La guía está destinada a responsables de la formulación de políticas y a profesionales de salud pública y prevención y control de infecciones, gestores y trabajadores sanitarios. También incluye recomendaciones para hacer mascarillas en el hogar y para los fabricantes.
Además de sintetizar los contenidos de la nueva guía, destacaremos algunos aspectos por su novedad o relevancia. Incidiremos especialmente en los aspectos relacionados con la seguridad del paciente, así como en los materiales que pueden facilitar a los profesionales sanitarios la difusión, entre los pacientes y la comunidad, de conocimientos y prácticas claves para el manejo seguro y eficaz de las mascarillas.
Las recomendaciones de esta guía se basan en las evaluaciones continuas de toda la evidencia científica disponible por el Grupo de Desarrollo de Guías para el Control y la Prevención de la Infección por COVID-19, creado ad hoc por la OMS, cuyos miembros se explicitan en el documento. El proceso de evaluación de la evidencia disponible sobre beneficios y daños es transparente y se realiza mediante revisiones sistemáticas aceleradas y el consenso de expertos obtenido a través de consultas semanales al Grupo de Desarrollo. Este proceso también contempla factores como los recursos, valores y preferencias, viabilidad, equidad y ética. Los borradores de los documentos de recomendaciones son revisados por un panel de expertos externos antes de su publicación.
La guía recuerda que el uso de mascarillas por sí solo, incluso aunque se haga de manera correcta, es insuficiente para limitar la propagación de la pandemia, e insiste en que debe formar parte de un conjunto combinado de medidas de prevención y control de infecciones: la higiene de manos, guardar una distancia física de al menos un metro, evitar tocarse la cara, cubrirse la nariz y la boca al toser o estornudar (etiqueta respiratoria), ventilar adecuadamente los espacios interiores, realizar test diagnósticos y estudio de contactos, y seguir las medidas de cuarentena y aislamiento cuando proceda. Ninguna medida por sí sola es suficiente, han de combinarse para conseguir controlar la pandemia.
En esta actualización se amplía el apartado sobre el manejo correcto de las mascarillas, con recomendaciones sobre su uso, almacenamiento, limpieza, inspección y reposición, aspectos esenciales para garantizar su eficacia y seguridad.
En cuanto a la transmisión del virus, la evidencia disponible indica que el mecanismo principal es de personas infectadas a otras personas a partir de las partículas líquidas emitidas al toser, estornudar, cantar, hablar o respirar fuerte. Partículas que son de diferentes tamaños, desde las "gotitas respiratorias" más grandes hasta los "aerosoles" más pequeños. Cuando hay un contacto cercano, a menos de un metro, puede producirse la inhalación o inoculación del virus a través de la nariz, la boca o los ojos.
La transmisión por aerosoles puede ocurrir tanto en los centros sanitarios, en procedimientos que ya mencionamos en la reseña de la anterior guía, como en otros lugares. En la comunidad los aerosoles se producen especialmente cuando los infectados proyectan el aliento con fuerza al hablar alto, cantar o respirar fuerte. El riesgo de transmisión es mayor en interiores concurridos y mal ventilados, donde se permanece durante mucho tiempo junto a otras personas, como restaurantes, coros, clases de gimnasia, clubes nocturnos, oficinas y lugares de culto.
Se necesita investigación de alta calidad para abordar las lagunas de conocimiento relacionadas con los modos de transmisión, la dosis infecciosa y los entornos en los que se puede amplificar la transmisión. Actualmente, se están realizando estudios para comprender mejor las condiciones en las que pueden ocurrir la transmisión de aerosoles o los eventos de superpropagación.
La evidencia indica que las personas asintomáticas contagian, pero en menor grado que las sintomáticas o presintomáticas.
Sobre la transmisión por fómites como utensilios, mobiliario, termómetros o fonendoscopios, la guía señala que, aunque la evidencia que existe es limitada, debe considerarse un mecanismo posible de transmisión del SARS-CoV-2, como sucede con otros coronavirus y virus respiratorios.
Las indicaciones específicas sobre el tipo de mascarilla y cuándo se debe usar se clasifican en recomendaciones para entornos sanitarios y dirigidas a la población general.
