IV Jornada Aragonesa de Pacientes por la Seguridad de los Pacientes

El próximo día 3 de marzo se celebrará en Zaragoza la IV Jornada de Pacientes por la Seguridad de los Pacientes en Aragón, promovidas desde la Unidad Funcional de Seguridad del Paciente y la Dirección General de Atención al Usuario.

Estas jornadas comenzaron hace varios años con el fin de establecer un foro de intercambio de información y experiencias entre profesionales y pacientes, e involucrar a estos últimos en el desarrollo de iniciativas dentro de la Estrategia del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

La primera, celebrada bajo el lema "Cuanto más cerca, más seguros", supuso la primera toma de contacto y concluyó con la elaboración de un documento de normas y recomendaciones para los pacientes. La segunda centrada en la seguridad del paciente en la investigación clínica, permitió una reflexión conjunta de investigadores y pacientes que habían participado en ensayos clínicos y estudios de investigación. La tercera se centró en el uso seguro del medicamento y permitió compartir experiencias desarrolladas desde la Red Formadora de Pacientes en otras comunidades autónomas, así como la visión al respecto de pacientes, farmacéuticos y profesionales de la asistencia sanitaria.

En esta IV Jornada, bajo el lema “Aprendiendo Juntos”, esperamos, por un lado, conocer diferentes experiencias de trabajo y formación realizadas en Aragón y otras comunidades autónomas que han obtenido excelentes resultados, particularmente las relacionadas con la Red Ciudadana de Formadores en Seguridad del Paciente.

Por otro lado, también está previsto el desarrollo de un espacio virtual en el que se presentarán las actividades a desarrollar para poder seguir trabajando juntos por un sistema sanitario más seguro

+ Info en http://www.saludinforma.es/opencms/opencms/Otros/Participacion/_Jornada_seguridad_pacientes.html


Publicado por Carlos Aibar

Gestión clínica y sanitaria, coordinación asistencial y seguridad del paciente

La revista de lecturas comentadas Gestión clínica y sanitaria dedica su último número a la coordinación asistencial, asunto clave para la mejora de la seguridad del paciente. Entre sus contenidos más relacionados con la seguridad, y de interés para los profesionales de atención primaria, destacan los siguientes:

- Editorial
Coordinación asistencial: de deseo a necesidad
De los coordinadores del número: Roger Pla (Gerencia Regió Sanitària Terres de l’Ebre) y Montse Rué (Universitat de Lleida)

- Impacto de pequeños cambios organizativos sobre la continuidad asistencial en atención primaria
Salisbury C, Sampson F, Ridd M, Montgomery A.
How should continuity of care in primary health care be assessed? Br J Gen Pract. 2009; 9(561):e134-41.
Comentado por Jordi Masqué Tell (Institut Català de la Salut. Terres de l’Ebre)

- La recet@ para evitar errores
Kaushal R, Kern LM, Barron Y, et al.
Electronic Prescribing Improves Medication Safety in Community-Based Office Practices. J Gen Intern Med
2010;25(6):530-6.
Comentado por Juan Santigosa Benet (ABS Deltebre. Deltebre) y Josep Mª Pepió Vilaubí (ABS Tortosa Oest. Tortosa)

- La aparición de resistencias a los antibióticos prescritos en atención primaria es rápida y duradera
Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay AD.
Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010; 340:c2096 doi:10.1136/bmj.c2096.
Comentado por Eduard Diogène (Servei de Farmacologia Clínica. Universitat Autònoma de Barcelona
Fundació Institut Català de Farmacologia)

- La vitamina D y el calcio en la prevención de fracturas. Demasiado puede ser demasiado
Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, Simpson JA, Kotowicz MA, Young D, Nicholson GC.
Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women. A randomized controlled trial. JAMA. 2010; 303:1815-22.
Comentado por Dolores Rodríguez Cumplido (Fundació Institut Català de Farmacologia. Antiga Escola d’Infermeria. Hospital Vall d’Hebron)

+ info http://www.iiss.es/gcs/gestion45.pdf


Publicado por Jesús Palacio

La “lathología” como la ciencia que estudia lo que puede salir mal en medicina

Lancet ha publicado la reseña de Jhon PA Loannidis, de un libro, "Medical Error and Harm: Understanding, Prevention and Control", de Milos Jenicek, que aborda lo relacionado con el error médico. En él “Jenicek trata de poner orden en la desordenada, pero fascinante, ciencia que se ocupa de lo que puede salir mal en la medicina”.

