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Programa de la Jornada |
El pasado 29 de mayo de 2025 ha tenido lugar en Madrid la Jornada Científica de Sistemas de Notificación de incidentes de seguridad para el aprendizaje, una cita que ha vuelto a reunir a profesionales comprometidos con la mejora de la seguridad del paciente a través de la notificación y análisis de incidentes.
La anterior jornada, titulada Experiencias de éxito en la gestión de los Sistemas de Notificación, se celebró en 2023, también en el Ministerio de Sanidad.
El objetivo de este tipo de jornadas es fomentar el intercambio de experiencias y buenas prácticas en notificación de incidentes para potenciar la seguridad del paciente en las organizaciones sanitarias, así como implementar ciclos de mejora e incentivos para promover la notificación.
Organizada por la subdirección general de calidad asistencial del Ministerio de Sanidad, la jornada de este año se ha enfocado en los problemas de seguridad del paciente notificados y gestionados en Atención Primaria, un ámbito asistencial que resulta clave para consolidar la cultura de seguridad y fortalecer el aprendizaje colectivo.
En la inauguración, la subdirectora general de calidad asistencial del Ministerio, María Fernández, señaló a los sistemas de notificación de incidentes como una herramienta esencial para recopilar información sobre sucesos adversos, analizar su secuencia y detectar oportunidades para mejorar la seguridad y la calidad de la asistencia sanitaria. Subrayó el compromiso del Ministerio con la Estrategia de Seguridad del Paciente, especialmente en su Línea Estratégica 3 de “Gestión del riesgo y sistemas de notificación y aprendizaje de incidentes”, un enfoque que se mantendrá en la nueva Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud 2025–2035.
María Fernández puso el acento en que más allá del análisis individual, los incidentes sirven como base para implementar acciones de mejora tanto a nivel local como a nivel estatal, destacando que el aprendizaje derivado del análisis y gestión de los incidentes puede y debe compartirse entre centros y comunidades para tratar de evitar la repetición de fallos y errores similares. En este sentido, hizo hincapié en la necesidad de realizar jornadas como esta para dar visibilidad a iniciativas exitosas y fomentar su replicabilidad en otras instituciones. También señaló la importancia de implicar y escuchar a los profesionales sanitarios, cuya experiencia en primera línea es clave para diseñar respuestas eficaces y contextualizadas.
A continuación, dio paso a la conferencia inaugural, a cargo de Rosa Añel, médica de familia e integrante de los grupos de trabajo de seguridad del paciente de semFYC y SECA, experta en seguridad del paciente y con amplia experiencia en implementación de sistemas de notificación, análisis y gestión de incidentes, y formación en todos estos aspectos dirigida a profesionales y gestores sanitarios.
Con el título “Notificar para mejorar: impacto y retos en Atención Primaria”, su intervención aportó una visión crítica y constructiva sobre las oportunidades que ofrece la notificación de incidentes de seguridad del paciente, las barreras y dificultades existentes, la necesidad de liderazgo por parte de los profesionales y la implicación genuina de los gestores. Elementos que han de estar presentes en aquellas organizaciones sanitarias que aspiren a consolidar la notificación como práctica habitual en el entorno asistencial.
Vídeo completo de la Jornada Científica de Sistemas de Notificación de incidentes de seguridad para el aprendizaje
- M.ª Jesús Megido Badia, responsable de calidad y seguridad del paciente de los ámbitos Metropolitana Sud y Penedés del Institut Català de la Salut, expuso los resultados de un plan estratégico para incrementar las notificaciones en atención primaria.
- Begoña Seguí Llinares, coordinadora de la unidad funcional de calidad y seguridad del paciente, Departamento de salud de Alcoi, Comunidad Valenciana, compartió los resultados exitosos de una campaña de formación y divulgación para mejorar el uso del sistema de notificación.
- Monserrat Alcalde Martín, técnico del servicio de calidad y seguridad del paciente de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León, mostró el impacto de la formación colaborativa y facilitadora como estrategia de implantación del sistema de notificacion.
La segunda mesa, titulada "Implementación de ciclos de mejora y experiencias de difusión del aprendizaje", estuvo moderada por Manuel García Toro, responsable de Seguridad del Paciente de la Dirección General de Salud Pública, Consejería de Salud y Asuntos Sociales de Extremadura. En ella se presentaron cinco iniciativas que han logrado transformar incidentes en oportunidades de aprendizaje y mejora:
- Mª Ángeles Castro Vida, jefa del servicio de Farmacia del Hospital Universitario Poniente de El Ejido, Almería, expuso el proceso de desarrollo y divulgación de un boletín de seguridad del paciente para garantizar la retroalimentación de la información a los profesionales, y usando el aprendizaje derivado del análisis de incidentes como motor de cambio en las organizaciones.
- Julián Alcaraz Martínez, coordinador de calidad del Hospital Morales Meseguer de Murcia, presentó la revisión del uso inadecuado de alarmas en el servicio de urgencias, a partir del análisis causa raíz de un evento centinela derivado de una alarma no atendida.
- Sonia Hidalgo Ramos, coordinadora de calidad asistencial y responsable de la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos del Hospital Asociado Universitario Guadarrama de Madrid, expuso el proceso de consolidación de la notificación de incidentes como herramienta de mejora en un hospital de media estancia.
- Juan Carlos Martín González, coordinador de seguridad del paciente del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Canarias, presentó el análisis y revisión de procedimientos tras un evento centinela relacionado con un parto extrahospitalario no planificado.
- Fernando Martínez Cuervo, de la Dirección asistencial de Cuidados, Calidad y Seguridad, Coordinación sociosanitaria y Gestión del Conocimiento del Principado de Asturias, presentó la implementación de un ciclo de mejora en todos los centros del Organismo Autónomo de Establecimientos Residenciales para Ancianos, tras el análisis causa raíz de un evento centinela.
Nuria Prieto Santos, subdirectora adjunta de calidad asistencial del Ministerio, cerró la jornada destacando los logros y aprendizajes generados gracias a la implicación de los profesionales, a los que animó a seguir trabajando en red para extender las buenas prácticas en seguridad del paciente y a divulgar el conocimiento derivado de los análisis realizados y de las medidas de mejora implantadas.
Reforzó la importancia de la colaboración entre comunidades autónomas y niveles asistenciales (atención primaria, hospitales y centros sociosanitarios) como forma de enriquecer mutuamente las soluciones y compartir estrategias eficaces. En este sentido, el reto es avanzar desde experiencias aisladas hacia sistemas implantados y sostenibles que integren la notificación como práctica rutinaria en el SNS. Subrayó el papel del Ministerio de Sanidad para impulsar marcos regulatorios, planes de mejora y liderar iniciativas dirigidas a garantizar que la seguridad del paciente sea una prioridad institucional.
Notificar es mucho más que informar y ha de servir sobre todo para aprender: cada incidente detectado debe transformarse en un impulso para mejorar procesos y prevenir los eventos adversos.
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