En el ámbito sanitario, las recomendaciones proponen el uso de un tipo u otro de mascarilla según el escenario de transmisión de la pandemia (comunitaria, esporádica, no documentada), las personas (trabajadores sanitarios con o sin contacto directo con los pacientes, pacientes, visitantes...), el lugar (atención primaria, hospitales, instituciones de cuidados a largo plazo —categoría que incluye lo que en España son las residencias de mayores y los centros sociosanitarios—, domicilios, comunidad) y el tipo de actividad que se realiza. Como en la fecha de publicación de este texto no se ha publicado todavía la guía en español, hemos traducido la tabla que resume las recomendaciones para el uso de mascarillas en los lugares en los que se presta atención sanitaria.
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En las instalaciones sanitarias, sea cual sea la situación epidemiológica local, se recomienda el uso universal de mascarillas para todas las personas y en todas las áreas, incluidas las no asistenciales. El tipo: quirúrgicas o filtrantes para los profesionales y quirúrgicas o de tela para pacientes, visitantes, proveedores... Se recomienda también la mascarilla, quirúrgica o de tela, para pacientes hospitalizados cuando no se pueda mantener la distancia mínima de un metro y cuando estén fuera de sus habitaciones o áreas de atención.
La nueva versión de la guía amplía la recomendación de usar mascarilla quirúrgica a profesionales y cuidadoras en la atención domiciliaria, así como a los profesionales que realizan actividades en programas en la comunidad.
En la atención a pacientes con COVID-19, independientemente de la situación epidemiológica, los profesionales deben usar mascarilla quirúrgica durante la asistencia sanitaria en general y mascarilla filtrante en áreas donde se practican procedimientos generadores de aerosoles. Para la atención sanitaria a pacientes no COVID-19, la guía recomienda la mascarilla quirúrgica.
Nos detendremos en este punto por su especial importancia para la seguridad de los sanitarios, que es prerrequisito para la de los pacientes. Los abajo firmantes consideramos que en contextos como el actual en España, con transmisión comunitaria, un elevado número de casos y disponibilidad en el mercado a un precio asequible, la mascarilla filtrante tipo FFP2 es la apropiada para profesionales con contacto estrecho con el paciente, en áreas COVID y no COVID.
Es el caso de la atención primaria, con pacientes que tosen por los pasillos y las consultas incluso en las áreas no COVID, pacientes y acompañantes con las mascarillas no siempre bien ajustadas, permanencia prolongada en la consulta en presencia de pacientes y acompañantes, exploraciones inevitablemente de contacto o cercanas tanto en consulta como en domicilios... Actualmente, incluso tras el triaje, dado el alto número de infectados sin síntomas, es inevitable que muchos de los pacientes y acompañantes presuntamente no COVID sean realmente casos presintomáticos o asintomáticos en fase contagiosa. No olvidemos tampoco que los profesionales también enferman de COVID-19,
y en España se han contagiado en cifras de récord mundial. Las mascarillas filtrantes protegen tanto a los profesionales de ser contagiados por los pacientes como viceversa.
Las especificaciones técnicas de las mascarillas son claras: las quirúrgicas sirven para el control de la fuente, para evitar que el que la lleva infecte a otros, pero no evitan que el usuario se infecte, dados sus niveles estandarizados de filtrado. Que sea insuficiente la evidencia disponible de que los que llevan mascarillas filtrantes se infecten menos que los que llevan quirúrgicas, en procedimientos que no generan aerosoles, no significa que haya evidencia suficiente de que no protegen más unas que otras. Dadas las especificaciones homologadas de las mascarillas, para proveer de quirúrgicas en vez de filtrantes a los profesionales en situaciones de riesgo lo que habría que tener es evidencia consistente de que los que llevan unas u otras se contagian en la misma proporción por el SARS-CoV-2 (no ante otros virus como algunos de los estudios que se contemplan) en situaciones de riesgo similar. Lo que, dicho sea de paso, de demostrarse obligaría a revisar las normas de calidad que rigen la fabricación de las mascarillas filtrantes. No vale con que no se haya encontrado asociación en los estudios realizados, que puede deberse a la falta de capacidad de esos estudios para percibirla. Es lógico que sea más fácil percibir la asociación, como ha sucedido, donde más riesgo de contagios hay, la asistencia que genera aerosoles en lugares como las UCI. Para detectar la asociación en situaciones de menor riesgo se precisan estudios con mayor potencia. No COVID es una estimación en el triaje, no un diagnóstico de exclusión de certeza. Muchos pacientes clasificados y atendidos como no COVID han resultado tener la enfermedad, según se ha conocido al ser visitados o en su evolución posterior.
