Fascinados por la complejidad

Hace poco menos de un año (el 16 de abril de 2008) falleció Edward Lorenz, prestigioso meteorólogo del Massachussets Institute of Technology (MIT) . Lorenz es considerado por algunos el iniciador de la teoría moderna del caos: en 1972 presentó, en un congreso en Washington DC, un trabajo titulado con una poética versión personal de un aforismo chino:¿Puede el aleteo de una mariposa en Brasil producir un tornado en Texas?”. Pocos conocerán a Lorenz, pero el llamado “efecto mariposa” se ha convertido en tópico universal, explotado por los medios de comunicación , el cine y la literatura.

Lorenz, estudiando el tiempo atmosférico, demostró que dicha dimensión era enormemente sensible a las condiciones iniciales. Es decir, al modificar ligeramente las condiciones iniciales de un fenómeno se producían efectos muy diferentes. Esta es una de las características fundamentales de los llamados sistemas adaptativos complejos (SAC).

Los SAC están formados por agentes individuales, con libertad para actuar de forma no predecible y cuyas acciones están tan interrelacionadas con la de otros agentes que modifican regularmente el contexto para estos últimos. Las leyes que rigen los SAC son leyes sencillas: sensibilidad a las condiciones iniciales, ausencia de linealidad, retroalimentación. Son las leyes que hacen mover el mundo, las que afectan a los organismos vivos, la conducta humana, las relaciones entre las personas… Y por supuesto a las organizaciones sanitarias, de forma especial el ámbito de la práctica clínica en medicina general. Las decisiones a tomar en la consulta del médico de familia, y en atención primaria en general, se deben producir en entorno complejos en un porcentaje elevado de ocasiones; por el contrario, las decisiones que habitualmente toman los especialistas afectan a diagnósticos definidos en el que la toma de decisiones en condiciones de alta incertidumbre es mecho menor ( Martin CM, Sturmberg JP. MJA 2005;183(2):106-9).

Para problemas simples o complicados, en los que la incertidumbre es escasa y el acuerdo grande (como actuar ante una parada cardiorrespiratoria) la toma de decisiones utilizando protocolos, procedimientos o procesos sistematizados es de gran ayuda y admite pocas discusiones. Sin embargo estos recursos no sirven en situaciones de gran incertidumbre ante problemas no complicados sino complejos. La complejidad precisa de otro tipo de soluciones donde la discrecionalidad juega un papel clave. J. Reason ( Charles Vincent ed.Clinical Risk management. BMJ Books. London 2001) alerta de la paradoja de que mientras que en los últimos años la medicina se mueve hacia una práctica basada en la protocolización de sus intervenciones, industrias y servicios tradicionalmente muy regulados (ferrocarriles, aviación, explotaciones petrolíferas) están moviéndose en la dirección opuesta: hacia la autorregulación e incluso la desregulación. Posiblemente en el término medio, o mejor dicho, en la individualización de los intervenciones según la complejidad de los problemas esté la solución.

El factor humano es la principal defensa frente a los eventos adversos. A menudo los errores se deben a equivocaciones en el proceso del abordaje y resolución de problemas. Y sobre lo que ocurre en la “caja negra” del médico de familia (su cerebro), obligado a tomar decisiones en condiciones de gran incertidumbre con escaso margen de tiempo, sabemos muy poco. Las investigaciones en psicología cognitiva, especialmente a partir de los estudios del Nobel de Economía Daniel Kahneman, están aportando interesantes trabajos sobre el papel de los llamados heurísticos o “atajos de pensamiento” (shortcuts), responsables de un porcentaje no desdeñable de errores. Los estudios sobre complejidad y las alternativas para la toma de decisiones en el “borde del caos” (donde la incertidumbre aumenta y el consenso respecto a lo que se debe hacer disminuye) nos puede dar pistas interesantes sobre como mejorar la seguridad de nuestras decisiones. El lema del próximo congreso de la WONCA: The fascination of complexity. Dealing with individuals in a field of uncertainty (La fascinación de la complejidad. Tratando con individuos en un campo de incertidumbre) es una magnífica oportunidad en este sentido.

Publicado por Sergio Minué