La jornada científica del SNS se desarrolló el 17 de septiembre en el salón de actos Ernest Lluch del Ministerio de Sanidad, Madrid, en formato presencial y con retransmisión en directo por streaming. También ha tenido presencia en redes sociales, donde se ha divulgado con el hashtag #DiaMundialdelaSeguridaddelPaciente.
A la espera de disponer de la grabación de la jornada, resumimos a continuación los contenidos más relevantes de las ponencias y los talleres.
En la inauguración de la jornada, el director general de Salud Pública y Equidad en Salud del Ministerio de Sanidad, Pedro Gullón; la presidenta de la SECA, Inmaculada Mediavilla, y la subdirectora general de Calidad Asistencial, María Fernández, destacaron la importancia de la cultura de seguridad del paciente para promover la seguridad en el proceso diagnóstico. En este sentido, señalaron que todas las partes involucradas han de estar sensibilizadas y comprometidas: responsables de formulación de políticas, gestores, profesionales y pacientes. Tras el agradecimiento a organizadores, ponentes, docentes y asistentes, Inmaculada Mediavilla dio paso a María Fernández, que explicó detalladamente el origen y los objetivos de esta jornada, resaltando algunos de los documentos de referencia: el Plan de Acción Mundial, la Carta de Derechos de Seguridad del Paciente y la propia Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS. Así mismo, señaló que tan importante como evitar el infradiagnóstico es evitar el sobrediagnóstico, y destacó la necesidad de promover la notificación de este tipo de incidentes de seguridad, porque "cuando notificas tú, aprendemos todos".
Finalizada la inauguración de la jornada, se dio paso a la "Mesa 1. La seguridad en el diagnóstico por imagen", moderada por Esther Angulo Paín, integrante de la junta directiva de la Sociedad Española de Protección Radiológica (SEPR), quien remarcó cuatro aspectos clave a tener siempre en cuenta, y en los que es necesario seguir trabajando para la mejora:
- La indicación óptima de las pruebas radiológicas.
- La relación entre dosis de radiación y calidad de la imagen.
- Los efectos secundarios de las pruebas radiológicas.
- El uso y la aplicación efectiva de las nuevas tecnologías al diagnóstico por imagen.
A continuación los cuatro ponentes abordaron diversos aspectos de seguridad del paciente en el diagnóstico por imagen. Desde la regulación y el conocimiento actual sobre la protección radiológica, hasta las oportunidades de mejora en la justificación de la solicitud y realización de pruebas radiológicas, pasando por la necesidad de incorporar sistemas de vigilancia y auditoría del cumplimiento de las indicaciones de dichas pruebas.
En la "Mesa 2. Prácticas seguras en el diagnóstico de laboratorio", moderada por Nuria Prieto, subdirectora Adjunta de Calidad Asistencial del Ministerio de Sanidad, se abordaron las siguientes cuestiones:
- Laboratorio clínico. María Salinas destacó, en su ponencia "Análisis clínicos: modulación de la demanda en laboratorio clínico ", el importante papel de apoyo y facilitación del laboratorio a la toma de decisiones clínicas, y su capacidad para modular tanto los excesos como los defectos en la solicitud de este tipo de pruebas complementarias.
- Microbiología. María Lecuona explicó los detalles de la implantación del ciclo de mejoría continua de los procesos (conocido como ciclo PDCA) para reducir la contaminación de las muestras de hemocultivos y mejorar el diagnóstico de las bacteriemias.
- Anatomía patológica. Federico Rojo presentó la ponencia "Anatomía Patológica: triple seguridad, trazabilidad en información y muestras", en la destacó el impacto de la digitalización en el proceso de diagnóstico, análisis y gestión de muestras y de resultados en el laboratorio de anatomía patológica.
- Genética. Con la ponencia titulada "Genética: evitar diagnósticos erróneos de las enfermedades genéticas", Silvia Izquierdo señaló la necesidad de evitar falsos positivos y falsos negativos en el estudio de las mutaciones genéticas, en el uso de test predictivos del riesgo de desarrollo futuro de una enfermedad, así como en el diagnóstico prenatal.
Ya por la tarde, de 14:00 a 15:30 h., se desarrollaron dos talleres de formación, uno para profesionales de atención primaria y otro para profesionales del ámbito hospitalario, estructurados en dos partes:
- Parte 1. Conceptos generales en relación con el proceso de diagnóstico seguro.
- Parte 2. Conceptos de razonamiento clínico y sesgos cognitivos basados en casos clínicos.
Taller de formación DMSP 2024, versión para profesionales de Atención Primaria
Los errores diagnósticos repercuten negativamente en la seguridad del paciente, en la calidad de la asistencia y en la eficiencia del sistema. Según la OMS, representan casi el 16% de los daños evitables en los sistemas de salud, por lo que la agencia de salud de las Naciones Unidas estima que la mayoría de los adultos se enfrentarán al menos a un error de diagnóstico a lo largo de su vida. El impacto de los errores diagnósticos no se relaciona únicamente con su prevalencia, hay que tener en cuenta sus consecuencias: su capacidad de dañar a los pacientes, la potencial gravedad de los eventos adversos relacionados con el diagnóstico, y el riesgo de generar segundas víctimas, debido a la afectación psicológica de los profesionales involucrados en este tipo de incidentes de seguridad del paciente.
Los errores diagnósticos son, junto con los problemas de seguridad del paciente relacionados con la medicación, los que causan eventos adversos de mayor gravedad. Como exponíamos en esta entrada previa del blog, para evitarlos debemos tener en cuenta tanto los factores sistémicos como los factores cognitivos. Los factores sistémicos son aspectos en que la organización presenta carencias que predisponen a cometer fallos, como la falta de comunicación entre el personal de salud o entre este y el paciente, la sobrecarga laboral y las deficiencias del trabajo en equipo. Los factores cognitivos tienen que ver con la formación y la experiencia de los profesionales, y con su predisposición a los sesgos cognitivos. Pero también con otros factores que aumentan el riesgo de fallos humanos durante la asistencia sanitaria, como son el cansancio y el estrés. Las condiciones en las trabajan los profesionales sanitarios son uno de los factores que más impactan en el adecuado desarrollo del proceso diagnóstico. Por ello es importante seguir trabajando para lograr las mejores condiciones del sistema. Pacientes seguros en sistemas seguros.
Añel Rodríguez RM. 17 de septiembre, Día Mundial de la Seguridad del Paciente: mejorar el diagnóstico para la seguridad del paciente. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [10 de septiembre de 2024; consultado 23 de septiembre de 2024].
Publicado por Sano y salvo
Así fue la jornada científica celebrada en el Ministerio de Sanidad con motivo del Dia Mundial de la Seguridad del Paciente 2024: contenidos destacados de las ponencias y los talleres. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [24 de septiembre de 2024; consultado 24 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2024/09/asi-fue-la-jornada-cientifica-celebrada.html