La OMS marca prioridades: si escasean las filtrantes, hay que reservarlas para los procedimientos de más alto riesgo, la realización de procedimientos que producen aerosoles a pacientes con COVID-19. Pero la guía también plantea que si la provisión de mascarillas filtrantes es suficiente, como sucede en la actualidad, y los profesionales lo prefieren, se pueden proveer de ellas a los profesionales que atienden a pacientes con COVID-19 en entornos donde no se produzcan aerosoles. En el mundo real, los clínicos de atención primaria y otros niveles de atención atienden pacientes con COVID-19 incluso en las áreas no COVID, dada el alto porcentaje de afectados que pueden no presentar síntomas.
En las condiciones actuales en España, se puede y se debe proveer de mascarillas FFP2 a todos los sanitarios que atienden directamente a los pacientes, en todos los centros y niveles de atención.
Siguiendo con la reseña de la guía, la única posible salvedad que hace al uso universal de mascarillas en instalaciones sanitarias es para el personal no asistencial, pacientes, visitantes, proveedores y otras personas ajenas a la plantilla, fuera de las zonas en las que hay pacientes y en escenarios de transmisión esporádica de casos. En esta combinación de supuestos la guía plantea que no se requiere mascarilla, aunque añade que podría usarse una quirúrgica cuando se esté en contacto o a menos de 1 m de los pacientes, o de acuerdo con la evaluación del riesgo local.
Las personas con sospecha de COVID-19 o síntomas leves que sean atendidas en el hogar deben usar una mascarilla quirúrgica el mayor tiempo posible, especialmente cuando no hay otra alternativa que estar en la misma habitación con otras personas. La mascarilla debe cambiarse al menos una vez al día. También deben usar mascarilla quirúrgica quienes cuidan o conviven con estas personas afectadas cuando se encuentren en la misma habitación.
En todos los escenarios en los que trabajan los sanitarios, las mascarillas quirúrgicas deben cambiarse cuando estén mojadas, sucias o dañadas; deben desecharse adecuadamente cuando se cambian y al final del turno, sustituyéndolas por nuevas mascarillas limpias.
En cuanto a las recomendaciones para la población general, en situaciones de transmisión comunitaria o en racimos (comúnmente llamados brotes):
- Uso de mascarilla quirúrgica por colectivos vulnerables (60 o más años, pacientes inmunodeprimidos o con determinadas comorbilidades) en cualquier sitio donde no se pueda mantener la distancia física de al menos un metro
- Uso de mascarilla no médica por la población general en espacios cerrados sin adecuada ventilación y en espacios bien ventilados pero con imposibilidad de mantener la distancia mínima interpersonal
- En exteriores, uso de mascarilla no médica por la población general cuando no se pueda mantener la distancia mínima interpersonal
En escenarios de transmisión esporádica o no documentada, como en todos los demás escenarios de transmisión, la OMS sigue aconsejando que los responsables de la toma de decisiones, al considerar el uso de mascarillas por la población, apliquen un enfoque basado en el riesgo, centrado en los siguientes criterios:
- Finalidad del uso de la mascarilla: prevención de que las personas infectadas contagien a otras (control de la fuente) o protección de las personas sanas
- Riesgo de exposición al SARS-CoV-2: situación epidemiológica, capacidad de implementar otras medidas de control como la detección, rastreo, aislamiento y atención a los afectados, riesgo para las personas que trabajan en contacto directo con el público
- Vulnerabilidad: las mascarillas quirúrgicas deben ser utilizadas por personas que tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves por COVID-19
- Características del entorno: lugares con alta densidad de población, como los campos de refugiados, condiciones de hacinamiento o entornos donde es muy complicado guardar la distancia mínima de un metro, como el transporte público
- Factibilidad: disponibilidad de mascarillas a precio asequible, acceso a agua limpia para lavarlas, capacidad de los usuarios para tolerar el uso de mascarilla
- Tipo de mascarilla: en situaciones de escasez de mascarillas quirúrgicas, las existencias deben distribuirse priorizando a los profesionales sanitarios y las personas de riesgo
La decisión de los gobiernos y las autoridades locales de recomendar o hacer obligatorio el uso de mascarillas debe basarse en esta evaluación, así como en el contexto local, la cultura, la disponibilidad de mascarillas y los recursos requeridos.
