"Si NO es necesario puede HACER daño". Proyecto desarrollado por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León

En el ámbito sanitario, ninguna intervención está libre de riesgos. Cualquier decisión clínica, cualquier intervención, ya sea en el sentido de "hacer" como en el de "no hacer", conlleva beneficios y riesgos al mismo tiempo. A pesar de todas las iniciativas desarrolladas en los últimos años para dejar de utilizar las intervenciones que se han demostrado innecesarias o contraproducentes, revertir las prácticas de bajo valor sigue siendo a día de hoy un desafío a nivel mundial. De lo poco que se sabe hasta el momento sobre las estrategias para conseguirlo, está claro que involucrar a los profesionales y a los pacientes es indispensable. En esto es en lo que se ha basado el proyecto "Si NO es necesario puede HACER daño", liderado por el Servicio de Calidad y Seguridad del Paciente de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. 

Entrevistamos al actual jefe del Servicio de Calidad y Seguridad del Paciente, Tomás Maté Enríquez, y agradecemos a Soledad Montero Alonso y María José Pérez Boillos, integrantes del equipo promotor del proyecto "Si NO es necesario puede HACER daño", así como a José Ángel Maderuelo Fernández, responsable de la implantación de dicho proyecto en el Área de Atención Primaria de Salamanca, su colaboración en la preparación de esta entrevista.

Sano y salvo: ¿Cómo surgió el proyecto "Si NO es necesario puede HACER daño"?

Tomás Maté: Esta iniciativa surgió a finales de 2016, con el propósito de desplegar en nuestra Comunidad Autónoma el proyecto "Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España" liderado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. El objetivo del proyecto es promover las "recomendaciones no hacer" dirigidas a disminuir la utilización de intervenciones sanitarias innecesarias o contraproducentes, entendiendo como tales aquellas que no han demostrado eficacia, tienen una efectividad escasa o dudosa, no son coste-efectivas o su perfil beneficios/riesgos es desfavorable. 

S. y s.: ¿Qué aspectos destacarías como puntos clave para el éxito del proyecto?

T. M. : Para la puesta en marcha del proyecto identificamos cuatro principios rectores:

1. Crear una cultura de no hacer que facilitase el cambio en la práctica clínica, por lo que no se planteaba como un proyecto a corto plazo.
2. Llegar a un número importante de profesionales sanitarios para crear esa cultura; por tanto, ellos debían ser los protagonistas.
3. Tener en cuenta que "dejar de hacer" no siempre es fácil, que existen importantes barreras que lo dificultan, por lo que íbamos a necesitar incorporar herramientas que lo facilitasen.
4. Llegar a los pacientes, promover el cambio de cultura también entre la población general; por consiguiente, era necesario realizar campañas de sensibilización ciudadana.

S. y s.: ¿Cómo priorizasteis las recomendaciones no hacer a implantar en atención primaria?

T. M. : Cada una de las 27 sociedades científicas que participaban en el proyecto nacional había seleccionado 5 recomendaciones no hacer basadas en la evidencia científica, por lo que al inicio del proyecto disponíamos de un catálogo de 135 recomendaciones. Necesitábamos seleccionar cuáles implantar. Para facilitar el proceso de priorización, las clasificamos previamente en función de su ámbito de aplicación, obteniendo 62 recomendaciones aplicables en atención primaria. 

A partir de ahí se decidió utilizar una estrategia bottom-up, de modo que los profesionales asistenciales fuesen los protagonistas, priorizando en cada Equipo de Atención Primaria (EAP) sus recomendaciones no hacer. Para ello, se propuso a los profesionales realizar primero una selección individual, con ayuda de una matriz de priorización, seguida de una puesta en común de los resultados agregados y, finalmente, una fase de consenso para obtener las dos recomendaciones no hacer a trabajar en cada EAP.

Para facilitar el desarrollo posterior del proyecto, se recomendó a los EAP:

• Identificar las posibles barreras que podrían dificultar la implantación de cada una de sus dos recomendaciones no hacer priorizadas.
• Elaborar un plan de acción que contemplase las actuaciones a realizar para facilitar la implantación, teniendo en cuenta las barreras detectadas, designando responsables para cada tarea y estableciendo un cronograma de trabajo.
• Incluir reuniones periódicas del EAP para el seguimiento y la retroalimentación del proyecto.

S. y s.: ¿Cómo recibieron los profesionales esta iniciativa?

T. M. : La acogida fue muy buena. Inicialmente, participaron en el proyecto el 85% de los centros de salud de atención primaria, llegando posteriormente a superar el 90% 

S. y s.: ¿Qué resultados obtuvisteis respecto a las recomendaciones no hacer seleccionadas?

T. M. : Se priorizaron un total de 39 recomendaciones de las 62 aplicables en atención primaria.12 recomendaciones no hacer aglutinaron el 92% de las priorizaciones realizadas en los EAP. Además, solo el 9% correspondieron a recomendaciones emitidas por las sociedades científicas de atención primaria, un hecho que nos llamó mucho la atención. 

