Problemas de salud con riesgo de sobrediagnóstico.

Hace unas semanas presentamos en Sano y salvo la publicación del artículo de Moynihan sobre prevención del sobrediagnóstico. En él se alertaba de la creciente frecuencia del diagnóstico de enfermedades cuya sintomatología o evolución no hubieran deparado problemas importantes para el paciente. Al contrario, el simple hecho de detectarlas puede generar una cascada de intervenciones, tanto diagnósticas como terapéuticas, que pueden producir más daño que beneficio, además de estigmatizar a la persona con la etiqueta de enfermo y provocar un gasto de recursos innecesario. Entre las acciones propuestas para hacer frente a este problema se planteaba la difusión de procesos o enfermedades concretas con riesgo de sobrediagnóstico. En esta ocasión nos hacemos eco de los problemas de salud, referidos en dicho artículo, en los que se ha evidenciado sobrediagnóstico.

Cáncer de mama.
Una revisión sistemática de 2009 concluyó que hasta un tercio de todos los cánceres detectados por pruebas de cribado podrían ser sobrediagnóstico. El problema es que a pesar de la evidencia de sobrediagnóstico, actualmente es imposible distinguir entre los cánceres que producirán daño y los que no lo harán.

Cáncer de tiroides.
El análisis del aumento de su incidencia muestra que muchos de los nuevos diagnósticos de cáncer de tiroides son las formas más pequeñas y menos agresivas que no requieren tratamiento, pero su detección conlleva el riesgo medicación a largo plazo.

Diabetes gestacional.
La reducción del umbral diagnóstico propuesta en 2010 supone que la frecuencia de embarazadas con diabetes gestacional aumente hasta casi el 18%. Los defensores de la nueva definición sostienen que reducirá los problemas de salud, incluido la macrosomía de los bebés. Los críticos temen que muchas mujeres puedan ser sobrediagnosticadas y sobremedicadas, y consideran que el beneficio es modesto en el mejor de lo casos y su evidencia débil.

Enfermedad renal crónica.
La definición que considera que una tasa de filtración glomerular estimada por debajo de 60 ml/min/1.73 m² mantenida durante tres meses o más es anormal, genera sobrediagnóstico, especialmente en las personas ancianas. Este criterio ha sido comparado con un "barco de pesca de arrastre" al capturar a muchos más “inocentes” de lo que debiera. Hasta un tercio de los mayores de 65 años puede cumplir los nuevos criterios; sin embargo, de éstos, menos del 1 por 1.000 desarrollará enfermedad renal terminal, cada año.

Asma.
Algunos estudios sugieren que puede haber un sobrediagnóstico de casi un 30%, de los que el 66% estaría tratado innecesariamente. Igualmente el 30% de los pacientes tratados con corticoides inhalados no tenían una indicación clara.

Embolismo pulmonar.
Desde la introducción de la angiografía pulmonar por tomografía computerizada la incidencia de embolismo pulmonar casi se ha duplicado, comprobándose que muchos de los nuevos diagnósticos son casos "clínicamente sin importancia" que "no hubieran sido mortales, incluso si se hubieran dejado sin diagnosticar y sin tratar", lo que ha generado la incertidumbre sobre si el tratamiento es siempre necesario.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
El sobrediagnóstico de este problema es especialmente preocupante porque afecta a niños que no pueden pronunciarse sobre lo apropiado de una etiqueta que puede cambiar permanentemente sus vidas. Se ha observado que los niños nacidos en diciembre tuvieron una probabilidad de diagnóstico un 30% mayor y una probabilidad de recibir medicación un 40% mayor que los nacidos en enero.

Otros procesos afectados también por el sobrediagnóstico son los siguientes:
• Hipertensión arterial. Si la monitorización ambulatoria se toma como patrón de referencia, las decisiones de tratamiento basadas sólamente en determinaciones de presión arterial realizadas en la consulta o el domicilio del paciente podría dar lugar a un sobrediagnóstico importante.
• Hipercolesterolemia. Hasta un 80% de las personas con cifras de colesterol cercanas a las normales y con tratamiento de por vida podrían ser sobrediagnóstico.
• Osteoporosis. La ampliación de la definición puede suponer daño para muchas de las mujeres con bajo riesgo y que son tratadas.
• Cáncer de próstata. El riesgo de que un cáncer detectado por la prueba del antígeno prostático específico sea sobrediagnóstico  puede ser  mayor del 60%.
• Cáncer de pulmón. El 25% o más de los cánceres de pulmón detectados mediante pruebas de cribado pueden ser sobrediagnóstico.

Darse cuenta de que muchos de los procesos que se ven todos los días en las consultas pueden verse afectados por el problema del sobrediagnóstico es uno de los primeros pasos para realizar un abordaje más cauteloso y reflexivo de estas patologías, y prevenir potenciales daños de posibles intervenciones innecesarias.

Moynihan R, Doust J, Henry D. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ. 2012;344:e3502 

Ver en este blog: Prevenir el sobrediagnóstico: cómo dejar de hacer daño a las personas sanas 


Publicado por José Ángel Maderuelo