Nitrofurantoína: uso restringido para minimizar sus reacciones adversas

Nitrofurantoína es un anti-infeccioso que actúa inhibiendo varios sistemas enzimáticos en bacterias Gram-negativas (Eschericiha coli) y Gram-positivas [Enteroccus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae (estreptococos grupo B)].
Se encuentra disponible en terapéutica desde los años 60. En muchos países se encuentra ampliamente representado, en formato de comprimidos de 50 mg y de suspensión oral. En España hubo otras marcas (Furobactina®), pero actualmente solo existe como Furantoína® en comprimidos de 50 mg y suspensión oral de 10 mg/ml. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), ha actualizado recientemente1 la información para la prescripción médica, que se debe ajustar a lo establecido en sus fichas técnicas y en sus prospectos revisados y actualizados2. Al igual que otros países (Reino Unido, Francia y Nueva Zelanda) 3-6 se ha restringido su uso debido a los riesgos del uso continuado y al hecho de existir mejores alternativas con una relación beneficio-riesgo favorable.
En los sistemas nacionales de farmacovigilancia se han recibido notificaciones de casos de sospechas de reacciones adversas graves asociadas al uso de nitrofurantoína, incluyendo alteraciones del aparato respiratorio, como fibrosis pulmonar, neumonitis intersticial; de tipo hepatobiliar, como hepatitis citolítica, hepatitis colestásica, y en tratamientos de más de 6 meses, cirrosis, necrosis hepática y hepatitis fulminante. Un número significativo de estos casos graves se produjeron después de un uso prolongado de nitrofurantoína durante uno o varios años.
En otros países europeos o no3-7 se han establecido similares restricciones para asegurar un uso efectivo de este anti-infeccioso, reduciendo o minimizando los riesgos que comporta un uso prolongado, con alteraciones graves pulmonares, hepatobiliares y neurológicas. Por lo tanto deberían revisarse las actuales pautas de uso en todos los países, para restringirlas de forma similar, con el objetivo de posibilitar un uso adecuado al nivel de conocimiento de los beneficios y de los daños de este anti-infeccioso.
La indicación de la nitrofurantoína es el “tratamiento de la cistitis aguda no complicada”. La cistitis en el varón se considera como una infección complicada, porque suele ser el resultado de una alteración anatómica, funcional o instrumental del tracto urinario masculino. En el diagnóstico diferencial habría que considerar la prostatitis y uretritis. De hecho las principales guías8-10 no hacen mención a varones en el capítulo de cistitis aguda no complicada.
Las restricciones del uso de la nitrofurantoína afectan especialmente a su utilización en tratamientos profilácticos de larga duración, que es la situación en la que se han estado notificando más casos de reacciones adversas graves (especialmente pulmonares y hepáticas), y que fueron el motivo de la supresión de esta indicación por las autoridades sanitarias francesas3,4. Aunque la mayoría de estas reacciones adversas graves se notificaron en tratamientos de más de 6 meses de duración, al establecerse una relación entre la aparición de estos efectos y la duración del tratamiento, se estableció la contraindicación en tratamientos de más de 7 días de duración (se especifica en sus Fichas Técnicas2).
Recomendaciones a los profesionales de la salud:
La AEMPS ha revisado las condiciones de uso autorizadas para nitrofurantoína, actualizando la ficha técnica y el prospecto de Furantoína®. Con esta actualización se ha restringido la duración del tratamiento a un máximo de 7 días y se han introducido nuevas contraindicaciones y precauciones de uso, que se detallan a continuación:
  • Nitrofurantoína debe utilizarse exclusivamente en el tratamiento de la cistitis aguda en mujeres, adolescentes y en niñas desde los 3 meses de edad (si bien la experiencia clínica en niñas menores es limitada). No está indicado en el tratamiento de infecciones urinarias en varones, ni en infecciones del tracto urinario de vías altas, así como en el tratamiento de la bacteriemia o sepsis secundaria a la misma.
  • La duración del tratamiento curativo (no profilaxis) debe limitarse a 7 días, como máximo. No debe utilizarse en tratamientos prolongados, continuos (más de 7 días) o intermitentes.
  • Su uso está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal con un aclaramiento de creatinina inferior a 45 ml/min. No obstante, se podría utilizar en pacientes con cifras de aclaramiento entre 30 y 44 ml/min en casos de antecedentes o sospecha de infección por micro-organismos multirresistentes con la vigilancia adecuada. Esta misma precaución debe tenerse en pacientes de edad avanzada por la posible alteración de la función renal, tan frecuente en ancianos de manera silente, sin diagnosticar.
  • Informar a las pacientes acerca de los riesgos pulmonares, hepáticos, alérgicos y neurológicos (parestesias y neuropatías periféricas) para que, en caso de aparición de los mismos, consulten al médico e interrumpan el tratamiento, que nunca será superior a 7 días.
Recomendaciones a los ciudadanos:
  • Como consecuencia de lo anterior, todo paciente, varón o mujer, que actualmente esté en tratamiento prolongado debe acudir inmediatamente al médico prescriptor para revisar la necesidad del tratamiento y decidir su posterior interrupción. Debe informar a su profesional sanitario de los posibles síntomas que haya podido identificar hasta entonces, como alteraciones pulmonares, dificultad para respirar, o síntomas hepatobiliares, como ictericia, coluria, prurito, náuseas o vómitos, pérdida de peso, así como posibles parestesias. Todo para evitar los riesgos conocidos que se han producido después del uso continuado y prolongado durante años, hasta 3 y 4 años ininterrumpidos, como en algunos de los casos notificados. Algunos de estos casos han sido muy graves, con hepatitis que han requerido trasplante hepático, o de cuadros de fibrosis pulmonar, o de neumonitis intersticial.

