aunque en realidad son 3 tejidos por ser dos de las capas dobles:
  • 2 capas de tejidos no tejido spunbondde 40g/m2; 100% Polipropileno hidrófobo que constituyen la parte exterior de la mascarilla
  • 2 capas de tejidos no tejido spunlacede 44g/m2; 80% Poliéster/20% viscosa que constituye la parte media de la mascarilla
  • 1 capa de tejidos no tejido spunbondde 20g/m2; 100% Polipropileno hidrófobo que constituyen la parte interior de la mascarilla
La norma se basa en ensayos realizados sobre esta combinación, pero deja abierta la posibilidad de utilizar otros materiales  o combinaciones, siempre que se verifique a través de ensayos que cumplen los requisitos de filtrado y otros especificados en el documento.
Lo de tejido no tejido es un desconcertante oxímoron, quizás originado al traducir del inglés, que suponemos se refiere al tejido tipo fieltro, conglomerado, sin hilos entrelazados entre los que es más fácil que pasen partículas, como hemos mencionado anteriormente.
Existe también una norma UNE para la fabricación de mascarillas higiénicas reutilizables, así como instrucciones del Ministerio de Sanidad para su limpieza y desinfección. Dado que el uso de mascarillas se ha generalizado en todo el mundo, la reutilización puede contribuir a disminuir el impacto económico y ambiental de su fabricación y desecho como residuos, además de mejorar la equidad en el acceso a ellas.
La OMS, en su guía y en sus materiales de difusión para la población, recomienda desechar inmediatamente tras su uso las mascarillas no reutilizables, tanto médicas como no médicas.
La pandemia generó carestía de mascarillas de todo tipo, ante lo que la población y los mismo profesionales sanitarios tuvieron que apañarse para fabricárselas con los medios a su alcance en muchos países. Incluso en Alemania, donde no se llegó a la sobresaturación de los hospitales, hubo un movimiento de protesta de médicos de familia que posaron desnudos para denunciar la falta de material de protección y la necesidad que tuvieron de fabricarse ellos mismos mascarillas y otros accesorios de seguridad. Destacó en este sentido España, a la que el New York Times dedicó un artículo gráfico titulado "Kamikazes de la sanidad. Cómo los trabajadores de la sanidad españoles están combatiendo al coronavirus desprotegidos".
La falta de aprovisionamiento en cantidad suficiente de mascarillas filtrantes por parte de las instituciones sanitarias a los profesionales, ha obligado a estos a reutilizar un material concebido como desechable, así como a sustituirlas por mascarillas quirúrgicas. El abandono de protocolos con más garantías de seguridad, por imposibilidad de cumplirlos, por prácticas menos garantistas pero factibles, es algo preciso en situaciones de falta de medios, pero no deja de ser un aumento del riesgo de contagio de los profesionales, que a su vez pueden contagiar a compañeros, pacientes, familiares y contactos. Eso es algo que los profesionales tolerarían mejor si a un exceso de demanda nunca visto no se hubiera sumado la imprevisión de los responsables de garantizar un stock adecuado para hacer frente a una pandemia. Porque las pandemias no sabemos cuándo vendrán y cuál será su impacto, pero sí que han sucedido, suceden y sucederán.
La disponibilidad de mascarillas filtrantes y equipos de protección individual ha sido variable por países, zonas y centros, y el mercado ha fabricado aceleradamente nuevos productos (a veces tan rápido que la calidad se ha resentido). Aunque la  situación de carestía en el mercado mundial ha mejorado, todavía en España, a día de hoy, no se aprovisiona de manera generalizada a los profesionales de un número suficiente de FFP2 para poder usarlas como lo que nominalmente son, desechables tras cada uso.