Respecto a los niños, coincidiendo con las recomendaciones previas de la OMS y UNICEF, la guía plantea que los de hasta cinco años no deben usar mascarilla para el control de la fuente. En el caso de los niños de entre seis y once años, la decisión se debe hacer según el riesgo: intensidad de la transmisión, capacidad del niño para cumplir con el uso apropiado de máscaras y disponibilidad de supervisión adulta adecuada, entorno social y cultural y entornos específicos como hogares con parientes ancianos o centros educativos. A partir de los 12 años las recomendaciones son las mismas que para la población adulta. Deben tenerse en cuenta situaciones especiales como inmunodepresión, fibrosis quística, otras enfermedades como el cáncer y también trastornos del desarrollo, incapacidades y otros problemas de salud que interfieran o dificulten el uso correcto de las mascarillas.
Sobre la práctica de la actividad física con mascarilla, los estudios actualmente disponibles han hallado efectos perjudiciales en varios parámetros cardiopulmonares, de mayor impacto con mascarillas filtrantes, principalmente en personas con asma y EPOC moderada o grave pero también sanas, así como aumento de la temperatura y la humedad bajo la mascarilla con sensación de disnea. En base a esa evidencia, la OMS recomienda no utilizar mascarillas durante el ejercicio físico intenso, porque reducen la capacidad de respirar con comodidad. Se señala como principal medida de protección al hacer ejercicio el mantener la distancia física de al menos un metro. Si el deporte se practica en interiores se requiere una adecuada ventilación, así como limpieza y desinfección del entorno, especialmente de las superficies de mucho contacto.
La OMS desaconseja explícitamente las mascarillas filtrantes con válvulas de exhalación porque permiten salir sin filtrar el aire emitido por el usuario y, por tanto, no impiden que este transmita la infección a otras personas. En este blog y en la cuenta de Twitter asociada ya hemos señalado desde hace tiempo que las mascarillas con válvula, que dejan salir el aliento y los virus libremente, deberían estar proscritas en una pandemia como esta, tanto en los centros sanitarios como en la comunidad. También deberían de estar ausentes de la iconografía al informar sobre la pandemia.
Las pantallas faciales proporcionan cierto nivel de protección ocular, pero no deben considerarse equivalentes a las mascarillas, ya que no protegen de las gotitas respiratorias ni sirven para el control de la fuente. Excepcionalmente, en casos de no disponibilidad o dificultad para llevar mascarilla, pueden utilizarse las pantallas cuidando que cubran la barbilla y los lados de la cara.
La nueva versión de la guía incluye un anexo para la elaboración de mascarillas no médicas, indicadas para la población general en el ámbito comunitario. La finalidad de las mascarillas de tela hechas en casa o fabricadas (en España existe una norma de calidad para fabricar las llamadas higiénicas) es proteger a los demás de las gotitas con virus que emite la persona que la lleva.
La evidencia disponible en la actualidad le atribuye cierta eficacia para combatir la transmisión de infecciones víricas como la COVID-19, aunque menor que la de las mascarillas quirúrgicas. Su eficacia puede mejorar según cómo se fabriquen y usen.
Aunque otras combinaciones pueden tener una eficacia similar, en base a los estudios más recientes la guía recomienda que las mascarillas caseras, confeccionadas con telas accesibles para el público, lleven tres capas:
- Capa interior de material hidrófilo que absorbe el agua, como algodón o mezclas con algodón
- Capa intermedia de material no tejido (tipo fieltro, prensado y unido térmica o químicamente) que ejerce como filtro, de telas transpirables de nylon, polipropileno hilado o fieltro de lana
- Capa exterior de material hidrófobo que repele el agua y la suciedad, como poliéster
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| Capas de las mascarillas de tela |
Se recomienda además tener en cuenta tres parámetros esenciales: filtración, transpirabilidad y ajuste.
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| Parámetros esenciales de las mascarillas |
En el anexo se incluyen detalles sobre estos requisitos y se recomienda a los fabricantes que consulten las directrices de las agencias reguladoras nacionales sobre estándares de calidad.
El uso de mascarillas no médicas, accesibles para todos, tiene además la ventaja de no provocar desabastecimiento de las quirúrgicas para los servicios sanitarios y la población con riesgo de padecer formas graves o fatales de COVID-19.