Mariano Madurga, farmacovigilante. AEMPS.

Referencias bibliográficas:
  1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Nitrofurantoína (Furantoína®): nuevas restricciones de uso. Nota informativa MUH (FV), nº 16/2016, 22 de julio de 2016. Disponible en la web de la AEMPS: https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2016/NI-MUH_FV_16-nitrofurantoina.htm
  2. Furantoína® comprimidos y suspensión oral: fichas técnicas y prospectos, revisados en diciembre 2015. Disponibles en la web de la AEMPS: https://cima.aemps.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=buscar&prActiv1=nitrofurantoina
  3. Agence Nationale de Sécurité du Medicament et des Produits de Santé (ANSM). Nitrofurantoïne: rappel sur le respect des indications et le bon usage - Point d'Information. 26 mayo 2016. Disponible en la web: http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Nitrofurantoine-rappel-sur-le-respect-des-indications-et-le-bon-usage-Point-d-Information
  4. Agence Nationale de Sécurité du Medicament et des Produits de Santé (ANSM). Restriction d’utilisation de la nitrofurantoine en raison d’un risque de survenue d’effets indésirables graves hépatiques et pulmonaires - Lettre aux professionnels de santé. 12 de marzo de 2012. Disponible en la web: http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/Nitrofurantoine-Restriction-d-utilisation-en-raison-d-un-risque-de-survenue-d-effets-indesirables-graves-hepatiques-et-pulmonaires-Lettre-aux-professionnels-de-sante
  5. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Nitrofurantoin now contraindicated in most patients with an estimated glomerular filtration rate (eGFR) of less than 45 ml/min/1.73m2. Drug Safety Update volume 8 issue 2, September 2014: A3. Disponible en la web de la MHRA: https://www.gov.uk/drug-safety-update/nitrofurantoin-now-contraindicated-in-most-patients-with-an-estimated-glomerular-filtration-rate-egfr-of-less-than-45-ml-min-1-73m2
  6. Nitrofurantoin 50 mg tablets (Dr Reddys’s Laboratories, UK). electronic Medicines Compendium (eMC), May 2016. Disponible en la web: http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/29700]
  7. Anónimo. Nitrofurantoin - Not Suitable in Renal Impairment. Prescriber Update 2015; 36 (4): 51-2. Disponible en la web: http://www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/PDF/PrescriberUpdate_Dec2015.pdf
  8. Gupta K, Hootom TM et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical Infectious Diseases 2011; 52 (5): e103-e120
  9. Grabe M, Bartoletti R et al: Guidelines of Urological Infections. European Association of Urology, 2015. Disponible en la web: http://uroweb.org/guideline/urological-infections/]
  10. Nicolle LE, Association of Medical Microbiology and Infectious Disease (AMMI) Canada Guidelines Committee. Complicated urinary tract infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005; 16 (6): 349-360. Disponible en la web: https://www.hindawi.com/journals/cjidmm/2005/385768/abs/]