En un artículo publicado en Scientific American, expertos en seguridad advertían del hecho, bien conocido, de que las mascarillas quirúrgicas no filtran los virus, y manifestaban estar convencidos de que su uso al atender a pacientes con COVID-19 está contribuyendo al elevado número de contagios entre los sanitarios. Destaca el artículo la coexistencia de informaciones y recomendaciones al respecto de las mismas fuentes oficiales pero divergentes, con un ejemplo de los CDC. En la web de la agencia estadounidense está por un lado la recomendación de usar mascarillas quirúrgicas con pacientes con COVID-19 que no producen aerosoles. Por otro lado, en la misma web, también se ofrece una infografía en la que se comparan las mascarillas filtrantes N95 con las quirúrgicas, y se señala que estas últimas "NO proporciona al usuario un nivel fiable de protección contra la inhalación de las partículas más pequeñas en el aire y no se consideran protección respiratoria".
A este respecto, la guía actualizada de la OMS mantiene sus recomendaciones, a la luz de la evidencia actual, que detalla, y de sus limitaciones, así como otros aspectos como la mayor disponibilidad de mascarillas quirúrgicas que filtrantes, costos, viabilidad y equidad de acceso a estos materiales de protección respiratoria por parte de los trabajadores de la salud en todo el mundo. En ausencia de procedimientos que generan aerosoles, la guía recomienda que los sanitarios que brinden atención directa a pacientes con COVID-19 usen una mascarilla quirúrgica (además de otros equipamientos de protección para prevenir la contaminación por contacto y por gotas).
En entornos de atención a pacientes con COVID-19 donde se producen aerosoles (por ejemplo, unidades de cuidados intensivos y semiintensivos COVID-19), la OMS recomienda que los trabajadores sanitarios usen una mascarilla filtrante N95, FFP2 /FFP3 o equivalente. La lista de procedimientos que generan aerosoles de la OMS incluye intubación traqueal, ventilación no invasiva, traqueotomía, reanimación cardiopulmonar, ventilación manual antes de la intubación, broncoscopia, inducción de esputo mediante solución salina hipertónica nebulizada y autopsia.
En función de los valores y las preferencias, y si están ampliamente disponibles, también podrían usarse las filtrantes al proporcionar atención directa a pacientes con COVID-19 en otros entornos.
Ante la carestía de material de protección por la pandemia, organismos oficiales e investigadores han ofrecido recomendaciones y estudios sobre cómo descontaminar las mascarillas filtrantes para su reutilización de la manera más segura posible. La Fundación para la Seguridad del Paciente en la Anestesia estadounidense ha recopilado, en una página que va actualizando. procesos que pueden utilizarse para eliminar el coronavirus de las mascarillas N95 (USA) o FFP2 (EU): calor, periodo de espera, rayos ultravioletas, vapor de peróxido de hidrógeno... así como de los procedimientos o productos que pueden dañar su capacidad de filtrado, como el alcohol.
Los CDC han publicado una guía sobre descontaminación y reutilización de mascarillas filtrantes. Entre otros métodos recomiendan secarlas al aire ambiente, pero no hacerlo con aire caliente. Aconsejan que cada sanitario use una mascarilla filtrante cada día. Puede volverse a usar transcurridos al menos 5 días entre cada uso, lo que supone un mínimo de 5 por sanitario. También se recalca que, dada la incertidumbre del impacto de estos procedimientos de descontaminación sobre la capacidad de filtrado de las mascarillas, las descontaminadas no deben ser utilizadas en la atención de pacientes con COVID-19 que producen aerosoles.
El Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC por sus siglas en inglés) también ha publicado una guía con opciones para la descontaminación y reutilización de mascarillas filtrantes en el contexto de la pandemia de COVID-19. En ella, entre otras recomendaciones, aconseja como los CDC proveer a los sanitarios de 5 mascarillas como mínimo, para usarlas secuencialmente cada día, de manera que dé tiempo a que se desactiven los coronavirus que puedan haberlas contaminado. Las mascarillas dañadas o manchadas deben desecharse. Para proteger las filtrantes de salpicaduras pueden cubrirse con una quirúrgica. La nuevas pueden usarse pasada su fecha de caducidad si han sido conservadas adecuadamente, según esta guía de la agencia europea.