Habla de cómo otros sectores estudian el error como medio de mejorar, de la orientación al sistema, de la escasez de literatura científica metodológicamente potente, de la poca evidencia epidemiológica, e incluso propone una taxonomía.

Como curiosidad, mencionar que a esa “ciencia que se ocupa de lo que puede salir mal en medicina” el autor le pone un nombre, “lathología”, del griego “lathos”, error. 


Publicado por Fernando Palacio

Concurso de ideas: Acciones en torno a la Jornada Mundial de Higiene de Manos del 5 de mayo

Con motivo de la III Jornada mundial de Higiene de manos en la atención sanitaria que se celebrará el 5 de mayo de 2011, en el marco de la iniciativa SAVE LIVES: Clean Your Hands de la Organización Mundial de la Salud, la Agencia de Calidad, a través del Equipo Coordinador del Programa de Higiene de las Manos en el Sistema Nacional de Salud, convoca un concurso de ideas sobre posibles acciones de sensibilización a realizar con motivo de dicha celebración.

Este concurso está incluido en las actividades de la Campaña que realiza el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad en la Jornada Mundial de Higiene de Manos.

Bases del concurso

■Candidatos: Podrán concurrir al concurso aquellos centros, instituciones sanitarias, equipos, grupos, colectivos y servicios de salud del SNS que hayan desarrollado las propuestas.

■Propuestas: Se aceptarán proyectos de acciones ya diseñadas que se vayan a realizar en torno a la Jornada mundial de higiene de manos en la atención sanitaria.

■Ámbito: Comunidad Autónoma en su conjunto, Hospitales o Centros de Salud del SNS de forma individual o agrupada.

■Documentación: desarrollar la propuesta en el modelo adjunto (anexo II ) y añadir cualquier otra documentación que se considere de interés para ilustrarla.

■Premios: se concederán tres premios simbólicos de reconocimiento a las mejores ideas y tres diplomas a los finalistas, que se harán públicos el 5 de mayo de 2011 y se entregarán en el transcurso de la VI Conferencia Internacional en Seguridad del Paciente que tendrá lugar los días 19 y 20 de octubre de 2011.

Las propuestas se presentarán en la Consejería de Sanidad de la CCAA correspondiente dirigidas al coordinador del programa de higiene de manos que se pondrá en contacto con el referente de la Estrategia de Seguridad del Paciente para establecer los mecanismos de selección de las propuestas (ver relación de coordinadores en el anexo I ).

La fecha límite de presentación de candidaturas será el 30 de marzo de 2011.

Más información: Bases del concurso de ideas “Acciones en torno a la Jornada mundial de Higiene de Manos del 5 de mayo”

Publicado por Lola Martín

Francia retirará la Pergolida en mayo de 2011

La agencia francesa del medicamento (AFSSAPS) ha anunciado también el cese de la comercialización de la Pergolida, por una relación beneficio-riesgo desfavorable, a partir del próximo 2 de mayo.

La Pergolida se comercializa en España como Pharken y como genérico de Ratiopharm y Teva. Es un agonista dopaminérgico de tipo ergótico indicado para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Parkinson. En 2004 la agencia española del medicamento (AGEMED entonces y AEMPS ahora) emitió una alerta por el riesgo de valvulopatía asociado a este fármaco. Desde entonces se considera de segunda elección, pero se sigue comercializando en España y en otros países. Lo curioso es que la empresa fabricante, Lilly, retiró la Pergolida voluntariamente del mercado USA en marzo de 2007, a raíz de la publicación de sus efectos adversos en las válvulas cardíacas.

