Errores de medicación: fiabilidad de los niveles de severidad de las notificaciones al Sistema Nacional de Notificación y Aprendizaje británico

Medication errors: how reliable are the severity ratings reported to the national reporting and learning system?

WILLIAMS S, ASHCROFT D

Int J Qual Health Care 21: 316–320 [PMID:19679598]

Objetivo. Evaluar (1) la fiabilidad de la escala de clasificación de severidad utilizada por el Sistema Nacional de Notificación y Aprendizaje (National Reporting and Learning System, NRLS) de Inglaterra y Gales para los errores de medicación; y (2) la probabilidad de que los profesionales sanitarios notifiquen errores de medicación.

Ámbito. Hospital universitario docente de 900 camas de agudos del Noreste de Inglaterra. Participantes: 40 profesionales (10 médicos, 10 enfermeros, 10 farmacéuticos y 10 técnicos de farmacia).

Método. Se pidió a los participantes de completasen un cuestionario autoadministrado que contenía nueve escenarios
de errores de medicación en dos ocasiones independientes. Se les pidió que clasificasen la severidad de cada incidente utilizando la escala de clasificación de severidad del NRL y la probabilidad de notificar el incidente a través del sistema de notificación del hospital. Las principales medidas de resultados consistían en la comparación de la clasificación de severidad y la probabilidad de notificación de cada uno de los cuatro grupos de profesionales. Se estudió también la fiabilidad test- retest de las clasificaciones de seguridad dentro de un mismo grupo profesional y entre distintos grupos.

Resultados. Farmacéuticos y enfermeros tenían una probabilidad significativamente mayor de notificar el error cuando lo habían presenciado (puntuaciones medias de 36,3 y 36,2 respectivamente comparado con 27,9 para médicos, p , 0,001). Técnicos de farmacia y enfermeros asignaban una clasificación de severidad más alta para errores de medicación (puntuación media de 23,6 y 25 respectivamente) que farmacéuticos y médicos (ambos 19,4).
Tanto dentro de un mismo grupo como entre distintos grupos de profesionales se observó una amplia variación en la clasificación de la severidad del error medicación.

Conclusiones. Se identifican diferencias significativas en la clasificación de severidad de los errores de medicación valorados con la escala de severidad del NRLS tanto entre distintos grupos de profesionales sanitarios como entre puntuaciones realizadas en distintos momentos por un mismo grupo.


Publicado por: José Ángel Maderuelo