La Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), una de las sociedades que organiza las Jornadas de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, ha puesto a libre disposición online los vídeos y el libro de comunicaciones de la decimotercera edición, celebrada online los pasados días 16 y 17 de junio con el lema ¡Qué no harías para mejorar la seguridad del paciente! La jornada, una iniciativa del Grupo de Seguridad del Paciente que mantiene este blog, se organizó conjuntamente entre la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y de Atención Primaria (FAECAP), la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP) y el Ministerio de Sanidad de España. Agradecemos a las entidades organizadoras su esfuerzo por hacer posible, sin apoyos económicos externos, una edición tras otra este evento, único en su género.
Los vídeos de las mesas de la jornada están disponibles en el canal de Youtube de la SECA
El libro con las 96 comunicaciones presentadas también está disponible para su descarga libre en formato imprimible pdf, con índice interactivo.
Muchas gracias a los ponentes y comunicantes, por el alto nivel de sus aportaciones. También a los asistentes a la jornada y a los que la siguieron o difundieron en Twitter con el hashtag #SegPacAP.
Para poder localizar las comunicaciones cuando se usa el buscador de este blog (columna de la derecha), transcribimos a continuación los resúmenes de las comunicaciones.
TITULO: EXPERIENCIA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD
DE LOS PACIENTES HIPERTENSOS ANTICOAGULADOS CON ACENOCUMAROL
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Los
anticoagulantes orales (ACO) reducen complicaciones tromboembólicas en
patologías como la fibrilación auricular (FA). El mal control de la presión
arterial (PA) y la labilidad del INR son factores modificables que se asocian a mayor riesgo hemorrágico en pacientes que toman ACO. La escala HAS-BLED, usada para valorar
el riesgo de sangrado, considera factores de riesgo
la PA sistólica (PAS)>160mmHg y el INR lábil (< 60% del tiempo en rango terapéutico (TRT)).
Es necesario, pues, un buen control de la PA y de la labilidad del INR en pacientes anticoagulados para evitar sangrados.
Análisis: En
2018 se evaluó el grado de control de la PA de los pacientes anticoagulados con
acenocumarol y su riesgo hemorrágico.
Para
ello, se revisó la historia clínica de los pacientes con prescripción de
acenocumarol de un Centro de Atención Primaria(CAP) semiurbano, recogiendo del año 2017:
- Variables
sociodemográficas; diagnóstico de HTA; antecedente de AVC y hemorragias;
función renal y hepática; número de determinaciones y cifras de PA; número de controles
de INR totales y en rango; prescripción de antiplaquetarios y antiinflamatorios.
Se
obtuvieron 128 pacientes anticoagulados (edad media 75 años, 55% mujeres).La
indicación principal de ACO fue FA (73,4%).
Un 39% tenía control
insuficiente de PA: 20 pacientes
2 controles/año, 6 un único control y 4 sin control en 2017.Un 13% tenía
cifras de PAS>160mmHg, que les confería mayor riesgo de sangrado.
Un
52% tenían criterios de INR lábil (< 60% TRT) y 14 pacientes tenían una
puntuación HAS-BLED ≥ 3 (alto riesgo de sangrado).
Propuestas de mejora, planes
de acción:
Las propuestas de mejora fueron:
-
Mejorar el seguimiento de la
HTA y optimizar su tratamiento en caso de mal control.
-
Disminuir la incidencia de INR lábil.
Se presentaron en el CAP los resultados del análisis, acordándose varios planes de acción:
-
Revisar los casos con puntuación HAS-BLED
alta y tratar de disminuir su riesgo hemorrágico.
-
Mejorar
el control de la HTA: aprovechar las visitas de control del INR para controlar la PA y optimizar el tratamiento en caso
necesario.
-
Indagar causas de INR lábil, revisando adherencia e interacciones y valorando un cambio de ACO en casos persistentemente fuera de rango.
Resultados conseguidos: En
enero de 2020 se replicó el estudio de 2018,recogiéndose las mismas variables
del análisis inicial, pero de 2019.
En cuanto al control de PA: el 29,8% tenía ≤ 2 controles de PA: 11 pacientes 2 controles y 9 un único control.
No había
pacientes sin controles
ni con cifras de PAS >160mmHg.
Un
20,9% tenía criterios de INR lábil (vs.52% del estudio basal) y a 4 pacientes
se les cambió el acenocumarol a un anticoagulante
de acción directa por INR sistemáticamente fuera de rango. 4 pacientes tenían
alto riesgo de sangrado (HAS-BLED ≥ 3puntos).
Así, los resultados conseguidos fueron:
-
Una mejora
en el control de la PA: reducción de la PAS y aumento
del número de visitas de seguimiento.
-
Una reducción
de la labilidad del INR y del número de pacientes con puntuación alta en la escala HAS-BLED.
AUTORES: MARTINEZ SANCHEZ, NURIA1;
PALASI FRANCO, ANTONIO2; MARTINEZ SANCHEZ, LUIS MIGUEL3;
ALSINA NAVARRO, MARGARITA1
CENTRO DE TRABAJO: EAP
PARETS DEL VALLES1, HOSPITAL VALL D'HEBRON2, HOSPITAL
SANT JOAN DESPI MOISÈS BROGGI3
TITULO: EVALUACION DEL IMPACTO PSICOEMOCIONAL DE LA PANDEMIA
DEL COVID-19 ENTRE LOS PROFESIONALES SANITARIOS
AREA TEMATICA: Otros
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: La enfermedad del nuevo
coronavirus (COVID-19) se ha extendido
muy rápidamente por todo el mundo provocando una pandemia global.
Tras declararse por la Organización Mundial de la Salud, el 11 de marzo de 2020 pandemia, el gobierno de España decretó
el estado de alarma ordenando
el confinamiento a toda la población. Esta pandemia internacional está suponiendo una gran amenaza
para la salud pública, y a su vez está poniendo al personal de la
salud ante un desafío sin precedentes. El brote por el virus SARS-CoV-2 con gran transmisibilidad y alta
morbimortalidad, está causando miedo, ansiedad y angustia entre los ciudadanos,
así como en los profesionales sanitarios que por las características de su trabajo
se ven expuestos a un elevado riesgo de infección. La evidencia ha demostrado que gran parte de los trabajadores sanitarios
se han visto afectados por la situación, experimentando
frecuentemente síntomas de estrés, ansiedad, depresión, burnout e insomnio, los
cuales conllevan implicaciones
psicológicas a largo plazo.
Objetivo/s a conseguir: Evaluar
el impacto psicoemocional generado por la pandemia del COVID-19 en una muestra
de profesionales sanitarios,
determinando su grado de depresión, ansiedad y estrés, estudiando su calidad
del sueño, valorando la presencia de síndrome de burnout y evaluando su miedo al COVID-19,
a través de un cuestionario.
Metodología a aplicar: Investigación de tipo observacional descriptiva transversal. De manera anónima y completamente voluntaria los profesionales sanitarios
participantes cumplimentarán, previo consentimiento informado, el cuestionario autoadministrado online del estudio.
Para
la difusión del cuestionario se contará con la colaboración y participación de
diversos organismos colegiales. El cuestionario
está distribuido en 5 bloques que recogerán diversas variables: sociodemográficas
y profesionales (“ad hoc”),
depresión, ansiedad y estrés (escala DASS-21©), calidad del sueño (índice
PSQI©), síndrome de burnout (inventario MBI©) y miedo al COVID-19
(escala FCV-19S©). Los 4 cuestionarios seleccionados cuentan con propiedades psicométricas robustas en sus respectivas
versiones en español y 3 están validados. Con objeto de respetar la normativa ético-legal se solicitará autorización al Comité Ético y se tratará la información obtenida
con total confidencialidad.
Resultados
esperables: Los
profesionales sanitarios se encuentran en primera línea de batalla contra el
SARS-CoV-2, sin embargo, se ha observado que son especialmente susceptibles a padecer
problemas mentales como consecuencia de su exposición.
Los
resultados de este estudio podrían aportar información valiosa acerca de la
situación psicoemocional en la que se encuentran
estos trabajadores a raíz de la pandemia, de forma que ello, permitirá
identificar si existe la necesidad de establecer
medidas para la protección y cuidado de su salud mental. Además, el presente
proyecto podría servir como precedente para futuras líneas,
debido a la escasez de investigaciones acerca
de la salud mental del personal sanitario.
AUTORES: SIMON MELCHOR, ALBA1;
JIMENEZ SESMA, MARIA LUISA2; SOLANO CASTAN, JAVIER3;
FERRER SOROLLA, DANIEL4; SIMON MELCHOR, LUCIA2; ALASTUEY AISA, MARIA1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE ATENCION PRIMARIA DE CALACEITE (TERUEL).1, HOSPITAL
CLINICO UNIVERSITARIO
TITULO: PROGRAMA EDUCATIVO A PACIENTES CON EPOC PARA MEJORAR EL MANEJO Y LA ADHERENCIA TERAPEUTICA DE LOS FARMACOS
INHALADOS
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: Los pacientes con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
constituyen una de las líneas
estratégicas prioritarias en el ámbito de la Atención Primaria
por tratarse de una
patología con una alta prevalencia y una elevada carga de morbimortalidad. Los
fármacos inhalados constituyen la base
del tratamiento de los EPOC, son prescritos para ayudarles a controlar sus
síntomas, mejorar su calidad de vida y reducir
su riesgo de reagudizaciones, siendo esencial una correcta técnica de
administración para que sean eficaces. Diversos
estudios han evidenciado que frecuentemente la manipulación de los inhaladores
se realiza de forma errónea, por ello
planteamos la realización del presente programa educativo para fomentar el uso
correcto de los inhaladores y de esta
forma garantizar que los pacientes con EPOC reciben la dosis adecuada de
fármaco, puesto que la pauta de inhaladores
sin una correcta utilización es como si no
hubiesen sido prescritos.
Objetivo/s a conseguir: Disminuir
la clínica y mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC. Educar en el
manejo de los inhaladores a los pacientes EPOC, mejorando así su adherencia terapéutica
Metodología a aplicar: El programa educativo se desarrollará durante
mayo de 2021,
sin fecha de fin, puesto
que siempre existirán
pacientes con EPOC que puedan beneficiarse de participar. A continuación se detalla el cronograma:
-
Detección de la problemática de la terapia
inhalatoria: enero 2021.
-
Diseño del programa teórico-práctico,
selección del Test de Adhesión a los Inhaladores (TAI) y del Cuestionario de síntomas COPD Assessment Test (CAT): febrero
2021.
-
Captación de pacientes EPOC que usan incorrectamente sus inhaladores: marzo 2021.
-
Cumplimentación del Test TAI y del Cuestionario CAT por los participantes, al inicio del programa: abril 2021.
-
Impartición del programa compuesto por una
sesión teórica y una práctica donde los participantes practicarán el uso
correcto de sus inhaladores: mayo 2021.
-
Nueva cumplimentación del Test TAI y del
Cuestionario CAT por los participantes, al finalizar el programa: junio 2021.
-
Evaluación de los resultados del Test TAI y Cuestionario CAT: julio 2021.
-
Análisis de indicadores y formulación de propuestas de mejora: agosto-septiembre 2021.
Resultados esperables: Se
espera una buena acogida del programa educativo. No existen resultados ya que
se impartirá en un futuro próximo. Los indicadores para evaluar el logro
de objetivos serán:
-
Número de pacientes EPOC participantes en
el programa entre el número de pacientes EPOC seleccionados inicialmente x 100. El estándar deseado
es del 80%.
-
Número de participantes que usan correctamente sus inhaladores (TAI) al finalizar el programa entre el número
participantes x 100. Estándar deseado: 80%.
-
Número de participantes con mejoría en el
Cuestionario CAT entre el número de participantes x 100. Estándar deseado:
60%.
AUTORES: SIMON MELCHOR, ALBA1;
JIMENEZ SESMA, MARIA LUISA2; SOLANO CASTAN, JAVIER3;
FERRER SOROLLA, DANIEL4; SIMON MELCHOR, LUCIA2; ALASTUEY AISA, MARIA1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO
DE ATENCION PRIMARIA DE CALACEITE (TERUEL).1, HOSPITAL CLINICO
UNIVERSITARIO LOZANO BLESA (ZARAGOZA).2, FARMACEUTICO (HUESCA).3, CENTRO DE ATENCION PRIMARIA
DE VALDERROBRES (TERUEL).4
TITULO: LA HIGIENE DE MANOS COMO MEDIDA CLAVE PARA LA PREVENCION Y EL CONTROL
DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
AREA TEMATICA: Prevención
de la infección relacionada con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: Demostrar
la eficacia de la HM para prevenir y controlar las Infecciones Nosocomiales
(IN), además de dar a conocer los
procedimientos y las recomendaciones más relevantes de esta práctica,
favoreciendo la seguridad del paciente.
Material y métodos: Búsqueda
bibliográfica mediante la herramienta CASPe, consultando revisiones
sistemáticas, Guías de Práctica
Clínica, bases de datos y revistas electrónicas. La estrategia de búsqueda se
ha basado en el uso de Descriptores
en Ciencias de la Salud como términos de indización, seleccionando artículos de
los últimos 10 años, publicados en castellano, inglés, francés y portugués.
Resultados:
Se han incluido 132 trabajos en la revisión
sistemática . La HM ha demostrado ser una pieza clave para evitar la transmisión de microorganismos
responsables de las IN en centros de atención de salud. Las IN representan un importante problema de salud pública y se consideran un indicador de calidad asistencial debido a su coste y morbimortalidad
atribuible. Existen diversas técnicas para la HM como el lavado social o
higiénico con agua y jabón neutro, el
lavado antiséptico que incluye la HM con jabón antiséptico y la antisepsia con
solución hidroalcohólica, y la antisepsia
quirúrgica que incluye el lavado quirúrgico con jabón antiséptico y la
antisepsia con solución hidroalcohólica. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) es el organismo principal que aporta
directrices basadas en la evidencia para la promoción de la HM durante la atención sanitaria. El 5 de mayo de 2009, lanzó la Estrategia multimodal para la mejora del cumplimiento de la HM en los centros
sanitarios, para reducir las tasas de IN. A su vez ha facilitado una serie de directrices sobre el lavado de manos: por
qué, cómo (cómo lavarse las manos y cómo desinfectárselas) y cuándo (los 5 momentos
para la higiene de las manos). La OMS, en 2010 creó el Marco de autoevaluación de la HM, como instrumento para obtener un análisis de la situación de esta práctica en
cada centro sanitario. La Alianza Mundial para la Seguridad del paciente de la OMS elaboró el
documento “Una Atención limpia es una atención más segura”, eligiendo como tema de su primer Reto Mundial las IN, con el
objetivo de promover la práctica de la HM en todo el mundo. Desde 2005, cada 5 de mayo, la OMS celebra el Día Mundial
de la HM coincidiendo con el lanzamiento del Reto Mundial para la Seguridad del Paciente bajo el lema “Salvar vidas está en tus manos”.
Discusión / conclusiones: La
HM es una práctica que todos los profesionales sanitarios deben realizar para
prevenir IN que pueden causar daños
graves a los pacientes incluso derivar hasta la muerte, sin embargo, las tasas
de cumplimiento evidenciadas son relativamente bajas. Conseguir aumentar la adherencia a esta práctica
segura debe ser una de las metas de
los trabajadores de la salud, por ello, nace la necesidad de implantar
protocolos o campañas de concienciación, para
incrementar su praxis, ya que al brindar cuidados con las manos limpias
se ofrece una asistencia segura, efectiva y de
calidad.
AUTORES: SIMON MELCHOR, ALBA1;
JIMENEZ SESMA, MARIA LUISA2; SOLANO CASTAN, JAVIER3;
FERRER SOROLLA, DANIEL4; SIMON MELCHOR, LUCIA2; ALASTUEY AISA, MARIA1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO
DE ATENCION PRIMARIA DE CALACEITE (TERUEL).1, HOSPITAL CLINICO
UNIVERSITARIO LOZANO BLESA (ZARAGOZA).2, FARMACEUTICO (HUESCA).3, CENTRO DE ATENCION PRIMARIA
DE VALDERROBRES (TERUEL).4
TITULO: IMPLEMENTACION DE UN PROYECTO
DE INTERVENCION BREVE EN UN CENTRO DE ATENCION PRIMARIA
AREA TEMATICA: Seguridad
del paciente en los cuidados
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: La Intervención Breve (IB)
es un tipo de intervención caracterizada
por su brevedad y concisión, la cual incluye la evaluación global, el
asesoramiento y el seguimiento. Múltiples
estudios y metaanálisis han avalado su eficacia como estrategia de Educación
para la Salud (EPS), siendo especialmente
útil en el ámbito de la Atención Primaria (AP) puesto que ayuda a salvar
barreras como la escasez de tiempo
para la EPS de los profesionales sanitarios. Se ha comprobado que la IB es
eficaz en AP para reducir los Factores de
Riesgo Cardiovasculares (FRCV). Entre los clásicos FRCV modificables se
encuentran: tabaco, alcohol, hipertensión arterial,
alimentación, ejercicio físico, etc., para modificar estos factores, la IB
podría ser una estrategia motivacional en aquellos
pacientes no preparados para el cambio de hábitos. La IB es una estrategia
educativa que ha demostrado ser eficiente,
puesto que consiste en un mínimo contacto entre el personal sanitario y los
pacientes que no supera los 5 minutos,
aprovechando la práctica asistencial, por ello planteamos la realización de un
proyecto de IB en un Centro de AP, ya
que ayudará a que los pacientes
destinatarios modifiquen positivamente su estilo
de vida.
Objetivo/s a conseguir: General:
aplicar la IB como estrategia de EPS para mejorar el estilo de vida de los
pacientes de AP que presentan FRCV.
Específicos: evaluar los conocimientos sobre FRCV de los pacientes, mejorar su
autocuidado y fomentar cambios
de conducta mediante la IB.
Metodología a aplicar: El
proyecto se encuentra en su fase inicial, su temporalización se desarrollará
desde abril hasta diciembre de 2021.
Se llevarán a cabo las siguientes actividades:
-
Revisión bibliográfica sobre la evidencia
de la IB: abril-mayo 2021.
-
Desarrollo de los contenidos y diseño del cuestionario de conocimientos sobre
FRCV: junio-julio 2021.
-
Presentación del proyecto en el Centro
de AP: agosto 2021.
-
Reclutamiento de pacientes: septiembre 2021.
-
Entrega del cuestionario previo
a la IB y análisis
de sus resultados: septiembre 2021.
-
Realización de la IB ajustada a las necesidades detectadas: septiembre 2021.
-
Cumplimentación del cuestionario posterior a la IB y evaluación de sus resultados para determinar la eficacia del proyecto: octubre
2021.
-
Evaluación de indicadores: noviembre 2021.
-
Análisis DAFO y exposición de los resultados obtenidos: diciembre 2021.
Resultados
esperables: Para saber
si el proyecto logra los objetivos formulados, se monitorizará bajo 4 indicadores:
-
Número de pacientes
que reciben la IB entre el número de pacientes
seleccionados para recibir la IB por 100. Estándar deseado:
80%.
-
Número de temas formulados para la IB entre
el número de temas tratados en la IB por 100. Estándar deseado: 100%.
-
Número de pacientes
con mejoría en el autocuidado y que presentan
cambios de conducta entre el número pacientes que reciben la IB por
100. Estándar deseado: 60%.
-
Número de pacientes
con mejoría en los conocimientos sobre FRCV entre el número de pacientes
sometidos a la IB por 100. Estándar deseado: 70%
AUTORES: JIMENEZ SESMA, MARIA LUISA1;
SIMON MELCHOR, ALBA2; SOLANO CASTAN, JAVIER3; FERRER
SOROLLA, DANIEL4; SIMON MELCHOR, LUCIA2; ALASTUEY AISA, MARIA1
CENTRO DE TRABAJO:
HOSPITAL
CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA (ZARAGOZA).1, CENTRO DE ATENCION
PRIMARIA DE CALACEITE (TERUEL).2, FARMACEUTICO (HUESCA).3,
CENTRO DE ATENCION PRIMARIA DE VALDERROBRES (TERUEL).4
ID: 19
TITULO: PROYECTO
DE SCREENING ESPIROMETRICO EN FUMADORES PARA FOMENTAR EL DIAGNOSTICO DE LA EPOC EN
ATENCION PRIMARIA
AREA TEMATICA: Otros
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: La Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC) es una
afección de las vías respiratorias caracterizada por la obstrucción del flujo
aéreo, se asocia a diversos Factores de Riesgo
(FR), siendo el tabaco, uno de los más importantes. Debe sospecharse EPOC en
aquellos pacientes adultos expuestos a FR, que padecen clínica
como tos crónica,
con o sin producción de esputo o disnea. El diagnóstico de la EPOC debe
sustentarse en una historia de exposición a FR acompañada de síntomas
compatibles, siendo la espirometría una prueba
clave para su confirmación. Las dificultades propias de las espirometrías, la
necesidad de la colaboración del paciente y su compleja
interpretación, son obstáculos que generan que las tasas de realización sean bajas. Los resultados del Contrato Gestión
del Centro de Atención Primaria
(AP) objeto del proyecto evidenciaron bajas tasas de espirometrías en fumadores. Por todo ello se ha
planteado la realización en el Centro de un proyecto de screening espirométrico
en fumadores, para reducir el
infradiagnóstico de la EPOC y promover la prescripción de broncodilatadores
para mejorar la calidad de vida de
estos pacientes.
Objetivo/s a conseguir: Incrementar la detección del tabaquismo y realizar Intervenciones Breves (IB) para la deshabituación tabáquica. Aumentar las
tasas de espirometrías en pacientes fumadores para reducir el infradiagnóstico de la EPOC e implementar tratamiento broncodilatador si se precisa
Metodología a aplicar:
El proyecto
está en desarrollo, a continuación se detallan sus actividades:
- Redacción del proyecto: febrero
2021
- Sesión clínica
sobre el diagnóstico de la EPOC y la deshabituación tabáquica: marzo 2021
- Taller teórico-práctico de realización e interpretación de espirometrías: abril 2021
- Captación de fumadores y realización de IB para cesación tabáquica: mayo-septiembre 2021
- Realización de espirometrías: mayo-septiembre 2021
-
Interpretación de espirometrías, introducción de tratamiento en los casos
requeridos y realización de visitas de seguimiento a los pacientes
con nuevo diagnóstico de EPOC: mayo-septiembre 2021
- Análisis de indicadores: octubre-noviembre 2021
- Redacción de la
memoria final: diciembre 2021
Resultados
esperables: No se dispone de resultados, los indicadores para su análisis
serán:
- Pacientes fumadores mayores de 18 años captados
en consulta entre
la población total fumadora mayor de 18 años por
100. Estándar: 70%.
-
Pacientes
fumadores mayores de 18 años que se les realiza IB para cesación tabáquica
entre la población fumadora mayor de 18 años
captada por 100. Estándar: 70%.
-
Pacientes
fumadores mayores de 18 años que se les realiza
espirometría entre la población fumadora
mayor de 18 años captada
por 100. Estándar: 60%.
- Pacientes mayores
de 18 años con nuevo diagnóstico de EPOC entre la población
total fumadora mayor de 18 años por
100. Estándar: 50%.
-
Pacientes mayores de 18 años con nuevo diagnóstico de EPOC que se les introduce tratamiento entre la población mayor de 18 años
con nuevo diagnóstico de EPOC por
100. Estándar: 70%.
AUTORES: JIMENEZ SESMA, MARIA LUISA1;
SIMON MELCHOR, ALBA2; SOLANO CASTAN, JAVIER3; FERRER
SOROLLA, DANIEL4; SIMON MELCHOR, LUCIA2; ALASTUEY AISA, MARIA1
CENTRO DE TRABAJO:
HOSPITAL
CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA (ZARAGOZA).1, CENTRO DE ATENCION
PRIMARIA DE CALACEITE (TERUEL).2, FARMACEUTICO (HUESCA).3,
CENTRO DE ATENCION PRIMARIA DE VALDERROBRES (TERUEL).4
TITULO: IMPLANTACION DE LA HERRAMIENTA SINASP EN TODOS LOS CENTROS
DE SALUD DEL AREA SANITARIA
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Mejorar
la seguridad de nuestros pacientes mediante la expansión de la herramienta
SiNASP a todos los profesionales de
Atención Primaria del Área Sanitaria Con
ello se pretende aportar y aplicar los Métodos y Programas /Protocolos que mejoren y/o minimicen los efectos de
los eventos adversos. Al tiempo que nos permiten establecer barreras de seguridad que impidan
que estos se vuelvan a producir.
Análisis: La Gestora
de Área de SiNASP y el Gestor
de Atención Primaria
, se ponen en contacto
con los coordinadores de los Centros para proponerles formación y
adhesión a la herramienta .Se les solicita el nombre de dos profesionales que ejercerán
en el C.de Salud como Gestores. Generalmente ,un facultativo y una enfermera, Los dos Gestores,
de Área y de
A.
Primaria, acuden a los Centros a dar formación en Seguridad de Pacientes y en
SiNASP, explicando la herramienta, enseñando
los pasos para acceder al curso on-line ,a los Boletines informativos y
realizando una ademo de cómo hacer una notificación . Se les dan las claves de acceso para poder notificar
desde ese momento.
Tratamiento de las notificaciones
: las situaciones de riesgo para la seguridad del paciente se tratan en el
Núcleo de Seguridad del Área Sanitaria,
órgano que se crea para analizar y tratar todos los temas relacionados con la
Seguridad: notificaciones en SiNASP, Acreditaciones de Calidad en diferentes Unidades
y Servicios, trabajos
de investigación relacionados, programas de
innovación que tengan relación con la Seguridad, trabajos presentados en
Congresos y Jornadas de Calidad, etc. El Núcleo
se reúne mensualmente y está compuesto, actualmente por 38 profesionales de
diferentes categorías :médicos, enfermeras,
Dirección (Médica y de Enfermería) Profesionales de Atención Primaria y de los
dos Hospitales públicos que componen el Área
Sanitaria así como, por supuesto
la Unidad de Calidad.
Boletines trimestrales (feedback).
Propuestas de mejora, planes de acción: Mejorar
la seguridad de nuestros pacientes proporcionando una herramienta que permite poner en conocimiento los eventos adversos
y aplicar las mejora
oportunas.
Resultados conseguidos: Desde
enero de 2016 a diciembre de 2020,
hemos pasado de tener en SiNASP 4 Servicios de
Atención Primaria (A.P.) a 22, lo que supone un incremento del 78,26%
respecto del total de 23 centros que tiene la
Provincia de Lugo.
Por tanto
,la herramienta se ha extendido a una población de 322.238 personas
(97,25%).
Buen ejemplo
de implicación de los profesionales, es el aumento
de las notificaciones , respecto
al año 2016 (34) en 2019 han sido107 y en enero del año 2020 62 (a pesar
de la Pandemia).
Se ha notificado en 20 de los 23 Centros de A.Primaria (90,9%).
La
implicación de los profesionales ha provocado el aumento de las notificaciones
Se ha consolidado la cultura de seguridad
en A.P mejorando los aspectos relacionados con la
Seguridad.
AUTORES: ROCA BERGANTIÑOS, MARIA
OLGA1; MARTINEZ ALVAREZ, JOAQUIN2; MARTINEZ LOPEZ, MARIA
ANGELES3; VAZQUEZ MARTINEZ, ANA ISABEL4
CENTRO DE TRABAJO: HOSPITAL
UNIVERSITARIO LUCUS AUGUSTI1, CENTRO SALUD DE RABADE2,
HOSPITAL PUBLICO MONFORTE DE LEMOS3, HOSPITAL PUBLICO DA MARIÑA4
TITULO: INCIDENCIAS ENTRE
NIVELES ASISTENCIALES
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente
de XX años que solicita a su médico de familia (MF) una analítica general por
encontrarse mal, la cual se programa
XX meses después. En este lapso de tiempo la paciente va al hospital por
astenia y MEG, y le hacen analítica
en el área de urgencias y la remiten al domicilio con los resultados pendientes
y la indicación de que en el CAP los
tendrían en 48 horas. El mismo día por la tarde llega una alerta por teléfono
del hospital al personal administrativo
de AP notificando que los resultados están disponibles. Se programa una visita
de valoración con la enfermera del
paciente dos días después. La profesional de enfermería revisa los resultados y
programa visita con el MF para su
valoración dos días después. Afortunadamente, la MF recibe una alerta en el
programa de historia clínica informatizada
por creatinina superior a 5 y FG inferior a 15ml/min y remite la paciente al
hospital. El diagnóstico es de fallo renal agudo. Se instaura el tratamiento y la paciente se recupera volviendo a la normalidad en XX meses.'
Los resultados de los análisis
estaban muy alterados y no se detectó hasta al cabo de 4 días.
Análisis realizado:
ORGANIZACIÓN
El circuito de avisos de resultados alterados desde el laboratorio del hospital de referencia no ha funcionado
correctamente/no está establecido, no es el laboratorio habitual
para realizar las analíticas de atención primária.
El paciente es dado de
alta desde urgencias del hospital sin los resultados de los análisis. Se comunica la alerta
clínica al personal administrativo del CAP, a ningún sanitario.
PERSONAS
El profesional administrativo no programó la cita de resultados alterados
como urgente.
el profesional de enfermería no detecta la urgencia de los valores
alterados y demoró
la consulta con MF para valoración resultados.
Conclusiones / aprendizaje:
CONCLUSIONES
La decisión clínica
excepcional de alta a domicilio sin tener resultadosde las pruebas solicitadas
se entiende en contexto de la situación de pandemia
La no existencia de un sistema
de alarma para valores de panico de resultados analiticos ha puesto en riesgo la vida de la paciente
APRENDIZAJE
Es necesario un sistema
de notificación de alarma para valores analíticos de pánico desde el laboratorio del hospital hacia AP, cuando
este laboratorio no es
el de referencia y que además sea rápido y dirigido al profesional adecuado
se deben establecer los valores de pánico
de resultados analíticos del hospital que activen el sistema de notificación de alarmas.
En AP debemos tener organizado el sistema de recepción de comunicación de posibles situaciones de riesgo para pacientes
así como la delegación de alertas clínicas entre profesionales en vaso de ausencia.
Debería valorarse que ante situaciones de analiticas con valotreede panico
se peuedan comunicar desde el laboratorio al médico prescriptor
de la analítica, aunque sea del servicio de urgencias.
Es necesaria formación
para profesionales sanitarios ante la comunicación de valores de pánico analíticos.
AUTORES: MONTSERRAT BARDIA,
DOLORS1; GASPÀ CARRERAS, MIRIAM1; GONZALEZ WELLENS, NATHALIE1; ALCARAZ FERRER, ENRIQUETA1; RODOREDA NOGUEROLA, SARA1; MORALES
SEDILES, IMMACULADA1
CENTRO DE TRABAJO:
CAP PREMIÀ
DE MAR1
ID: 23
TITULO: SISTEMA
DE PRESCRIPCION ELECTRONICA PARA CENTROS RESIDENCIALES: UNA BARRERA FRENTE
A LOS ERRORES DE MEDICACION
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Largas
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Las
personas que viven en centros residenciales no suelen tener ni completos ni
actualizados sus tratamientos
farmacológicos en la historia clínica electrónica del servicio de salud
(HCE-SS), produciéndose una situación
de alto riesgo de errores de medicación, principalmente en aquellas ocasiones
en las que estas personas son atendidas
por profesionales sanitarios diferentes a los de la residencia.
