El ISMP lanza una alerta ante la situación de abandono que sufren las "segundas víctimas" de los errores de medicación: los profesionales sanitarios

El Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP) ha publicado una Alerta de Seguridad en la que llama la atención sobre el abandono y falta de apoyo que, con frecuencia, sufren los profesionales sanitarios implicados en eventos adversos mortales/graves relacionados con errores de medicación, cuando además en esos momentos están sufriendo una profunda crisis personal, espiritual y profesional. Con esta alerta el ISMP quiere difundir el mensaje de que las organizaciones sanitarias tienen la responsabilidad de apoyar y dar soporte no sólo a las “primeras víctimas” del error (paciente y familia), sino también a las "segundas víctimas" (profesionales de la salud), que también sufren las consecuencias devastadoras del error.


Los profesionales sanitarios están expuestos a lo largo de su vida profesional, a múltiples riesgos que si no se identifican, evalúan y tratan, pueden contribuir a que se produzcan fallos en la atención sanitaria y producir la muerte o daños graves a los pacientes. Un caso reciente, sucedido en EEUU, ilustra lo que puede suceder. Una enfermera de pediatría con muchos años de experiencia, Kimberly Hiatt, se suicidó el 3 de abril de 2011, siete meses después de haber cometido un error en la administración de medicación que condujo a una sobredosis de cloruro de calcio y la posterior muerte de un bebé. A pesar de sus 27 años de experiencia, Kimberly perdió su puesto de trabajo, tuvo que aceptar una sanción económica y disciplinaria, debiendo aceptar un contrato de prueba de 4 años con supervisión para la administración de medicación. A pesar de buscar activamente otros trabajos, fue incapaz de conseguirlos después de aquel error, que se tradujo en un mayor aislamiento, desesperación y depresión. A su funeral acudieron muchos de sus pacientes y sus familias como reconocimiento a su trabajo de tantos años.

Todos los profesionales de la salud somos un poco “cómplices” de la muerte de Kimberly ya que con la cultura del silencio y la ocultación, hemos consentido que se produzcan este tipo de situaciones, intentando dar una imagen de que la atención sanitaria es “perfecta”. Actualmente se trabaja en hacer transparente la gestión de los errores relacionados con la atención sanitaria, aunque con frecuencia se abandona a las “segundas víctimas”, a los profesionales implicados en el evento adverso, en el momento en que más apoyo necesitan.

Los profesionales involucrados en eventos adversos suelen sufrir un gran estrés acompañado de sensaciones como tristeza, miedo, ira y vergüenza. Además sufren por el sentimiento de pérdida de confianza, inseguridad, depresión, remordimiento, angustia y humillación. En los meses que siguen al incidente, a menudo, son característicos los trastornos de estrés post-traumático con insomnio, trastornos del sueño, y pensamientos de suicidio. Esta situación tiene impacto en su salud, en su vida privada, en sus relaciones profesionales y en su entorno social. Además el profesional se enfrenta a posibles demandas legales, indemnizaciones, sanciones, miedo a volver al trabajo, sensación de hipervigilancia, miedo a la pérdida de empleo y por tanto de sus ingresos y del medio de subsistencia de su familia.

Las “segundas víctimas” de los errores que producen daño al paciente, los profesionales de la salud, se convierten también en “pacientes” del sistema, frecuentemente olvidados, y sufren en silencio, sin el apoyo de sus colegas, compañeros y líderes de su organización en una situación que cambia radicalmente su vida. Este paradigma de abandono, aislamiento, y castigo a las “segundas víctimas” ha de cambiar a una cultura de apoyo que garantice el soporte accesible y eficaz para los profesionales implicados en estos incidentes.

Esta necesidad ya ha sido puesta de manifiesto antes por diferentes organizaciones que trabajan en pro de la seguridad del paciente. El IHI en septiembre de 2010 publicó una guía para la gestión de eventos adversos serios en las organizaciones sanitarias. En esta guía se incluye el soporte y la atención a los profesionales implicados en estos incidentes desde el momento en el que se identifican y durante el tiempo que sea necesario. Diferentes organizaciones sanitarias han utilizado esta guía como base para elaborar sus procedimientos de actuación ante eventos adversos graves. En el mes de julio el Servicio Gallego de Salud ha publicado una adaptación de esta guía que se está utilizando en los hospitales y centros de Atención Primaria del SERGAS. Esta guía contempla cuatro grandes bloques: acciones inmediatas tras un evento adverso grave; comunicación y soporte al paciente y/o a la familia de los afectados; comunicación y soporte a los profesionales afectados; e investigación y difusión de resultados relacionados con el análisis del caso para el aprendizaje de los profesionales. Además incluye un checklist para verificar que se han realizado todas las acciones previstas.

Las “segundas víctimas” tienen derecho a ser tratadas con respeto, a participar en el proceso de aprendizaje de los errores, a ser tratados con justicia en el contexto de una cultura equitativa y justa, a una gestión transparente del incidente en la que se cuente con su participación y no deben ser abandonadas por la organización sanitaria.

El ISMP insta a las organizaciones a desarrollar un plan de gestión de crisis que incluya una infraestructura formal de apoyo a las “segundas víctimas” que debe ser conocida por los profesionales. La clave para aprender de los errores, las mejoras de seguridad eficaces y un trato justo y equitativo del personal se basa en la planificación de la gestión de crisis antes de que se produzcan eventos adversos con daño grave a los pacientes. De no estar preparados para dar respuesta, los líderes tendrán que actuar reactivamente pudiendo dejarse llevar por el estrés del momento y tomar medidas punitivas que luego podrían lamentar.

+ info:

Institute for Safe Medication Practices. Too many abandon the “second victims” of medical errors

Conway J, Federico F, Stewart K, Campbell MJ. Respectful Management of Serious Clinical Adverse Events. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2010. (
consultado el 25/08/2011)

Yardley I. Changing the way we look at patient safety. Disponible en http://careers.bmj.com/careers/advice/view-article.html?id=20000985 (consultado el 01/07/2011)


V. en este blog:

¿Debemos cambiar el enfoque para mejorar la implicación de los clínicos en Seguridad del Paciente?


Las segundas víctimas


Publicado por Lola Martín.