Dabigatrán, rivaroxabán y apixabán ¿Qué hacer cuando el paciente sangra? No hay antídoto y muy poca experiencia clínica

Dabigatrán (Pradaxa ®), rivaroxabán (Xarelto®) y apixabán (Eliquis®) son los llamados nuevos anticoagulantes orales (NACO), anticoagulantes directos orales (siglas en inglés: DOACs) o anticoagulantes no vitamina K (noAVK o no AK). 

Su principal problema es que no tienen antídoto ni tratamientos específicos eficaces para los sangrados severos ligados a su uso, a diferencia de los anticoagulantes con más experiencia de uso, la warfarina y el acenocumarol, cuyo antídoto es la vitamina K. En España se comercializa el acenocumarol, de acción similar a la warfarina, y se considera que los estudios sobre riesgos de estos dos principios activos son extrapolables entre sí.

Por otra parte, no es posible la monitarización de los anticoagulantes noAVK: no hay ningún test accesible que lo permita. Ni el INR ni el TPT se correlacionan con la dosis. 

Los pacientes en tratamiento con dabigatrán, rivaroxabán y apixabán tienen sangrados severos con la misma frecuencia que los tratados con enoxaparina o warfarina en los ensayos clínicos. Numerosos episodios de sangrado grave, incluso mortales, con dabigatrán han sido notificados desde el inicio de su comercialización.

Son factores de riesgo de sangrado grave, entre otros, la insuficiencia renal (incluso leve), la edad avanzada, los extremos en el peso corporal y las interacciones entre medicamentos, especialmente antiagregantes plaquetarios -como el AAS-, AINE y muchos fármacos utilizados en indicaciones cardiovasculares. 

Las recomendaciones sobre el manejo de los sangrados en pacientes que toman estos fármacos se basan principalmente en parámetros farmacológicos y en los datos experimentales obtenidos de los escasos estudios realizados con animales o voluntarios sanos. La experiencia clínica al respecto es también escasa. 

En este contexto de incertidumbre deben entenderse las recomendaciones postuladas hasta la fecha.

La AHS, dado que no existe antídoto para estos fármacos no AVK, destaca la importancia de que el paciente precise lo mejor posible la hora y dosis de la última toma. En las primeras 6 horas se podrían administrar de 30 a 50 g de carbón activado para disminuir su absorción. 

En el caso del dabigatrán, la hemostasia tarda en normalizarse de 12 a 24 horas si la función renal es normal, hasta 48 horas e incluso más en caso de insuficiencia renal. La hemodiálisis sólo podría ser útil en el caso del dabigatrán. Rivaroxabán y apixabán no son dializables y la hemostasia tarde en normalizarse de 12 a 24 horas tras su toma. 

Prescrire señala que los concentrados del complejo de protrombina y el factor VIIa recombinante parecen tener poca o nula eficacia, y comportan un riesgo de trombosis mal documentado. 

En la práctica, dada la ausencia de antídoto, cuando un paciente en tratamiento con dabigatrán, rivaroxabán o apixabán tiene un sangrado importante sólo se pueden tomar medidas generales como hemostasia local mediante compresión, reemplazo hídrico o tranfusión en su caso. 

Las recomendaciones de la AEMPS dicen que sólo si estas medidas generales se muestran insuficientes y la vida del paciente corre peligro, se puede considerar la administración de concentrados del complejo de protrombina activado, el factor VIIa recombinante o los concentrados de los factores de la coagulación II, IX y X, en el caso del dabigatrán (advirtiendo de que los datos sobre su utilidad y riesgo son limitados). En el caso del rivaroxabán y apixabán, se puede administrar como último recurso el factor VIIa recombinante, si bien no hay experiencia clínica al respecto.

En caso de haber de someter a los pacientes tratados con anticoagulantes noAVK a cirugía u otros procedimientos invasivos, las recomendaciones de las guías de práctica clínica se basan principalmente en los parámetros farmacocinéticos y en la extrapolación de datos sobre antagonistas de la vitamina K. La decisión sobre si debe o no suspender la anticoagulación antes del procedimiento depende en gran medida de la estimación del riesgo de sangrado. En pacientes con alto riesgo de trombosis, la heparina puede ser una opción al retirar el anticoagulante. 

En el Infac se recomienda, en caso de que el paciente precise cirugía urgente, suspender el tratamiento con dabigatrán al menos 12 h antes de la intervención.

En caso de cirugías programadas:

Función renal (ClCr en ml/min)
Alto riesgo de sangrado o cirugía mayor
Riesgo estándar
≥80
2 días antes
24 h antes
≥50-80
2-3 días antes
1-2 días antes
≥30-50
4 días antes
2-3 días antes (>48 h)
 
Atendiendo al balance riesgo beneficio, Prescrire concluye que las dificultades en el manejo de las hemorragias y de las situaciones en las que existe un riesgo de sangrado tienen un gran peso en la balanza de daño potencial contra el beneficio potencial de dabigatrán, rivaroxabán y apixabán.

En el documento de consenso sobre dabigatrán de sociedades científicas de Euzkadi la comparación de costes con acenocumarol es claramente desfavorable a dabigatran, por lo que dicho análisis concluye que podría tener un elevado impacto en el coste sanitario que sustituyera, aunque solo fuera parcialmente, a acenocumarol. Algo muy a tener en cuenta siempre, más aún con los tiempos que corren.

Actualmente, los médicos  y  enfermeras de atención primaria, como los de especializada, tenemos una considerable experiencia en el manejo de los pacientes en tratamiento con acenocumarol. Sabemos cómo actuar ante un sangrado, cuándo hemos de administrar su antídoto, la vitamina K, accesible, barato y fácil de administrar, cuándo y cómo suspender, reanudar o cambiar la dosis. Los pacientes en tratamiento con acenocumarol también han ido adquiriendo experiencia en qué conviene hacer tanto en la vida cotidiana como en lo relativo a su atención sanitaria, incluyendo si sangran.

Nada que ver con las incertidumbres de tratamientos con fármacos menos estudiados, con poca experiencia de uso y sin antídoto en caso de sangrado.

Si no tenemos en cuenta el elevado coste de los NACO ni sus incertidumbres, la perspectiva de un tratamiento anticoagulante sin monitorización ni ajuste de dosis es muy halagüeña tanto para los pacientes como para los profesionales sanitarios... hasta que el paciente sangra.


Fichas técnicas de Dabigatrán (Pradaxa ®), rivaroxabán (Xarelto®) y apixabán (Eliquis®)

Bleeding with dabigatran, rivaroxaban, apixaban: no antidote, and little clinical experience. Prescrire Int. 2013 Jun;22(139):155-9.

Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. AEMPS. 06/06/13 - v.3 (consultado 22-8-2013)

 
Publicado por Jesús Palacio