Análisis: En
una Comunidad Autónoma se diseña un modelo de atención farmacéutica en el que
las residencias públicas dependen
de un servicio de farmacia específico (SFSS). La actividad clínica de sus
farmacéuticas comprende la asesoría a los profesionales de la residencia, la revisión y validación de los tratamientos de las personas
residentes y la dispensación de los medicamentos mediante un sistema individualizado en dosis unitarias.
Para desarrollar esta actividad se necesita una herramienta informática que permita la prescripción, validación y dispensación
electrónicas. Como condición, se establece que tanto los médicos de las
residencias como los del servicio de
salud deberán poder prescribir electrónicamente en un entorno compartido y
visible para todos los profesionales sanitarios
que asistan al paciente: médicos, enfermeros y farmacéuticos.
Propuestas de mejora, planes de acción: A
los médicos y enfermeras de las residencias se les da acceso a la HCE-SS con perfil
de profesional de atención
primaria.
Se desarrolla un producto informático que cumple las siguientes características:
•
Está vinculado
a la HCE-SS.
•
Pueden prescribir tanto los médicos de las
residencias como los del servicio de salud (atención primaria, urgencias, al alta de una hospitalización, consultas externas y consultas de salud mental)
en un mismo entorno informático, de tal forma que la historia
farmacoterapéutica (HFT) de la persona residente es única y está formada por las prescripciones de los diferentes médicos
que le asisten.
•
Las farmacéuticas del SFSS validan
las prescripciones y concilian la medicación en los tránsitos asistenciales, por lo que la HFT
se mantiene permanentemente actualizada.
•
Las farmacéuticas del SFSS pueden dispensar
los medicamentos correspondientes a las prescripciones de los médicos de las residencias. Cuando la prescripción proviene de un médico del servicio de salud, los medicamentos pueden
ser dispensados por el SFSS, si están revisados y firmados por el médico
de la residencia, o por una oficina de farmacia, si no lo están. De esta forma se garantiza
en todo momento el acceso
de las personas residentes a los medicamentos que necesiten.
•
El resto de profesionales sanitarios de la
residencia y del servicio de salud también pueden visualizar la HFT de las personas residentes en cualquier
asistencia sanitaria.
Resultados conseguidos: Desde
junio de 2018 se dispone de un producto informático que cumple las
características anteriores y que está implantado en 4 centros
(370 plazas), con previsión de alcanzar 9 residencias
(800 plazas).
AUTORES: CALVO PITA, CECILIA1; ROS BERNAOLA, G1; AGUDO PASCUAL, MC2; SANCHEZ RUIZ DE GORDOA, M3; FERNANDEZ ORTEGA, J4; JIMENEZ IDIAZABAL, A4
CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO
DE FARMACIA SOCIOSANITARIO DEL SERVICIO NAVARRO DE SALUD-OSASUNBIDEA1, SERVICIO DE GESTION DE LA PRESTACION
FARMACEUTICA. SERVICIO NAVARRO DE SALUD-OSASUNBIDEA2, CENTRO SAN FRANCISCO JAVIER. SERVICIO NAVARRO DE
SALUD-OSASUNBIDEA3, SERVICIO DE SISTEMAS DE INFORMACION DEL AREA SANITARIA. GOBIERNO DE NAVARRA4
ID: 24
TITULO: “COMPRIMIDOS” Y “PILDORAS” DE INFORMACION FARMACOTERAPEUTICA: INICIATIVA PARA MEJORAR LA SEGURIDAD
DE LA FARMACOTERAPIA
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La
polifarmacia y la prescripción inadecuada son problemas prevalentes en las
personas que viven en residencias. Ambas se asocian
a un riesgo elevado de acontecimientos adversos
relacionados con la medicación y, más si
cabe, en esta población de gran fragilidad.
Análisis: Desde
el servicio de farmacia que presta atención farmacéutica a las residencias
públicas de una comunidad autónoma,
las farmacéuticas se proponen poner en marcha una serie de intervenciones
orientadas a mejorar las situaciones
de prescripción inadecuada que identifican en su día a día.
Se decide abordar, en primer lugar,
las siguientes:
•
La cianocobalamina se administra en algunos casos por vía intramuscular (IM), a pesar de que se puede administrar por vía oral evitando los riesgos asociados a la vía parenteral.
•
Hay pacientes que están en tratamiento crónico
con una presentación efervescente de paracetamol 1g. El alto contenido en sodio del medicamento puede ser perjudicial en personas hipertensas o con problemas cardiacos.
•
Algunos pacientes están en tratamiento concomitante con omeprazol, esomeprazol o lansoprazol y escitalopram o citalopram. Esta prescripción
conjunta puede asociarse a alteraciones del ritmo cardíaco
o muerte súbita.
Propuestas de mejora,
planes de acción: Las
farmacéuticas editan dos publicaciones periódicas de información farmacoterapéutica denominadas
“comprimidos” y “píldoras” que se envían impresas y por correo electrónico a
los profesionales de las residencias, además de estar disponibles en la Intranet
sanitaria. Se decide elaborar algún “comprimido”
o “píldora” que informe sobre los problemas
detectados.
•
“Píldora” de octubre de 2020: cianocobalamina por vía oral.
•
“Comprimido” de diciembre de 2020: paracetamol 1g efervescente.
•
“Comprimido” de enero 2021: interacción escitalopram/citalopram-omeprazol/esomeprazol/lansoprazol.
Junto
a estas publicaciones, se facilita a los médicos un listado de los pacientes
que tienen prescritos los medicamentos que presentan
la situación de riesgo, para que puedan revisarlos y valorar la conveniencia de modificar la prescripción.
Resultados conseguidos:
•
Cianocobalamina: antes de enviar la información, 6/15 se administraban por vía IM, mientras que 16 de los 19 tratamientos
actuales se administran por vía oral.
•
Paracetamol 1g efervescente: 15 pacientes. En 3 casos se suspendió, en 6 se cambió a presentaciones de paracetamol no efervescente y en 6 casos se consideró que el riesgo era bajo o no había una alternativa mejor y se
•
Interacción escitalopram/citalopram-omeprazol/esomeprazol/lansoprazol: 8 pacientes. En un paciente
se retiró el antidepresivo, en otro se retiró el
IBP, en 2 pacientes se cambió de antidepresivo y en 4 casos se mantuvo la prescripción.
AUTORES: ROS BERNAOLA,
GOIZANE1; CALVO PITA, C1; HERNANDEZ
SANZ, MJ2; MARTINEZ
ZAZO, ML2; SOLA MATEOS, A2; URIGÜEN CALZADA, M2
CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO DE FARMACIA SOCIOSANITARIO SNS-O1, AGENCIA NAVARRA
DE AUTONOMIA Y DESARROLLO DE LAS
PERSONAS2
ID: 25
TITULO:
PREVENCION DE ERRORES
POR MEDICAMENTOS LAS (LOOKS-ALIKE/SOUNDS-ALIKE)
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos:
El objetivo
principal fue identificar medicamentos LASA para disminuir errores
de medicación.
Se subdivide en objetivos específicos:
1)
Estudiar los nombres similares
de medicamentos que se prestan
a confusión.
2) Identificar las apariencias similares
de medicamentos que se prestan
a confusión.
3)
Analizar
e implementar posibles
soluciones, integrando en ellas a los profesionales más implicados en los posibles
errores LASA
Material y métodos: Para
el estudio de los medicamentos con nombres ortográfico
o de fonética parecida se llevó a cabo un estudio comparativo de carácter descriptivo tomando como referencia “Lista de nombres
similares de medicamentos que se prestan a confusión”, publicada por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos de España.
Para
los medicamentos con apariencia o aspecto parecido se realizó un cuestionario
abierto sobre cuáles eran los más frecuentes,
o los más peligrosos que había entre los profesionales
sanitarios.
Para
el tercer objetivo, además de las correspondientes búsquedas bibliográficas, se
realizaron varias sesiones con el personal
implicado recogiéndose las principales propuestas para su posterior análisis en
función de la posibilidad de implantación.
Resultados: Las
opciones recogidas tras las sesiones realizadas, y el análisis previo para su
implantación se resumen a continuación.
1)
Obligar a la industria
a cambiar nombres
y envases.
2)
Cambiar de proveedores para aumentar las diferencias de aspecto.
3) Uso de “letras mayúsculas resaltadas” (tall
man lettering) en los sistemas
de prescripción y administración electrónica”. 4)Almacenamiento separado
y especialmente diferenciado de medicamentos
LASA.
5)Establecer
un sistema de comunicación y detección de medicamentos LASA. 6)Realización de sesión clínica sobre
medicamentos LASA en centros de salud . 7)Elaboración
de una Guía Fotográfica de Medicamentos LASA.
Discusión / conclusiones: La
presencia de medicamentos LASA en los hospitales y centros de salud es un hecho
que, en España, no siempre se ha
valorado adecuadamente. En especial el problema de los medicamentos LA,
podríamos decir que ha sido
especialmente desatendido, ya que mientras que existen listados de medicamentos
con sonido parecido avalados y actualizados por el ISMP, no existe
algo parecido para los medicamentos de aspecto parecido.
Las medidas que podrían parecer más sencillas que han sido propuestas por algunos profesionales están fuera
del alcance de los hospitales y centros de salud.
Las
medidas propuestas y adoptadas en el presente proyecto son fundamentalmente de
tipo organizativo. Los efectos sobre
el personal sanitario son evidentes creando conciencia del problema de los
medicamentos LASA y mejorando la cultura de seguridad.
La incorporación de información fotográfica de los medicamentos implicados en posibles
errores es una innovación sobre las
recomendaciones del ISMP y de otros organismos.
La
edición y actualización de una Guía de Medicamentos LASA. Por parte de los
autores no existe conflicto de intereses.
AUTORES:
MESEGUER GILABERT, MARIA JESUS1
CENTRO DE TRABAJO:
CENTRO DE SALUD JESUS MARIN-MOLINA DE SEGURA1
ID: 26
TITULO:
¿CONOCEN LOS PACIENTES
SUS MEDICAMENTOS DE LARGA
DURACION Y LA HOJA DE TRATAMIENTO ACTIVO
?
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: El papel de los profesionales de enfermería de Atención Primaria
es fundamental en la atención
a los pacientes polimedicados, en cuanto a la educación, uso adecuado de la medicación, revisión y adherencia al tratamiento.
OBJETIVO:
Evaluar el grado de conocimiento de la medicación crónica y de la Hoja de
Tratamiento Activo por parte los pacientes
que están tomando medicamentos de larga duración.
Material y métodos: Elaboración
de una encuesta ad hoc con 7 preguntas: 3 identifican la edad, el género, y el
número de medicamentos de larga
duración que toman diariamente y 4 dirigidas a evaluar el conocimiento que
tienen los pacientes respecto a su medicación
crónica y Hoja de tratamiento Activo.
En
el estudio participaron todas las enfermeras del centro de salud encuestando
personalmente a todos los pacientes autónomos
que acudieron durante 4 semanas a las consultas de enfermería para control y revisión de patologías crónicas.
Resultados: Se
realizaron 504 encuestas, 253 a varones y 250 a mujeres, Dichas encuestas
fueron distribuidas en franjas de edad de < 50 años, entre 50 – 64 años, 65-80 años y > 80 años obteniendo así el siguiente resultado de encuestas
para cada franja de edad, 20, 138, 208 y 137 respectivamente.
Algunos de los hallazgos de este estudio
son los siguientes:
1.
A mayor edad menor conocimiento de los nombres
de los medicamentos crónicos que toman diariamente.
2.
A mayor número de fármacos, mayor
conocimiento de la Hoja de Tratamiento Activo.
3.
De los pacientes
que conocen la Hoja de Tratamiento Activo
solo un 6% conoce todos los lugares
donde pueden solicitarla (consultas externas extrahospitalarias e intrahospitalarias, farmacias, carpeta de salud)
4.
No se han encontrado diferencias significativas de género
en cuanto al conocimiento de los medicamentos crónicos.
5.
Un 50%de los pacientes encuestados están tomando
4 o más fármacos diariamente.
6.
Los pacientes menores
de 50 años que toman medicación de larga duración
acuden muy poco a las consultas de enfermería del Centro de Salud para control de sus patologías crónicas.
Discusión / conclusiones: En
el estudio no se han encontrado diferencias de género en cuanto al conocimiento
de la medicación crónica,
desmitificando que los hombres son menos conocedores de sus tratamientos de larga duración.
Es necesario
dar a conocer a los pacientes los lugares donde se puede solicitar la Hoja de Tratamiento Activo,
así como la implicación
de otras categorías profesionales como por ejemplo médicos y profesionales del
Área Administrativa de Atención al Cliente ( AAC)
El estudio ha sido una experiencia positiva y motivadora para los profesionales de enfermería como una actividad
de
AUTORES: PEREZ GOMEZ,
MARTA1; ARRANZ RAMOS,
M.MAR1; CASTRO CARRANZA, M.INES1; FINCH HERRERA,
LORENA1; GONZALEZ VAZQUEZ,
NAGORE1
CENTRO DE TRABAJO:
CS ARRIGORRIAGA1
ID: 27
TITULO: CIRCUITO
PARA LA DISPENSACION DE MEDICAMENTOS A RECURSOS RESIDENCIALES DURANTE LA PRIMERA OLA DE LA PANDEMIA
DE COVID
AREA TEMATICA: Otros
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Largas
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La
primera ola de la epidemia de covid afectó gravemente a los recursos
residenciales (RR) y, además, puso
al límite al sistema sanitario.
En
aquellos RR en los que las personas estaban a cargo de un profesional de
atención primaria (AP), la vía habitual de suministro
de medicamentos eran las oficinas de farmacia a través de receta electrónica.
En ese momento surgió la necesidad de
que los profesionales de AP pudiesen hacerse cargo de nuevas situaciones en el
propio RR —covid leve- moderada, reagudizaciones de enfermedades crónicas
o cuidados paliativos de final de vida—, para lo cual se necesitaba garantizar el suministro de los medicamentos necesarios que, en
muchos casos, eran de uso hospitalario y estaban en situación de desabastecimiento.
Análisis: En
un área sanitaria con 475.000 habitantes y 41 zonas básicas de salud (ZBS), es
el servicio de farmacia de un hospital
monográfico de Salud Mental (SFSM) el que habitualmente dispensa los
medicamentos de los botiquines de los centros
de salud (CS).
En marzo
de 2020 se decide que sea el propio SFSM quien asuma
también la dispensación de medicamentos a los RR para situaciones relacionadas con la pandemia
covid, empleando el circuito logístico ya establecido para los CS, con el fin
de que estos RR tengan acceso
inmediato a los mismos y se eviten situaciones de riesgo para los pacientes por
la no disponibilidad de la
medicación necesaria para su tratamiento.
Propuestas de mejora, planes de acción: La
unidad de coordinación sociosanitaria de la Gerencia de AP incorporó el procedimiento de suministro de
medicamentos a los RR al plan de organización de la asistencia sanitaria en la
situación de crisis por la pandemia de covid.
Se identificaron los RR del área
sanitaria (53 residencias de personas mayores, de enfermos mentales y de
discapacidad, 125 pisos
tutelados, 62 congregaciones religiosas, 11 recursos
temporales y 2 albergues) en los que residen más de 3.400 personas.
Se estableció un catálogo de medicamentos y envío ordinario de medicamentos en el que los RR debían coordinarse con el CS de la ZBS.
Se define también el procedimiento para la solicitud y envío urgente de
medicamentos para situaciones críticas,
originadas habitualmente por un brote de covid
en algún RR.
Cada RR solicitó la medicación que necesitaba a través del centro de salud de su ZBS. El SFSM hizo un primer envío
con el fin de aprovisionar a todos los recursos con una dotación básica de medicamentos. A partir de ese momento,
se realizaron sucesivos envíos en los que se reponían aquellos medicamentos que se iban consumiendo.
Resultados conseguidos: El
circuito está operativo desde marzo de 2020. Actualmente no existen contagios
en los RR desde Febrero de 2021 que hayan necesitado medicación.
Se definió
un catálogo inicial
con 14 medicamentos, que posteriormente fue ampliado hasta 18 para paliar los desabastecimientos. Los medicamentos que más se dispensaron fueron sueroterapia, antibióticos, analgésicos y
AUTORES: SANCHEZ RUIZ DE GORDOA,
MARIA1; CALVO PITA, CECILIA2; CASTRESANA ELIZONDO, MARTA1; LEACHE ALEGRIA,
LEIRE3; LOPEZ ANDRES, ANTONIO4
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO SAN FRANCISCO JAVIER1, SERVICIO DE FARMACIA
SOCIOSANITARIO2, SECCION DE INNOVACION
Y ORGANIZACION SN34, SUBDIRECCION DE FARMACIA SNS4
TITULO: DOSIS DE MEDICACION EN PEDIATRIA
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Administración
de dosis farmacológica inadecuada a un niño que tenía pautado según su peso y edad 400 mg de paracetamol IV. Al solo
disponer de Paracetamoles de 1gr que es el usado en adultos, hay que programarlo en la bomba de infusión para
que solo pasen los ml que corresponden a esos 400 mg pautados al niño. Al haber varias enfermeras atendiendo a los pacientes y siendo solo una la que ha recibido la pauta y ha iniciado
la perfusión, cuando pita la bomba tras finalizar la
administración de la dosis programada la compañera que acude al ver que todavía queda
medicación da por hecho que se ha obstruido y por eso pita y programa la bomba para que acabe de pasar el resto del contenido, administrando finalmente 1gr al
niño.
Análisis realizado: Con
las prisas y la carga de trabajo
no puede acudir
el mismo profesional que ha acudido
previamente a atender
al paciente al estar ocupado
en otra tarea. El compañero
que acude no se para a preguntar si tiene que finalizar o continuar la perfusión al no entender
porque pita la bomba o cual es la prescripción para ese paciente, directamente la pone en marcha al ver que queda mucho contenido en el envase.
Conclusiones / aprendizaje: Ocultar los errores no es buena idea ya que de ellos se aprende y se encuentran soluciones. Todos los profesionales involucrados deben estar informados o dejar a la persona
que ha iniciado esa medicación que se encargue
de finalizarla.
Sería conveniente disponer de formatos o envases preparados con las dosis habitualmente usadas en pediatría para evitar lo ocurrido.
No debería
atender a los pacientes un profesional al que no le hayan informado correctamente, ya que con las prisas y al intentar
ayudar sin saber acabamos cometiendo errores sin querer que pueden tener
consecuencias o no para el paciente,
pero que no deberían ocurrir
y sin embargo si que lo hacen en la practica diaria.
AUTORES: BENEDITED BAYO, BELEN1; VALLEJO REQUEJO,
NOEMI1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD1
TITULO: ADAPTARSE A LAS CIRCUNSTANCIAS QUE SURGEN
AREA TEMATICA: Prevención
de la infección relacionada con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Ante
la situación vivida
por la pandemia y el elevado riesgo
de contagio para poder atender a los
pacientes con seguridad ha sido necesario adaptarse y reestructurarse. Se ha
limitado mucho el acceso a las instalaciones
teniendo que analizar cada caso y situación concreta previamente, lo cual ha
requerido mayor trabajo y más
personal.
Análisis: Ver las salas de las que se dispone,
los pasillos y las salidas,
para crear circuitos
y salas de sucio (respiratorio) en las cuales se
realizan técnicas o se ve a pacientes con riesgo de enfermedad o contagio y
otras de limpio donde se ve a los
pacientes considerados sanos y sin síntomas, contacto ni riesgo. Las de sucio
precisan ser limpiadas y bien ventiladas tras su uso.
Propuestas de mejora, planes de acción: Señalar
e identificar correctamente las zonas, el camino a seguir y el uso de cada sala tanto
para pacientes como para profesionales. Además de las indicaciones, ha sido necesario
profesionales que informaran de las nuevas ubicaciones,
normas y pasos a seguir. Repartición de los horarios y distribución de las
tareas para evitar coincidir entre los distintos profesionales, haciendo a su vez
que el trabajo sea
equitativo.
Resultados conseguidos: La sala de uso respiratorio ha estado apartada
y bien ventilada y desinfectada en todo momento
tras su uso, se ha seguido el circuito de entrada y salida correctamente
para que no se juntara la gente y mantendría las distancias de seguridad. A algunas personas les costaba verlo
y era necesario indicárselo tras preguntar ellos por donde salir.
Muy poca gente
se saltaba las señales y circulaba
por donde quería.
Con
ello y muchas más medidas de protección, se ha conseguido un escaso contagio de
los profesionales sanitarios, siendo difícil
evaluar el caso de los pacientes que permanecían en las instalaciones de paso por muy poco tiempo.
AUTORES: BENEDITED BAYO, BELEN1; VALLEJO REQUEJO,
NOEMI1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD1
TITULO: IMPORTANCIA DE VIGILAR VIAS PERIFERICAS DEL PACIENTE ANTES DEL ALTA
AREA TEMATICA: Seguridad
del paciente en los cuidados
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Varón
de 86 años de edad, con antecedentes de fibrilación arterial, que toma
tratamiento crónico con anticoagulante oral de acción directa, que
acude al servicio de urgencias por deterioro cognitivo. Es valorado por enfermería en triaje y atendido por un
facultativo en consulta, que lo explora y solicita pruebas complementarias.
Tras recibir algunos resultados pasa
a área de observación donde recibe tratamiento intravenoso, es diagnosticado y
mejora clínicamente. Tras 6 horas de estancia
es dado de alta y trasladado en ambulancia a su domicilio
junto a un familiar.
Horas después
nos informa telefónicamente el centro coordinador que han enviado
ambulancia al domicilio
del paciente tras aviso. El paciente había sido dado de
alta sin retirar la vía periférica del antebrazo izquierdo, el paciente se la
había quitado sin supervisión
sanitaria, sangrando profusamente por estar anticoagulado. Fue atendido en
domicilio sin más incidencias.
Análisis realizado: La
supervisión de la seguridad de los pacientes
durante su estancia
en el servicio de urgencias
y antes del alta o traslado a otro servicio hospitalario es una
responsabilidad de todo el personal sanitario. Dentro de esta supervisión, es importante observar las
vías y sondas de los pacientes antes de que abandonen el servicio, así como el estado de vendajes, curas, pañales, etc. No sólo por la comodidad del paciente sino tambien para evitar eventos
del tipo de hemorragias, como en
el caso descrito.
Con el trabajo en equipo se puede aprender
y llevar a cabo acciones
de mejora a través del conocimiento de los posibles
incidentes. Si no se sabe lo que ocurre, no se le puede poner
remedio. El riesgo
zero no existe y los eventos adversos
han sucedido siempre,
suceden y sucederán. Trabajar en la seguridad de pacientes tiene el objetivo de minimizar
la probabilidad de que estos
eventos adversos sucedan, que si ocurren el daño sea el mínimo y que tras el
suceso los/as profesionales puedan
disponer de las herramientas y los circuitos necesarios para gestionar el
evento de la manera más adecuada posible.
Conclusiones / aprendizaje: El
estudio de los efectos adversos debidos a la asistencia sanitaria ha cobrado un
notable auge en los últimos años ya
que son un problema frecuente, tanto por la mayor complejidad de la práctica
clínica, como por el aumento de la edad de los pacientes
atendidos.
En
los últimos años se está implantando una conciencia y cultura de la seguridad
entre los profesionales de la atención urgente
así como el desarrollo de iniciativas de investigación con la consiguiente
mejora de resultados y eficiencia en la prevención
de riesgos.
AUTORES: MORALES FRANCO, BELEN1
CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL DE LA VEGA LORENZO GUIRAO1
TITULO: CRIBADO
DE PACIENTES CON LUMBALGIA INESPECIFICA EN LOS CENTROS
DE SALUD: APLICANDO EL “NO HACER”
AREA TEMATICA: Seguridad
del paciente en los cuidados
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: En las consultas de
atención primaria, es frecuente la atención
de pacientes con procesos de lumbalgia inespecífica, principal causa de baja
laboral y de discapacidad, con intervenciones no siempre acordes
a las guías de práctica
clínica para estos procesos. Además,
un número importante de estas
intervenciones se incluyen dentro de las recomendaciones de “NO hacer”, ya que
la evidencia disponible no las recomienda
por su nula efectividad y por tener un impacto nocébico sobre los pacientes,
aumentando las posibilidades de cronificación.
Implementar
tratamientos evidenciados de primera línea como la fisioterapia en el corto
plazo, evita intervenciones discordantes
y reduce la probabilidad de cronicidad.
Actualmente,
para la atención de la actividad “no programada” de los centros de salud, se
realiza una consulta con enfermería y
con el médico de atención primaria (MAP), que establece el diagnóstico y el
tratamiento médico más adecuado.
Se
propone un cambio en el procedimiento actual, de manera que pacientes que
presenten lumbalgias inespecíficas y que
acuden de manera no programada, puedan ser valorados por el fisioterapeuta, una
vez sea diagnosticado por el MAP, para cribado y establecimiento del tratamiento fisioterápico más oportuno.
Este protocolo, pionero a nivel nacional, podría convertirse en una manera de optimizar
tanto consultas, como radiaciones
innecesarias al paciente.
Objetivo/s a conseguir: -
Implementar en el 100% de las unidades de fisioterapia de atención primaria
(UFAP) del área un procedimiento basado
en las guías de práctica
clínica para las lumbalgias inespecíficas.
- Contribuir a reducir los procedimientos enmarcados en el “NO hacer”.
- Reducir costes
indirectos generados por esta patología.
Metodología a aplicar:
1. El personal
administrativo citará en un acto “urgente” de fisioterapia, tras el diagnóstico médico de lumbalgia inespecífica.
2.
El fisioterapeuta evaluará a ese paciente en el día y programará las sesiones sucesivas.
3. Se creará un registro
de procesos atendidos, con evaluación del procedimiento a los 6 meses, en relación a casos evaluados y satisfacción del
paciente y de los MAP.
Resultados esperables:
1.
Realizar una atención urgente
del 100% de la sobredemanda de estos procesos.
2. Controlar
el proceso desde la fase aguda, evitando intervenciones discordantes englobadas
en las prácticas de “NO hacer”:
prescripción de opioides, benzodiacepinas, pruebas diagnósticas innecesarias e
interconsultas a especialistas hospitalarios.
3.
Mejorar la satisfacción del paciente y de los MAP.
4. Replicar
el proyecto en las UFAP de otras áreas con posibilidad de escalar el
procedimiento a otros procesos de alta prevalencia y baja complejidad: cervicalgias, dorsalgias, hombro
doloroso simple, esguinces (rodilla, tobillo, muñeca,…) y roturas musculares.
AUTORES: PINTOS
PEREZ, LUIS1; DOCAMPO FERREIRA, TIRSO2; PLANA PINTOS,
RAQUEL3; GONZALEZ FORMOSO, CLARA2; SIEIRO SANJURJO,
CAROLINA3; ALONSO
GONZALEZ, PATRICIA3
CENTRO DE TRABAJO:
CENTRO DE SAUDE MOAÑA1, HOSPITAL ALVARO CUNQUEIRO2, CENTRO
DE SAUDE PONTEAREAS3
TITULO: CONTINUIDAD ASISTENCIAL EN FISIOTERAPIA A PACIENTES COVID TRAS ALTA HOSPITALARIA. VIA SEGURA ENTRE NIVELES ASISTENCIALES
AREA TEMATICA: Otras prácticas
seguras: identificación inequívoca, cirugía segura, comunicación efectiva entre profesionales, radiaciones ionizantes…
MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Los
pacientes Covid-19 con ingreso hospitalario, tienen dificultades para el
seguimiento de sus programas
de ejercicio terapéutico (ET) y fisioterapia respiratoria tras el alta hospitalaria. La dificultad para conseguir citas con su médico de familia hace que, en muchos casos, se demore
el seguimiento de sus procesos
de recuperación de las
capacidades motoras y/o respiratorias perdidas
Análisis: Se consideró prioritario establecer una vía segura de comunicación entre fisioterapia hospitalaria y las unidades
de fisioterapia de atención primaria
(UFAP), en colaboración con los servicios de neumología y medicina interna
(MI), que garantizase y agilizase la continuidad asistencial en la atención de fisioterapia
Propuestas de mejora, planes de acción: Diseñar
una estrategia de coordinación entre los dos niveles asistenciales de fisioterapia, para hacer el seguimiento al
100% de estos pacientes tras el alta hospitalaria y asegurar la continuidad asistencial en el proceso de recuperación;
aportando una mayor calidad asistencial, al establecer objetivos terapéuticos ajustados
a cada nivel y transmitiendo más seguridad al paciente por el control
del proceso terapéutico de inicio a fin.
El
plan de acción establecía que se implantase este proyecto en el 100% de las 11
UFAP del área y con un inicio en el seguimiento entre
la segunda y tercera semana
tras el alta.
Para ello, cada 2 semanas se enviaban por correo electrónico las altas hospitalarias a la UFAP correspondiente, donde
se realiza una primera
consulta telefónica de valoración.
Si
cumple los criterios de inclusión (CI) se establece el seguimiento de la
recuperación de capacidades motoras y/o respiratorias,
basado en un programa de ET guiado,
adaptado y supervisado por los fisioterapeutas.
Si
no cumplen los CI se reportan a las unidades de fisioterapia hospitalarias
(UFH). Los casos con mala evolución o complicaciones
se notifican a las unidades
de neumología o MI
Resultados conseguidos: Esta vía se ha implementado en las 11 UFAP del Área, siguiendo un total de 242 pacientes (100% de los casos
hasta la fecha) y con un
inicio en UFAP inferior a 3 semanas.
Sólo
un 4% de los casos (n=9) fueron reportados al nivel hospitalario, siendo el 3%
(n=7) por complicaciones o mala evolución
y el 1% (n=2) por no cumplir
los CI de las UFAP.
Se plantea
mejorar esta vía utilizando plataformas y herramientas tecnológicas de asistencia sanitaria para el control
del paciente, que facilitarán la comunicación entre
los dos niveles,
el inicio precoz y el seguimiento del programa de ET
AUTORES: CHAMORRO COMESAÑA, ANTONIO1;
DOCAMPO FERREIRA, TIRSO1; GONZALEZ FORMOSO, CLARA1;
GARCIA ALFARO, AMPARO2; MOLANES VIEITEZ, VICTOR MANUEL3; POCIÑA
NIEVES, MARIA AURORA4
CENTRO DE TRABAJO:
HOSPITAL
ALVARO CUNQUEIRO1, HOSPITAL
MEIXOEIRO2, CIS TABOADA
LEAL3, CENTRO DE SALUD VAL MIÑOR4
TITULO: BARRERAS
PERCIBIDAS POR MEDICOS
DE ATENCION PRIMARIA
EN LA IMPLEMENTACION DE RECOMENDACIONES 'NO HACER'
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: Describir
las barreras percibidas por facultativos de Atención Primaria en la
implementación de una serie de recomendaciones
'No hacer' en su práctica
clínica habitual.