Los CDC estadounidenses fueron una de las primeras agencias gubernamentales que, pragmáticamente, ofreció guías y normas para optimizar la provisión de material de protección para situaciones como la actual en la que no pueden garantizarse los estándares de calidad previos. Estas guías incluyen también consejos sobre cómo fabricar, desinfectar y usar de manera segura las mascarillas caseras.
Las guías y recomendaciones de los CDC sobre mascarillas han tenido un gran impacto dentro y fuera de los EEUU. Cuando las autoridades estadounidense aconsejaron a los ciudadanos el uso de mascarillas caseras en la comunidad, el cirujano militar Jerome Adams fabricó en la misma rueda de prensa una mascarilla con un trozo de tela recortado de una prenda de vestir. El vídeo que recoge el momento se hizo rápidamente viral en redes sociales y fue difundido por medios de difusión de todo el mundo. Las infografías divulgativas de los CDC de sus recomendaciones a la población, disponibles en inglés, español y otros idiomas, han tenido también gran difusión mundial.
La OMS no se opuso a la recomendación de los CDC de usar mascarillas caseras en la comunidad. Muy al contrario, el director del programa de emergencias de la OMS declaró que el organismo respalda a los gobiernos que recomiendan otras alternativas a las mascarillas médicas para la población. Eso podría aliviar la presión sobre el stock mundial de mascarillas quirúrgicas, que hay que reservar prioritariamente para su uso por el personal sanitario, los enfermos de COVID-19 y sus  cuidadores.
A la vez que la OMS difundía su guía actualizada sobre el uso de mascarillas, publicó también la  elaborada por su sección africana para la confección casera y desinfección de mascarillas de tela, para su uso en la comunidad en contextos de pocos recursos.
La guía de la OMS propone a los gobiernos, al regular el uso de mascarillas para la población general, considerar aspectos como:
  • El propósito del uso de la mascarilla: evitar que los enfermos diseminen el virus o protección de los sanos.
  • El riesgo de exposición al SARS-CoV-2: intensidad de la transmisión, contacto con el público en el trabajo.
  • La vulnerabilidad: para las personas mayores, los pacientes inmunocomprometidos o con comorbilidades como enfermedades cardiovasculares y pulmonares crónicas, diabetes o cáncer, podría recomendarse el uso de mascarillas quirúrgicas.
  • El lugar: campos de refugiados, transporte, lugares en los que no se pueda mantener al menos 1 metro de distancia.
  • La factibilidad: disponibilidad y coste de las mascarillas, acceso a agua limpia para lavar las de tela, capacidad para tolerar los efectos adversos del uso de mascarillas.
  • El tipo de mascarilla, médica o no médica, a recomendar en cada caso.
El ECDC publicó el pasado 6 de abril un informe técnico sobre el uso de mascarillas en la comunidad para la reducción de la transmisión de COVID-19 desde personas asintomáticas o presintomáticas. Esta agencia de la Unión Europea plantea que se podría considerar el uso de mascarillas no médicas en la comunidad en espacios ocupados y cerrados, como los supermercados o el transporte público.
Al igual que la OMS, el ECDC considera que el uso de máscarillas médicas por parte de los trabajadores de la salud debe tener prioridad sobre el uso en la comunidad. Las recomendaciones sobre el uso de mascarillas en la comunidad deben tener en cuenta los huecos de la evidencia, la situación del suministro y los posibles efectos secundarios negativos. Su uso adecuado es clave, y mejorable con campañas educativas.
Todos los expertos coinciden en que las mascarillas tienen sus beneficios y sus riesgos, sobre los que no hay una evidencia científica de calidad, para situaciones como la pandemia actual, que permita calibrarlos y hacer su balance con certidumbre. 
Más fáciles de percibir que los riesgos son los beneficios de las mascarillas: reducir la emisión de gotitas espiratorias contaminadas en todas ellas e impedir el paso de los virus en el caso de las filtrantes.
