Error diagnóstico y Atención Primaria: recuperemos la habilidad de pensar

Si el error clínico fuera considerado una enfermedad, sería la tercera causa de muerte, al menos en Estados Unidos. Lo anticipó (como tantas otras cosas) Barbara Starfield, y lo demostraron Makary y Daniel hace menos de un año en el BMJ. Conocer su magnitud real es casi imposible, entre otras razones porque el modelo de práctica actual obliga a convertir cada muerte en un código, CIE para más señas, en cuyo inmenso mar quedan diluidos a menudo los errores, individuales o sistémicos, que en algunas ocasiones la causan.

Si el error diagnóstico ha sido siempre el “elefante rosa en la habitación“de los sistemas sanitarios y de las estrategias de seguridad del paciente (apenas 2 menciones al mismo en To Err is  human), en el ámbito de la Atención Primaria es prácticamente invisible por varias razones: buena parte de los motivos de consulta son molestias vagas e inespecíficas que frecuentemente se resuelven por sí solas, pero que a veces esconden una enfermedad inusual y grave. Así mismo su manifestación está completamente determinada por el contexto de la persona que la sufre, y que no suele acudir a la consulta con una nota en la frente indicando “tromboembolismo pulmonar”. Y por último porque en más de 1/3 de las ocasiones no se concreta en ningún diagnóstico concreto, o al menos no en un código CIE.

Es por todas estas razones por las que conviene reflexionar sobre la forma en que se toman decisiones clínicas en Atención Primaria, y las circunstancias que podrían generar un error. Afortunadamente el trabajo del médico de familia se beneficia de dos circunstancias claramente a su favor: buena parte de las “molestias” se resuelven por sí mismas y además dispone de un arma muy poderosa para enfrentarse al enigma clínico: conoce al paciente (siempre que haya desarrollado la suficiente longitudinalidad, algo cada vez menos valorado y protegido). Pero a su vez se enfrenta a condiciones mucho más desfavorables que las que tienen otros especialistas, a los que los pacientes les llegan filtrados por el médico de familia: la incertidumbre es atención primaria es más alta.

Definir un error diagnóstico no es sencillo: tradicionalmente se considera como tal un diagnóstico tardío en el tiempo, equivocado en su categorización o ignorado por parte del médico que le atiende. Sin embargo cada vez más se considera el diagnóstico como un proceso y no una decisión dicotómica, un proceso dinámico (como un video) y no estático (como una fotografía). Laura Zwaan pone en excelente ejemplo sobre la dificultad de tomar decisiones y de identificar el error: supongamos un paciente con tos y síntomas catarrales con 37,9º de temperatura. Tras realizar la anamnesis y la exploración correspondiente el médico lo diagnostica de gripe no complicada. Dos días después el paciente regresa con fiebre de 38,9ºC; atendido por un compañero del mismo centro, se le realiza una radiografía de tórax que muestra una imagen sugestiva de neumonía.
La decisión del primer médico puede considerarse un error, puesto que no se apercibió de la existencia de un “principio” de neumonía. Sin embargo, ¿disponía de la información suficiente para poder diagnosticarla?

Si identificar el error en Atención Primaria es complejo, no lo es menos descubrir las causas que lo producen. Desde la brillante idea de Stanovich y West de que nuestra conducta es resultado del equilibrio interior de dos homúnculos llamados sistema 1 ( rápido, intuitivo) y 2 ( perezoso y reflexivo), la investigación sobre la decisión humana se ha convertido en un interesante debate entre defensores de la importancia de confiar en nuestra intuición (“la forma en que usamos la experiencia sin ser conscientes de ello” según Gary Klein) y partidarios de reconducir cualquier proceso de decisión hacia un proceso de análisis.

El principal problema es que la discusión sobre algo tan fundamental se basa en experimentos sencillos, a menudo en estudiantes, procedentes de las ciencias sociales o, en el mejor de los casos, en la forma en que los médicos (especialistas o residentes) toman decisiones sobre casos teóricos. La investigación sobre un ámbito tan importante en condiciones reales no solo tiene las dificultades inherentes a “introducirnos” en el cerebro de un médico, sino que apenas reciben atención y fondos no solo de las agencias de investigación sino de la propia profesión que lo considera “demasiado complejo”.

Es interesante el análisis editorial que realiza Paul Clay Sorum comentando un estudio sobre la primera impresión diagnóstica realizado por el equipo de Olga Kostopuolou: al margen de la importancia que tiene disponer de una buena historia electrónica, presentar la información en forma comprensible ayuda a los clínicos en su proceso de decisión o mejorar sus condiciones de trabajo; lo más importante es generar las condiciones necesarias para que puedan pensar y para mantener lo más actualizado posible su conocimiento: incluso de condiciones raras o excepcionales en Atención primaria, las que solo se ven en hospitales de alta complejidad.

Grande es el reto del error diagnóstico. Y aún mayor nuestra ignorancia. Que solo podremos reducir recuperando los principios del viejo arte de la medicina.


Más info:

Minué Lorenzo S. El error diagnóstico en atención primaria. Aten Primaria. 2017
Jan;49(1):4-5.

Ver en este blog:

"El error diagnóstico es la próxima frontera en seguridad del paciente". Entrevista a Sergio Minué, ponente en la IX Jornada de seguridad del paciente en atención primaria

Vídeo de la ponencia "Reducción del error diagnóstico. Nuevas estrategias de trabajo". Sergio Minué Lorenzo. IX Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria

Hablemos sobre errores clínicos. Seminario de Innovación en Atención Primario (SIAP), Granada, 2015

Fascinados por la complejidad


Publicado por Sergio Minué