Material y métodos: Estudio descriptivo transversal, mediante
encuesta, incluyéndose una selección de recomendaciones de práctica clínica
formuladas por la Sociedad
Española de Medicina Familiar y Comunitaria.
La población de estudio incluyó la totalidad de médicos desarrollando su actividad
asistencial en las consultas de Atención Primaria de un área de salud.
Se llevó a cabo un muestreo de oportunidad y participación voluntaria. La recogida de datos se realizó a lo largo de dos meses. La
entrega de cuestionarios se efectuó en sobre cerrado y con recepción
centralizada según protocolo.
Las
barreras percibidas fueron valoradas de forma cualitativa, mediante una
pregunta abierta. Las respuestas obtenidas
en dicho ítem fueron codificadas a posteriori en categorías representativas de las más repetidas por los encuestados.
Resultados:
La tasa de respuesta global fue 68,9% (n = 51), la tasa de respuesta a dicha pregunta
fue 51% (n = 26).
Se identificaron barreras de tipo estructural, relacionadas con el paciente
y el médico:
-
Estructurales: la principal barrera referida por los facultativos en su puesta
en práctica fue el tiempo
por consulta médica
(34,6%). Otras citadas fueron la existencia de ‘inercias clínicas’ previas (diagnósticas, terapéuticas) (19,2%), y la disparidad de criterios con atención especializada y/o protocolos existentes (15,4%).
-
Relacionadas con el paciente: diversos
citaron la presión y demandas por parte de los mismos (15,4%), y otros enfatizaron la existencia de ideas
preconcebidas y creencias, aduciendo la necesidad de actividades de ‘educación sanitaria’ (15,4%).
-
Relacionadas con el médico:
diversos expresaron el problema que supone querer satisfacer expectativas (11,5%). Otros destacaron la necesidad de una mayor
difusión y divulgación de dichas recomendaciones, con actividades de formación a sanitarios y herramientas que faciliten su implementación (11,5%), ya que algunos
incluso verbalizaron dificultades para su comunicación en consulta (3,8%).
La medicina defensiva también fue aludida
entre las respuestas (3,8%).
-
Otras respuestas: diversos destacaron la utilidad
de estas recomendaciones (15,4%), si bien algunos matizaron o cuestionaron alguna en concreto (11,5%).
Algunos refirieron no encontrar especiales barreras para su implantación (7,7%)
y otros enfatizaron la
necesidad de individualizar en cada
caso (7,7%).
Discusión / conclusiones: Consideramos que sería necesario realizar estudios cualitativos, tanto con profesionales como con pacientes, que permitan estudiar
la cultura de seguridad del paciente y las barreras
existentes en la implementación de medidas de prevención cuaternaria con
mayor profundidad, en aras de una gestión más segura, eficiente y justa de los recursos, con el objetivo
de mejorar la praxis médica y disminuir
la iatrogenia en actividades preventivas, diagnósticas y
terapéuticas.
G2; TERCERO MACIA,
C1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD ALTABIX,
ELCHE1, CENTRO DE
SALUD EL RAVAL, ELCHE2
TITULO: CALIDAD DEL ARBOL DE PRESCRIPCION ELECTRONICA, MAS ALLA DE LA DISPENSACION EN FARMACIA
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Largas
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Además
de los clásicos errores de prescripción (Pr): duplicidades, interacciones, etc.
la prescripción electrónica ha
añadido la 'perpetuación' de pautas y dosis en el árbol de
prescripción/dispensación a pesar de
describir en el curso clínico la intención de cambio o suspensión de un
medicamento prescrito. Tratamientos (T) con dosis
individualizadas, pueden provocar efectos adversos si, en tránsitos
asistenciales o cambios de cuidador/memoria del
paciente (P), no se corresponde la pauta registrada con la recomendación
médica. La pauta, dosis y la presencia de una prescripción (Pr) suponen información
escrita para el P y otros
sanitarios sobre la que
tomar decisiones.
Análisis: La
Pr orientada a asegurar la dispensación es frecuente y pocos toman conciencia
del riesgo de no ajustar pauta/dosis. Los tiempos de consulta limitan
la comunicación y comprensión verbal de recomendaciones, evitar citas por carecer de T o la Pr 'por si' generan discrepancias (D) entre lo real recomendado (R/R) y lo registrado. Las más frecuentes detectados en 6 meses de consulta (1980 P revisados, sep. 2020 -
feb. 2021): > 30% de insulina
basal con dosis > de la posología
R/R. > 50% de insulina pre-prandial con dosis > a la r/r. > 40%
inmunosupresores se mantienen en dosis inicial
de carga. > 60% T psiquiátricos en formulación gotas > dosis a la
r/r. > 4% prescripciones agudas se prescriben como crónicas. > 20% de cupos médicos prescriben sistemáticamente
dosis máximas de analgésicos/antiinflamatorios. >70% de Sintrom® prescribe 1 comprimido/día cuando lo R/R son fracciones.
De
esta selección de casos de D, son las insulinas y los T psiquiátricos los que
con > frecuencia llevan al P a atención de
urgencia, para el resto de T se reducen los depósitos
domiciliarios.
Propuestas de mejora, planes de acción: La
revisión, registro y eliminación de D entre la recomendación médica de T y el árbol de Pr por el Farmacéutico de
Atención Primaria evitaría situaciones potenciales de riesgo. Identificar los T
con D más frecuentes y los cupos
con esta tendencia de Pr permite priorizar el plan de trabajo que debe
completarse, con un protocolo que defina claramente la D y la comunicación con médico
y P.
Resultados conseguidos: Durante
los 6 meses de intervención, se reducen y ajustan fechas de dispensación de los tratamientos que permiten pautas individualizadas dentro del programa de revisión de la medicación se modificaron: 132 insulinas
lentas (15 reducción y 17 aumento dosis), 43 pre-prandiales (en todos los casos
desechamos cajas caducadas) 49 T psiquiátricos (mayor reticencia de la familia)
71 analgésicos, más de 100 Sintrom®. Se ha mejorado
la percepción del prescriptor
de la necesidad de ajuste del árbol de P a la realidad. Se han detectado y
resuelto 2 incidencias con insulina que llegó al P, una en un tránsito
y otra dentro del mismo cupo. En conclusión la intervención aporta
seguridad al P y, por lo tanto,
resulta beneficiosa para el sistema en términos de coste/efectividad.
AUTORES: PEREIRA PIA, MERCEDES1; FERNANDEZ
LOPEZ, AGUSTINA2
CENTRO DE TRABAJO: C.S. SAN ROQUE1, C.S. VILLALBA2
TITULO: LEGIBILIDAD DE LAS RECOMENDACIONES DEL INFORME DE ENFERMERIA AL ALTA. UN PASO MAS POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
AREA TEMATICA: Seguridad
del paciente en los cuidados
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos:
Evaluar la legibilidad lingüística de recomendaciones del informe de enfermería al alta mediante
dos escalas.
Medir la concordancia entre ambas escalas.
Material y métodos: Estudio
descriptivo transversal realizado a las 50 recomendaciones más difundidas en un
área sanitaria, desde octubre
2020 a marzo 2021.
Se
utilizaron dos fórmulas de análisis de legibilidad validadas para el español,
mediante la herramienta Legible.es: a) escala
INFLESZ, empleada en el ámbito sanitario para evaluar la legibilidad
lingüística del consentimiento informado, prospectos y materiales para Educación para la Salud (0-40 'muy difícil', 40-55 'algo difícil', 55-65 'normal', 65-80 'bastante fácil', 80-100 'muy fácil') y b) índice de
legibilidad µ que calcula la facilidad lectora de un texto (0-30 'muy difícil',
31-50 'difícil', 51-60
'un poco difícil', 61-70 'adecuado', 71-80 'un poco fácil', 81-90 'fácil', 91-100
'muy fácil').
Una
vez aplicadas las escalas sobre las recomendaciones, se tabularon en una hoja
de cálculo Excell los datos. Se realizó una
descripción empleando porcentajes y media aritmética. Se calculó la
concordancia entre las escalas mediante el índice Kappa.
Resultados:
Los datos que arroja
la escala INFLESZ
a una muestra de 50 recomendaciones de enfermería (82,7%
de todas las recomendaciones entregadas en el período
de estudio), muestra
que un 64% (n= 32) tenían una legibilidad lingüística 'normal', un 26% (n= 13) 'algo
difícil' y un 10% (n= 5) 'bastante fácil', con un valor medio de 58,99 ('normal').
Aplicando el índice de legibilidad µ, el 22% (n= 11) dieron como resultado 'difícil', el 68% (n= 34), 'un poco difícil',
el 6% (n= 3) 'adecuado' y el 4% (n= 2) 'un poco
fácil', con un valor medio de 53,23 ('un poco difícil').
En ninguna de las
recomendaciones se obtuvo el resultado 'muy fácil' al aplicar ambas escalas de
legibilidad. El índice Kappa fue 0,07 (IC:-0,20-0,06), indicando una concordancia pobre entre ambas escalas.
Discusión / conclusiones: Las
recomendaciones analizadas presentaron una legibilidad mejorable, no cumpliendo
el objetivo básico para el que fueron
redactadas. De este análisis se deduce que existe un amplio margen de mejora en
las recomendaciones que se entregan a los pacientes, coincidiendo con
los resultados de otros estudios.
La concordancia entre ambas escalas
es pobre.
La
legibilidad de los textos es clave en la actividad asistencial, generando
equidad en el acceso a la información de los
pacientes y mayor seguridad clínica. Adecuar las necesidades de
información en las recomendaciones para el paciente tendría que formar
parte del compromiso
con la seguridad del paciente.
AUTORES: GONZALEZ-FORMOSO, CLARA1; RODRIGUEZ-LORENZO, D2; FARIÑAS-LORENZO, B2; PARDO-LEMOS, I2; BURGOS-PEREZ, E1;
MARTIN-MIGUEL, MV2
TITULO:
TRIAJE MULTIDISCIPLINAR PARA NO PERDER
LA ACCESIBILIDAD
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La pandemia por COVID-19 limitó
la entrada física
de los pacientes a los centros de salud para evitar
los contagios priorizando el uso del teléfono. En nuestro centro de salud
trabajamos 100 profesionales que atendemos
a 56.000 personas en un barrio urbano. La accesibilidad telefónica siempre ha
sido un problema, con sólo cuatro líneas
habilitadas para recibir llamadas.
Análisis: Durante la epidemia no se habilitan más líneas telefónicas entrantes
ni se contrata más personal
para atenderlas, por lo que los pacientes se ven obligados a acudir al centro de salud generando una fila en la calle
que puede llegar
a una hora de espera.
La
disminución de la plantilla en un 25%, sumada a los 7 profesionales dedicados a
diario a pacientes COVID, se traduce en
agendas imposibles de asumir
(hasta 80 pacientes/turno).
Propuestas de mejora, planes de acción: Se
crea un triaje en la entrada del centro de salud compuesto por cuatro profesionales que organizan el flujo de
pacientes y solucionan todas las demandas posibles. Trabajan por turnos rotatorios y disponen de ordenadores
con acceso al programa informático. Funciones:
•
Administrativo: entrega de documentación
almacenada por los profesionales en un archivador (IT, informes, interconsultas…), gestión de citas NO COVID y tramitación de tarjeta
sanitaria urgente.
•
Enfermero: triaje de ambos circuitos,
citación y gestión de pacientes COVID, entrega de material diabético y curas y
resolución de dudas.
•
Médico: gestión e impresión de documentos
administrativos (IT, interconsultas, informes…) no encontrados en el archivador y resolución de patologías
no complejas consensuadas previamente. Dispone de una sala cercana donde poder realizar
exploraciones básicas.
•
Celador: orden y atención
de incidencias en la fila de acceso.
Dos profesionales de cada categoría forman el grupo de triaje,
que evalúa periódicamente su funcionamiento y los datos de
actividad: detectan los problemas, consensuan soluciones y ponen en marcha los
cambios previa difusión al resto del equipo.
Resultados conseguidos: Cada día se atienden en el triaje a una media de 716 personas:
39% acude a recoger documentos o material, 23% acude a solicitar cita y 36% es atendido de
forma presencial en alguno de los dos circuitos. En el triaje, medicina
resuelve de media 80 consultas clínicas NO COVID
al día y enfermería deriva
al circuito COVID
una media de 73 pacientes al día.
El triaje
surge como respuesta imperfecta a la falta de accesibilidad telefónica, al déficit de recursos y al control
de aforo. Se ha convertido en un punto de encuentro para distintos profesionales dando aún más importancia al trabajo en equipo, el respeto
mutuo, la comunicación y la necesidad de una
evaluación continua.
Sin embargo,
estos cambios sólo sirven para parchear el déficit de recursos humanos y económicos
que padece desde
AUTORES:
JIMENEZ OLIVAS,
NURIA1; COSTA MARTINEZ,
LUIS1; BLANCO ROMERO,
SARA1
CENTRO DE TRABAJO:
CENTRO DE SALUD DAROCA1
ID: 39
TITULO: ESTUDIO
DE OPTIMIZACION DEL USO DE ANTIBIOTICOS EN LA PATOLOGIA DE INFECCION URINARIA
EN CENTRO DE SALUD DE A.
PRIMARIA
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: -Adoptar
medidas de seguridad en el uso de antibióticos, evitando la morbilidad al
paciente y el coste que suponen al sistema sanitario, especialmente en el paciente crónico pluripatológico y polimedicado.
-Utilizar
una estrategia que disminuya la resistencia y los efectos secundarios no
deseados del uso de determinados antibióticos
(quinolonas).
-Reducir
el uso de quinolonas en un centro de salud tras la revisión, actualización y
exposición de protocolos en una sesión
de formación impartida al equipo de Atención Primaria.
Material y métodos: Se realiza un estudio descriptivo observacional prospectivo en una zona de salud,
recopilando datos de pacientes que acudieron a urgencias con ITU y su tratamiento en el año 2019; tras realizar un proyecto de mejora para la
seguridad del paciente, revisando los protocolos con el objetivo de evitar el
mal uso de quinolonas, se analizaron los casos
que acudieron con clínica
de ITU en el año 2020
y el tratamiento pautado.
Variables: edad, sexo, tratamiento antibiótico prescrito.
Resultados:
El resultado
obtenido fue:
-
Año 2019 :- ciprofloxacino 21
- norfloxacino 6
- cefuroxima: 7
- amoxi - clavulánico 9
- amoxicilina 3
- fosfomicina 67
- cefixima 1
- furantoina 2
- septrim 2
- doxiciclina 1
- levofloxacino 3
- macrólidos 0
-
Año 2020 :- ciprofloxacino 6
- cefuroxima: 10
- amoxi - clavulánico 9
- amoxicilina 0
- fosfomicina 50
- cefixima 3
- furantoina 1
- septrim 1
- doxiciclina 0
- levofloxacino 3
- macrólidos 2
Se
objetivó un descenso en el uso de las quinolonas de elección, y un incremento
de la utilización de fosfomicina como primera
opción terapéutica.
Discusión / conclusiones: Las
infecciones urinarias (ITU) constituyen un problema de salud de elevada
prevalencia en la población. Un inadecuado uso de los antibióticos
para su tratamiento ocasiona un problema
de salud pública.
La
clínica es diversa, desde cuadros asintomáticos a sintomatología: disuria,
polaquiuria, hematuria, tenesmo vesical, fiebre
La técnica de diagnóstico más utilizada es la tira reactiva de orina.
Etiología: patógenos más frecuentes son E. Colli,
Proteus Mirabilis, Klebsiella Pneumoniae y E. Faecalis.
Tratamiento: en ITU no complicada se recomienda de 1ª elección
el uso de fosfomicina trometamol (3 gr. dosis
única v.o.) o fosfomicina cálcica (500mg- 1gr cada 8
horas v.o. 7 días). En ITU complicada se debe utilizar cefuroxima axetilo 500mg/12h 7 días, en caso de alergia
se recomienda el uso de
gentamicina im dosis única diaria.
Conclusión
Las
quinolonas han sido muy utilizadas pero no se recomiendan como tratamiento
empírico, por el elevado % de resistencias (32.5% en España), además el balance
riesgo/beneficio es desfavorable ya que se relacionan
con efectos secundarios discapacitantes y potencialmente permanentes (tendinopatias, artromiopatías, afectación neurológica)
Conflicto de intereses: Los autores declaran
no tener ningún
conflicto de intereses
AUTORES:
MARTIN BAEZA, ANA MARIA1; OVIEDO ESTEBAN, MYRIAM1
CENTRO DE TRABAJO:
C.S.SAN PEDRO
DEL ARROYO1, C.S. SAN PEDRO DEL ARROYO1
ID: 40
TITULO: CASOS QUE ENSEÑAN: MANEJO EN CONSULTA DEL ESPACIO
MUERTO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE UNA ULCERA DE MARJOLIN
AREA TEMATICA: Prevención
de la infección relacionada con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Varón
de 42 años que acude a consulta de enfermería para valoración de una lesión
cutánea en el miembro inferior
izquierdo. Antecedentes de quemadura de 3º grado en el tercio superior, cara
anterior, del muslo izquierdo hace 20
años.
Desde hace 2 meses
ha aparecido una ulceración en la zona central de la quemadura, enrojecida y molesta
al roce con el pantalón. Observamos en la zona central,
bordes irregulares y recubrimiento hiperqueratosico sin signos de infección. Tras valoración por Médico de Atención Primaria
se decide derivación a dermatología, siendo
diagnosticado de úlcera de Marjolin.
Se
realiza extirpación quirúrgica de la tumoración, con una profundidad de 3cm
realizando cierre por primera intención con
nudos simple invertidos y refuerzo de bordes con tiras
adhesivas (Steri-Strip®).
Al alta,
comenzamos con curas cada 48 horas, durante
la primera semana
post cirugía, sin observarse signos
de infección. A partir de la segunda semana, el paciente
presenta aumento del dolor con mayor inflamación, calor, separación de bordes y exudado seropurulento. Se toma
muestra del exudado, realización de curas con apósito de hidrofibra de hidrocoloide y mantenimiento de los bordes
con tiras adhesivas, valorando evolución. Reducimos el tiempo entre curas y se comienza
con antibiótico empírico hasta resultado
del cultivo.
En
la siguiente visita, aparece dehiscencia de herida, observando espacio muerto
bajo la sutura y expulsando contenido purulento. Se realiza
nueva derivación.
Análisis realizado: Estudiando
el caso podemos observar varios factores que han predispuesto al empeoramiento
de la herida quirúrgica. Una sutura
superficial en una herida quirúrgica profunda y con alta tensión de los bordes,
favorece la aparición de los espacios
muertos, produciendo un aumento del contenido seroso que si no se trata de
forma precoz, se convierte en un caldo de cultivo para la proliferación bacteriana.
La
evolución de una úlcera aguda de Marjolin tiene buen pronóstico, pero en
miembros inferiores suele ser más complicada que en el resto del cuerpo.
La forma
correcta de actuación
ante esta complicación, es eliminar el exceso de exudado mediante
un drenaje y medidas de compresión. Aprovechando la separación
de bordes que se había generado, lo adecuado hubiese sido colocar este drenaje
para impedir esa dehiscencia final que se produjo, evitando
así el cierre de herida por tercera
intención.
Conclusiones / aprendizaje: Las
medidas preventivas son el pilar en el manejo terapéutico de estas úlceras. El
cuidado meticuloso de la herida y los
tratamientos precoces ante posibles infecciones, disminuyen el riesgo de
complicaciones, favorecen el cierre
precoz y evitan en gran medida las derivaciones al segundo
nivel asistencial.
Ante la mínima sospecha de un posible espacio muerto, enfermería debe actuar de forma precoz,
favoreciendo el drenaje
del contenido interno y disminuyendo de forma inmediata la presión
dentro de la herida, vigilando la aparición de otras complicaciones.
AUTORES: MUÑOZ SANCHEZ,
EDUARDO1; PASTOR LEBRERO,
MARIA2; GUIJARRO MIRAVALLES, CARLOS3; GRANDE ALTABLE, CRISTINA4; GUTIERREZ REDONDO, JAVIER5; DIEZ GIL, AARON6
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD HUERTA
DEL REY (ASVAO)1, CENTRO
DE SALUD PARQUESOL (ASVAO)2, CENTRO DE SALUD COVARESA-PARQUE ALAMEDA (ASVAO)3,
CENTRO DE SALUD CASA DEL BARCO (ASVAO)4, CENTRO DE SALUD PLAZA DEL
EJERCITO (ASVAO)5, CENTRO
DE SALUD ARTURO EYRIES (ASVAO)6
ID: 41
TITULO: INFECCIONES PERIPROTESICAS, PODEMOS PREVENIRLAS DESDE ATENCION PRIMARIA
AREA TEMATICA: Prevención
de la infección relacionada con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La
infección periprotésica es un proceso muy complejo que conlleva una
morbimortalidad y costes muy
elevados. Por ello es esencial el abordaje multidisciplinar, para mejorar los
resultados del tratamiento y disminuir la incidencia.
La coordinación entre el servicio quirúrgico y Atención
Primaria es fundamental, consistiendo en un estudio de colonización nasal por S. aureus en pacientes que van a ser
sometidos a artroplastia, con el fin
de descolonizarlos y así bajar la incidencia de infecciones periprotésicas. Todo ello realizado 15 días antes de la fecha de intervención.
Análisis: Los
pacientes que sufren una infección periprotésica, precisan de muchos cuidados y
gastos de recursos tanto en Atención especializada como en Atención Primaria.
Si
prevenimos ese riesgo desde antes de cualquier intervención de artroplastia a
un paciente , vamos a aumentar la seguridad del paciente en cuanto a múltiples complicaciones, evitaremos ingresos hospitalarios prolongados, y disminuiremos el gasto en recursos materiales
y humanos que todo ese proceso conlleva.
Propuestas de mejora,
planes de acción: Existe un protocolo quirúrgico entre el servicio
de Cirugía Ortopédica Traumatológica y Atención primaria.
Previo
a la cirugía al paciente se le entrega la petición de exudado nasal, éste se
pondrá en comunicación con su centro de salud de referencia para la toma de la muestra.
Si los resultados fuesen
positivos se procederá a una descontaminación antibiótica.
Todo el proceso queda
registrado para su comprobación en el momento
en que el paciente ingresa
para la realización de la artroplastia, puede ser prótesis
de cadera o prótesis de rodilla.
Resultados conseguidos: Desde
la implantación del programa hay una clara disminución de la tasa total de infecciones por S.aureus.
Hay un ahorro económico
directamente relacionado con la prescripción de antibióticos. Existe
una aportación científica de estos resultados a nivel nacional.
Estos pacientes tienen que ser manejados dentro de un grupo multidisciplinar, incluyendo
traumatólogos, microbiólogos, personal
de Enfermería, y Atención Primaria.
Por este motivo se creó en Noviembre de 2016 el Grupo de Apoyo para manejo de la Infección
Osteoarticular ( GAIO), con
una implicación importantísima de Atención Primaria.
En la actualidad hay un funcionamiento correcto del protocolo, viéndose reducida esa incidencia de las infecciones osteoarticulares, estando pendiente la publicación concreta de los
primeros resultados.
AUTORES:
HIERRO PEREDA,
SONIA1; VARGA DEL HOYO, R2; CEBALLOS SANTOS, L2; BURGOS MESA, JM1
CENTRO DE TRABAJO:
ATENCION PRIMARIA
DE BURGOS1, HUBU2
ID: 42
TITULO: IMPLANTACION DE UN PROGRAMA
DE REVISION DE LA MEDICACION EN POBLACION MAYOR POLIMEDICADA EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La
polimedicación en mayores supone un problema de seguridad clínica que se vio
agravado por la pandemia. El aislamiento parecía provocar mayor uso
de antisicóticos y ciertos medicamentos se asociaron a incremento del riesgo de infecciones respiratorias. La
implantación de una revisión sistemática de la medicación (RSM) dirigida a medicamentos y problemas potenciales podía minimizar
riesgos
Análisis: Barreras
(a) y facilitadores (b) a intervención de RSM pre-definida mediante entrevistas
semiestructuradas individuales a médicas/os
de familia (MF): (a) necesidad de formación, no existencia de guías,
desconocimiento de listas de
criterios explícitos sobre problemas de adecuación, prescripción inducida,
falta de tiempo, negativa del paciente a deprescripción; (b) guías sobre deprescripción (concisas, dirigidas a problemas específicos); formación práctica (accesible, dirigida a problemas, clarificando beneficios); planificación de
RSM dentro del tiempo de consulta; apoyo de Farmacia- Atención Primaria (FAP).
Grupos de medicamentos diana seleccionados en base a su asociación a mayor riesgo
de infección respiratoria y margen de mejora
en seguridad (datos internos)
Propuestas de mejora,
planes de acción: Tras
análisis, se definieron componentes de la intervención a realizar y plan de trabajo:
a)
Elaboración de guía de RSM, adaptada
a las expectativas de los profesionales y centrada en: antipsicóticos, hipnóticos, antidepresivos, diabetes en > 80 años, opioides en dolor crónico no oncológico, carga
anticolinérgica, medicamentos para EPOC,
y tratamiento de anemias; b) Diseño y ejecución de actividad formativa on-line
para difusión de la Guía; c) Diseño de programa
de trabajo con centros de salud, priorizando pacientes en centros
sociosanitarios y pilotaje
del programa de trabajo; d) Valoración de prueba piloto e) Rediseño de la intervención
Resultados conseguidos: a)
Junio 2020: a) Publicación de “Guía
de trabajo para revisión de la medicación de pacientes polimedicados en Atención
Primaria durante la pandemia
de COVID-19'. Difusión: centros e
intranet corporativa. Contenidos: recomendaciones generales;
algoritmo de decisión para selección de criterios explícitos a aplicar en RSM (STOPP-START/STOPP-Pal); guías concisas de
problemas de seguridad y acciones a considerar en grupos específicos de medicamentos; uso seguro de fármacos que
prolongan intervalo QT; ajuste de dosis en insuficiencia hepática y renal; recomendaciones en situación de COVID-19. Desde Julio:
b)
Formación on-line:
basada en casos (15 h), a 150 profesionales (20% del total).
Satisfacción: Muy alta.
c)
Programa de trabajo acordado con centros:
incluye apoyo por FAP (realiza RSM
sobre pacientes acordados y emite propuesta de plan de acción). Pilotado sobre 378 pacientes (87 en residencias).
Abril-Mayo
2021: d) Valoración piloto (preliminar): la Guía facilita RSM y diseño de plan
de acción en tiempo aceptable; será Guía viva, con participación de MF en actualización; necesario liderazgo en centros; evaluación de impacto (en curso).
e) rediseño (en curso)
AUTORES: MOLINA LOPEZ,
TERESA1; PALMA MORGADO,
D1; CARABALLO CAMACHO,
MO1; MONTERO BALOSA,
MC2; BELTRAN
CALVO, C2; DOMINGUEZ CAMACHO, JC1
CENTRO DE TRABAJO: DISTRITO SANITARIO
SEVILLA. SERVICIO DE FARMACIA1, DISTRITO
SANITARIO ALJARAFE-SEVILLA NORTE.
SERVICIO DE FARMACIA2
TITULO: ESTENOSIS URETRAL
Y RETENCION AGUDA DE ORINA
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
de profesionales en formación (MIR, EIR, MAIR, PIR...)
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente
de 56 años acude a urgencias a las 18:00 por presentar posible retención aguda
de orina (RAO). El residente de
guardia (R1), al ver en la pantalla del programa el motivo de consulta y
sabiendo lo incómodo- doloroso que
es, se lo asigna como suyo y comienza a valorarlo antes de hablar con su
adjunto de referencia (de R1 en este
hospital los residentes no pueden firmar altas, pero la valoración inicial
suelen hacerla en solitario para luego consultar
con el adjunto correspondiente). Mientras tanto, el personal de enfermería pasa
al paciente al box reservado para Urología.
La enfermera a cargo del paciente se acerca a la sala donde
están los residentes y comenta con el residente la pertinencia de sondar al paciente. El residente, que ya ha tratado varias RAOs y siendo ese día una tarde muy ajetreada, decide ganar tiempo y da el visto bueno al sondaje antes de ver
al paciente. Inmediatamente después se pone a revisar los antecedentes del mismo. Allí, descubre que está pendiente
de una uretroplastia por estenosis uretral. Se levanta corriendo para evitar
un evento adverso
pero el paciente
no ha sido sondado porque
había sido instruido por su urólogo
de que no podía ser sondado y que en caso de RAO necesitaría hacerse una talla vesical.
Análisis realizado: Utilizando el protocolo de Londres para analizar el evento adverso,
hemos localizado varios
problemas y factores contribuyentes:
•
El principal es no revisar los antecedentes
del paciente y realizar una adecuada anamnesis y exploración física antes de solicitar pruebas
complementarias u medidas terapéuticas. Esto se ve contribuido por la
sobrecarga asistencial del momento
(por las tardes es hora de máxima afluencia) y la inexperiencia-falsa sensación
de confianza del residente, además de
las características de la patología a tratar (sensación importante de ganas de orinar sin poder hacerlo, siendo muy
incómoda y generando necesidad de apresuramiento) y la dinámica entre adjuntos-residentes.
•
La otra desviación del normal curso de
acontecimientos fue que la compañera de enfermería debería, a pesar de contar con experiencia amplia
en servicio de urgencias, esperar
a la valoración por parte del compañero
de medicina para decidir
si el sondaje es pertinente o no. Esto se ve contribuido por la abultada experiencia laboral en urgencias de la compañera (sensación de confianza), y por la carga
de trabajo en el momento.
Conclusiones / aprendizaje:
Como lecciones
de este episodio destacamos:
•
Lo importante que es que los pacientes
conozcan sus patologías y como deben ser (o no deben ser) tratadas. Esta barrera
en este caso evitó un evento adverso
que podría haber
sido potencialmente grave.
•
Se remarca lo importante que es seguir
(excepto situaciones de urgencia extrema) la correcta secuencia de revisión antecedentes + anamnesis +
exploración, que habría revelado la imposibilidad de realizar un sondaje al paciente. Incluso en situaciones de
urgencia extrema se debería revisar, si se puede, los antecedentes del paciente.
AUTORES:
PERIBAÑEZ GARCIA,
ROBERTO1; ESCORIHUELA GIMENO,
M1; TRICAS RANCHAL,
C2; MAZA IVERNON,
A.C.3
TITULO:
CONFUSION ENTRE ZOMIG Y ZOFRAN
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
de profesionales en formación (MIR, EIR, MAIR, PIR...)
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Acude
a urgencias, a las 6:30 una paciente por presentar un cuadro de intensa cefalea
de características migrañosas sumado
a componente vertiginoso. La enfermera del turno de noche recibe esta
información y llama (y despierta) al residente que está ese día de guardia (17 horas), el cual baja a valorar
a la paciente. Como está ya cerca del final de la guardia , decide
empezar a valorarla en solitario con la idea de despertar al adjunto más cerca
de las 8.