Es decir, por el mismo motivo que en España y en otros países las agencias reguladoras se limitaron a informar de esos efectos adversos, en USA el propio laboratorio retiró el producto del mercado.

La retirada, en el caso de Francia, como hemos dicho, ha sido producto de una reevaluación del beneficio-riesgo efectuada por la AFSSAPS.

Los casos de la Pergolida y del Buflomedilo, del que informábamos en la entrada anterior, plantean el interrogante: ¿son diferentes los riesgos de estos fármacos para los habitantes de unos países y los de otros?. Sin poner en cuestión la autonomía de las agencias reguladoras nacionales, éstas deberían responder el interrogante de manera  satisfactoria para los profesionales y los pacientes.

+ Info:

AEMPS. Nota informativa de 10 de noviembre de 2004. Pergolida: riesgo de valvulopatía.

Bulletins d'Informations de Pharmacologie: Retrait du marché américain des spécialités contenant du pergolide

Publicado por Jesús Palacio

Francia retira el Buflomedilo (Lofton)

La agencia francesa del medicamento (AFSSAPS) ha anunciado la suspensión de la comercialización, a partir de mañana, del Buflomedilo, por una relación beneficio-riesgo desfavorable.

El Buflomedilo se comercializa en España con el nombre comercial de Lofton y se usa en claudicación intermitente. Su escasa utilidad terapéutica y el riesgo de graves efectos adversos cardíacos y neurológicos, han motivado la decisión de la AFSSAPS, como medida cautelar a la espera de los resultados de la reevaluación del fármaco por parte de la agencia europea del medicamento (EMA).


+ Info: 

Fundación Institut Catalá de Farmacologia. Noticias Butlletí Groc: Retirada del buflomedilo en Francia

Bulletins d'Informations de Pharmacologie: Suspension de l'AMM de toutes les spécialités contenant du buflomédil à compter du jeudi 17 février 2011



Publicado por Jesús Palacio

Propuestas para reducir los errores más importantes de los pacientes en atención primaria: la perspectiva del paciente y del profesional

Las propuestas para gestionar la contribución de los pacientes al error han recibido muy poca atención en la literatura. Este trabajo, publicado en Health and Social Care in the Community, pretende evaluar cómo los pacientes y los profesionales de atención primaria perciben la relativa importancia de diferentes errores de los pacientes como una amenaza a su seguridad. También sugiere lo que estos grupos creen que debe hacerse para reducir dichos errores y cómo hacerlo.

Los autores realizaron una investigación original que ampliaba el análisis del grupo nominal que se utilizó para generar la taxonomía de este tipo de error.

Se llevaron a cabo entrevistas con 11 grupos de pacientes y profesionales de atención primaria en Auckland, Nueva Zelanda, a finales de 2007. El número total de participantes fue de 83, incluyendo 64 pacientes. Cada grupo clasificó la importancia de los posibles errores de los pacientes que habían sido identificados a través del grupo nominal. Luego fueron discutidas las propuestas para gestionar los más importantes.

Hubo una considerable variabilidad entre los grupos en cuanto a la clasificación de la importancia de los errores. El análisis inductivo general de las sugerencias de los participantes reveló cuatro acciones interrelacionadas para gestionar el error del paciente:

1. Incrementar las relaciones (Grow relationships)
2. Permitir a los pacientes y a los profesionales reconocer y gestionar el error del paciente (Enable patients and professionals...)
3. Ser sensible a la capacidad compartida para el cambio (be Responsive...)
4. Motivarlos para trabajar juntos por la seguridad del paciente (Motivate them...).

Para cultivar este germen (GERM) de atención segura se propone la atención comunitaria individualizada. En esta propuesta, los profesionales de atención primaria individualizan, en espacios comunitarios, mensajes a la población sobre eventos de seguridad del paciente. Este enfoque puede ayudar a reducir los errores del paciente y la tensión entre la atención sanitaria personal y poblacional. 