Entre las recomendaciones no hacer priorizadas con mayor frecuencia encontramos las siguientes (entre paréntesis se muestra el porcentaje de EAP que priorizaron cada recomendación):

• No prescribir IBP en pacientes sin factores de riesgo de complicaciones gastrointestinales (57%).
• No usar tiras reactivas y glucómetros en pacientes diabéticos tipo 2 en tratamiento con fármacos orales no hipoglucemiantes, salvo situaciones de control glucémico inestable (31%).
• No realizar HbA1c más de dos veces al año en pacientes diabéticos con buen control clínico y metabólico. Si es preciso realizar la determinación con mayor frecuencia, no hacerlo con periodicidad inferior a tres meses (31%).
• No realizar pruebas de imagen (radiografía, RNM, TAC) en pacientes con dolor lumbar agudo sin signos de alarma (20%).
• No usar dos o más AINE de manera simultánea ya que no incrementa la eficacia y sí la toxicidad (19%).
• No usar medidas terapéuticas intensivas para conseguir una reducción de HbA1c <7,5% en ancianos con multimorbilidad, frágiles, dependientes y con una expectativa de vida <10 años (12%).
• No realizar de forma sistemática la determinación de PSA a individuos asintomáticos sin antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata (10%).
• No iniciar tratamiento antihipertensivo de manera inmediata tras detectar una cifra alta de presión arterial (7%).

S. y s.: ¿Qué elementos y herramientas destacarías como facilitadores, para ayudar a los profesionales a implementar las recomendaciones no hacer en su labor diaria?

T. M. : Por un lado, se estableció una red colaborativa de trabajo entre el Servicio de Calidad y Seguridad del Paciente y los referentes de seguridad de atención primaria de las 11 áreas de salud de nuestra comunidad. Se constituyeron grupos de trabajo que elaboraron, para cada una de las recomendaciones no hacer priorizadas, una ficha clínica que sintetizaba las posibles excepciones y alternativas (si no hago esto, ¿tengo que hacer otra cosa?) a la aplicación de la recomendación, junto con un algoritmo de decisión relacionado con la recomendación y otras herramientas.

En paralelo, desde la Gerencia Regional de Salud se desarrolló una campaña de información dirigida a la ciudadanía. Se elaboraron y divulgaron materiales, con mensajes dirigidos a sensibilizar a la población general acerca de que las prácticas sanitarias también conllevan riesgos. Tan importante como realizarlas cuando son necesarias, es evitarlas cuando no lo son. 

Todos los materiales (carteles, hojas informativas y vídeos educativos) están disponibles en el Portal de Calidad y Seguridad del Paciente y en el Aula de Pacientes del Portal de Salud de Castilla y León.

                                                            (Clic sobre la imagen para ampliarla)

S. y s.: ¿Qué grado de reversión de las recomendaciones no hacer habéis logrado hasta el momento?

T. M. : Casi las tres cuartas partes de los EAP participantes implantaron y desplegaron alguna recomendación, obteniendo resultados positivos en el 82% de las recomendaciones priorizadas, siendo los más destacables (entre paréntesis se muestra el porcentaje de reducción de cada práctica no recomendada): 

• Tiras de glucemia no indicadas en diabéticos tipo 2 (23%).
• Uso aislado de agonistas beta2 adrenérgicos de acción larga (LABA) en asma bronquial (21%).
• Duplicidad de tratamiento AINE (16%).
• HbA1c solicitada con mayor frecuencia de lo recomendado (14%).
• Instauración de tratamiento antihipertensivo inmediato al detectar cifras de presión arterial elevadas (8%).
• Determinación no indicada del PSA (7%).
• Pruebas de imagen no necesarias en lumbalgia (5%).

Sin embargo, en algunas recomendaciones los resultados no fueron los deseados:

• La aplicación de medidas terapéuticas intensivas en pacientes diabéticos ancianos frágiles sólo descendió el 1%
• Se mantuvo sin variación el uso inadecuado de IBP.

S. y s.: ¿En qué situación se encuentra el proyecto actualmente? 

T. M. : El desafío sanitario sin precedentes que ha supuesto la pandemia de COVID-19 ha afectado negativamente al desarrollo de múltiples proyectos y buenas prácticas del ámbito sanitario. Nuestro proyecto no ha sido una excepción e incluso la repercusión ha sido mayor, dado el papel protagonista de los profesionales sanitarios en el proyecto (estrategia bottom-up o desde abajo hacia arriba).

Es necesario, por tanto, reactivar este proyecto que tan buena acogida tuvo entre los profesionales sanitarios y que nos permite seguir avanzando en aportar valor al paciente durante su atención, mejorando la adecuación de las intervenciones sanitarias y disminuyendo aquellas que la evidencia ha demostrado que no aportan valor y pueden producir daño al paciente.

El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente 2022-2026 de Castilla y León, aprobado el 29 de septiembre de 2022, contempla entre sus retos estratégicos esta orientación al valor de la asistencia sanitaria, bajo el eje de actuación denominado "No hacer y buen hacer", que incluye acciones asociadas a la reactivación del proyecto no hacer en nuestra Comunidad.

A buen seguro, todos juntos, profesionales y pacientes, lo conseguiremos, haciendo realidad el lema del Plan: Transformando JUNTOS para aportar VALOR.

Publicado por Sano y salvo

Como citar esta entrada: 

"Si NO es necesario puede HACER daño". Proyecto desarrollado por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [15 de diciembre de 2022; consultado 15 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2022/12/si-no-es-necesario-puede-hacer-dano.html