Tras la anamnesis y la exploración, decide pautar tratamiento sintomático. Al decidir tratamiento, se fija en el tratamiento recibido la anterior vez en urgencias y decide replicarlo
(metoclopramida IV para las náuseas, dogmatil IM para los vértigos…
y Zofran para el dolor de cabeza).
Tras aplicarlo, la paciente mejora
mucho de vértigos
y náuseas pero continúa con el dolor de cabeza.
El residente, extrañado, añade Urbasón al tratamiento. El adjunto despierta
a las 8 y, al revisar el tratamiento
pautado, hace notar al residente que la paciente ha recibido 2 antieméticos
(metoclopramida y Zofran- ondasetrón) y ningún fármaco
antimigrañoso [se ha confundido Zofran (ondasetron) con Zomig (Zolmitriptán)]. Se pautó analgesia. La paciente no sufrió ningún evento adverso posterior.
Análisis realizado: Usando el protocolo de Londres para analizar eventos
adversos, hemos localizado varias desviaciones a los cuales se asocian factores contribuyentes:
•
Se debería haber comprobado que el
principio activo coincidía con el que se pensaba que era, además de pautar el tratamiento en base a guías o
libros . A esto contribuyen la carga de trabajo, la inexperiencia, la inaccesibilidad de una figura a la que consultar
y la mala distribución de horarios
.
•
Así mismo, un personal de enfermería
descansado y con experiencia en Urgencias podría haber detectado el error y avisar al médico de su mala
prescripción. A ello contribuye la asignación de puestos de enfermería, así como
la confianza entre profesionales para una buena comunicación.
•
Por último, al comprobar que el efecto de
la medicación no era el esperado, se debería haber revisado lo ya realizado o consultado con un compañero. Esto se debe a la carga física mental,
la mala distribución de horarios y el hecho de que el compañero a consultar estaba durmiendo.
Conclusiones / aprendizaje:
•
Concluimos que es importante integrar la revisión
los principios activos
de los fármacos.
•
Además parece recomendable que si no se
tiene claro cuál es el siguiente paso a seguir al atender a un paciente, se consulte bibliografía
o al adjunto de referencia al respecto.
•
Por último, es importante que las condiciones de trabajo en las guardias cambien para que los residentes estén en un estado
mental adecuado durante toda la jornada, así como desterrar la noción de que
debemos ser autónomos a toda costa y
evitar avisar al adjunto de noche para no molestarlo. Además, el personal de enfermería debe estar
adecuadamente formado y tener mayor estabilidad laboral.
AUTORES:
PERIBAÑEZ GARCIA,
ROBERTO1; TRICAS RANCHAL,
C2; ESCORIHUELA GIMENO,
M1; MAZA IVERNON,
A.C.3
CENTRO DE TRABAJO:
CS
SAN PABLO MIR1, CS SAN PABLO EIR2, CS SAN PABLO MFYC3
TITULO:
UN FALSO POSITIVO
POR ERROR
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente de XX años asintomático que, previamente a realizarse un cateterismo coronario
programado que llevaba varios meses esperando, acude a realizarse PCR
para detección de coronavirus necesaria. Coincide
en el momento de la prueba con otra paciente, trabajadora sanitaria sintomática. Durante
la recogida de ambas muestras percibe alguna confusión y
muchas prisas, algo inquieto
se marcha a esperar
el resultado.
Al
día siguiente recibe una llamada para comunicarle un resultado de PCR positivo,
se le exige aislamiento, se le realiza estudio
de contactos, aislando a sus 2 convivientes, realizándoles a ambos PCR, y se
recomienda llamar para anular el cateterismo
pendiente. El paciente comenta su
inquietud frente al resultado, y ante la duda razonable de intercambio de la muestra
entre dos pacientes, se programa una nueva determinación de PCR ese mismo día con resultado
negativo. Al día siguiente una nueva PCR de nuevo
negativa le permitió
finalizar el aislamiento realizándose el cateterismo.
Análisis realizado: Utilizamos
el método de análisis causa raíz con el método de los cinco porqués para llegar
a la causa del problema:
-
Problema potencial a investigar: el paciente pudo perder su citación de cateterismo cardiaco.
-
¿Por qué?: Por la necesidad de permanecer en aislamiento domiciliario.
-
¿Por qué?:
Por un resultado de PCR positivo en las 48 horas previas.
-
¿Por qué?: Porque su muestra fue etiquetada
incorrectamente intercambiándose por la de otra paciente.
-
¿Por qué?: Porque ambas PCR se recogieron y etiquetaron simultáneamente en lugar de hacerlo de una forma consecutiva.
-
¿Por qué?: Por la limitación de las franjas
horarias y los recursos humanos destinados a realizar las PDIA. Identificamos varias barreras
a tener en cuenta:
-
Físicas: No se dispone de etiquetas para
las muestras en la zona contaminada, el etiquetado se realiza posteriormente en la zona limpia donde se imprimen las etiquetas.
-
Acción humana:
errores en la comprobación del correcto
etiquetado de las muestras.
-
Recursos:
no se dispone de agendas
estructuradas para la citación de pruebas PCR ni de suficientes profesionales, realizándose en ocasiones, dos determinaciones simultáneamente.
Conclusiones / aprendizaje: En
este análisis vemos únicamente los daños de nuestro caso (aislamiento
domiciliario del paciente y sus contactos, 2 determinaciones PCR al paciente
y a dos familiares, comunicación del diagnóstico erróneo
de infección por coronavirus con el estrés añadido al proponerse la anulación del cateterismo), se produjeron daños también en la paciente con infección por
coronavirus que recibió un resultado negativo; aunque el error fue notificado
al servicio de obtención
de las muestras a la mayor brevedad.
AUTORES: ESCORIHUELA GIMENO, MARIA1; PERIBAÑEZ
GARCIA, R1; TRICAS RANCHAL, C2; ALONSO GREGORIO, M3; MAZA IVERNON, A. C.4
TITULO:
UNA ERRATA EN SU RECETA
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
de profesionales en formación (MIR, EIR, MAIR, PIR...)
PRESENTACION: Mesa Mejores Casos
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente de 80 años tras alta hospitalaria de un centro
externo al SNS de asistencia concertada, con diagnóstico de fibrilación auricular
precisa tratamiento frenador. Necesita incluir el tratamiento en su receta
electrónica y los familiares facilitan el informe de alta a su médica de familia.
En el informe recomiendan, entre
otras modificaciones, medio comprimido de digoxina 0,25 mg en
desayuno. Su médica, revisando el informe incluye digoxina 0,25 mg. Pero al introducir la pauta posológica utilizando
el sistema informático de ayuda a la prescripción, añade medio comprimido en desayuno, no reparando en que, en el caso
de la digoxina, la aplicación atribuye por defecto la dosis de un comprimido en comida,
que se suma automáticamente, firma los cambios en la receta y se la facilita a la paciente.
En
una consulta por otro motivo, 20 días más tarde, repasando el tratamiento con
el familiar de la paciente, confirman que
está tomando digoxina, no como se detalla en el informe de alta, sino según lo
que consta en la receta electrónica, un comprimido y medio diarios. La médica comprueba que a pesar del error la paciente se encuentra clínicamente estable sin presentar
efectos secundarios, se disculpa
y rectifica la pauta posológica.
Análisis realizado: Utilizamos el Protocolo Londres
para identificar factores
contribuyentes al problema
de sobredosificación de digoxina sin daño en nuestra paciente:
-
Profesional: no se comprobó
la pauta posológica correcta previamente a firmar definitivamente la receta.
-
Paciente: ni el paciente ni su familiar
consultaron ante discordancia de dosis entre el documento de informe de alta y su receta electrónica. El cuidador principal de la paciente es su
esposo, que con 80 años presenta también
dificultades para el manejo
de la medicación.
-
Información a los pacientes: no se comprobó
la correcta cumplimentación de las modificaciones del tratamiento por parte de los familiares hasta 20 días después.
-
Condiciones laborales: sobrecarga de trabajo que, en ocasiones obliga a dejar
para el último
momento, cuando la concentración es menor,
trámites burocráticos sin carácter urgente como ajustes
de tratamiento.
-
Equipos y dispositivos: pauta prefijada, solamente
de algunos medicamentos, del sistema electrónico de ayuda a la prescripción sobre la que el profesional debe prestar atención y realizar modificaciones.
-
Contexto de la organización: Ausencia de un
sistema de prescripción unificado para los centros sanitarios que facilite la transición del paciente al alta.
Conclusiones / aprendizaje: Con
el análisis de este incidente hemos reparado en la importancia de realizar con
atención las revisiones del
tratamiento en las transiciones de alta hospitalaria y verificar la comprensión
del mismo por parte de nuestros
pacientes. También la pertinencia de revisar las pautas prefijadas de determinados tratamientos en la aplicación de prescripción, ahora disponemos de información sobre las
mismas, sobre qué fármacos se aplican y cuáles son. No existe conflicto de interés.
AUTORES: ESCORIHUELA GIMENO, MARIA1;
TRICAS RANCHAL, C2; PERIBAÑEZ GARCIA, R1; SAMITIER
LERENDEGUI, M3; MAZA IVERNON,
A. C.3
TITULO: PRUEBAS DIAGNOSTICAS PARA
SARS-COV-2: VALIDACION DE LOS TESTS RAPIDOS DE ANTIGENOS AREA TEMATICA: Otros
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: El
test rápido de antígenos (TAR) es una prueba que detecta las proteínas del
virus. Permite identificar a las personas
que están sufriendo una infección por SARS-CoV-2, especialmente en los cinco
primeros días de presentar síntomas.
En este estudio, queremos
comprobar la sensibilidad y la especificidad de estas pruebas,
comparándolas con el resultado de una PCR posterior,
durante el periodo comprendido entre
el 25 de enero y el 26 de
marzo de 2021.
Material y métodos: Este
estudio se ha llevado a cabo en un área básica de salud urbana con una población asignada
de unos 30.000 usuarios. La prueba utilizada ha sido 'COVID-19 Ag Rapid Test Device. Abbott'.
Se
ha realizado un estudio descriptivo en el cual se ha hecho un recuento semanal
de los TAR realizados y de sus resultados
y se han comparado con el resultado de la PCR realizada posteriormente.
Resultados: Durante este periodo, se han recogido un total de 220 TAR. De este total de pruebas
de antígenos registradas, 216 han sido confirmadas con una PCR negativa posterior. Por el
contrario, se ha descartado el resultado negativo de 4 TAR con el resultado de 4 PCR positivas.
En este estudio no se ha podido calcular
ni la sensibilidad ni la especificidad porque
no se ha realizado una PCR posterior
al TAR positivo, dado que ya se confirmaba la enfermedad con una única
prueba.
Discusión / conclusiones: Al
no poder determinarse ni la sensibilidad ni la especificidad, se ha decidido
calcular el valor predictivo
negativo, con un resultado del 98,2%, lo que significa que, del total de los
TAR registrados, en el 98,2% de los casos,
el TAR negativo pertenece a una persona
que no tiene la enfermedad.
A
tener en cuenta en estudios posteriores, se debería haber realizado una PCR de
confirmación posterior tanto en los resultados
de los TAR negativos como en los resultados de los TAR
positivos.
*No existe
conflicto de intereses
entre los autores.
AUTORES: VILALTA MAS, ANNA1
CENTRO DE TRABAJO: CAP MARIA FORTUNY1
TITULO: REVISION DEL TRATAMIENTO POR EL FARMACEUTICO DE ATENCION PRIMARIA
PARA AUMENTAR LA SEGURIDAD DURANTE
LA PANDEMIA
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: Durante
la pandemia por COVID-19 se ha llevado a cabo la renovación automática de la
prescripción crónica para facilitar
la dispensación de los fármacos a los pacientes en un momento de sobrecarga
asistencial. Con el objetivo de mejorar
la seguridad y optimizar el tratamiento de los pacientes
de alto riesgo, los farmacéuticos de atención primaria
(FAP) han llevado
a cabo un procedimiento de revisión de la medicación en colaboración con los médicos
de familia (MF). Se analizan
los resultados conseguidos tras su implantación.
Material y métodos: Ámbito:
Dirección Asistencial de Atención Primaria con una población de 985.936
habitantes, 39 centros de salud y 6
FAP. Duración: 3 meses (del 15 enero al 15 abril 2021). Se incluyen pacientes
de 75 años o más, no institucionalizados,
con 18 o más medicamentos prescritos y cuya renovación de tratamiento crónico
se ha realizado de forma automática.
Mediante un procedimiento diseñado y autorizado, el FAP accede a la historia
clínica informatizada, realiza la
revisión del tratamiento e identifica posibles problemas relacionados con la
medicación (PRM), focalizándose en los que puedan generar problemas seguridad en el paciente. El resultado se registra en la historia
clínica y se comunica al MF mediante
contacto telefónico para que valore
las sugerencias propuestas, realice los cambios
oportunos e informe
al paciente.
Resultados: Durante
el periodo de estudio los FAP revisaron el tratamiento de 638 pacientes, con
una edad media de 82,6 años (rango
75-102), 66% mujeres, con una media de 20 medicamentos prescritos (rango
11-38). Se identificaron PRM en el
92% de los pacientes, con un total de 2672 PRM detectados (media 4,6 por
paciente). Los tipos de PRM más frecuentes
fueron: posología inadecuada (22%), duplicidades (21%), problemas de adherencia
(13%), medicamentos sin indicación clara (9%), interacciones medicamento-medicamento (7%), alternativa más adecuada (5%), contraindicaciones (4%) y duración inadecuada (3,5%). Los
principios activos y grupos más frecuentemente implicados fueron: paracetamol (dosis inadecuada, duplicidad), omeprazol (dosis, sin indicación), análogos de vitamina
D (duplicidades), benzodiazepinas (interacciones, contraindicaciones), opioides
(duplicidades, interacciones) y estatinas (dosis,
sin indicación). Tras contactar
con los MF, se aceptaron el 42% de las recomendaciones propuestas, mientras que
un 33% de los PRM aún están
pendientes de resolver.
Discusión / conclusiones: Los
problemas de seguridad relacionados con la medicación son muy frecuentes en
personas mayores y con alta carga de
polimedicación. La revisión de los tratamientos por los FAP contribuye a
detectar estos problemas y constituye
una ayuda al MF para adecuar los tratamientos y mejorar la seguridad de los
pacientes más vulnerables en una
situación de alta presión asistencial como es la pandemia por COVID-19. El
procedimiento continúa en activo y
sería beneficioso mantenerlo en situación
de normalidad.
AUTORES: MARTINEZ SANZ, HENAR1;
SANTAOLALLA GARCIA, I1; GOMEZ VALBUENA, I1; SEVILLANO
PALMERO, ML1; MATEO RUIZ, C1; ALVAREZ DUQUE, J1
TITULO: CASO CLINICO:
CONFUSION ENTRE FARMACO
GENERICO Y COMERCIAL
AREA TEMATICA: Seguridad
del paciente en los cuidados
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente
de 88 años con antecedentes de HTA, cardiopatía isquémica, IRC grado IV e
insuficiencia cardíaca. La familia
se pone en contacto con MAP por empeoramiento general
con disnea de mínimos esfuerzos. Se valora en domicilio presentando arritmia (de
nueva aparición) y edema en EEII de consistencia dura con escasa fóvea (grado
II- III) que empeora y empieza a
exudar en los siguientes días, presentando flictenas. Se realizan pruebas
diagnósticas y se detecta
fibrilación auricular. Se solicita interconsulta a cardiología y se inicia
tratamiento farmacológico. Se realizan varias
visitas por enfermería para repasar adherencia al nuevo tratamiento y
realizar curas y seguimiento de su evolución. Buena adherencia al tratamiento con mejoría de los síntomas en los
días posteriores. Se realizan visitas de control y se ajusta tratamiento en diferentes ocasiones, el
paciente empieza a referir malestar general y mareo a la deambulación con episodios repetidos de presíncope e
hipotensión objetivada en visitas sucesivas de enfermería. Se modifica pauta de diurético y se detecta un posible error al
haber estado consumiendo Seguril y Furosemida como fármacos diferentes además de Higrotona. Se reduce dosis de Furosemida, se vuelve a repasar la medicación y mejora la clínica de hipotensión.
Análisis realizado:
Mediante el diagrama de Ishikawa podemos
valorar como factores
contribuyentes:
-
Factores relacionados con la comunicación:
algunas modificaciones de tratamiento se comunicaron por vía telefónica, por lo que pudo haber dificultad en la
comprensión de la pauta inicial. Uso de mascarilla en visitas presenciales que dificultan la transmisión del mensaje.
-
Factores relacionados con los recursos: No
siempre se suministra el fármaco comercial o el genérico al recoger los medicamentos de la receta electrónica, por lo que los pacientes
pueden tener en el domicilio
dos diferentes presentaciones de un mismo medicamento.
-
Factores
del paciente: edad avanzada, polifarmacia, situación de gravedad
del paciente que dificulta la comprensión del tratamiento.
-
Factores relacionados con la formación y el
aprendizaje: el paciente desconoce la existencia de varias presentaciones para el mismo diurético
Conclusiones / aprendizaje: La realización de visitas de control donde se compruebe
la correcta adherencia al tratamiento son de
gran relevancia en casos de modificación del tratamiento por nueva patología,
no sólo al inicio sino de forma
sucesiva. Además, se deben proporcionar a los pacientes nociones básicas sobre
la terminología con la que podemos
referirnos a los medicamentos y quizá proponer que se mantenga en la dotación
de farmacia la misma presentación del medicamento en cada recogida. Por último, recalcar la relevancia de permanecer en contacto en el inicio
del tratamiento y explicar a nuestros pacientes los posibles efectos
adversos que pueden aparecer con la toma de los nuevos medicamentos para contribuir a la rápida notificación y solución a los problemas
que se puedan presentar.
AUTORES: TRICAS RANCHAL, CARMEN1;
PERIBAÑEZ GARCIA, ROBERTO1; ESCORIHUELA GIMENO, MARIA1
TITULO: ESTRATEGIA DE COMUNICACION DEL SERVICIO DE FARMACIA PARA GARANTIZAR UN USO SEGURO DE LAS VACUNAS FRENTE A LA COVID-19
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Largas
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La
COVID-19, causada por el virus SARS-CoV2, ha provocado más de 2,5 millones de fallecidos en el mundo. Esta situación inició una
carrera contrarreloj para conseguir vacunas efectivas frente a él. En diciembre
de 2020, un año después de los primeros casos de COVID-19, se autorizó por la Agencia
Europea del Medicamento la primera vacuna frente a esta enfermedad (Comirnaty®). En los días posteriores se aprobaron el resto de vacunas que actualmente están disponibles (Moderna®, Vaxzevria®
y Janssen®).
Estas
vacunas presentan diferencias importantes con respecto a otras de uso más
habitual en Atención Primaria (AP) y entre
ellas mismas: requisitos de conservación, preparación y administración, lo que
favorece el riesgo de errores y es preciso extremar las medidas de seguridad
en los puntos de vacunación.
Análisis: El
Grupo Técnico COVID-19 de la Gerencia Asistencial de Atención primaria (GAAP),
por consenso, planteó medidas para informar a los profesionales sanitarios
Propuestas de mejora,
planes de acción: Material informativo dirigido a enfermería: Un enfermero y tres farmacéuticos de Atención Primaria (FAP) elaboraron documentos informativos
muy visuales con los requisitos de conservación, preparación y administración necesarios para asegurar la
utilización correcta de las vacunas. La
idea con la que se concibieron estos
documentos fue para que estuvieran visibles en las salas de vacunación y así
minimizar el riesgo de error por los
profesionales sanitarios.
Sesiones formativas y resolución de consultas: Los FAPs impartieron webinars sobre las diferentes vacunas
dirigidas a los profesionales
sanitarios de los Centros de Salud (CS) y fueron resolviendo las dudas
posteriores que llegaron por correo electrónico
Resultados conseguidos: Se
elaboraron dos fichas (boletines FarmaAP COVID) con la información de
conservación, preparación y
administración para cada una de las vacunas disponibles en AP (Comirnaty® y
Vaxzevria®). También contienen un
código QR que lleva a la ficha técnica de la vacuna. Estos boletines fueron
revisados y aprobados por el Grupo
Técnico COVID-19 de la GAAP. Son documentos dinámicos que se han actualizado
cuando ha habido cambios en los
requisitos de utilización de las distintas vacunas (por ejemplo: la
autorización de la sexta dosis de Comirnaty® o el intervalo de tiempo de administración de la 2ª dosis de
Vaxzevria®). Dichos boletines se difundieron a todos los CS a través de correo y se publicaron en la página web de la intranet donde
se encuentra toda la información sobre vacunación COVID.
Se
impartieron 11 webinars a 132 CS sobre los mecanismos acción de las vacunas,
eficacia, seguridad y datos en mundo real
tras vacunación en Israel y Reino Unido. Y se resolvieron 28 consultas sobre
vacunas de distintos temas, siendo los más
frecuentes, la indicación de las vacunas en determinados perfiles de pacientes
(inmunodeprimidos, trasplantados, enfermedades reumáticas, alteraciones de la coagulación, epilepsia), pacientes con antecedentes alérgicos
y la extracción de la 6ª dosis en Comirnaty®.
MAGAN TAPIA, P4; JAMART
SANCHEZ, L.5
CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO
DE FARMACIA. DIRECCION ASISTENCIAL SURESTE1, JEFE DE SECCION DEL
SERVICIO DE FARMACIA DE LA GERENCIA
ASISTENCIAL DE ATENCION PRIMARIA2, CENTRO DE SALUD FRANCIA.
FUENLABRADA3, DIRECCION TECNICA
DE PROCESOS Y CALIDAD. GERENCIA
ASISTENCIAL DE ATENCION
PRIMARIA4, SERVICIO DE FARMACIA. DIRECCION ASISTENCIAL OESTE5
TITULO: CASO CLINICO:
ERROR EN LA IDENTIFICACION
DE PACIENTES EN LA VACUNA
COVID-19
AREA TEMATICA: Seguridad
del paciente en los cuidados
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Durante
la realización de un turno de vacunación Covid-19 de un Centro de Salud, no se
localiza el justificante de
vacunación de una de las pacientes de la fila y que sí que se encuentra en los
listados. Se detecta que se ha
entregado este justificante (se les entrega a todos los pacientes antes de
entrar al centro) a alguien que se acaba de vacunar
en el piso superior. Este justificante, tiene un código QR que se escanea antes
de vacunar al paciente para que quede
registrado en la Historia Clínica Electrónica. En este caso, queda registrado
el lote de la vacuna en la HCE de la paciente que acaba de llegar, cuando se ha vacunado a otra persona.
Este error se resuelve de forma sencilla
puesto que las dos pacientes coinciden en el mismo
momento en el centro, pero podría haber sido un problema si no se llegara a saber a
quien se ha vacunado realmente
Análisis realizado:
Mediante el diagrama de Ishikawa podemos
valorar como factores
contribuyentes:
Factores del paciente: inquietud
por el procedimiento, ansiedad por el tiempo
de espera, edad avanzada.
Factores relacionados con las tareas: tarea repetitiva, coexistencia de varias vacunas,
diferentes dosis y lotes en el mismo turno de vacunación, carga de trabajo elevada.
Factores
relacionados con agentes y recursos: gran volumen de papeles que se manejan en
una mesa pequeña con facilidad de traspapelarse.
Condiciones
de trabajo y factores ambientales: espacio limitado en el centro de salud con
entrega de documentación en la
calle y vacunación en otro piso diferente, escasez de personal para realizar el
reparto adecuadamente, muy poco tiempo por paciente para realizar
comprobaciones.
Factores
relacionados con la comunicación: ambiente ruidoso, interrupciones continuas
para preguntar dudas y para solicitar el acceso a urgencias que se localiza
en el mismo espacio, dificultad de comunicación entre
quien vacuna y quien entrega los documentos por no compartir espacios.
Factores individuales: cansancio por vacunación realizada en prolongación de jornada y situación de pandemia Covid-19.
Conclusiones / aprendizaje: El proceso de vacunación Covid esta siendo un reto para Atención
Primaria tanto organizativamente como por aumentar
una carga de trabajo
que ya era alta desde el inicio de la
pandemia.
Muchos
equipos de atención primaria, como es este caso, no cuentan con el espacio
adecuado para realizar un proceso de
vacunación de manera ordenada y segura para los pacientes, ni de forma externa
al centro, ni en el propio centro de salud. En este caso, por sus características tanto de localización como de tamaño,
se han tenido que reorganizar algunos espacios, siendo
aún insuficientes para realizar el proceso adecuadamente, con un acúmulo
de pacientes a la entrada
del centro y de papeles que
pueden llevar a cometer fallos. Esto, sumado al escaso tiempo del que se
dispone en cada vacunación por el
volumen de pacientes que se manejan, es un factor contribuyente a la aparición
de errores de identificación y registro de pacientes.
AUTORES: TRICAS RANCHAL, CARMEN1; ESCORIHUELA GIMENO, MARIA1; PERIBAÑEZ GARCIA, ROBERTO1
TITULO:
IDENTIFICACION ERRONEA DE PACIENTE AL REALIZAR PRUEBA
PCR
AREA TEMATICA: Otras prácticas
seguras: identificación inequívoca, cirugía segura, comunicación efectiva entre profesionales, radiaciones ionizantes…
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Durante
la revisión de los resultados de la prueba PCR se detecta que falta un
resultado. Al comprobar que los
resultados de las demás muestras ya estaban se decide revisar la historia
clínica de la muestra pendiente para intentar averiguar que ha sucedido.
Se
detecta que la petición se ha hecho con un número de historia hospitalaria
provisional, y al buscar el resultado del laboratorio con dicho número se comprueba que corresponde a otra
persona.
Se decide contactar con los profesionales implicados y se descubre que ninguno ha verificado los datos, ni la persona
que realiza la petición ni
quién realiza la toma de muestra. Se avisó a la persona afectada para repetir
la prueba, se realiza una
notificación de seguridad clínica y se avisa a los técnicos informáticos para
que eliminen la petición y resultado de la historia clínica
hospitalaria errónea.
Análisis realizado: Cualquier prestación de servicios sanitarios supone un riesgo asistencial derivado de
la atención sanitaria recibida
y que puede tener consecuencias negativas para los pacientes, es por esto que es necesario un abordaje de seguridad
de los pacientes y el desarrollo de procesos
y sistemas dirigidos a reducir
la aparición de errores.
En
este caso, se ha producido un suceso adverso derivado de la falta de
comunicación entre profesionales y ausencia de
trabajo en equipo, así cómo falta de comprobación de los datos del
usuario que puede ser debido a la desmotivación y a la falta de compromiso e
implicación de los profesionales sanitarios. También la deshumanización de la atención sanitaria, es decir, una atención no centrada en el paciente.
Conclusiones / aprendizaje: Este
caso nos ha demostrado la importancia de la identificación inequívoca del paciente y la comprobación de que corresponden los datos de la petición.
Además una atención
consciente y orientada al pacientes hubiera
evitado tener que repetir la
prueba.
La seguridad del paciente engloba
calidad asistencial, lo que a su vez implica una atención sin daños evitables. Es por esto que
es necesaria la prevención de sucesos
adversos, haciendo hincapié en los factores que aumentan la seguridad y disminuyen los errores, cómo formación continuada de los profesionales, favorecer las prácticas clínicas seguras, reducir
puntos críticos o evitar procedimientos innecesario.
También, los cargos superiores deben asegurar la motivación y compromiso de los profesionales, fomentar la comunicación y trabajo en equipo, si se
considera oportuno se deben supervisar tareas por personal especializado y con experiencia y, mejorar las barreras para
evitar que ocurran efectos adversos, evitar distracciones e interrupciones que pueden entorpecer el desarrollo normal de
la asistencia sanitaria (llamadas telefónicas, dejar muestras en la misma consulta que se está atendiendo…).
AUTORES: CABALLERO ESQUIUS, CLARA1; BARBERÀ
HERAS, MIREIA1
CENTRO DE TRABAJO: ABS
REUS V1
TITULO: REGISTRO DEL RESULTADO DE PRUEBA PCR SIN
INFORME
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: En un centro de atención primaria de ámbito urbano, con una población asignada
de 30000 usuarios
y una media de carga asistencial de 40 pacientes por día en el circuito
COVID-19 del centro, se observó, durante la notificación
de los resultados de las pruebas PCR, que se había registrado un resultado,
dado por un familiar de forma oral, sin tener el informe de confirmación y que, además,
había sido registrado cómo PCR negativa
siendo PCR positiva.
Análisis realizado: La
ausencia de daño durante la práctica clínica diaria no implica la ausencia de
compromiso de los profesionales.
En
este caso se ha dado por valido el resultado de una prueba, dado de forma oral
por un familiar, sin comprobar el mismo
antes de introducir los datos en el sistema. Creemos que ha habido un exceso de
confianza, por parte del profesional sanitario, durante el desarrollo de la actividad
asistencial y, que la atención
sanitaria ha sido deshumanizada, ya que no se ha centrado en el paciente.
La falta de comprobación del resultado, también, se puede deber a la ausencia de motivación, implicación y compromiso durante la
practica asistencial.
Conclusiones / aprendizaje: La
seguridad del paciente es un tema de vital importancia, ya que el impacto de
los efectos adversos durante
la asistencia sanitaria es evitable en un 43% de los casos. Si bien los efectos adversos
más comunes son los que derivan
del uso de medicamentos, complicaciones perioperatorias y la infección nosocomial, todas las actuaciones derivadas de la asistencia sanitaria son
susceptibles de provocar un efecto adverso. Es por esto que se debe desarrollar un sistema de barrera efectivo
que exija una atención
continua tanto a nivel profesional cómo institucional.
Una vez más se ha demostrado que la prevención primaria de aquellos factores
susceptibles de producir
sucesos adversos es la base para evitar un daño derivado de
la práctica asistencial. En este sentido, una forma para logralo es asegurar la formación
continuada en prácticas clínicas seguras de los profesionales implicados en la asistencia. Asegurarse, desde los encargados de la coordinación del centro, de la implicación,
motivación y compromiso de los
trabajadores.
AUTORES: CABALLERO ESQUIUS, CLARA1; BARBERÀ
HERAS, MIREIA1
CENTRO DE TRABAJO: ABS
REUS V1
TITULO: ERROR EN LA VERIFICACION DE DOS HISTORIAS
CLINICAS DURANTE LA ASISTENCIA
AREA TEMATICA: Otras prácticas
seguras: identificación inequívoca, cirugía segura, comunicación efectiva entre profesionales, radiaciones ionizantes…
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: En
un centro de atención primaria de ámbito urbano, con una población asignada de
30.000 usuarios, se fusionaron dos historias clínicas
que tenían el mismo nombre de paciente,
con diferente CIP. Cuando fuimos a
consultar la historia clínica de nuestro paciente de 27 años, encontramos
diagnósticos de un paciente de 80 años, de un
pueblo cercano al nuestro.