Esa fue una de las razones para que, cuando la primera ola de la pandemia estaba en su apogeo, la OMS y otras agencias como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estadounidenses o el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades recomendaran el uso de mascarillas no médicas en la comunidad, especialmente en situaciones de carestía. La alta tasa que se ha ido descubriendo hay de personas infectadas asintomáticas, fue otro de los factores que influyeron en las recomendaciones para el uso de mascarillas por la población general en la comunidad.
En esta nueva versión de sus recomendaciones, la OMS vuelve a detallar las ventajas e inconvenientes del uso de mascarillas por personas sanas en la población general porque, como ya se ha indicado en múltiples ocasiones en este blog a lo largo de la pandemia, además de sus beneficios todas las mascarillas tienen sus riesgos, y su balance varía según cómo se fabriquen, indiquen y manejen.
La nueva versión de la guía amplía la lista de recomendaciones para el uso correcto de las mascarillas:
- Lavarse las manos antes de ponerse la mascarilla
- No utilizar una mascarilla dañada
- Colocar la mascarilla de manera que cubra la boca y la nariz, ajustarla al puente nasal y atarla firmemente para minimizar cualquier espacio entre la cara y la mascarilla. Si es de orejeras (elásticos que se apoyan tras las orejas), hay que asegurarse de que no se crucen, ya que eso ensancha el espacio entre la cara y la mascarilla
- Evitar tocar la mascarilla mientras se usa. Si la mascarilla se toca accidentalmente, lavarse las manos
- Retirarse la mascarilla sin tocar la parte delantera, desatándola por detrás
- Reemplazar la mascarilla tan pronto como se humedezca por una nueva limpia y seca
- Desechar la mascarilla o colocarla en una bolsa de plástico resellable limpia donde se guarde hasta que se pueda lavar y limpiar. No guardar la mascarilla alrededor del brazo o la muñeca ni la echarla hacia abajo para que descanse alrededor de la barbilla o el cuello
- Lavarse inmediatamente después de desechar la mascarilla
- No reutilizar las mascarillas de un solo uso y desecharlas adecuada e inmediatamente
- No quitarse la mascarilla para hablar
- No compartir su mascarilla con otras personas
- Lavar las mascarillas de tela con jabón o detergente, preferiblemente con agua caliente (60° o más) al menos una vez al día. Si no es posible lavar las mascarillas en agua caliente, lavar la mascarilla con jabón o detergente y agua a temperatura ambiente, y luego hervir la mascarilla durante 1 minuto
Conocer los riesgos asociados al uso de mascarillas y cómo minimizarlos, así como sus beneficios potenciales y cómo maximizarlos, a la luz de la evidencia disponible en cada momento y teniendo en cuenta las características de cada contexto en particular, es la mejor manera de acertar en la toma de decisiones, tanto las relacionadas con la salud pública como con la salud laboral de los trabajadores de la sanidad y la seguridad de los pacientes. Este conocimiento, así como los criterios utilizados para la toma de decisiones, deben ser transferidos a la población de manera transparente e inteligible.
Uno de los problemas que ha tenido la OMS para elaborar esta guía, y tienen todos los que se plantean cómo manejarse en esta pandemia, es la falta de evidencia robusta al respecto. La incertidumbre en el caso de las medidas no farmacológicas no se debe solo al hecho de que es una enfermedad nueva, que también, sino a los relativamente escasos recursos que se dedican a la investigación en este campo, en contraste con el que se invierte en tratamientos farmacológicos curativos, paliativos o preventivos de la COVID-19. Como muy bien dice
Margaret McCartney en BMJ, las intervenciones no farmacológicas, entre las que se encuentra el uso de mascarillas, deben basarse en la evidencia.
Tendemos a minusvalorar los daños que pueden causar las medidas preventivas. Ese sesgo cognitivo influye en las terapias a nivel individual, pero también en las intervenciones a nivel de salud pública. En terapéutica farmacológica tenemos el lema "Medicinas, las justas", para indicar que no conviene privar al paciente de un tratamiento que necesita, pero tampoco prescribirle uno que no necesita o le puede producir más mal que bien. Parafraseando el lema de la prescripción prudente podríamos decir: "Medidas para controlar la pandemia, las justas", tomadas sopesando bien los pros y los contras y basadas en la evidencia tanto como sea posible, para evitar producir a la población más perjuicio que beneficio.
+ info:
McCartney M. We need better evidence on non-drug interventions for covid-19. BMJ. 2020 Sep 7;370:m3473. doi: 10.1136/bmj.m3473.
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