Approaches to reducing the most important patient errors in primary health-care: patient and professional perspectives. Buetow S, Kiata L, Liew T, Kenealy T, Dovey S and Elwyn G. Health and Social Care in the Community (2010) 18 (3), 296-303 


Publicado por Marisa Torijano

Receta médica y orden de dispensación por enfermería

El pasado 20 de enero, el BOE publicó el RD 1718/2010 sobre receta médica y orden de dispensación.

Esta norma tiene varios objetivos:

• Actualizar toda la regularización de la receta médica, adecuándola a la Ley 29/2006 de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios y su modificación posterior mediante la Ley 28/2009.

• Introducir los criterios para el uso de la receta electrónica.

• Autorizar a los podólogos para la prescripción de medicamentos

• Desarrollar la denominada “orden de dispensación”

La orden de dispensación es la fórmula por la cual el personal de enfermería podrá indicar y autorizar la dispensación de medicamentos y productos sanitarios en las oficinas de farmacia o en los servicios farmacéuticos de los centros sanitarios. Esta posibilidad se estableció en la disposición duodécima de la Ley 29/2006.

Para que los enfermeros puedan indicar estos medicamentos o productos sanitarios deben estar previamente acreditados por el Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad (MSPSI).

Esta norma viene a “legalizar” una actividad extendida en la mayoría de los centros de salud y que siempre ha sido controvertida: la cumplimentación de recetas médicas por parte de enfermería. Con la entrada en vigor de este Real Decreto y su posterior desarrollo, los profesionales de enfermería tendrán sus propios documentos de dispensación, donde podrán indicar el uso de productos sanitarios, medicamentos que no precisen de prescripción médica y medicamentos de uso crónico, bajo protocolos acreditados por la Agencia de Calidad del MSPSI
.

La receta médica y la orden de dispensación, como documentos normalizados, suponen un medio fundamental para la transmisión de información entre los profesionales sanitarios. Son también una garantía para el paciente, ya que posibilitan un correcto cumplimiento terapéutico y la obtención de los resultados del tratamiento. Además estos documentos sirven como soporte para la gestión y para la facturación de la prestación farmacéutica que reciben los usuarios del Sistema Nacional de Salud.

La orden de dispensación enfermera puede ser un tema polémico, y en la polémica es previsible que se invoque la seguridad del paciente. Nuestro grupo cree que las garantías que se exigen, acreditación del prescriptor por el MSPSI e identificación de los productos a dispensar mediante protocolos acreditados por el mismo ministerio, son suficientes para garantizar dicha seguridad. 


Publicado por Juan José Jurado y el GdT para la Seguridad del Paciente de SEMFyC

Boletín de Seguridad del Paciente de la OMS: nuevo formato en su 6º número

La 6ª edición del boletín está dedicada a los Objetivos de Desarrollo del Milenio y a cómo las mejoras en la seguridad del paciente pueden ayudar a alcanzarlos.

En su editorial, Sir Liam Donaldson, el Presidente de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, destaca cómo el trabajo de la Alianza está impactando positivamente en estos objetivos. Carla AbouZahr, escritora invitada en esta edición, habla sobre la necesidad de integrar la seguridad en la atención a mujeres y niños. Una serie de artículos, centrados en las iniciativas de la Alianza que tienen como meta estos objetivos, así como varias actualizaciones, dan una idea de lo que se ha estado haciendo en los últimos meses.

Con el nuevo formato no es necesario leer todo el contenido si no quieres, pero si te interesa, con dar doble click en el título puedes acceder a la totalidad del artículo en el sitio de la Alianza.

Ver Ediciones anteriores

La próxima edición del boletín será publicada en Abril de 2011. Para subscribirte al boletín debes enviar un e-mail a patientsafety@who.int 


Publicado por Marisa Torijano

¿Podemos aprender de la aviación, sí o no?

Es muy frecuente, cuando se habla de seguridad del paciente, citar como ejemplo a la aviación y sus prácticas. BMJ ha publicado, en su sección Head to head, sendos artículos a favor y en contra de que la aviación sea un modelo a seguir en lo que se refiere a  los temas de seguridad del paciente.