Análisis realizado: En
primer lugar, lo más importante es abrir una historia clínica con el CIP
correcto. En este caso, se entiende que se abrieron
las dos historias clínicas correctamente (una perteneciente a un paciente
de 27 años y la otra a un
paciente de 80 años). El primer paciente de nuestra ciudad y centro de atención
primaria y el segundo de un ambulatorio de un pueblo cercano al nuestro.
A
continuación, cuando se procede a citar al paciente para ser visitado se tiene
que asegurar el CIP con el que se apunta para
ser visitado. El médico o enfermero que lo visita tiene que asegurarse de que
la historia clínica que tiene abierta corresponde al paciente que está visitando.
En
tercer lugar, el primer médico, enfermero o auxiliar que detecte el error tiene
que informar a quien corresponda de que
la historia clínica es incorrecta y que hay diagnósticos que no pertenecen a
este usuario. Y proceder a la depuración de diagnósticos y cursos clínicos
incorrectos.
Cuando
fue detectado el error, habían pasado siete años durante los cuales se habían
añadido diagnósticos erróneos en la
historia clínica del paciente más joven.
Finalmente al entrar en la historia clínica de nuestro paciente porque éste había tenido que acudir a urgencias del hospital de referencia (que también es el mismo del
paciente más mayor), se procedió a avisar a los informáticos para eliminar los episodios incorrectos de nuestro paciente.
Conclusiones / aprendizaje: Con
este caso nos damos cuenta de la importancia que tenemos todas y cada una de
las personas que trabajamos en el
sistema sanitario, desde el administrativo que apunta los pacientes para ser
visitados o llamados por teléfono,
hasta el primer médico, enfermero o auxiliar que escribe en la historia y que
muy a menudo, no verifica si es la historia
clínica correcta del paciente.
La sobrecarga de trabajo, la fatiga y la desmotivación de los profesionales, entre otros factores, puede llevar a situaciones como la que hemos vivido
en nuestro centro de atención primaria
y que podría haberse evitado
perfectamente.
La
atención primaria es uno de los ámbitos clave para reducir la frecuencia de los
incidentes adversos evitables y poder garantizar la seguridad del paciente.
AUTORES: BARBERÀ HERAS, MIREIA1; CABALLERO ESQUIUS, CLARA1
CENTRO DE TRABAJO: ABS
REUS V1
TITULO: INTERACCION TRIPLE
WHAMMY: ¿QUE PODEMOS
HACER?
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Largas
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La
interacción conocida como “triple whammy” (TW) consiste en la aparición de
insuficiencia renal aguda
(IRA) secundaria a la administración simultánea de diuréticos, antihipertensivos que actúan
sobre el sistema
renina angiotensina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Un estudio publicado
en 2013 mostró que la TW se asoció a un incremento global del 31% en el
riesgo de IRA que aumenta hasta el 82% en los primeros 30 días. Se considera
que los riesgos de la utilización del AINE en la mayoría
de estos pacientes superan a los beneficios.
Análisis: Se utilizó
la base de datos de facturación de receta electrónica para obtener el listado de pacientes con derecho a prestación farmacéutica que estaban en
tratamiento simultáneo con esta triple asociación: AINE, diurético e inhibidor de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA) o antagonista del receptor de angiotensina II (ARA II). En agosto de 2018, 2040 pacientes llevaban prescrita esta triple asociación,
con una edad media de 70,7 (11,5) años, y el 61,6% eran mujeres.
Se
consideraron pacientes expuestos a la interacción aquellos a los que se les
dispensó en el mismo bimestre al menos un
principio activo de cada uno de los grupos farmacológicos citados.
Propuestas de mejora, planes de acción: Se
creó un equipo multidisciplinar formado por farmacéuticos, médicos de atención
primaria y nefrólogos, que trabajó en el diseño
de una estrategia para reducir
el número de pacientes expuestos a la interacción TW.
Se
utilizó una herramienta diseñada para mejorar la seguridad farmacoterapéutica,
que permitía enviar a los médicos una
propuesta de suspensión del AINE en aquellos pacientes que cumplían los
criterios. La propuesta se realizaba sobre la
línea de prescripción del AINE, iba acompañada de un mensaje informativo y
quedaba registrada en la historia clínica.
Cuando el médico
revisaba la propuesta podía
elegir entre aceptarla, rechazarla o posponerla.
Las propuestas de suspensión del AINE se enviaron en agosto de 2018.
Además, se instauró
una alerta que advertía de la interacción en el momento
de la prescripción.
La estrategia fue presentada a todos los equipos de Atención Primaria
de la Comunidad mediante sesiones
informativas.
Para
evaluar el efecto de la intervención, se analizaron los datos de todos los
bimestres desde enero de 2017 hasta diciembre
de 2020. Se comparó la media de pacientes expuestos a la interacción TW antes y
después de la intervención mediante una prueba T de muestras
independientes.
Resultados conseguidos: Antes
de la intervención la media bimensual de pacientes expuestos a la interacción
fue de 2222 pacientes y después
de la intervención de 1791 pacientes con una diferencia de medias de -431 (-554 a -308).
AUTORES: ECHEVERRIA GORRITI,
AMAYA1; FERNANDEZ GONZALEZ,
JULEN1; ALZUETA ISTURIZ,
NATALIA1; GARCIA GONZALEZ, PATRICIA1; GOÑI ZAMARBIDE, OIHANE1; CELAYA LECEA, CONCEPCION1
TITULO:
ELABORACION-ANALISIS DE UN PROTOCOLO PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN PACIENTES CRONICOS
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Los
medicamentos de alto riesgo (MARC) son un objetivo prioritario de las
estrategias de mejora de la seguridad
del paciente. El paciente con patologías crónicas
recibe múltiples medicamentos y es especialmente vulnerable a los errores de
medicación, por lo que las estrategias de reorientación de los sistemas sanitarios hacia la cronicidad podrían
beneficiarse de la disponibilidad de una lista de recomendaciones del manejo de medicamentos de alto riesgo específica para
pacientes crónicos.
Análisis: Las organizaciones dedicadas a la seguridad del paciente insisten
en implantar prácticas
seguras para mejorar
el manejo de los MARC. Dentro
de las prácticas recomendadas se encuentra la puesta en marcha de un plan de
seguridad local para el seguimiento de estos medicamentos.
Propuestas de mejora, planes de acción: Desde
el servicio farmacia de atención primaria se impulsó la elaboración de un protocolo para mejorar la seguridad en
la prescripción de los MARC en los pacientes con patologías crónicas en un área de influencia de 260.000 habitantes y
se evaluaron los resultados obtenidos. Este protocolo constaba de cuatro estrategias de actuación, cada una de
ellas con un indicador para medir
el resultado:
1.-
Elaboración de recomendaciones de prescripción e infografías de seguridad de
prescripción de MARC. El indicador elaborado fue: Número de protocolos
elaborados y/o revisados relacionados con los MARC.
2.- Revisión
de prescripciones masivas
electrónicas: Detectar errores
de prescripción que generan un elevado número
de recetas a través
de los listados recibidos
semanalmente de los sistemas electrónicos autonómicos.
3. Revisión de la incidencia de los MARC en pacientes polimedicados: detectar las incidencias de seguridad de prescripción en base
al documento autonómico vigente.
4.-
Validación sanitaria de los MARC: la
validación sanitaria o visado de inspección de los MARC se realiza diariamente por un farmacéutico para comprobar que la prescripción de estos medicamentos se adecuan a las condiciones establecidas por el Ministerio De Sanidad y Consumo.
El
indicador creado para medir las prescripciones masivas, las de incidencia y las
de validación sanitaria (puntos 2,3 y 4) de
los MARC fue: número de prescripciones revisadas, número de intervenciones
realizadas a los médicos y grado de aceptación. La unidad de medida
se estableció en un valor numérico y porcentaje.
Resultados conseguidos: Durante el año 2020 se elaboraron 10 infografías (3 de anticoagulantes orales, 2 antiinflamatorios no esteroideos, 2 antipsicóticos, 1 benzodiacepinas y 2 opioides)
y 3 recomendaciones (1
antiagregantes, 1 ansiolíticos y 1 antiepilépticos)
De las 55 prescripciones masivas revisadas, se intervinieron en 7(12,73%) y se aceptaron
5(71,43%)
De las 411 incidencias de seguridad de prescripción revisadas, se intervino en todas (411;100%) y se aceptaron
366(89,05%)
AUTORES:
TOMAS SANZ, ROSA1; MADRIDEJOS MORA, ROSA1; GARRETA
FONTELLES, GEMMA1; GALLARDO
BORGE, SARA2
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO ATENCION PRIMARIA SANT CUGAT DEL VALLES. MUTUATERRASSA1, ATENCION
PRIMARIA BARCELONA CIUDAD.INSTITUT CATALÀ DE LA SALUT2
TITULO: LO QUE NO PODEMOS
OLVIDAR
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Presentamos los casos de dos mujeres
en tratamiento con Hormona Tiroidea, que acuden a control rutinario
de sus procesos.
Mercedes, 65 años, Hipotiroidismo Subclínico. Tto Levotiroxina 65mg/día.
Laura, 44 años, Enfermedad de Graves-Basedow , tratada con I131. Tto Levotiroxina 137,5mg
/día.
Realizadas sendas
determinaciones de control,
en ambas se planteaba la necesidad de revisar la Dosis Diaria
de hormona ante el cambio respecto a cifras previas.
Ambas discrepaban de que fuese necesario un cambio cuando no había clínica de empeoramiento
y sus dosis les parecían adecuadas, se encontraban estables…
Conocida
la posibilidad de cometer errores tanto en la prescripción como en la toma de
medicamentos (ver análisis) cuestionamos
varios aspectos y finalmente... ¿Algún medicamento más? Ambas comentaron tomar
vitaminas para la caída de cabello y cuidado ungueal,
pero haciendo constar
que eran productos
naturales. No los consideraban medicamentos como tales.
Se
les indicó revisar su composición o aportarlas al CS…y en ambos casos se
detectó BIOTINA. Tras mínimo 7 días de retirada de ese principio activo, las cifras
variaron sin precisar
modificar dosis previas,
como las pacientes
demandaban.
Es conocida
y documentada la interacción de esta vitamina
(B7) con las determinaciones analíticas de algunos parámetros, que conviene tener en cuenta cuando se demandan,
e incluyen la Hormona
Tiroidea.
Como
los pacientes valoran el uso de esos preparados como naturales, de venta sin
receta y exentos de riesgo, no los incluyen
en su consideración de fármacos
ni los comentan, ni preguntamos por su existencia.
Análisis realizado: Revisamos
los criterios de varias organizaciones sobre el Autocuidado en la toma de
Fármacos y los posibles errores de Medicación, desde el usuario
y desde el prescriptor: OMS, ISMP, OCU.
-
https://www.stoperroresdemedicacion.org/es/blog/10-consejos-y-momentos-clave-para-tomar-medicamentos-con-
seguridad/
- ISMP. Boletín
de Recomendaciones para Prevención Errores
de Medicación. 2021, nº 50.
-
OCU- https://www.ocu.org/salud/medicamentos/noticias/encuesta-automedicacion
(10 reglas para evitar errores en la toma de
medicamentos)
Conclusiones / aprendizaje:
Estos casos nos permiten
sugerir una recomendación preventiva más:
Al valorar el tratamiento de los pacientes, NO OLVIDAR PREGUNTAR,
también, si toma alguno no sujeto a prescripción, para reducir
sus riesgos en salud.
AUTORES:
ARROYO ANIES,
MARIA PILAR1; SAINZ LIBERAL, IBAI1; ZOROZA ARROYO, BLANCA2
CENTRO DE TRABAJO:
CS HUARTE1, CS ITURRAMA2
TITULO:
IMPORTANCIA DEL DOBLE CHECK LIST EN LA CAMPAÑA DE VACUNACION COVID-19
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente de 76 años que acude el 06/04/2021 a vacunación COVID-19
en su centro de salud.
Según la “Estrategia de Vacunación frente a COVID-19
en España”, actualización 5 vigente del 30/03/2021, el paciente se incluye como grupo etario 5B (personas vulnerables
por su edad, no residentes de centros de mayores), de entre 70 y 79 años, por lo que le correspondería la administración de vacuna ARNm. Ese día también se vacunaba al grupo etario
8 (personas de entre 56 y 65 años), con indicación de
vacuna de vector viral. El paciente acude con antelación a la hora indicada, accede a la consulta de vacunación y se
vacuna con el grupo no correspondiente a su edad, advirtiéndose el error al realizar
el registro posteriormente a la administración
de la vacuna.
Análisis realizado:
Mediante el diagrama de Ishikawa causa/efecto:
Equipo: no se etiquetaron las jeringas preparadas.
Método:
no se registra la dosis antes de la administración lo que hubiese alertado del
error al seleccionar el tipo de vacuna
según edad; no se realiza doble check previo de edad, ni durante el registro ni
en la administración; no se comprueba el volumen a administrar
(0,3ml ARNm frente a 0,5 ml
vector vírico).
Persona: no se comprueba el grupo de población.
Infraestructura
y recursos materiales: no existe espacio físico separado por tipo de vacuna ni
carteles informativos; coexisten
diferentes dosis de vacuna en el
mismo sitio de trabajo.
Medio
ambiente: sobrecarga de pacientes en campañas masivas; coexisten al mismo
tiempo grupos poblacionales con diferente indicación vacunal.
Conclusiones / aprendizaje: La vacuna
del COVID-19 supone una esperanza
para dar fin a la pandemia que vivimos desde marzo
de 2020. Se pretende inmunizar a la mayor parte de la población en el menor
tiempo posible para alcanzar la inmunidad
de grupo. Se han diseñado campañas de vacunación masivas por grupos
poblacionales y con un ajuste escrupuloso del número de dosis a administrar, por las características tan especiales de transporte, manejo,
conservación y estabilidad de
estas vacunas. Además coexisten
diferentes tipos de vacuna (ARNm y vector vírico), laboratorios comerciales, dosificaciones y pautas de
administración. En este entorno tan complicado, se requiere una organización que garantice la seguridad del paciente y asegure un lugar de trabajo que evite errores.
El personal participante en dichas campañas debe conocer el protocolo y
realizar sesión previa al inicio del acto vacunal. Se debe contar con accesos diferenciados y debidamente señalizados para cada grupo, con salas independientes para la preparación y administración de cada tipo de vacuna. Cada puesto de
trabajo debe contar con infografías acerca de la preparación y manejo de la vacuna correspondiente. Es primordial la
anamnesis (identidad, alergias, clínica compatible con COVID-19…) y una doble comprobación del paciente, grupo e
indicación, tanto en el registro como en la administración. El trabajo en un
entorno seguro garantiza una buena praxis y el
éxito de la campaña.
AUTORES: DIEZ FLECHA,
CRISTINA1; RIVERO RODRIGUEZ, ANA Mª1; MAJO GARCIA, RAUL1; MARTINEZ TAHOCES, SHEILA1; LOPEZ FERNANDEZ, EVA1; GALVAN GRANDE, EVA1
TITULO:
REVISION DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS EN PACIENTES DE EDAD MAYOR O IGUAL
A 75 AÑOS
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: Promover
la revisión de medicamentos inapropiados en geriatría entre los que se
encuentran determinados Antiinflamatorios
No Esteroideos (AINES) y valorar beneficio/riesgo de continuar el tratamiento
en esta población más vulnerable.
Se conocen los riesgos
gastrointestinales aumentados y de úlcera péptica del uso de los AINES. Si además se usan de forma concomitante con corticoides,
anticoagulantes o antiagregantes este riesgo aumenta así como en función de la dosis y
duración del tratamiento.
Están contraindicados en enfermedad cardiovascular grave: Insuficiencia cardíaca
NYHA II-IV, HTA no controlada, cardiopatía isquémica,
enfermedad arterial periférica y/o enfermedad cerebrovascular.
Se aconseja
evitar su uso en insuficiencia renal (FG menor
30ml/min) y en tratamientos prolongados cuando el FG menor 60ml/min
El
uso de AINES se debe restringir cuando hay una indicación clara utilizando la
dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible.
Material y métodos: Se realiza una intervención en un centro
de Atención Primaria
urbano. Para llevar
a cabo la revisión se realizan las siguientes acciones:
-
Sesión clínica, dirigida
a los profesionales sanitarios, impartida
por la farmacéutica de Atención
Primaria del Hospital
de referencia sobre medicación
potencialmente inapropiada en pacientes mayores de 75 años en base a criterios
de Beers, Priscus, EU-PIM y alerta de la AEMPs.
-Correo
electrónico personalizado a cada profesional sanitario con listado de los
pacientes a revisar con prescripción vigente
de un AINE desaconsejado en geriatría. Junto con información complementaria
sobre los AINE alternativos más seguros y sus dosis recomendadas y sobre los
riesgos del uso de esta mediación en este grupo de edad.
Se analizan
las prescripciones farmacológicas de los pacientes dos meses y medio después
de la intervención.
Resultados: Tras
la intervención se observa una reducción en la prescripción de AINES
desaconsejados en geriatría. De un total de 91 pacientes se reduce su uso a 48 pacientes. En 24 pacientes
se realiza un cambio por otro AINE más seguro en
esta población y en 19 pacientes se retira.
Discusión / conclusiones: Promover
la revisión de AINES en pacientes ancianos reduce prescripciones inapropiadas y ayuda a
reducir efectos adversos.
Fomentar el uso racional, seguro y eficiente
de los medicamentos es un beneficio para el paciente.
AUTORES: BARBA AVILA, OLGA1; ROVIRA
ILLAMOLA, MARINA2; CLOS SOLDEVILA, JOAN1; SANS CORRALES, MIREIA1
CENTRO
DE TRABAJO: CAP
COMTE BORRELL-CAPSBE1, FARMACIA HOSPITAL CLINICO Y PROVINCIAL DE
BARCELONA DE BARCELONA2
TITULO:
ERROR DE IDENTIDAD
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Se
trata de una mujer de 54 años que acudió a Urgencias del CAP por lumbalgia D
irradiada a HCD D e ingle D, de características
cólicas, acompañado de náuseas
y vómitos.
EF:
Abd: dolor a la palpación de fossa renal D, resto normal. Tira de orina: sangre
+ OD: cólico nefrítico y se le pautó diclofenaco
50mg/8h x 7d.
La paciente se fue con la receta electrónica a la farmacia
y le dieron la medicación .
Al cabo de un par de días empezó con cuadro
de malestar general,
sensación de inestabilidad y mareo, poliartralgias, tos y fiebre de hasta 38º autolimitada, por lo cual, acudió
de nuevo a nuestro CAP.
EF: 1ª toma 116/102;
2ª toma 114/85. Fc 68. AC: rítmica
sin soplos. AR: MVC sin ruidos sobreañadidos. NRL: Sin focalidad. ECG: RS a 65x', T picudas.
Análisis realizado: El
médico que la atendió en ese momento le hizo una buena anamnesis y comprobó que
se estuviera tomando la medicación correctamente.
La
paciente le explicó que tomaba 3 fármacos: diclofenaco/8h, carvedilol/8h y
donepezilo/24h ('lo que me dieron en la farmacia, doctor').
Se contactó con el Instituto
de toxicologia que recomendó ECG por posibles
bradiarritmias, monitorización
con iones y forzar diuresis.
Se Contactó con el CUAP para
derivarla allá y hacerle las pruebas y tratamientos específicos.
CUAP: RX Tórax:
no condensaciones, no cardiomegalia, senos costofrénicos libres, marco óseo conservado. Analítica
de sangre: Sin alteraciones agudas Diuresis forzada.
Se le mandó a casa con
indicaciones: abundante ingesta hídrica y control por su MF. Pautas de alarma y
de reconsulta. 3 días más
tarde, acudió a su MF para control: Se encontraba mucho mejor, asintomática. PA: 123/84mmHg.
Se le hizo otro control en una semana y continuaba igual de bien. Así que se le dio el alta.
Conclusiones / aprendizaje:
Qué pasó entonces? Por qué tomó carvedilol y donepezilo además
del diclofenaco?
Su
médica de familia, investigó lo que supuestamente pudo pasar: resulta que la
paciente que iba después en la lista del médico
de urgencias del CAP, era una paciente de 80 años, con Dx de Alzheimer i HTA, tratada
con donepezilo y carvedilol. Por error, el médico entró a la receta
electrónica de dicha paciente y le añadió el diclofenaco sin apenas darse
cuenta que en realidad esa receta no pertenecía a la paciente
que estaba visitando. Le imprimió la receta de la señora
de 80 años y se la dio a la paciente.
Encontramos varios
errores:
1)
No comprobar
el nombre de la paciente
cuando se hizo y se dio la receta.
2) La paciente tampoco lo comprobó y se fio de lo que le dio la farmacéutica (tampoco
se fijó que el médico le había recetado 1 fármaco y no 3).
3)
La farmacéutica tampoco comprueba el nombre, ni siquiera pide la tarjeta
sanitaria ni el DNI.
Por tanto, se trató de un efecto adverso evitable y grave. En este caso se pudo controlar el caso y no hubo demesiada afectación para la paciente, por suerte.
Es crucial comprobar siempre los datos del paciente y revisar la medicación que tomaba y nueva, tanto
el propio paciente,
el médico como el farmacéutico.
AUTORES: MARTI I OLTRA, ZULEMA1; DE OLANO BIADA,
INES1; USERO MARTINEZ, MªANGELES1; VIVO TRISTANTE, PERE1; TORRELL VALLESPIN, GEMMA2; ESTELLA
SANCHEZ, LAURA1
CENTRO DE TRABAJO:
CAP
MONTCADA CENTRE1, CAP LES INDIANES2
ID: 67
TITULO: QUE NO HACER EN ULCERAS CRONICAS
AREA TEMATICA: Seguridad
del paciente en los cuidados
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos:
•
Promover el manejo adecuado
de heridas crónicas
•
Evitar prácticas
inseguras para mejorar
la calidad de vida y seguridad del paciente
Material y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en las principales bases de datos científicos como Pubmed,
Scielo, Cuiden y Google academics
Como criterios de
inclusión se han descartado aquellos artículos con una antigüedad mayor de 5
años. Palabras clave: ulcera crónicas, apósitos, cuidados.
Resultados:
Fuerza de recomendación alta:
•
NO implantar
tratamiento tópico sin realizar un diagnostico de la herida.
•
NO utilizar
instrumentos no validados.
•
NO utilizar
cojines redondos como apoyo para liberar la presión.
•
NO realizar
masajes sobre prominencias óseas.
•
NO elevar el cabecero
a más de 30 º con el paciente de decúbito lateral.
•
NO aplicar
sobre la piel productos que contengan alcohol.
•
NO utilizar
colchón estándar en pacientes con riesgo de ulceras por presíon.
•
NO arrastrar al paciente para recolocarlo o para trasladarlo de una superficie a otra.
•
NO variar
punto de apoyo de sondas
o dispositivos de drenaje..
•
NO utilizar vendas
de crepe como sistema de compresión ni venajes circular
en pacientes con ulceras de etología
venosa.
•
NO recomendar el uso de agentes químicos
callicidas.
•
NO utilizar
agua fría ni helada tras una quemadura.
•
NO utilizar
apósitos con alta adherencia en ulceras neoplasias.
•
NO realizar
desbridamiento cortante en ulceras.
•
NO utilizar
desbridamiento cortante si no está entrenado en ello y si no dispone de pauta analgésica adecuada.
•
NO frotar
el lecho de una herida
limpia para producir
sangrado y así estimular la cicatrización.
•
NO utilizar en heridas productos
alimentarios que no estén certificados como productos sanitarios. Fuerza
de recomendación moderada:
•
NO retirar
pomas barrera o restos de oxido de Zinc con agua, usar en cambio
una solución oleosa.
•
NO usar la técnica
del doble pañal en pacientes
inmovilizados.
•
NO usar cura en ambiente húmedo
en ulceras de etiología isquémica
hasta que no estén revascularizadas.
•
NO cambiar apósito quirúrgica antes de las
48 horas post-intervención ya que puede aumentarse el riesgo de infección.
•
NO desbridar ulceras necróticas en talones si no tiene signos o síntomas de infección, edema, fluctuación, eritema o drenaje.
Fuerza de recomendación baja:
•
NO utilizar
suplementos dietéticos sin un diagnostico nutricional.
•
NO utilizar
jabones para la limpieza de las heridas
de forma rutinaria.
•
NO mantener
ampollo o flictena
integra.
Discusión / conclusiones: En
la práctica clínica es importante abandonar formas de hacer tradicionales que
se han sostenido por el tiempo
ya sea por desconocimiento o por miedo a lo nuevo e implementar nuevas
prácticas basadas en la evidencia
disponible para poder ofrecer una atención de calidad siguiendo el principio de no maleficiencia.
AUTORES: GONZALEZ AYALA, ANDREA1; ECHAVE SEDANO, SILVIA1; ANGULO HERNANDO, SOFIA2; GOMEZ COBO, NATALIA2; FERNANDEZ MORENO, ALMUDENA2; PEREZ
ALFARO, MARTA2
CENTRO DE TRABAJO: C.S
JOSE LUIS SANTAMARIA1, C.S COMUNEROS2
TITULO:
CASI INCIDENTE QUE INVITA A LA REFLEXION
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente
de 53 años que acude a la consulta de urgencias de Centro de Salud(CS) por
dolor en muñeca derechas tras caída 5
días atrás mientras se encontraba en su país de origen y donde fue atendida
inicialmente. A la exploración,
presenta dolor a la palpación de la muñeca con discreta inflamación. Se pauta
antiinflamatorio, movilización con
muñequera y se solicita radiografía con cita para valoración presencial por su
médico referente. Desde hace algunos
días se han abierto citas
presenciales después de las restricciones
y reorganización de los CS por la pandemia.
El
día en cuestión el residente de primer año está pasando consulta con su tutor
revisando resultados de exploraciones complementarias.
El tutor aconseja revisar primero a imagen y después el informe. La imagen
aparentemente normal, con una dudosa imagen
en epífisis distal
de radio. En el informe
de radiología se lee: sin alteraciones significativas.
La paciente
acude a la consulta , no presenta
dolor con la inmovilización, pero presenta dolor selectivo a la palpación que coincide con la
alteración radiológica. Bajo la sospecha de fractura no desplazada se consulta
con traumatología, se repiten las radiografías y se confirma
el diagnóstico.
Análisis realizado:
Qué barreras
han funcionado:
- Organizativas: tiempo
para la atención; visita presencial en la que se ha podido explorar
a la paciente
- Sistemática: revisión
de las imágenes radiológicas
Conclusiones / aprendizaje: Si
bien el caso no parece
muy relevante invita a la reflexión. Hemos estado meses limitando las visitas presenciales, reorganizando los CS, atendiendo listas
interminables de atención telefónica y perdiendo el seguimiento longitudinal de los pacientes. Probablemente este
caso un tiempo atrás se hubiera
convertido en una llamada telefónica informando que la radiografía era normal. Es importante hacer un esfuerzo, aunque las circunstancias sean adversas, en mantener la sistemática de revisión de las exploraciones complementarias y la
exploración del paciente.
AUTORES: CALVET JUNOY, SILVIA1; BALLART
TERRAL, CLARA1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD LA MINA1
TITULO: ¿LA CULPA FUE DEL CITOCROMO?
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Breves
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Mujer
de 44 años con antecedentes de retraso mental
leve, trastorno de la personalidad obsesivo, un ingreso
por un episodio delirante, esclerosis múltiple y enfermedad de Crohn, en tratamiento psicofarmacológico con aripiprazol,
clomipramina y alprazolam. Es atendida en su Centro de Salud por adenopatía
laterocervical y derivada para estudio a consulta de Infecciosas donde es diagnosticada de tuberculosis ganglionar y se pauta tratamiento con rifampicina,
isoniazida, pirazinamida y etambutol. Seis días después, la paciente consulta
de nuevo a su médico de Atención
Primaria por alteraciones conductuales consistentes en ideas megalomaníacas y
heteroagresividad que han aparecido
tras iniciar tratamiento para la tuberculosis. Es derivada a su hospital de
referencia e ingresada por brote psicótico. Durante el ingreso se buscan posibles desencadenantes hallándose una interacción moderada entre aripiprazol y rifampicina. La administración conjunta induce la actividad
del CYP450 3A4 disminuyendo la concentración plasmática de aripiprazol y de sus metabolitos activos por lo que se recomienda ajustar
la dosis.
Análisis realizado:
Se utiliza
el protocolo de Londres para analizar el caso. Como factores contribuyentes destacan:
-
Paciente
con patologías complejas
en seguimiento por varios especialistas. Además presenta retraso
mental y trastorno de la personalidad que dificultan el autocuidado.
-
Recursos humanos: sobrecarga de trabajo y
falta de tiempo de los profesionales, lo que impide una valoración integral de la paciente. Ausencia de farmacéuticos o farmacólogos clínicos
que revisen los tratamientos, así como de personal de enlace entre hospital
y centro de salud.
-
Trabajo en equipo: no hay comunicación
entre los diferentes médicos que tratan a la paciente ni entre los médicos de la misma
especialidad que atienden en urgencias.
-
Recursos técnicos: falta de protocolos de
manejo interdisciplinar de pacientes polimedicados. Las aplicaciones y programas de búsqueda de interacciones no
están integrados en las plataformas de prescripción lo que obliga al profesional a buscarlos en aplicaciones externas.
Conclusiones / aprendizaje: Es fundamental optimizar la comunicación directa entre los diversos profesionales que tratan a un paciente para realizar un abordaje
integral. Hay desarrolladas múltiples páginas web y aplicaciones para buscar interacciones entre medicamentos, pero no
están integradas en los sistemas de prescripción del SNS. A su vez sería muy útil
la elaboración de protocolos para que estos
pacientes tuvieran un seguimiento más estrecho de sus tratamientos por farmacéuticos y médicos
de atención primaria
AUTORES: JIMENEZ MARTINEZ, CARLOS1; MARTINEZ
ALFONSO, JULIA1; GUERRERO
DE LA RIVA, PAULA1
CENTRO DE TRABAJO: CS
DAROCA1
TITULO: ANALISIS CAUSA RAIZ EN ATENCION PRIMARIA.
ALTA DE PACIENTE SIN ACCESO
A MEDICACION
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: El
caso trata de una notificación de Sistema de Notificación y Aprendizaje para la
Seguridad del Paciente (SiNASP)
realizada en atención primaria sobre un paciente de 47 años dado de alta tras
un ingreso prolongado por epilepsia
refractaria, que precisó reingreso hospitalario a los dos días tras no recibir
toda la medicación pautada por un difícil
acceso a la misma. El diagnóstico es epilepsia mioclónica de origen genético. Presentaba crisis desde
los 18 años, con resultado de
múltiples ingresos en UCI y residía en una residencia sociosanitaria. Tras un
ingreso prolongado en el hospital de
referencia, donde se le ajusta la medicación y se emiten las correspondientes
recetas, es alta el 13 julio de 2020. Reingresa en menos de 48 horas por recaída.
