En un contexto socioeconómico y asistencial determinado por la fascinación por la tecnología, el temor a no hacer “todo lo posible”, la sobrevaloración del riesgo percibido frente al riesgo evaluado cuantitativamente, y el mito de una mal entendida “libertad clínica” como principio deontológico en la utilización de recursos en contraste con una falta de consideración del tiempo del profesional como recurso esencial, es esperable que el sobrediagnóstico y el sobretratamiento sean fenómenos comunes en las consultas.
El editorial de Jesús Palacio “No hacer para poder hacer: sensatez en las políticas, la gestión y la práctica” y el artículo de Rosa Añel, Pilar Astier y Txema Coll “¿Por qué resulta cada vez más complicado «hacer lo que hay que hacer» y «dejar de hacer lo que no hay que hacer»? Estrategias para revertir las prácticas de bajo valor”, que se han publicado en la revista Atención Primaria, son una lectura recomendable para comprender las causas y proponer tratamientos, si no curativos, al menos atenuantes, de la situación a la que hemos llegado.
No hay evidencias de que el pensamiento sobre la locura que supone la esperanza de obtener resultados diferentes haciendo siempre lo mismo sea de Einstein. En cualquier caso, es razonable pensar que, si queremos tener resultados distintos, algo tendremos que cambiar.
Por ello, la llamada a la sensatez y la prudencia que refiere Palacio en las políticas, la gestión y la clínica es imprescindible, pero requiere desarrollar y probar propuestas de cambio. No tanto a nivel de desmesurados y compulsivos “ensayos” organizativos, como a nivel de aplicación de iniciativas que han demostrado éxito a nivel local para plantear su extensión o generalización.
Prudencia supone saber discernir lo bueno de lo malo para seguirlo o huir de ello y, a tal fin, Añel, Astier y Coll presentan una exhaustiva relación de iniciativas orientadas a la adecuación de la práctica clínica y a la erradicación del intervencionismo médico excesivo y de las prácticas que no aportan valor, destacando el papel del médico de familia “por su carácter coordinador e integrador de la atención que reciben los pacientes, y porque en el primer nivel asistencial se gestionan y resuelven la mayor parte de las demandas asistenciales”. Si queremos que esto sea realmente así será preciso que las repetidas proclamas sobre la atención orientada al paciente y la retórica del papel de la atención primaria como eje del sistema sanitario se traduzcan en medidas y recursos concretos.
A nivel organizativo son muchos y variados los diagnósticos sobre los fallos en la utilización y el funcionamiento del sistema, hecho que contrasta con la escasez de iniciativas de cambio y de evaluación de las mismas. Hacer más fácil la sensatez en la práctica clínica debería ser una meta de lo que venimos llamando la gobernanza del sistema. El principio hipocrático de “primum non nocere” —ante todo no hacer daño— podría acompañarse por otro adicional para la gestión de los centros de “primum non turbare” —ante todo no estorbar—.
La mejora de conocimientos de los profesionales que reclaman Añel et al es un reto de los procesos de enseñanza durante el grado y la formación especializada y continuada. El proceso de aprender a no hacer y a dejar de hacer requiere, además, habilidades y actitudes críticas.
En cualquier caso, la actual situación de debilitamiento y escasez de recursos en la que se encuentra el primer nivel asistencial promueve el desencanto. Continuar tensionándolo y pretender “hacer más con menos” tiene el peligro de que “hacer lo que hay que hacer” se convierta en otro mito a añadir al imaginario colectivo de la importancia de la prevención, el papel crucial de la atención primaria y la necesidad de fomentar la salud pública.
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