Los autores, con experiencia en medicina y en aviación, muestran dos puntos de vista, quizás más complementarios que opuestos.

En Have we gone too far in translating ideas from aviation to patient safety? Yes, Jame Rogers, anestesista consultor e instructor de vuelo, plantea -en particular para el caso de la cirugía- la dificultad para estandarizar el proceso por la gran variabilidad de pacientes y patologías y porque el entorno quirúrgico es más complejo que la tripulación de un avión, y los grados de autoridad son también diferentes. Finalmente comenta que los simuladores están mucho más avanzados en aviación que en cirugía,  lo que asocia a factores económicos.

En la réplica, Have we gone too far in translating ideas from aviation to patient safety? No, David Gaba, experto en aprendizaje en medicina con simuladores y piloto privado, considera que las listas de comprobación (check list) todavía no están suficientemente implantadas, ni el uso de simuladores es todavía el necesario. Pero donde más énfasis hace es en la gestión del tiempo, del cansancio, bien resuelto en aviación y muy lejos de estarlo en la mayoría de los sistemas sanitarios y de muchas consultas de Atención Primaria.

De lectura aconsejada, aunque creo que sus preocupaciones andan lejos de nuestro ámbito. 

+ Info: 

Rogers, J. Have we gone too far in translating ideas from aviation to patient safety? Yes. BMJ 2011; 342:c7309.  

Gaba, D. Have we gone too far in translating ideas from aviation to patient safety? No. BMJ 2011; 342:c7310. 


Publicado por Fernando Palacio

Alerta de la AEMPS sobre dronedarona (Multaq®) y daño hepático

La dronedarona (Multaq®) se ha introducido recientemente en el mercado como alternativa a la amiodarona (Trangorex®) para el tratamiento de la fibrilación auricular. Su efectividad es muy similar como antiarrítmico, pero se justificaba su comercialización por la menor aparición de efectos secundarios. Sin embargo, a partir de su comercialización, se han declarado casos de daño hepático muy grave, lo que hace necesario un control estricto de su utilización por parte de los profesionales.

Se estima que en España se están tratando 12.000 pacientes.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recomienda:

- Deben realizarse pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento con dronedarona y durante el mismo.

- Si se confirma que los niveles de Alanina aminotransferasa (ALT/GPT) están incrementados ≥ 3 veces el límite normal superior, el tratamiento con dronedarona debe interrumpirse.

Recordemos que el triángulo amarillo junto al nombre de un medicamento indica que el principio activo es de reciente autorización (hasta 5 años), lo que supone que los pacientes que lo toman pueden estar sometidos a riesgos no conocidos en el momento de la autorización, como ha sucedido de hecho en este caso.

Como indica la AEMPS, los fines que se persiguen con el triángulo amarillo son básicamente dos:

a)Informar a los profesionales sanitarios que los medicamentos marcados con dicho símbolo son nuevos y, en consecuencia, el conocimiento que se tiene de su seguridad es limitado.

b) Indicar a los profesionales sanitarios que la notificación de las sospechas de reacciones adversas asociadas a productos marcados con el triángulo amarillo constituye una prioridad.


+Info AEMPS:

Droneradona ( Multaq®): riesgo de alteraciones hepáticas

Instrucciones sobre la inclusión del "triángulo amarillo" en el material promocional de los medicamentos


Publicado por Fernando Palacio

Presentación de comunicaciones a la IV Jornada para la Mejora de la Seguridad del Paciente en Atención Primaria

Queremos recordar que el plazo para enviar comunicaciones a la IV Jornada para la Mejora de la Seguridad del Paciente en Atención Primaria concluye el 14 de Febrero.

Este año se han adelantado las fechas, para no coincidir con otros eventos, y se han tenido que acortar los plazos para tener suficiente tiempo para preparar las presentaciones.

Os animamos a que enviéis vuestros trabajos y compartáis vuestras experiencias con  los que asistiremos a la jornada el próximo 25 de marzo, en Barcelona.

+ Info: http://www.seguridadpaciente.com/ 


Publicado por Sano y salvo