Su residencia comunica
que no se le han dado las dosis de la noche
y de la mañana de Brivaracetam e Idevenona por no encontrarlo en la farmacia
de la calle y en la del hospital
comarcal.
Análisis realizado: Se
realizó un análisis causa raíz (ACR), el primero que realizamos en atención
primaria, para objetivar los
factores condicionantes que han facilitado su aparición y así poder establecer
los cambios oportunos a través de un plan
de acción.
Se
formó un grupo con miembros de la dirección, el notificador, los representantes
de los servicios implicados y los gestores
de SiNASP.
Se recogió la información relevante para la comprensión. Se identificaron las causas subyacentes, apreciando:
-
Falta de conocimiento del circuito de solicitud urgente
de las faltas de medicación en los centros
sociosanitarios y la
dificultad para conseguir algunos
medicamentos.
-
Actitud alerta
al conciliar la medicación en el alta hospitalaria.
-
Necesidad de un responsable especifico de la medicación donde resida el paciente.
-
Poca agilidad
de comunicación entre residencia y hospital.
-
Presencia de una patología
crónica de manejo
difícil para los cuidadores en un enfermo
dependiente.
Conclusiones / aprendizaje:
Se realiza
un plan de acción:
A_ Identificación de pacientes ingresados con patologías y tratamientos complejos.
B_ Informar y comunicar
a los Trabajadores sociales del hospital las situaciones de vulnerabilidad para que estudien
el caso.
C_ Asignar un Centro sociosanitario adecuado para el manejo de este tipo de pacientes.
D_ Recomendar a estos centros, que asignen un responsable para la comprobación y buen control farmacológico del paciente que en
caso de incidencias comunicará con el
farmacéutico de guardia
del hospital.
E_ Comunicar al Servicio
de Farmacia Hospitataria los pacientes al alta para valorar si precisan el envío medicación, al menos para 24-48 horas.
Se
concluye, que la necesidad de una buena coordinación entre el equipo sanitario,
interno y externo al hospital es importante,
entorno a la seguridad y los cuidados básicos del paciente dentro
y fuera del hospital.
AUTORES: LEMA RODRIGUEZ, SHEILA1;
MARTINEZ ALVAREZ, JOAQUIN2; ROCA BERGANTIÑOS, MARIA OLGA3
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO SALUD RABADE (RESIDENTE 1º MFYC)1, MEDICO
DE FAMILIA CENTRO DE SALUD
RABADE. GESTOR SINAPS ATENCION
PRIMARIA AREA SANITARIA LUGO, A MARIÑA, MONFORTE.2, SUPERVISORA DE
AREA DE CALIDAD. GESTORA SINAPS DEL AREA DE LUGO, A
MARIÑA, MONFORTE.3
TITULO: SEGURIDAD EN EL CONSULTA
TELEFONICA DE ATENCION
PRIMARIA
AREA TEMATICA: Gestión de riesgos
e incidentes relacionados con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema
/ análisis para el problema
planteado: La pandemia
por SARS CoV-2 ha cambiado
la organización de la Atención
Primaria, disminuyendo de manera importante las consultas presenciales a favor
de las consultas telefónicas, como
estrategia para reducir el riesgo de contagio de los pacientes y del personal
sanitario. Este cambio que se ha
implementado en poco tiempo ha afectado a la comunicación que se establece
entre el personal sanitario y el paciente,
debido a la pérdida de la información no verbal, la imposibilidad de exploración física
del paciente y los diferentes problemas en la
comunicación. Todas están razones justifican la búsqueda de estrategias para
avanzar hacia una atención telefónica
más segura y protocolizada, así como la evaluación de sus resultados sobre la
salud de los pacientes.
Objetivo/s a conseguir: Protocolizar
la asistencia sanitaria telefónica de Atención Primaria con criterios de
seguridad y calidad para el paciente.
Metodología a aplicar: Selección
de publicaciones científicas y protocolos obtenidos mediante revisión
blibliográfica en las bases de datos
Dialnet, PubMed y Latindex. Los Descriptores en Ciencias de la Salud fueron:
comunicación, consulta remota y
COVID-19. Como criterios de inclusión se eligieron artículos publicados entre
2016 y 2021 en lengua castellana o
inglesa y gratuitos a texto completo. Fueron seleccionadas 10 publicaciones
para su lectura y posterior elaboración de
un protocolo de atención telefónica en la consulta
de Atención Primaria
con unas directrices específicas que garantizasen unos requisitos mínimos de seguridad para el
paciente.
Resultados esperables: El protocolo de atención telefónica en la consulta
de Atención Primaria
se elabora para desarrollar
de una manera sistemática y estructurada este tipo de consulta no presencial.
Se plantea como requisito previo al
inicio a la llamada la elección de un espacio físico que posibilite minimizar
las interrupciones para llevar a cabo la
consulta y acceder a la historia clínica del paciente. Una vez establecida la
comunicación, se verificará la identidad del
paciente o persona cuidadora para proceder a nuestra presentación.
Además se deberá confirmar la disponibilidad del paciente para hablar en ese momento, si el sonido es el correcto
y si dispone de papel y bolígrafo para tomar anotaciones. Posteriormente se permitirá
que el paciente desarrolle el motivo de consulta para perfilar adecuadamente la demanda y poder
desarrollar el plan de acción, el cual es crucial que constatemos que ha
comprendido correctamente, además de registrar
por escrito en su historia clínica. Un adecuado seguimiento de estos ítems
puede repercutir en una atención telefónica más segura
para el paciente, así como
más eficiente y ágil.
AUTORES: GUTIERREZ MANZANEDO, ROSA ANA1; CORRAL PUENTE, SANDRA1
CENTRO DE TRABAJO: C.
S. LOS CUBOS1
TITULO: SINERGIAPS: UNA INTERVENCION BASADA EN FEEDBACK
DE PACIENTES PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
EN ATENCION PRIMARIA
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Largas
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: Evaluar
la efectividad de una intervención dirigida a mejorar la cultura de seguridad del
paciente (SP) en los centros de salud
(CS) de Atención Primaria a través de SinergiAPS, una herramienta diseñada para
recoger información de SP de los pacientes
y ofrecerla a los CS.
Material y métodos: Ensayo
clínico aleatorizado y controlado de un año de seguimiento en el que participan
59 CS de tres áreas de salud de
España. En cada CS se invitó a participar a todos los profesionales. Los CS
fueron aleatorizados al grupo control
o intervención. El grupo intervención recibió información sobre las percepciones
y experiencias de SP de sus pacientes
durante el último año (clima de seguridad, activación del paciente, eventos
adversos y daño), recogida a través de la versión
española del cuestionario validado PREOS-PC. A continuación se les instruyó
para diseñar e implementar
acciones de mejora de la SP en base a esa información durante los siguientes 12
meses. La intervención se implementó
a través de SinergiAPS, una herramienta electrónica que permite recoger
digitalmente las respuestas de los pacientes
al cuestionario PREOS-PC y elaborar un informe con esa información para ponerla
a disposición de los CS. El informe consta de:
-
Resultados: respuestas de los pacientes del
CS al PREOS-PC comparadas con los resultados globales de todos los CS participantes. Consta de un resumen inicial,
resultados generales y detallados, con información pormenorizada sobre los ítems que
conforman el cuestionario.
Permite identificar las posibles áreas de
mejora del CS.
-
Documento de recomendaciones, buenas prácticas
y materiales de apoyo y educativos para la mejora de la SP del CS. Material que se ofrece como guía para diseñar planes de acción para solucionar los posibles
problemas de SP identificados por los pacientes.
-
Diseño de Planes de Acción: plantilla para
que los CS pueda planificar, registrar y seguir la evolución de los planes de acción.
La
medida de resultado principal es la diferencia en la cultura de SP antes y
después de la intervención, medida a través de
la versión española del MOSPSC. Como medidas de resultado secundarias se
utilizaron las puntuaciones de las diferentes
escalas del cuestionario PREOS-PC y la tasa de hospitalizaciones evitables.
Resultados:
Aproximadamente la mitad de los profesionales invitados accedieron a participar en el estudio
(53,4%; 1053 de 1971), con una participación promedio
de 17,8 (SD:9,1) profesionales por CS. Un 81% fueron mujeres, con una edad media de 48,8 (SD:10) años, siendo
principalmente médicos (32,9%) y enfermeras/matronas (32,2%). A nivel basal, la puntuación global media de cultura de SP fue de 3,605/5 puntos (SD:0,443).
Los
12 meses de intervención finalizaron en enero 2021. La recogida de datos
post-intervención está actualmente en curso. Los resultados
del ensayo clínico serán presentados durante
la jornada.
Discusión / conclusiones: Una
vez finalizada su evaluación, SinergiAPS será puesta a disposición para que
pueda ser utilizada por los CS y otros
organismos públicos.
MONTSERRAT3; MIRA-MARTINEZ, SOFIA1; RICCI-CABELLO, IGNACIO1
CENTRO DE TRABAJO:
GERÈNCIA
D'ATENCIO PRIMÀRIA DE MALLORCA. FUNDACIO
INSTITUT D'INVESTIGACIO SANITÀRIA ILLES BALEARS – IDISBA1, GERÈNCIA TERRITORIAL
CATALUNYA CENTRAL. INSTITUT CATALÀ DE LA SALUT, DEPARTAMENT DE SALUT, GENERALITAT DE CATALUNYA2,
GERÈNCIA TERRITORIAL CAMP DE TARRAGONA. INSTITUT CATALÀ DE LA SALUT,
DEPARTAMENT DE SALUT, GENERALITAT DE CATALUNYA.3
TITULO:
CHECKLIST PARA VACUNACION DE PACIENTES INMOVILIZADOS EN DOMICILIO FRENTE A COVID-19
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: La enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19), causada
por el SARS-CoV-2, es actualmente una pandemia. A día de hoy y ante la falta de
un tratamiento curativo definitivo,
nuestra mejor terapia es la prevención por medio de las
vacunas existentes.
Tras más de un año de pandemia podemos
afirmar que el colectivo más vulnerable son los adultos mayores. Gran parte de esta población vulnerable, se encuentra
en situación de dependencia y en numerosas ocasiones asistir a un punto de vacunación establecido supone un reto.
“Nadie
está a salvo si no estamos todos a salvo”, tras esta afirmación y ante la
dificultosa movilización de este colectivo,
cabe esperar que sea el personal sanitario el que, garantizando la
protección de estas personas, se desplace a los domicilios a administrar la vacuna correspondiente. Por tanto,
desde el grupo de residentes de EFyC de nuestra ciudad consideramos necesario la elaboración de una checklist
apropiada, para la vacunación en domicilio contra la COVID19, asegurando de esta manera una mayor
seguridad para los pacientes y disminuyendo la probabilidad de error por parte de los profesionales.
Objetivo/s a conseguir: •
Homogeneizar el proceso de vacunación a domicilio contra la COVID19 consiguiendo un protocolo de actuación común para todos los profesionales con las consiguientes ventajas:
1. Reducir al mínimo los eventos adversos
2. Agilizar el proceso de vacunación
3. Evitar olvidos
de material
Metodología a aplicar: Para
la realización de la checklist nos hemos basado en el plan gallego de
vacunación frente al SARS-CoV-2 y las guías de vacunación del consejo interterritorial del sistema nacional de salud.
Resultados esperables: Todavía
no hemos obtenido datos suficientes para extrapolar que la checklist elaborada
ha repercutido en la práctica
segura de administración de vacunas contra la COVID
19 en domicilio. En estos momentos nos encontramos en fase de difusión entre los distintos grupos de vacunación, aunque
sí que podemos afirmar que su acogida
ha sido un éxito.
AUTORES: RIVAS RAÑA, ALMUDENA1;
GONZALEZ RODRIGUEZ, CLOE2; IGLESIAS GOMEZ, ROSALIA3;
CHACON DOCAMPO, MACARENA4; ALVAREZ ESTEVEZ, LARA5; SOBRAL AROSA,
ANTONIO1
CENTRO DE TRABAJO: C.S
VAL MIÑOR1, C.S TUI2, C.S PINTOR COLMEIRO3, C.S MOS4, C.S TABOADA LEAL5
TITULO:
MAL MANEJO DIETETICO-FARMACOLOGICO EN DIABETES PREGESTACIONAL
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Mujer
de 28 años con diabetes
tipo 1 mal controlada embarazada de 12 semanas
acude a consulta de
seguimiento de enfermería en Atención Primaria. Antecedentes personales:
Diabetes tipo 1, retinopatía diabética no proliferativa y sobrepeso. Tratamiento actual: Insulina
lenta c/24h e insulina rápida x-x-x.
Previamente se trata el tema de su diabetes
y la importancia de mejorar
las cifras de glucemia para minimizar complicaciones en la gestación.
En
esta consulta se dan nuevas pautas alimentarias y se refuerza la educación
terapéutica: alimentos con carbohidratos (raciones), insulina y rotación de las inyecciones, importancia de evitar
la hipo e hiperglucemia… Se le informa
que debido a su gestación debe de realizar 5 comidas
al día; no 3 como estaba haciendo actualmente, y que debe ingerir un mínimo de kcal
y raciones de hidratos de carbono/
día.
Citamos
a los pocos días para que aporte controles glucémicos y ver evolución. En los
datos obtenidos se observan grandes
hipoglucemias a media mañana que le cuesta remontar. Preguntamos cuál es su
rutina a esta hora y nos dice que
está comiendo algo sobre las 12h (yogurt o una pieza de fruta) y
administrándose previamente la dosis de insulina que le correspondería a la comida, repitiendo la dosis al
mediodía. De modo que está ingiriendo escasos hidratos de carbono
para una dosis excesiva de insulina.
Análisis realizado:
Realizando un diagrama de causa-efecto deducimos
que:
- Las causas
del problema son:
a)
Profesional: no evaluación de los conocimientos, poco tiempo invertido
en los cambios, no reevaluación de lo enseñado→educación sanitaria deficiente.
b)
Paciente:
pocas habilidades y conocimientos (mal control de glucemias), no reconocimiento de la gravedad
de las hipoglucemias, no manejo
de las hipoglucemias.
c)
Equipo de Trabajo: falta de comunicación entre profesionales.
d)
Ambiente: aumento
de consultas telemáticas, poco personal, sobrecarga de trabajo.
- El efecto:
HIPOGLUCEMIA con mal manejo.
Conclusiones / aprendizaje:
Faltó replantear el cambio de horarios de comidas y la asociación con la insulina.
Debimos
insistir en la nueva información, reevaluar y reforzar por escrito. Como hemos
visto la paciente no tenía claro los
horarios de administración de la insulina ni el manejo de las hipoglucemias.
Por ello, dado que son aspectos fundamentales,
se debe de realizar un control y educación sanitaria adecuada.
Por lo tanto, deberíamos:
- Asegurar conceptos clave: Insulina (dosis-
tiempo de actuación)→Ingesta hidratos
de carbono.
- Asegurar conocimientos y habilidades para manejo de hipoglucemias.
AUTORES: IGLESIAS GOMEZ,
ROSALIA1; ALVAREZ ESTEVEZ,
LARA2; SOBRAL AROSA, ANTONIO3; CHACON
DOCAMPO, MACARENA4; GONZALEZ RODRIGUEZ, CLOE5; RIVAS
RAÑA, ALMUDENA3
CENTRO DE TRABAJO:
C.S PINTOR
COLMEIRO1, C.S TABOADA
LEAL2, C.S VAL MIÑOR3, C.S MOS4, C.S TUI5
ID: 76
TITULO: PRIORIZACION DEL CIRCUITO COVID ANTES QUE LA GRAVEDAD
DEL PACIENTE
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Escenario: servicio de urgencias
del hospital de referencia. Debido a la pandemia, se establecen dos
circuitos: respiratorio y
no respiratorio. El consenso en el servicio es enviar las disneas, sea cual sea su origen, al respiratorio. Dentro de
los circuitos se encuentra un box de REA, donde se atienden situaciones urgentes y llegan los pacientes
trasladados por el PAC (servicio
urgencias AP).
Caso: al PAC acude un
paciente por dolor torácico, sin cambios en EKG y se decide traslado al hospital. Cuando se está llegando al
destino el paciente comienza a presentar disnea muy intensa y alteraciones en el EKG. El PAC decide entrar por el circuito no respiratorio puesto que
la clínica había comenzado al final del traslado y se entendía secundaria a
un evento circulatorio. Se realiza la transferencia
con el equipo que allí se encontraba y se pasa al paciente a la cama, se
monitoriza y realizan técnicas
habituales. Cuando llega el médico responsable, ante la disnea, decide cambiar
al paciente de circuito, se intentan
trasladar los motivos por los que se encuentra allí, pero no se consigue entablar un diálogo eficaz por lo
que cesa la atención y se traslada al otro circuito donde al llegar entra en parada
cardiorrespiratoria. Finalmente, el paciente se recupera y es trasladado a UCI. Análisis realizado: Errores en el proceso:
1. Dilatación
en la atención de una situación de emergencia por la priorización de la
elección en el circuito.
2.
Fallo en la comunicación entre profesionales.
3. Falta de consenso en los criterios
para elegir circuito
de entrada con AP.
Defensa del sistema:
1. La
persona responsable de la decisión final no se encuentra de manera presencial
en el box (prestan atención en varias estancias).
2.
Existencia de box REA en ambos circuitos.
Causas raíz:
1.
Falta de personal y estrés sufrido
en pandemia.
2. Ausencia de protocolos consensuados.
3.
Falta de comunicación entre niveles
Conclusiones / aprendizaje: En el contexto
de pandemia que vivimos existe
la necesidad de distinguir diferentes circuitos para
proteger a los pacientes,
pero la atención inmediata a aquellos que presentan gravedad clínica debería prevalecer. En este caso, se
debería haber estabilizado a la paciente en primer lugar y después decidir la zona a la que pertenecía.
Para evitar estos
incidentes se debería: realizar una guía de actuación consensuada entre
hospitalaria y AP, así como sesiones entre ambos niveles
de atención para favorecer la comunicación. Además,
se podría llevar a cabo un
curso de reciclaje en triaje para profundizar en la priorización y tiempos de atención.
AUTORES: CHACON DOCAMPO,
MACARENA1; GONZALEZ RODRIGUEZ, CLOE2; RIVAS RAÑA,
ALMUDENA3; SOBRAL AROSA,
ANTONIO3; IGLESIAS GOMEZ, ROSALIA4; ALVAREZ ESTEVEZ, LARA5
CENTRO DE TRABAJO:
C.S MOS1, C.S TUI2, C.S VAL
MIÑOR3, C.S PINTOR
COLMEIRO4, C.S TABOADA LEAL5
ID: 77
TITULO:
EL TIEMPO ENTRE VACUNAS
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: Identificar
los niños a los que se ha administrado incorrectamente las vacunas hexavalente
y meningococo B en el periodo enero 2019-abril 2021 en un centro de salud.
Analizar los errores de vacunación en la administración de las pautas
de meningococo B y hexavalente.
Valorar
si los cambios de organización de las consultas enfermeras motivados por la pandemia puede haber
influido en los errores de vacunación.
Material y métodos: Estudio
descriptivo-retrospectivo de toda la población
infantil menor de 2 años de un centro de salud, vacunada con hexavabalente y
meningococo B de enero 2019-abril 2021
Fuente de datos: registro
vacunal en AP-Madrid
y SISPAL
Variables:
tipo de vacuna administrada, fecha de administración, intervalo entre dosis,
organización de la consulta enfermera.
Resultados: En
el año 2019 inician la vacunación 222 niños; con hexavalente 212 y con
meningococo B 10. Los niños tienen
asignada su enfermera de familia y la administración de la vacuna coincide con
las visitas del programa del niño sano
de la Comunidad, tiempo de consulta estimado 20 minutos. Se identifican 10
errores en la administración de la vacuna
con un intervalo menor al recomendado.En las 4 dosis de meningococo B; 2 en la
segunda dosis y 2 en la tercera dosis. De las
6 dosis de hexavalente, 4 en la segunda
dosis y 2 en la tercera.
Durante
el año 2020 y hasta marzo 2021 la atención pediátrica enfermera se prioriza en
la administración de vacunas y es realizada
por el profesional que tenga asignada la tarea en el día, tiempo de consulta estimado
5 minutos. Se identifican 12 errores en la administración no
respetando los intervalos recomendados. De 4 dosis de meningococo B, 2 en la segunda
dosis y 4 en la tercera.
De las 8 dosis
de vacuna hexavalente, 5 en la segunda
dosis y 3 en la tercera.
Discusión / conclusiones: La
administración en intervalos inferiores a los recomendados puede reducir la
respuesta inmunitaria, y por tanto la eficacia de la vacuna.
El registro
vacunal es una de las fuentes de datos primarios
del sistema de información sobre inmunización, permitiendo evaluar correctamente las vacunaciones y así reducir
los casos de calendarios
vacunales incompletos.
En
el seguimiento del niño es importante revisar
el registro vacunal para detectar pautas incompletas o erróneas. Esta práctica es la que nos alertó de algunos
incidentes en los intervalos de vacunación de hexavalente y meningococo B por parte de los pediatras durante el años
2020, coincidiendo con la disminución de revisiones por las enfermeras, que priorizarón la vacunación y atendian a la problación
organizadas por tareas.
La
estrategia puesta en marcha en nuestro centro ha permitido identificar 22 niños
con pautas incompletas que pueden ser
corregidas. Destacamos que en el caso
de la vacuna del meningococo B es
financiada por los padres y supone una pérdida económica que deberá ser atendida
por la organización.
Consideramos prioritario analizar con las enfermeras los errores identificados para analizar las causas y las propuestas
de mejora.
AUTORES:
RIVERA-ALVAREZ, ARACELI1; IGLESIAS-RUS, L1; FERRERO-MARTIN, C1
CENTRO DE TRABAJO:
CENTRO DE SALUD ABRANTES.
DIRECCION ASISTENCIAL CENTRO.1
ID: 78
TITULO:
PLAN DE FOMENTO DE LA CULTURA DE LA SEGURIDAD Y LA MEJORA CONTINUA EN NUESTRO CENTRO
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis
para el problema
planteado: EN LOS ÚLTIMOS MESES SE HAN PRODUCIDO GRANDES
CAMBIOS EN LOS EQUIPOS DE TRABAJO CON LA INCORPORACIÓN A LAS PLANTILLAS
DE NUEVOS PROFESIONALES. A PRIORI PUEDE SUPONER UN DESAJUSTE EN LOS CENTROS,
PERO POSTERIORMENTE SE PUEDEN CONVERTIR
EN FORTALEZAS ORGANIZATIVAS Y OPORTUNIDADES PARA EL DESARROLLO Y PUESTA EN MARCHA DE NUEVOS PROYECTOS.
EN
ESTA LÍNEA Y CON EL OBJETIVO DE MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE, COMPROMISO
QUE DEBEMOS TOMAR TODOS LOS PROFESIONALES
QUE TRABAJAMOS POR MEJORAR
LA SALUD, SURGE
EL PROYECTO QUE EXPONEMOS.
SEGÚN
LA TIPOLOGÍA DE NECESIDADES DE BRADSHAW SE TRATA DE UNA NECESIDAD DE TIPO
NORMATIVA; EL PROPIO PROFESIONAL DETECTA
LA NECESIDAD EN BASE A LA CARENCIA
DE UN ESTÁNDAR: LA AUSENCIA
DE EQUIPO DE GESTIÓN DE RIESGOS EN EL CENTRO
ASISTENCIAL Y LA FALTA DE NOTIFICACIÓN, REGISTRO
Y ANÁLISIS DE LOS MISMOS
DE FORMA CONTINUA.
Objetivo/s a conseguir:
1.
DAR A CONOCER
LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES DEL OBSERVATORIO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
2.
IMPULSAR
EL REGISTRO DE LAS NOTIFICACIONES DE RIESGOS, INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
DETECTADOS CON EL FIN DE
IDENTIFICAR PUNTOS DE MEJORA
3.
CONOCER LAS HERRAMIENTAS PARA LA GESTIÓN
DE LOS RIESGOS Y LA MEJORA DE LA SEGURIDAD
(AMFE, BACRA, ANALISIS
CAUSA-RAIZ, ETC)
4.
CREAR UN GRUPO DE TRABAJO
DE PROFESIONALES DEL CENTRO DESTINADO
AL ANÁLISIS DE LOS DATOS RECOGIDOS Y GENERACIÓN DE PROPUESTAS
DE MEJORA
5.
FOMENTAR LA CULTURA DE SEGURIDAD A TRAVES DE SESIONES CLÍNICAS
GRUPALES DE ANÁLISIS
DE CASOS
Metodología a aplicar: PARA
LA ELABORACIÓN DEL PROYECTO QUE LLEVAREMOS A CABO USAMOS LA DENOMINADA TÉCNICA DE GRUPO NOMIMAL, CARACTERIZADO
POR REUNIONES ESTRUCTURADAS, GRUPO REDUCIDO DE TRABAJO, HETEROGENEIDAD, EN UN ESPACIO FÍSICO Y CÓMODO. EN RELACIÓN A LAS
FASES, PRIMERO SE EXPONE EL PROBLEMA, LUEGO
SE LLEVA A CABO LA GENERACIÓN ESPONTÁNEA DE IDEAS, REUNIÓN DE IDEAS, DISCUSIÓN,
CLASIFICACÍÓN Y EVALUACIÓN.
UNA VEZ DETERMINADAS LAS ACCIONES CONCRETAS
QUE LLEVAREMOS A CABO, REALIZAREMOS UN PLAN DE PROGRAMA
ORDENANDO CRONOLÓGICAMENTE LAS ACTIVIDADES A TRAVÉS DEL DIAGRAMA DE GANTT,
AÑADIENDO RECURSOS Y RESPONSABILIDADES
CONCRETAS.
LA
EVALUACIÓN DEL PROGRAMA SE LLEVARÁ A CABO A TRAVES DE LA EVALUACION DE PROCESO,
COMPARANDO LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS
CON LAS REALIZADAS, EVALUANDO EL GRADO DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES, ASI COMO LAS MEJORAS ESTABLECIDAS, Y EL GRADO DE SATISFACCIÓN
DE LOS PROFESIONALES.
Resultados esperables: LA
CREACIÓN DE UN EQUIPO ESPECÍFICO DE GESTIÓN DE RIESGOS DOTADO DE HERRAMIENTAS Y CONOCIMIENTOS CONCRETOS, APORTA AL CENTRO UN VALOR
EN SEGURIDAD Y ATENCIÓN DE CALIDAD.
CONCRETAMENTE,
ESPERAMOS OBTENER RESULTADOS EN UN AUMENTO DE LAS INTERVENCIONES EN MATERIA DE SEGURIDAD QUE MEJOREN NUESTRAS ACTIVIDADES
CLÍNICAS Y ADMINISTRATIVAS. TODO ELLO SE REFLEJARÁ EN UNA DISMINUCIÓN DE LOS INCIDENTES ENTRE LA
POBLACIÓN QUE ATENDEMOS. ESPERAMOS IMPREGNAR EL CENTRO DE LA CULTURA
DE SEGURIDAD TRASMITIENDO LA IMPORTANCIA QUE TIENE, LOS BENEFICIOS QUE APORTA, LA NECESIDAD DE TRANSPARENCIA QUE PRECISA Y EL COMPROMISO QUE TODOS DEBEMOS
ADQUIRIR.
AUTORES: GAITEIRO RAMIREZ
DE VERGER, VICTORIA1; FERNANDEZ CUBILLANA, LUIS MANUEL2; SEGURA
ELIAS, ANGELA1; BARRIOS
QUINTA, ANA MARIA1; PEREZ NOGUERIA, MARTA1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD PLATA-PALMETE1, CENTRO
DE SALUD ALAMILLO2
ID: 79
TITULO: PROYECTO DE MEJORA DE LA COMUNICACION EN LA CONSULTA
DE ATENCION PRIMARIA
AREA TEMATICA: Participación de ciudadanos/pacientes por su seguridad
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: El desarrollo de la
actividad asistencial en Atención Primaria
requiere el intercambio de información. Todo aquello que bloquea la
comunicación eficaz se considera una barrera de la comunicación. La cuantificación de errores de comunicación en el ámbito
de Atención Primaria
oscila entre un 5 y un 72% de los incidentes
estudiados.
Objetivo/s a conseguir: Se
analizan las causas raíz de las barreras de comunicación a través de las
fuentes bibliográficas con la espina
de pez de Ishikawa de aquellos factores que dependen del sanitario y que pueden
modificarse sin generar coste.
Metodología a aplicar:
Se organiza en 6 apartados:
Método:
•
La familiaridad con el sistema
sanitario facilita el acceso de los usuarios.
•
La falta
de tiempo para la atención
de los usuarios dificulta la comunicación entre el usuario
y el sanitario.
•
El vocabulario que se utiliza se tiene que
adaptar al contexto y nivel cultural de los usuarios. La máquina: los ordenadores son una herramienta de trabajo que requiere la atención del sanitario.
La medida: los errores de
medicación se han considerado en ocasiones errores de comunicación
profesional-paciente. El medio ambiente: las personas con clases social baja tienen
más riesgo de malos resultados para comunicación.
Los materiales impresos debe estar ajustado al nivel de lectura del usuario
y recoger un número limitado
de mensajes, preferiblemente los más relevantes.
La mano de obra: son los recursos
humanos y todos los factores
que es pueden achacar a ellos.
•
Lenguaje
verbal: el paciente
sabe habitualmente más de lo que se le ha dicho probablemente porque tiene otras fuentes de información.
•
Lenguaje
no verbal: se considera que el 60% de nuestras
comunicaciones no son verbales. La mirada, junto con las expresiones faciales, constituye uno de los
canales con mayor valor
comunicativo.
•
Pensamiento, sentimientos y emociones:
o
Filtro mental:
percibir los aspectos
negativos favorece la crítica hacia otros.
o
El poner etiquetas dificulta la comprensión del comportamiento.
o
En la lectura mental puede llevar
a errores si no se confirma.
o
Se ha comprobado que la influencia de la reducción del nivel de ansiedad entre médico y paciente
o
La comunicación por si sola únicamente produce
un aumento en la información proporcionada al paciente, pero nunca un cambio
de su conducta.
•
Duración del habla: en algunos estudios han
demostrado que se emplea de media 18.3 segundos para la explicación del problema frente a 2,4 minutos para el consejo y
tratamiento. En los primeros minutos de entrevista,
sobre todo si dejamos hablar al paciente, salen “diamantes en bruto” que tal
vez no vuelvan a aflorar.
•
Los acompañantes pueden ayudar a minimizar las incertidumbres de los pacientes.
Resultados esperables: La
mejora de la comunicación con los pacientes es
el pilar de una relación participativa y deliberativa,
donde el protagonismo del profesional da paso a un paciente más informado y,
consecuentemente, más satisfecho.