Un caso particular son las mascarillas filtrantes con válvulas de exhalación. Diseñadas para hacer más confortable su uso por profesionales sanos, dejan salir el aliento sin filtrar. Protegen al que la lleva, pero no a los que están en su entorno. En la situación actual, con estudios que estiman en un 40% la prevalencia de infectados de COVID-19 asintomáticos —pero potencialmente contagiantes—, deberían estar proscritas, salvo que se ocluya la válvula, tanto en los centros sanitarios como en la comunidad.
Entre los riesgos está la transferencia de los patógenos de la mascarilla a las manos, vía de contagio de virus como el SARS-CoV-2 bien conocida y muy relevante, al tocar la parte delantera en la que se acumulan los patógenos filtrados. Otro riesgo a considerar es que la falsa sensación de seguridad que puede producir su uso lleve a descuidar otros aspectos clave en la prevención de contagios, como el distanciamiento físico, toser en pañuelo desechable o en el brazo, la higiene de manos o evitar tocarse la nariz, los ojos y la boca.
Hay que tener en cuenta también que a mayor capacidad de filtración de la mascarilla, mayor espesor, menor flujo de aire y menos tolerable es su uso, especialmente durante periodos prolongados, en ambientes calurosos o húmedos y realizando actividad física. Personas con EPOC, asma, ansiedad, que estén haciendo una actividad física intensa o con cualquier otro problema que comprometa la oxigenación de la sangre, pueden no tolerar las mascarillas, incluso las menos filtrantes y en periodos de uso breves.
Si se moja todo el espesor de la mascarilla, por la humedad ambiental o del aliento, se crea un puente para el paso de patógenos de la capa externa a la boca y la nariz, y debe reemplazarse inmediatamente por otra seca.
El sesgo cognitivo que sobrevalora los beneficios frente a los efectos adversos es particularmente importante en el caso de las mascarillas. En una situación tan preocupante como la pandemia en curso puede hacer que muchos las consideren como un talismán, más que como una herramienta con su alcance y sus limitaciones. La frecuencia de su uso sin cubrir la nariz, e incluso tampoco la boca, podría estar favorecida por esa sensación mágica de protección, combinada con la ignorancia de las vías de contagio y del correcto uso de las mascarillas.
El empoderamiento de los ciudadanos y su participación en la toma de decisiones tienen que asegurase, por principio y porque son básicos para que las decisiones que se toman sobre cómo deben actuar la personas, tanto respecto al uso de mascarillas como a otras medidas de control de la pandemia, acaben teniendo un impacto favorable en la vida real.
Las autoridades no deben utilizar el uso de mascarillas para negligir otras actuaciones como asegurar la salud laboral, la seguridad en el transporte o la adecuación de los aforos a lugares públicos. Hay que integrar el uso de mascarillas, como medida complementaria a otras, en el marco de planes integrales para hacer frente a la pandemia.
Choca que en países como España, donde se ha promulgado la obligatoriedad del uso de mascarillas en la comunidad, no se haya seguido la recomendación de la OMS de hacer obligatoria y accesible la higiene de manos en lugares críticos para la transmisión de la COVID-19, como los accesos a los medios de transporte y las instalaciones comerciales. Sobre la evidencia y las consideraciones prácticas que sustentan a la higiene de manos como una de las medidas clave para evitar la diseminación de la COVID-19 ya hemos hablado en este blog.
Tomar decisiones colectivas y personales fundamentadas, realistas, viables y sostenibles es básico siempre, pero más bajo el impacto de un problema de salud pública, económico y social como la pandemia que nos ha tocado vivir. Hay que hacerlo también con el uso de mascarillas: aprender de los errores y de los aciertos propios y ajenos, pasados y presentes, evaluar las actuaciones —como aconseja la guía de la OMS— e ir acumulando evidencia científica y experiencia para mejorar las decisiones y las prácticas futuras.

Esta entrada actualiza otras publicadas anteriormente en este blog como:


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