AUTORES: GONZALEZ NATAL, M. NIEVES1;
BURGOS DIEZ, MP1; MATIA CUBILLO, AC2; FLORES PEREZ, LA1;
VAQUERIZO CARPIZO, E1
CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA
REGIONAL DE SALUD DE CASTILLA Y LEON1, GERENCIA DE ATENCION PRIMARIA
DE BURGOS2
ID: 80
TITULO: APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA: ¿QUE PUEDE FALLAR EN LA PREPARACION DE LA VACUNA COMIRNATY® FRENTE AL COVID-19?
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: En 2021 se comenzó la vacunación sistemática de la población
frente al covid
19. La primera vacuna autorizada fue la de PfizerBiotech (Comirnaty®), que tiene requerimientos de conservación muy estrictos (-70Cº).
Se envía a los centros de salud (CS) descongelada,
entre 2-8ºC (no debe congelarse). Sin diluir es estable 5 días a 2-8° y 2 horas
a Tº
ambiente.
En
nuestra dirección asistencial se han notificado tres errores en relación a la
preparación de esta vacuna. El error principal
se produce porque se confunde un vial utilizado con uno nuevo y se diluye de
nuevo por lo que se vacuna con una dosis infraterapéutica.
La
relación de errores frente a las vacunas administradas es pequeña pero su
análisis es pertinente para introducir barreras
que minimicen su ocurrencia.
Análisis realizado: Se
contacta con los responsables de vacunas de los CS implicados para recabar
información sobre lo ocurrido y proceder
al análisis.
Error 1 y error 2: se rediluye
un vial utilizado. Desviación sobre el procedimiento establecido:
Error
1: La enfermera sufre una “interrupción en consulta” y tiene que salir por un
incidente sin desechar un vial usado. Al volver cree que el vial es nuevo
y lo diluye otra vez.
Error 2: por “interrupciones en la consulta” no se marcan
ni se almacenan en lugar
designado los viales
ya utilizados para diferenciarlos
de los viales nuevos y son rediluidos y administrados.
Error 3: hay un descuadre entre los viales recibidos y administrados. En el contaje y albarán
de entrega consta
la recepción de 11 viales.
Al administrarlos en diferente turno,
se detecta que sobra un vial. Pensando
que se ha enviado uno de más, éste
último se utiliza. Desviación sobre el procedimiento establecido: se desechan
los viales en un contenedor junto con las
agujas y los viales de días anteriores por lo que no se pueden contar para
confirmar si se habían recibido 12 viales o se había rediluido
un vial usado.
Factores predisponentes (para
todos):
-Alta carga de trabajo e interrupciones en consulta
-Peculiaridad
del vial: multidosis y sin diluir contiene un pequeño volumen de solución. Por
este motivo es difícil diferenciar el vial nuevo sin diluir del vial ya utilizado.
Conclusiones / aprendizaje:
En todos los casos se comunicaron los errores a Salud Pública
que indicó cómo proceder.
La
notificación de estos errores ha permitido identificar áreas de mejora dentro
del proceso. En base a la experiencia se han elaborado recomendaciones que se han difundido entre los profesionales de los CS a través de reuniones telemáticas y envío
de documentación. Algunas
recomendaciones son:
-Sacar los viales de uno en uno para su dilución
y anotar día y hora del primer uso del vial. Una vez utilizado,
marcarlo con una señal gráfica
que indique que ya se ha utilizado.
-Desechar los viales usados en un contenedor amarillo
nuevo (quitar la tapa para luego
hacer recuento). Las jeringas se eliminaran
en otro contenedor.
-Cada 1-2 horas,
parar, revisar el procedimiento y contar los viales usados y los que quedan en la nevera.
AUTORES: IBARRA MIRA, MARIA LUISA1; DIEZ ALCANTARA, A1; BARBERA MARTIN, A2; MONTERO SAN MILLAN,
RC3; PEREZ HERNANDEZ, AI4; VICENTE
DEL HOYO, M5
CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO
FARMACIA. DIRECCION ASISTENCIAL NOROESTE. GERENCIA DE ATENCION PRIMARIA. SERMAS1, DIRECCION TECNICA DE
PROCESOS DE ATENCION Y CALIDAD. GENRENCIA ATENCION PRIMARIA. SERMAS.2, RESPONABLE DE CENTRO.DIRECCION ASISTENCIAL NOROESTE. GERENCIA DE ATENCION PRIMARIA. SERMAS3, PEDIATRA
C.S
TORRELODONES. GERENCIA ATENCION PRIMARIA. SERMAS4, UNIDAD DE APOYO
TECNICO. DIRECCION ASISTENCIAL NOROESTE. GERENCIA DE ATENCION PRIMARIA.
SERMAS5
ID: 81
TITULO: COMO EVITAR
ERRORES DE REGISTRO
EN LA VACUNACION COVID-19
AREA TEMATICA: Gestión de riesgos
e incidentes relacionados con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Desde
que se puso en marcha
la campaña de vacunación Covid-19
se han notificado, en la Dirección Asistencial, un total de 15 errores de
medicación (EM) de los cuales 8 son resultado de incidencias en el
procedimiento de registro
de vacunación (2 en
centro de salud y 6 en unidades
de vacunación en domicilio y residencias).
Para
el registro de vacunación COVID-19 se ha creado una plataforma de Registro
Unificado de Vacunación (RUV) mientras que con
el resto de vacunas este registro es directamente en la historia clínica (HC) del paciente.
Todos
los EM relacionados con el registro implican a la vacuna de PfizerBiotech
(Comirnaty®), que es la que se ha usado mayoritariamente,
y dieron lugar a sobredosificación por administración de dos dosis consecutivas
(3), frecuencia de administración incorrecta entre primera y segunda dosis (4)
y administración a paciente incorrecto (1).
Análisis realizado: Se recabó información de cada EM detectándose que en todos
ellos se administró la vacuna antes
del registro.
Se identificaron los siguientes problemas:
•
Fallo en la plataforma informática de RUV
•
No disponibilidad de acceso a sistemas de la información en domicilios por no disponer
siempre de dispositivo portátil
•
Falta de cumplimiento del protocolo de vacunación
•
Desconocimiento del paciente sobre su
estado de vacunación Como factores contribuyentes se identificaron:
•
Implantación de una nueva plataforma para el registro
•
Carga elevada
de trabajo y reparto inadecuado de tareas
•
Desconocimiento del protocolo de vacunación
•
Acúmulo de pacientes y edad avanzada
de los mismos
•
Interrupciones durante
el proceso
Conclusiones / aprendizaje: Los
EM derivados del registro inadecuado son comunes a otros tipos de vacunas pero
las circunstancias de la vacunación
Covid-19 (masiva, diferentes vacunas comercializadas, logística, etc.) hacen
que tengan especial relevancia. Para evitar estos EM se llevaron
a cabo las siguientes medidas:
•
Interoperabilidad de los sistemas
de información de manera que la información del RUV apareciera en la HC del paciente
en Atención Primaria y Hospitales.
•
Elaboración de una Recomendación de
Seguridad Generalizable (RSG) de vacunación COVID-19 en domicilio que contempla: comunicación telefónica de la enfermera con la persona a vacunar/cuidador para asegurar que la
persona no ha recibido ya la vacunación COVID, verificar la identidad y acordar
fecha de la vacunación, comprobar
historial de vacunación y en caso de no disponer de dispositivos portátiles
registrar en el RUV la vacuna en el
propio Centro Salud (CS).
•
Elaboración de una RSG de medidas para evitar errores en la vacunación COVID-19 donde se indica:
comprobar estado de vacunación COVID, siempre registrar en el RUV antes de administrar cualquier dosis y, si no estuviera
disponible el RUV en ese momento, consultar la HC del paciente.
•
Sesión virtual con los responsables de
vacunas y seguridad de cada CS para la difusión de los EM producidos y recomendaciones elaboradas.
AUTORES: IBARRA MIRA, MARIA LUISA1; DIEZ ALCANTARA, ANA1; MONTERO SAN MILLAN,
RAQUEL CELIA1; BARBERA
MARTIN, AURORA1; RODRIGUEZ CASTILLO, EUGENIA CRISTINA1; LUACES
GAYAN, Mª PILAR ARANZAZU1
CENTRO DE TRABAJO:
DIRECCION ASISTENCIAL NOROESTE1
ID: 83
TITULO: ACTUALIZACION EN EPOCA COVID-19
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Debido
a la pandemia covid se creó una agenda para el seguimiento de los pacientes
covid y contactos que se hacia de forma
rotativa por diferentes profesionales. Debido a la rotación de profesionales y
los continuos cambios continuos en
los protocolos frente covid, detectamos que existía una gran variabilidad
individual en la gestión de esta agenda.
Objetivos
Conseguir
disminuir la variabilidad de profesionales
en seguimiento de la agenda covid Simplificar la actualización de documentos relacionados con seguimiento de pacientes covid
Análisis: Des
de dirección de atención primaria se nos encomendó una revisión de las agendas
para la valoración de la adecuación
al tipo de cita ( telefónica, virtual,
presencial) y profesional antes de la tercera ola. Con esta revisión se detectó una gran variabilidad individual
en manejo de la agenda covid y de la citación para control ( 24h, 48h, 3 dias), algunos seguían las últimas recomendaciones
y otros se habían quedado en las anteriores.
Se
creó equipo de mejora con
profesionales de cada estamento con dos objetivos: disminuir variabilidad y realizar un documento sintético.
Propuestas
de mejora, planes de acción:
Organización:
Médicos de forma rotativa hacían agenda por lo que se propuso cambio de seguimiento de agenda de médicos a dos enfermera
para disminuir la sobrecarga del profesional médico y disminuir
la variabilidad.
En agenda covid se mezclaban pacientes
covid y contactos, a nivel territorial Creación una unidad de seguimiento de contactos.
Profesionales :
Confusión por la avalancha
de documentos por lo que se propuso
la elaboración de un protocolo
resumen para seguimiento de pacientes covid que sería actualizado tras cada nueva actualización
y difusión por email
Pacientes: publicación en
blog del centro de información contrastada y verificada Folletos en consulta covid
para correcta cuarentena .
Estos también se enviaron
y envían de forma virtual. A los 3 meses, según ciclo de demin, se hizo
una
Detectamos a nivel de profesionalesque había algunos profesionales que desconcian
el protocolo de seguimiento, por lo que se propuso Sesión con meet de presentación de protocolo y se volvió a enviar por email.
También se detectaron errores
en citación de pacientes des de administrativos: se elaboró un protocolo para profesionales
de administración para la correcta citación de estos pacientes.
Resultados conseguidos: Con
pandemia nos hemos tenido ir adaptándonos a
cambios constantes en el seguimiento de los pacientes covid y en la organización de nuestros centros de salud
, con nuestro propuesta de mejora:
Se
ha disminuido la variabilidad individual con protocolos resumen tanto para
sanitarios como administrativos, con la consiguiente disminución de errores en seguimiento y citación de estos pacientes. También
se
ha simplificado el alud de documentos a uno de fácil consulta que por sí mismo
también disminuye la variabilidad individual.
Requiere de un esfuerzo contante por parte del equipo de mejora covid para
tenerlo actualizado con constantes
cambios.
AUTORES: CAULES TICOULAT, YOLANDA1;
OJOG OJOG, E1; MONAGO ESPEJO, S1; MASOT PIQUE, Y1;
MARTINEZ JIMENEZ, E1; PEREZ PAN, M1
CENTRO DE TRABAJO: CAP SARRO ROSET1
ID: 84
TITULO:
PEQUEÑAS ACCIONES, GRANDES
CAMBIOS.
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: En nuestro centro se
realizan espirometrias para diagnóstico y seguimiento de pacientes con epoc y asma. Muchos pacientes no le dan la misma importancia que ha otras pruebas,
por lo que unido a un cambio en los profesionales que realizaban estas pruebas
que originó una lista de espera más
de 15 días, nos encontramos con un
gran número de no presentados, otros
que no venían preparados ( habían fumado, tomado
los inhaladores), lo que indirectamente aumentó la lista de espera.
Objetivo/s a conseguir:
Disminuir el número de no presentados prueba.
Dar correcta información
al paciente para realizar prueba. Disminuir lista espera al disminuir la recitación.
Metodología a aplicar: Debido a cambios en la hoja de instrucciones durante el primer
segundo trimestre 2019, se había creado un equipo de mejora en espirometrias,
para iimplantar una nueva hoja de instrucciones.
Nos reunimos a finales de julio para
nalizar los incidentes del primer semestre 2019: alto número de no presentados, otros no habían seguido
las instrucciones (habían fumado, tomado inhaladores) y un
pequeño porcentaje había sido intervenido y no podía realizar prueba. Aumentó
de lista de espera
por cambio de profesionales.
Como propuestas de mejora:
Se
decidió que un profesional administrativo del centro se encargará de dar cita y
le volviera a llamar 2 días antes, para recordar las instrucciones de como hacer la
prueba, dia y hora.
Se pusieron dibujos
en las instrucciones para facilitar su comprensión.
El paciente el día de la cita debía de llevar las instrucciones
firmadas conforme había leído tanto las instrucciones cómo las
contraindicaciones de la prueba.
También se recordó a todos
los profesionales que se debía dar y explicar en consulta las instrucciones. Se acordó
una valoración en octubre 2019 y otra en marzo 2020.
Resultados esperables: Antes
de aplicar este plan de mejora, Teníamos
un 36,48% (abril
2019 a julio 2019)de pruebas
no realizadas y después
de la aplicación del proyecto de mejora en octubre 2019 el número
de no presentados habían bajado
a 12% .
La gran mayoría
se habían leído las instrucciones y venían preparados.
Con
pandemia no hemos podido seguir y hacer una segunda revaloración y ahora hemos
de adaptarnos a los nuevos protocolos
para la realización de espirometrias, buscando nuevos espacios,... Esta
pandemia nos ha traído cambios constantes
y nos hemos ido adaptando, siempre velando por la seguridad del paciente.
AUTORES: ROIG CARRASCO, ROSER1; GONZALEZ PAREJO,
D1; PIÑOL VALLVERDU, E1; CASULA YUSTE,
M1; MESTRES MARTIN, C1; LOPEZ DE
LA BLANCA, M1
CENTRO DE TRABAJO:
CAP
SARRO ROSET1
TITULO:
UN TEST MUY HABITUAL EN TIEMPOS DE PANDEMIA. A PROPOSITO DE UN CASO CLINICO
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
de profesionales en formación (MIR, EIR, MAIR, PIR...)
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Se
presenta el caso de un varón de 28 años que acude a urgencias del CUAP por
astenia, febrícula y molestias en
flanco Izq de 4 días de evolución. Se valora inicialmente en zona de triaje
(pequeñas áreas con silla separadas
por biombos). Dado que se debe explorar abdomen, se decide paso a box y,
aprovechando que un enfermero lleva EPI y está realizando TARs, se le realiza el test antes, saliendo el hisopo manchado
de abundante sangre,
sin que sea comunicado a la médica responsable en el momento.
EF
en box: estado general conservado, paciente tranquilo, dice encontrarse bien.
Diaforético, taquicardico a 140lpm, afebril,
eupneico, SpO2 98% basal. AC: taquicardia regular. AR: normal.
ABD: equimosis en hipocondrio derecho,
doloroso en ambos
flancos e hipocondrios, hepatoesplenomegalia de 4 dedos. Piel: equimosis pretibial postraumática y petequias
en ambos MMII. ORL: restos hemáticos secos y antiguos en labio inferior,
sangre fresca escasa en mucosa yugal y fino hilo
de sangrado activo orofaíngeo, consecuencia de la realización del TAR. ECG:
taquicardia sinusal sin otros hallazgos. Analítica:
bicitopenia (anemia leve y trombocitopenia severa -1000 pq-) y linfocitosis.
Durante su estancia en el CUAP el sangrado
cesó espontáneamente. Se traslada de urgencia vía SEM a hospital donde queda
ingresado finalmente con diagnóstico final de Linfoma
Brukkit estadío IV con metástasis óseas, subcutáneas, de SNC + VIH de debut.
Análisis realizado: En
este caso encontramos varios errores que conducen a un incidente evitable con
daño leve al paciente:
-Realización
de una prueba invasiva en un paciente con un riesgo muy elevado de hemorragia
sin haber explorado correctamente antes al
paciente.
-No reconocer los signos de alarma al realizar el test (sangre
en labio e hisopo) y no comunicarlo a la médica.
-Valoración inicial
de un dolor abdominal en área de biombos, donde no hay camilla ni intimidad.
-Falta de personal y sobresaturación de los servicios de urgencias. Esto lleva a organizar los recursos intentado disminuir el tiempo
de atención al paciente (realizar TAR antes de la indicación por un facultativo
o de explorar al paciente) para evitar el colapso de urgencias.
Conclusiones / aprendizaje: De este caso aprendemos que todo todo test o medicación, por muy habituados
que estemos a su uso, tiene unos riesgos y efectos
adversos. Realizar una exploración física adecuada y completa en un entorno que así lo permita
desde el inicio,
aunque nos lleve
más tiempo, especialmente antes de indicar
cualquier prueba al paciente; esto podría haber evitado la realización del test y el posterior
sangrado, que podría
haber sido muy grave en este paciente
dado su estado basal. Cursos de actualización y reconocimiento de signos
de alarma y deterioro del paciente serían necesarios
en todo servicio de urgencias. Potenciar un flujo seguro de comunicación
médico-enermero en el que ambos se sientan cómodos comentando hallazgos y situaciones sin miedo a sentirse
juzgados.
AUTORES: USERO MARTINEZ,
MARIA ANGELES1; MARTI I OLTRA, ZULEMA1; TORRES QUINTANA, MARIA PAULA1; MAGNANTE, GIOVANNA1; DA SILVA
TORRES, SONIA RAFAELA1
CENTRO DE TRABAJO: MONTCADA I REIXAC CENTRE1
TITULO: DECALOGO PARA COMUNICAR MEJOR
EN ATENCION PRIMARIA
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: La información clínica
forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar
decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad. El paciente o usuario
tiene derecho a decidir libremente,
después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas
disponibles. Los sanitarios están obligados
a trasmitir la información
comunicándose de manera efectiva.
Objetivo/s a conseguir: Analizar las barreras comunicación a través de las fuentes
bibliográficas para elaborar
recomendaciones que se puedan llevar a la práctica los sanitarios en la consulta
de Atención Primaria
utilizando el método de la espina de pez de Ishikawa.
Metodología a aplicar:
Se extraen
las siguientes causas:
1.
Absentismo de población con menos posibilidad de acudir a la consulta: población joven y con cargas
familiares
2.
El lenguaje
empleado no está adaptado al contexto sociocultural del usuario.
3.
El uso del ordenador en la consulta
puede ser una interferencia en la comunicación
4.
Se tiende a hablar más a la gente que gusta y también se asocia la duración del habla con la asertividad, afrontamiento y baja ansiedad social.
5.
Las personas
con clases social baja tienen más riesgo
de malos resultados para comunicación
6.
El Material
impreso no está adaptado a las circunstancias del usuario.
7.
El paciente sabe habitualmente más de lo que se le ha dicho probablemente porque tiene otras fuentes de información
8.
Se desconoce el valor comunicativo del lenguaje no verbal. La mirada, junto con las expresiones faciales, constituye uno de los
canales con mayor valor comunicativo
9.
La percepción exclusiva
de aspectos negativos merma la capacidad
resolutiva. El etiquetado con adjetivos de los usuarios
dificulta la compresión del comportamiento.
10.
En los primeros minutos de entrevista salen
“diamantes en bruto” que tal vez no vuelvan a aflorar Se elaboran las siguientes recomendaciones:
1.
Llame periódicamente a la población que no acude a consulta.
2.
Utilice un lenguaje adecuado
al contexto sociocultural del paciente evitando
tecnicismos.
3.
Mejore sus habilidades con el ordenador
y evite hablar mientras lo usa.
5.
Realice un especial esfuerzo
en la comunicación con personas
de clase social
baja.
6.
Proporcione material
impreso ajustado a la lectura fácil
de Dispanet.
7.
Permita que su paciente
exprese dudas y preocupaciones.
8.
Cuide su lenguaje no verbal especialmente su mirada.
9.
Realice una valoración de factores positivos
y negativos evitando
poner etiquetas.
10.
Permita
a sus pacientes que expresen
libremente el motivo
de su consulta durante los primeros dos minutos sin interrupciones.
Resultados esperables: La
aplicación de pequeños cambios en el día a día en la mejora de la comunicación
dará su fruto a largo plazo. El resultado será una comunicación más efectiva que permita al usuario aumentar
su grado de satisfacción y toma de
decisiones responsables.
AUTORES: GONZALEZ NATAL, M. NIEVES1;
BURGOS DIEZ, MP1; MATIA CUBILLO, AC2; ARAGON CABEZA, MJ1;
GARCIA MARTINEZ, AM1
CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA
REGIONAL DE SALUD DE CASTILLA Y LEON1, GERENCIA DE ATENCION PRIMARIA
DE BURGOS2
ID: 87
TITULO:
DETECCION DE FALLOS EN LA ATENCION AL PACIENTE RENAL EN TRATAMIENTO CONSERVADOR
Y PALIATIVO MEDIANTE METODOLOGIA AMFE
AREA TEMATICA: Seguridad
del paciente en los cuidados
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Los
pacientes con enfermedad renal crónica en tratamiento conservador y paliativo
(TCP) tienen un alto riesgo
para sufrir un efecto adverso
(EA) dado que se siguen
en distintos niveles
asistenciales, suelen tener edad
avanzada, pluripatología y polimedicación.
Un
EA puede causar un daño no intencionado potencialmente evitable. Se estima una
incidencia de EA de 8,4 a 12% a nivel hospitalario y de 11,2% en
Atención Primaria, considerándose evitables hasta el
42,8%.
El
análisis modal de fallos y efectos (AMFE) es una herramienta proactiva de
evaluación del riesgo empleada para identificar aspectos vulnerables de procesos
complejos y desarrollar acciones
preventivas.
Esta experiencia ha consistido en la aplicación del AMFE a la atención
de pacientes con enfermedad renal crónica en TCP.
Análisis: Para
realizar un análisis global de la atención del paciente constituimos un grupo
de trabajo multidisciplinar integrado
por facultativos especialistas y en formación, profesionales de Enfermería,
Psicología, Trabajo Social y Auxiliar de
Enfermería de diferentes ámbitos (Nefrología, Hospital de Agudos, Unidad de
Hospitalización Domiciliaria y Medicina Familiar y Comunitaria).
Se elaboró
un mapa de procesos para recoger la secuencia asistencial con todos los profesionales involucrados, así como las actividades asistenciales clave. Se
identificaron 7 procesos; el primero la comunicación del diagnóstico y el
último el duelo. Posteriormente se
realizó un listado de los posibles fallos en el manejo de estos pacientes
utilizando la técnica de lluvia de
ideas, recogiendo un total de 35. Finalmente se pormenorizaron las causas que
ocasionan estos fallos y los EA potenciales.
Asignando
un valor numérico a la frecuencia (F) y gravedad (G) de cada fallo obtuvimos un
coeficiente de riesgo (FxG) que
permitió ordenarlos. La mayor puntuación la obtuvo el fallo “No registrar el
TCP en la historia” cuyo EA asociado es “Realización de exploraciones innecesarias”. En segundo lugar,
se situó “No involucrar al paciente en las decisiones”.
Independientemente
del coeficiente se señalaron como fallos críticos: no contemplar los cuidados
paliativos como posibilidad terapéutica, abandono del paciente
en situación paliativa
y no informar de la posibilidad de realizar Voluntades Anticipadas.
Propuestas de mejora, planes de acción: La metodología AMFE permite obtener un listado ordenado de fallos y EA que da la
oportunidad de reflexionar y proponer medidas
preventivas para cada uno.
El siguiente paso
consistiría en la aplicación de estas propuestas de mejora con criterios de
evaluación adecuados. Cabe destacar
la necesidad de formación en TCP y comunicación entre
los agentes de salud para evitar fallos.
Resultados conseguidos: La
realización de esta experiencia ha permitido recopilar 35 fallos en el manejo
de los pacientes con
enfermedad renal en TCP desde una mirada holística crítica. Como resultado se
ha obtenido de forma detallada propuestas preventivas para mejorar la atención de estos pacientes.
AUTORES:
PONS PRADES,
JOSE RAMON1; CARRASCO
IBAÑEZ, ELENA MARIA2
CENTRO DE TRABAJO:
HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE CASTELLON- NEFROLOGIA1, CS RAFALAFENA2
ID: 88
TITULO: HIPOTENSION SINTOMATICA SECUNDARIA A LA TOMA DE IECAS
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
de profesionales en formación (MIR, EIR, MAIR, PIR...)
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Mujer
de 56 años diagnosticada de HTA en el año 2010, en tratamiento con ramipril 5mg
diario. Desde el diagnóstico ha
demostrado buen manejo de su enfermedad, con autocuidados adecuados y
adherencia al tratamiento prescrito.
Buen control
tensional con el tratamiento prescrito. En junio de 2020 refiere
cefaleas y mareos sin giro de objetos
diarios, junto con tendencia
a la hipotensión.
Al no ceder la sintomatología, su enfermera coloca
el 06/04/2021 una monitorización ambulatoria de presión arterial
de 24 h (MAPA) para conocer eficacia
y ajuste del tratamiento antihipertensivo.
El
07/04/2021 los resultados indican cifras de TA media de 106/57 mmHg y objetivan
que los mareos registrados en el diario
de actividad coinciden con descensos de TA. Se cita con el médico para que
revise los resultados y ajuste tratamiento,
dejando la documentación en el
archivador correspondiente.
El 08/04/2021 un médico revisa
los datos y pauta incrementar la dosis de ramipril a 10mg diarios.
Análisis realizado: Siguiendo
el protocolo de Londres, tras el análisis de los registros y entrevistas, se
detecta que el aumento de dosis
de ramipril es un error, identificándose dos acciones inseguras:
- confusión en los resultados de MAPA consultados.
- no
conseguir contacto directo con la paciente en la consulta telefónica antes de
la modificación de la pauta. Los
factores contributivos identificados están relacionados con:
- las tareas
y tecnología: el médico consultó
documentación errónea.
-
el profesional: la falta de profesionales da lugar a una sobrecarga de trabajo; además,
la profesional implicada
era nueva en el centro y no conocía los circuitos de trabajo.
- el
equipo de
trabajo: los
circuitos de trabajo
no están bien definidos y los documentos se traspapelan por falta de orden.
- el paciente: el contacto con la paciente
es difícil al coincidir el horario de consulta médica
con su horario de trabajo.
-
las decisiones gerenciales y procesos
organizacionales: la falta de médicos en el centro obliga a agrupar las
consultas médicas en agendas
centralizadas que cada día se reparten, perdiendo la longitudinalidad.
Conclusiones / aprendizaje: La
enfermera de la paciente detectó el error el mismo día, activando los
mecanismos pertinentes y evitando que
hubiera daño. En días posteriores, la paciente tuvo otra consulta telefónica
con el médico y se ajustó la
dosis correctamente.
De
este caso aprendemos la importancia de establecer protocolos y circuitos de
trabajo claros, que estén a disposición del equipo
para ser consultados, especialmente por los
profesionales de reciente incorporación.
Por
otra parte, dado que en la actualidad la mayoría de consultas son vía
telefónica, no se deben dar por concluidas sin
haber conseguido una comunicación directa
con el paciente, fundamental para poder orientar
la práctica clínica
de forma pertinente.
AUTORES: CATALINA HERNAN, RAQUEL1; MESA CUEVAS, C1; IGLESIAS RUS, L1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD ABRANTES1
ID: 89
TITULO:
APRENDIENDO DE LA REALIDAD
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Unos
ciudadanos encuentran a un hombre adulto tumbado en el suelo de la vía pública,
cerca de un Centro de Salud (CS). Se
trata de un usuario que acude ocasionalmente a consumir tóxicos al Centro de
Reducción de Daños (CRD) ubicado en
el mismo edificio que el CS. Ese día había consumido speedball 30 minutos antes
y había abandonado en centro
de forma autónoma.
Los
profesionales del CRD son alertados por los ciudadanos y acuden al lugar de los
hechos. De forma paralela, otro ciudadano
informa a una trabajadora de la limpieza del CS, que se encontraba en la calle,
y esta informa a un médico de familia
(MF) que se encuentra casualmente al entrar en el CS. El MF y un administrativo del CS acuden
al lugar para valorar la situación.
El
paciente está siendo atendido por profesionales del CRD, así que el MF se queda
dando soporte y el administrativo vuelve al CS
para informar a los profesionales de urgencias (médico y
enfermera de guardia)
A los 3-4 minutos
se reevalua al paciente y se diagnostica paro cardio respiratorio, se inicia reanimación cardio pulmonar. Posteriormente acude Servicio de
emergencias(SEM),detecta ritmo no desfibrilable, a pesar de administración
intraósea de medicación y aplicación de LUCAS el paciente es exitus.
Análisis realizado:
a. Identificación de caso centinela: comunicación a dirección y responsable de calidad
b. Recopilación y revisión de información: narración de los hechos
c. Entrevistas con los implicados
d. Análisis causa raíz adaptada
(grupo)
e. Detección puntos críticos
i.
Activación CODIGO
0 fuera del centro
y alerta a SEM
ii. Dificultad de localización del paciente
iii. Transporte de material necesario fura del centro
iv. Liderazgo
v.
Atención paciente
crítico/paro:
1.
Retraso en administración de oxígeno y colocación DEA
2. Uso de fármacos
vi. Post actuación: no espació de reflexión post actuación en emergencias
Conclusiones / aprendizaje:
- Formativas
Incluir RCP+DEA avanzada
inicial Revisión actuación
en intoxicaciones
- Organizativas
Incluir formación
actuación de Códigos de emergencias en el protocolo de acogida de los
profesionales Espacio de pausa post actuación
en una emergencia y
seguimiento de los profesionales
Briefing en las 24h posteriores
Utilización check list
emergencias (ABCDE) Adecuar trasporte
Oxígeno fuera del centro
Protocolo de coordinación en emergencias con los distintos dispositivos que trabajan
en el CS
AUTORES:
CALVET JUNOY,
SILVIA1; GRIMALT ALVARO,
JOAN1; BOBE MOLINA,
ISABEL1; CARRERA, ALFONSO1
CENTRO DE TRABAJO:
CENTRO DE SALUD LA MINA1
TITULO: PREVENIR ERRORES
EN LA VACUNACION COVID, “POR ACTIVA Y POR PASIVA”
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: El
proceso de inmunización es uno de los más importantes que se realiza
en Atención Primaria
(AP). Es complejo y de riesgo para la seguridad del paciente. La
disponibilidad de varias vacunas frente a la COVID al mismo tiempo, con diferentes maneras de administración y
preparación, y la necesidad de vacunar a toda la población de la Comunidad Autónoma hace necesario
extremar las medidas de seguridad en el proceso de vacunación COVID en los centros de salud (CS)
Análisis: La
Gerencia de AP comprobó, de forma proactiva, antes del inicio de la vacunación
frente a la COVID si se cumplían las
sugerencias propuestas en el documento del Ministerio de Sanidad
‘Recomendaciones para utilizar con seguridad
las vacunas frente a la COVID-19’, y así establecer las medidas de prevención
necesarias para evitar posibles errores
en el proceso de inmunización. Se habían elaborado documentos que daban
respuesta a muchos de los puntos recomendados, pero eran extensos
y poco ágiles para su consulta ante una duda durante el proceso de vacunación.
De igual forma, tras el comienzo
en la vacunación se ha realizado un análisis reactivo
ante los errores
de medicación (EM) ocurridos en diferentes áreas sanitarias y comunicados en el sistema
de notificación. Estos errores estaban
principalmente relacionados con problemas de identificación del paciente y con la infradosificación y la sobredosificación
Propuestas de mejora, planes de acción: Con
el objetivo de prevenir errores en el proceso de vacunación COVID se decidió
elaborar unas Recomendaciones de Seguridad Generalizable (RSG) y diseñar
infografías, con listados
de verificación (LV), que facilitasen la información de una manera
más resumida y visual a los profesionales implicados en el proceso y que estuviera disponible en las salas
de vacunación.
Los errores
notificados se analizaron de manera individual pero se decidió
realizar un abordaje
sistémico, elaborando una RSG,
al ser muy similares las causas
que los originaron
Resultados conseguidos: De
forma proactiva se han redactado 3 RSG relacionadas con la seguridad en la
vacunación: en el domicilio, con la
vacuna de Pfizer y con la de AstraZeneca. En cada RSG se realizan
recomendaciones para los 3 momentos del proceso de vacunación (antes,
durante y tras la vacunación). También se han diseñado 2 infografías sobre la
preparación y administración de cada vacuna que se está administrando en los CS
y en los domicilios de los pacientes. En todos los documentos se recuerda la importancia de la
notificación de posibles
errores y las vías para comunicarlos.
Como
medida de mejora ante los errores notificados se elaboró 1 RSG en la que se
describen las posibles causas relacionadas
con dichos errores y, se sugieren
10 medidas de actuación.
Las
RSG y los LV se han difundido mediante reuniones con los responsables de SP y
de vacunas de todos los centros de salud
y mediante mail a todos los profesionales de la Gerencia. Todos los documentos
elaborados están sujetos a su revisión
y actualización continua y se han realizado varias versiones de 2
RSG
AUTORES: MAGAN TAPIA, PURI1;
AGUADO ARROYO, OSCAR2; ALCAZAR GONZALEZ, MARIA LUISA1;
DOMINGUEZ PEREZ, NURIA1; CONEJOS MIQUEL, MARIA DOLORES1; CAÑADA DORADO, ASUNCION1
CENTRO DE TRABAJO: DIRECCION TECNICA DE PROCESOS
Y CALIDAD. GERENCIA
ASISTENCIAL DE ATENCION
PRIMARIA.
TITULO:
SIN FINANCIACION NO HAY ANTICOAGULACION
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Mujer
de 80 años, extranjera y con poco apoyo social. Tiene historia de infartos
cerebrales de repetición y ha sido
intervenida de valvulopatía con colocación de prótesis mecánica en 2006. En el
año 2020 es reintervenida por
disfunción de prótesis valvular y desde la unidad de Cardiología se decide
cambiar la anticoagulación de Acenocumarol a ACOD.
Al alta el centro de salud no recibe noticia del ingreso de la paciente,
siendo la familia
la que acude a pedir el cambio a la nueva
medicación, que no aparece en la receta electrónica. Desde el centro de salud
no se puede acceder al informe de alta
de Cardiología ni se puede contactar con la enfermera de continuidad
asistencial. Durante tres meses la paciente se
ha encontrado sin poder
acceder a la anticoagulación que necesita.
Finalmente, tras acudir a la revisión de cardiología, donde obtiene el informe en papel, averiguamos que el nuevo fármaco no está incluido en financiación por lo
que la paciente no se lo puede permitir. Se cambia de nuevo a la
anticoagulación habitual.
Análisis realizado:
Se analiza
el incidente mediante
el protocolo de Londres, identificando los siguientes problemas:
-
No se filió la causa de los infartos
cerebrales, lo cual dio lugar a que más tarde la paciente no tuviera acceso a
la prestación que cubre
parte del pago del medicamento.
- No se asegura la continuidad asistencial desde el hospital.
- No contamos
con forma alguna
de contactar con la enfermera de continuidad asistencial desde el centro
de salud.
-
No se incluye a la paciente en el protocolo
de atención primaria para pacientes anticoagulados con ACOD. Y los siguientes factores contribuyentes:
- Información sobre el paciente: Ausencia de datos en la HC.
- Comunicación entre profesionales: Inaccesible.
- Factores individuales de los profesionales: Situación pandemia Covid-19
- Barreras que dificultan la comunicación: Dificultad de la paciente
con el idioma.
- Situación social:
Apoyo familiar escaso.
Conclusiones / aprendizaje: Es
importante velar por la resolución de los episodios abiertos en la historia
clínica (infartos cerebrales sin filiar).
Es necesario
reforzar la continuidad de cuidados en los hospitales para asegurar la coordinación entre niveles asistenciales. Con respecto a esto, podría
ser una buena solución a este tipo de problemas disponer de un listado con los referentes de continuidad asistencial de cada hospital
y la forma de contactar con ellos.
Es importante desde atención
primaria conocer y cumplir los protocolos para prevenir e identificar cuanto antes los posibles
incidentes de seguridad.
AUTORES:
MESA CUEVAS,
CANDELA1; CATALINA HERNAN,
RAQUEL1; RIVERA ALVAREZ,
ARACELI1
CENTRO DE TRABAJO:
CENTRO DE SALUD ABRANTES1
ID: 92
TITULO:
SEGUIMOS LAS RECOMENDACIONES 'NO HACER' EN LAS ULCERAS
POR PRESION?
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Mujer
de 84 años ,institucionalizada, que avisan del centro sociosanitario donde se encuentra
para cura de ulcera
por presión en sacro de tres semanas de evolución.
Antecedentes Personales: Demencia, Enfermedad de Parkinson a tratamiento con L Dopa,
IRC de años de evolución
con un FG de 57
. No es diabética ni está inmunodeprimida .
Tras llamada
de la enfermera del centro
socio sanitario, por mal olor de la ulcera, se toma muestra
de exudado y se envía a micro biología.
En
la primera valoración, por enfermería del centro de salud, la paciente presenta
una ulcera por presión en zona sacra, cavitada,
de 3x3 cm con presencia de tejido esfacelado y necrótico, sin exudado, piel
perilesional eritematosa y con aumento
de temperatura sin signos de celulitis. Se realiza desbridamiento cortante y
dados los signos de infección local, se aplica apósito
antimicrobiano de plata.
El resultado del cultivo es positivo
para Proteus y Pseudomona únicamente sensibles a Amikacina, se comenta con el servicio
de Farmacia hospitalaria y se pauta 1 gr de amikacina intramuscular al día durante 7 días.
Análisis realizado: Las
principales infecciones de piel en centros socio sanitarios son las UPP. Como
consecuencia del resultado
del antibiograma, tras cultivo superficial positivo, probablemente la muestra tomada
sólo indica la colonización superficial de la úlcera, y sin que
hubiera signos sistémicos de infección grave, se sometió a la paciente a un
tratamiento con aminoglucósidos que
tienen el potencial de inducir toxicidad auditiva, renal y bloqueo
neuromuscular (en una paciente con Enfermedad de Parkinson) . Estas toxicidades se producen más frecuentemente en pacientes con insuficiencia
renal.
Además
hay que tener en cuenta que los pacientes deben ser bien hidratados durante el
tratamiento y la función renal debe
controlarse antes de comenzar el tratamiento y diariamente durante el mismo, en
especial en pacientes de edad avanzada
y con antecedentes de insuficiencia renal como en nuestro caso, algo difícil de asumir en nuestro ámbito de actuación.
Conclusiones / aprendizaje: La
principales causas de uso inadecuado de antibióticos en los centros socio
sanitarios son los tratamientos de las
UPP por cultivos superficiales.
Siguiendo las recomendaciones de 'No Hacer':
No
se deben realizar cultivos de ulcera de forma rutinaria y en el caso
excepcional de solicitarlo, la muestra debe ser tomada por punción aspiración, siendo el desbridamiento el paso
fundamental para impedir el paso de colonización a infección.
Solo se deben tratar
con antibióticos sistémicos en caso de celulitis o signos de infección sistemica.
En
caso de toma de muestra, no administrar antibióticos sistémicos basándose solo
en los resultados de los cultivos sin evidencia clínica
de infección.
AUTORES: PILLADO BASANTA,
IVAN1; GOYANES RIESGO, SONIA2; LECUMBERRI MUÑOZ, JAVIER1; FERNANDEZ
RIESGO, MAGALY3
CENTRO DE TRABAJO:
CS NAVIA1, CS. EL LLANO2, FARMACIA COMUNITARIA3
TITULO: REEVALUAR LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y SUS REPERCUSIONES EN SITUACION DE PANDEMIA
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos:
Describir la percepción que tienen 201 enfermeros de Atención Primaria
(AP) sobre aspectos
relacionados con la Cultura de Seguridad del paciente (S) y
valorar la repercusión que podría tener en los usuarios que acuden al sistema sanitario
público, así como los puntos
fuerte y áreas de mejora.
Material y métodos: El
cuestionario utilizado para llevar a cabo el estudio fue el denominado MOSPSC
(Medical Office Survey on Patient
Safety Culture), traducido, adaptado y validado para profesionales españoles de
AP. A través del programa estadístico SPSS se calculó la media y
el intervalo de confianza al 95% de
los aspectos y dimensiones englobadas.
Resultados: Se aprecia una percepción positiva sobre el “trabajo
en equipo”; sin embargo, existe
una percepción negativa
sobre la “comunicación sobre el error”, el “seguimiento de la atención a
los pacientes”, la “comunicación franca” y el
“ritmo y carga de trabajo”. La pandemia está incrementando el mayor
número de pacientes asignados, desorganización
y mala distribución del trabajo, que a veces se traduce en una atención
inadecuada. Principales áreas clave señaladas
para salvaguardar esta seguridad: realización de sesiones informativas y
formativas sobre SP con instructores bien formados;
mecanismos que incentiven al personal para sugerir ideas sobre cómo mejorar el
desempeño de su trabajo, fomento de
discusiones sobre incidentes de SP. Adecuados medios de comunicación y reacción
para que el personal comprenda su
contribución a la seguridad y sea animado a participar. Corresponsabilidad de
los profesionales en el seguimiento
de los pacientes; fomentar sesiones formativas de análisis de los incidentes
(grupos focales y de expertos); promover
unidades de valoración de riesgos y la presencia de un referente formado en el
equipo al que dirigirse ante estas
situaciones. A pacientes y cuidadores se les debe implicar en materia de
seguridad, ofreciéndoles mensajes claros sobre cómo preservar
su salud y actuar ante determinadas
situaciones de enfermedad.
Discusión / conclusiones: A
pesar de disponer de un sistema sanitario competente a nivel mundial, la
llegada del coronavirus a nuestro
país hace necesario reevaluar los aspectos que afectan a los profesionales
sanitarios en esta crisis sociosanitaria
creada por el coronavirus, para determinar los obstáculos y las condiciones de
trabajo existentes, con el objetivo
de reencontrarnos con una verdadera cultura de seguridad que preserve tanto al
usuario como a los propios profesionales.
AUTORES: VEGA RAMIREZ,
FRANCISCO ANTONIO1; VALVERDE
MARTINEZ, MA2; BENZO IGLESIAS, MJ2; MORALES GAZQUEZ, MJ3; ROCAMORA PEREZ, P2; LOPEZ
LIRIA, R2
CENTRO DE TRABAJO: DISTRITO SANITARIO ALMERIA1, UNIVERSIDAD DE ALMERIA2, UNIVERSIDAD LAS PALMAS DE GRAN CANARIA3,
TITULO: RIESGO DE TENDENCIAS SUICIDAS
CON ANTIDEPRESIVOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: El riesgo de tendencias
suicidas asociado al uso de antidepresivos
en niños y adolescentes ha sido motivo de estudio y discusión desde hace más de
dos décadas, pero su consumo sigue en aumento.
En 2018, aproximadamente un 0,3% de los menores
de 18 años consumía algún antidepresivo en nuestra
Comunidad Autónoma.
Objetivo/s a conseguir: Clarificar
el riesgo de problemas asociados al suicidio con el uso de antidepresivos en
esta población y, en su caso,
establecer medidas para minimizarlo.
Metodología a aplicar: Se llevó a cabo, en el marco
de una comisión de Mejora
de la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica (MAPAC), una revisión sobre la evidencia disponible
respecto a la potencial relación de los antidepresivos y el suicidio en niños y adolescentes. Se
definió la siguiente pregunta de investigación: Población: niños y adolescentes
con cualquier diagnóstico; Intervención: antidepresivos; Comparador: sin tratamiento farmacológico ± tratamiento no farmacológico; Variables de resultado: suicidio, intento autolítico, ideación suicida,
tendencias suicidas, eventos
adversos graves y abandonos
por eventos adversos (tolerabilidad). Se llevó a cabo una búsqueda
bibliográfica en noviembre de 2020 en
MedLine y The Cochrane Library. Se priorizó la existencia de revisiones
sistemáticas que incluyeran ensayos clínicos
aleatorizados y se amplió
a ensayos clínicos
individuales en caso necesario.
La revisión
reveló que los antidepresivos podrían
aumentar el riesgo de tendencias suicidas, especialmente en antidepresivos
de nueva generación, pero no descartándose para otros grupos farmacológicos.
Este aumento se debe especialmente al
aumento de ideación suicida, no habiéndose encontrado en los ensayos clínicos casos
de suicidios ni diferencias estadísticamente significativas en los
intentos autolíticos, aunque los estudios observacionales indican también un mayor riesgo de estos eventos.
La venlafaxina parece ser el fármaco con un mayor riesgo de tendencias suicidas. También hay evidencia de un aumento del riesgo de eventos adversos graves y abandonos por eventos adversos,
en comparación con placebo.
Para
minimizar este riesgo, se propone
implantar medidas para subrayar los problemas de seguridad del uso de antidepresivos en niños y adolescentes
mediante la introducción de alertas en el Sistema de Ayuda a la Toma de Decisiones Farmacoterapéuticas y promover
la monitorización de eventos adversos. Se mostrarán de dos formas: 1) en el momento de la prescripción al cumplirse
las condiciones especificadas y 2) recogida en el conjunto de alertas del paciente (el profesional sanitario ha de
seleccionar su visualización). Las condiciones serán: paciente ≤19 años y prescripción de antidepresivo.
Resultados esperables: Se
espera sensibilizar a los profesionales sanitarios sobre el riesgo del uso de
antidepresivos en niños y
adolescentes, frenar la tendencia creciente de consumo de antidepresivos en
esta población y recordar las precauciones
a seguir en caso de utilización.
AUTORES: GUTIERREZ VALENCIA, MARTA1;
LEACHE ALEGRIA, LEIRE1; SAIZ FERNANDEZ, LUIS CARLOS1;
CELAYA LECEA, MARIA CONCEPCION1; ERVITI
LOPEZ, JUAN2
CENTRO
DE TRABAJO:
SERVICIO NAVARRO DE SALUD1, THERAPEUTICS INITIATIVE; DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY,
TITULO: COSTE-EFECTIVIDAD DEL
TRATAMIENTO DOMICILIARIO EN LA COXARTROSIS
AREA TEMATICA: Otros
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos:
Determinar las características demográficas, clínicas y asistenciales de los pacientes
con coxartrosis derivados
al servicio de fisioterapia en diferentes comunidades de España. Conocer
la repercusión y el desarrollo de las intervenciones en temas de independencia funcional, calidad de vida y satisfacción del paciente.
Material y métodos: Estudio
observacional descriptivo transversal que engloba la atención domiciliaria de
más de 1000 pacientes de las comunidades de Andalucía, Cataluña, Asturias, Madrid, Castilla
y León y Baleares. Se utilizaron diferentes cuestionarios (escala EVA, Índice de Barthel, Grado de
Satisfacción del paciente) así como el índice de Heinemann para valorar
el costo-efectividad. Se plantean objetivos
y un tratamiento de rehabilitación domiciliaria basado en técnicas que buscan
un mantenimiento o mejora de la movilidad y del balance muscular, una
elongación de la musculatura acortada y
una disminución del dolor.
Resultados:
Se trataron
más de 1000 pacientes con artroplastia total de cadera,
en tratamiento domiciliario y ambulatorio. Los
objetivos y las técnicas de tratamiento planteados permiten al paciente
familiarizarse con ellos y experimentar
respuestas más favorables en su recuperación. La implicación de la familia y/o
cuidadores en el proceso permite construir una red solidaria y eficaz de atención sanitaria mediante un trabajo
de acción-cooperación. En relación al coste-efectividad, la rehabilitación domiciliaria tiene un valor incuestionable y de alta calidad asistencial para el sistema
sanitario.
Discusión / conclusiones: Este
estudio contribuye a la comprensión de mejores prácticas asistenciales para los pacientes crónicos que reciben atención
domiciliaria, una forma de tratamiento que con la llegada de la pandemia ha
cogido más fuerza en el entorno
sanitario. La rehabilitación domiciliaria responde a la necesidad de proporcionar una asistencia más personalizada
y adaptada a las necesidades del paciente, considerando el entorno y la
implicación de familiares y cuidadores en el proceso
de recuperación. Aunque
los resultados de recuperación funcional
del paciente en el hospital
o en el domicilio son
similares en este estudio, la rehabilitación domiciliaria aporta un valor extra
al tener en cuenta la adaptación del
entorno y la educación sanitaria. La gran mayoría de enfermedades crónicas,
como la artrosis, siguen presentes a diario en las consultas
por lo que no deben quedar en el olvido ya que conllevan una pérdida de independencia
funcional y de calidad de vida así como un aumento en el riesgo de incidentes.
Esto supone un aumento en la utilización de los servicios sanitarios que se han visto saturados en los últimos
tiempos. Es por ello que los programas
de atención domiciliaria se han convertido en herramientas útiles
y efectivas para la gestión
de los cuidados del paciente
crónico.
AUTORES: LOPEZ LIRIA, REMEDIOS1;
VALVERDE MARTINEZ, MA1; VEGA RAMIREZ, FA2; BENZO
IGLESIAS, MJ1; MORALES GAZQUEZ,
MJ3; ROCAMORA PEREZ, P1
CENTRO DE TRABAJO: UNIVERSIDAD DE ALMERIA1, DISTRITO
SANITARIO PONIENTE2, HOSPITAL
DEL PONIENTE3,
TITULO: ¿QUE RIESGOS ESCONDE
LA ATENCION SANITARIA DOMICILIARIA? UNA INMERSION EN SUS ORIGENES, EFECTOS Y POSIBLES SOLUCIONES
AREA TEMATICA: Gestión de riesgos
e incidentes relacionados con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Breves
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema
/ análisis para el problema
planteado: La atención
a domicilio tiene una serie de particularidades, principalmente logísticas,
que implican riesgos adicionales y diferentes a los asociados a la atención en consulta.
Un análisis de los incidentes de seguridad notificados en nuestra comunidad
indica que el 10% de los IS y el 2% de los EM ocurren
en el domicilio del paciente.
A
pesar de esta magnitud, nuestra comunidad no dispone de un mapa que identifique
los riesgos previsibles inherentes a
la actividad sanitaria en este ámbito, sus, causas y las posibles barreras y
áreas de mejora. Desconocemos dónde se encuentran
las amenazas y peligros de este tipo
de asistencia.
La irrupción de la COVID-19
probablemente haya incrementado los riesgos previos
a la pandemia.
Objetivo/s a conseguir: GENERAL
Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en Atención Primaria de nuestra comunidad tras la epidemia de COVID-19.
ESPECÍFICOS
•
Elaborar
el mapa de riesgos de la atención
domiciliaria en la situación actual,
incluyendo los nuevos procesos de riesgo
para la seguridad de los
pacientes originados por la COVID19.
•
Desarrollar recomendaciones dirigidas a los profesionales asistenciales para minimizar
o eliminar los riesgos detectados.
Metodología a aplicar: Un grupo de trabajo coordinado por dos técnicos
de calidad y un farmacéutico e integrado por médicos
de familia, enfermeros y un técnico
de sistemas, realizan los siguientes pasos:
1
Diagramar todas las fases del proceso de atención domiciliaria tanto COVID como
NO COVID 2 Definir la ficha del proceso con sus entradas, salidas y límites
3 Aplicar la metodología
AMFE para identificar los posibles modos de fallo, sus causas y sus efectos 4 Puntuarlos según su
gravedad, ocurrencia y detectabilidad.
5 Seleccionar los riesgos
según el índice de priorización del riesgo (creación del mapa de riesgos) 6 Evaluar
y aplicar un tratamiento a los
riesgos priorizados
7 Elaborar recomendaciones de seguridad dirigidas a los profesionales
Resultados
esperables: Se detectan
114 posibles modos de fallo en las 21 etapas
del proceso identificadas.
no
dejar registro escrito y no asegurar la comprensión), en la de registro de la
información tras la realización del aviso, en
la fase de planificación
previa de necesidades y en la de identificación del paciente.
Las causas que más se repiten en los fallos priorizados son las prisas u olvidos, la ausencia
de protocolos y procedimientos, las interrupciones en alguna fase del
proceso, la ausencia de TIC en el domicilio, los problemas con los canales de comunicación y no volver al centro
tras la realización del aviso.
En
cuanto a los riesgos propios
de la atención COVID, destacan
los fallos en la valoración del riesgo COVID previo al aviso, en la gestión de residuos y en las medidas
de protección de los profesionales.
Es
esperable que, una vez identificadas las causas, las recomendaciones que
estamos elaborando reduzcan de manera considerable los riesgos identificados.
AUTORES: CONEJOS MIQUEL, MARIA
DOLORES1; ALCAZAR GONZALEZ, M1; SANZ PECES, EM2;
RUA SANZ, S3; VALLARIN GONZALEZ,
A4; LUACES GAYAN, PA5
CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA DE ATENCION PRIMARIA- DIRECCION TECNICA DE PROCESOS Y CALIDAD1, GERENCIA
DE ATENCION PRIMARIA-
ESAPD REYES CATOLICOS2, GERENCIA
DE ATENCION PRIMARIA-
GERENCIA DE PROCESOS
ASISTENCIALES3, GERENCIA DE ANTENCION PRIMARIA-
DIRECCION ASISTENCIAL SUR4, GERENCIA DE ATENCION
PRIMARIA- CENTRO DE SALUD5
ID: 97
TITULO: SOBRE PRESCRIPCION DE CORTICOIDES INHALADOS EN EPOC LEVE
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: Una sobre prescripción de
corticoides en epoc leves, que supone
un aumento de efectos secundarios ya que no se ha demostrado ser un tratamiento
beneficioso para dicho grupo de pacientes. También
supone un coste añadido
el hecho de prescribir tratamiento innecesario.
Objetivo/s a conseguir:
Mejorar la indicación en la prescripción de corticoides inhalados
EPOC
Actualizar los diagnósticos y grado de los pacientes EPOC
Metodología a aplicar: Se
realizó un análisis Ishikawa para el análisis del problema y para PROPUESTA
MEJORA: CAUSAS EXTERNAS:
Influencia
de los laboratorios,guías de no rigurosas, prescripción inducida. Solución:
Recordatorio
de guías oficiales y Coordinación
AP y especializada PROFESIONALES:
Desconocimiento de la patología, falta formación,Complacencia con el paciente,
Desmotivación, falta de registro,falta de la
auto gestión de la demanda
Solución:
Formación, habilidades en
entrevista y comunicación y en la
gestión del tiempo y Cursos de motivación
PACIENTE:
Desconocimiento, falta de
educación sanitaria. Solución:
Charlas orientadas a
pacientes crónicos. blog para transmitir la información,Educación sanitaria con
pacientes expertos. ORGANIZACIÓN:
Ausencia de indicadores
sintéticos,Sobrecarga asistencial. Solución:
Indicador sintético grado epoc y tratamiento,Gestión de agendas.
PLAN DE ACCIÓN
Se realizó: una Sesión
EPOC a través meet . Publicación blog de nuestro
cap.
Sesión para unificar
Educación sanitaria de estos pacientes
y el papel del médico
y enfermería con meet.
Resultados
esperables: Resultados
INDICADOR principal: Porcentaje de pacientes EPOC leve con corticoides inhalados
SITUACIÓN
BASAL final 2019 : un 21,9% de los pacientes diagnosticados de EPOC leve tienen
pautados corticoides inhalados
SITUACIÓN POST-INTERVENCIÓN final 2020: Tras revisión : no hubo mejoría.
INDICADOR secundario
Porcentaje de pacientes diagnosticados de EPOC con estadificación correcta BASAL:
Un 23,40% están correctamente clasificados y POST-INTERVENCIÓN:
discreta mejoría ya que un
29,22% de los pacientes EPOC están correctamente CONCLUSIONES
Tras
observar los resultados obtenidos podemos concluir que los resultados no han
sido favorables debido a ciertas limitaciones.
Por un lado, la situación actual de pandemia que impide la realización de
espirometrías y por tanto la dificultad a la hora de clasificar y tratar correctamente a nuestros pacientes. Por otro lado, la sobrecarga asistencial actual en dificulta la revisión de EPOC.
Sin
embargo, se han encontrado nuevas formas para realizar espirometrías adaptados
a la situación actual de pandemia y
por tanto esperamos que estos resultados puedan mejorar en un futuro
próximo.
Así mismo
consideramos que sería útil incluir
un indicador sintético
que asociara la prescripción de corticoides inhalados según el grado
de EPOC ya que permitiría una información
al día de sobre prescripción y poder así corregirla.
AUTORES:
NACHER ORDOÑEZ,
F1; ESCAMILLA MUÑOZ,
L1; ORTEGA MENDIBLE,
N1; SANCHO GIL, L1
CENTRO DE TRABAJO:
CAP
SARRO ROSET1
ID: 98
TITULO:
LOS CHECKLIST COMO HERRAMIENTAS DE SEGURIDAD EN TIEMPO DE PANDEMIA
AREA TEMATICA: Gestión de riesgos
e incidentes relacionados con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La
pandemia por el virus SARS-COV-2 ha supuesto una prueba de fuego para la
seguridad en los Centros de Salud (CS)
Análisis: La
incertidumbre, el desconocimiento de la enfermedad y su manejo, la escasez de
Equipos de Protección Individual (EPI),
las bajas de los trabajadores…se añadieron
al reto de:
-Evitar
la generación de
riesgos de
propagación de
infección durante
la atención, tanto en usuarios
como en profesionales
-Asegurar la protección de los trabajadores mediante la suficiente dotación de EPI
-Gestionar con eficacia
y eficiencia
-Implicar al equipo y proporcionar información veraz y actualizada
La
herramienta de listados de verificación o checklist se ha demostrado efectiva
para evaluar de forma sistemática el estado de aquello
que se somete a control.
Es segura,
fiable y
consigue estandarizar
las acciones
a realizar, evitando
errores organizativos, de comunicación y olvidos.
Por
ello la elegimos para asegurar que los materiales necesarios para dar una
atención libre de riesgos estarían a disposición en cantidad suficiente, en el lugar e instalación pertinentes, y que serían puntualmente repuestos.
Propuestas de mejora, planes de acción: La
comisión de seguimiento COVID del CS, para asegurar el éxito de estas medidas, nombró como responsable a una enfermera con
experiencia en circuitos de atención seguros, como son los quirófanos.
Definimos los 4 procesos a los que aplicaríamos checklist:
ATENCIÓN AL PACIENTE
SOSPECHOSO DE INFECCIÓN
EN ZONA DE RESPIRATORIO
-Dotación y ubicación de material en consultas y sala de espera, circuitos de tránsito, criterios de limpieza y desinfección
-Frecuencia y equipos
a verificar
-Quién realiza cada tarea
-Difusión de medidas
ATENCIÓN COVID DOMICILIARIA
-Listado de materiales necesarios para la atención a domicilio, preparación en bolsas y ubicación
-Frecuencia de verificación
-Información y opinión
del equipo
ATENCIÓN DOMICILIARIA EN CUIDADOS PALIATIVOS
-Listado de material
y medicación necesaria atendiendo al protocolo
recibido
-Preparación de bolsa
con el material y documentación necesaria para facilitar el proceso a profesionales y familiares
-Responsable: enfermeras de la comisión
de farmacia
-Difusión del protocolo DOTACIÓN
Y ALMACENAJE
La comisión
COVID planifica y consensua con la TCAE:
-Ubicación del almacén
COVID y stockage
-Ubicación de la zona de provisión diaria:
sala de urgencias
-Dotación y reposición, según método Lean
Resultados conseguidos: Hemos
atendido a 1.500 pacientes en la zona de aislamiento durante la primera
ola, sin incidentes de seguridad de profesionales ni de usuarios.
Se ha realizado
correcta y puntualmente el checklist de material de la zona de respiratorio.
La verificación diaria de las bolsas de domicilio
permitieron detectar y corregir fallos o añadir material tras consensuar con los
profesionales.
No hemos tenido problemas de medicación en la atención
paliativa.
Hemos dispuesto durante
toda la pandemia de EPI suficientes, debido a la buena gestión de los pedidos. La implicación del equipo
ha facilitado la seguridad de los procesos.
AUTORES: GOMEZ HONORATO,
ROSA MARIA1; GIRALDEZ
ALONSO, MARIA ISABEL1; GARCIA VALENZUELA, MERCEDES
RAQUEL1; VALDES BAUTISTA, MARGARITA1; SAN MARTIN VELASCO, ANA ISABEL1; DURAN GRACIA,
CARMEN1
CENTRO DE TRABAJO:
CENTRO DE SALUD NUESTRA
SEÑORA DE FATIMA1
ID: 99
TITULO: EFECTO DE LA 'TRIPLE WHAMMY'
EN LA HOSPITALIZACION POR FALLO RENAL AGUDO: ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema planteado: El
término “triple whammy”
(TW) comprende el empleo simultáneo de diuréticos, inhibidores del sistema renina angiotensina [inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II)], y
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o metamizol.
El uso combinado de estos fármacos se ha correlacionado con un aumento de la
incidencia de fallo renal agudo (FRA).
Objetivo/s a conseguir: Analizar
la incidencia de hospitalización por FRA en pacientes tratados con la
combinación TW frente a la no exposición a dicha combinación, a partir de una base de datos poblacional de ámbito nacional.
Adicionalmente, se analizarán: 1) la hospitalización por FRA en función
del momento de la exposición a TW y de su duración,
y dependiendo de si la TW incluye AINE o metamizol; 2) la mortalidad; y 3) el
requerimiento de terapia de reemplazo
renal.
Metodología a aplicar: Estudio
de casos y controles anidado en una cohorte extraída de la Base de Datos para
la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria
(BIFAP). Dicha base es gestionada por la Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) e incluye
información clínica de más
de 13 millones de pacientes.
El primer evento de hospitalización por FRA constituye el evento principal (fecha índice). Las hospitalizaciones por FRA se identificarán a través de los códigos
CIE-9 y CIE-10 del Conjunto
Mínimo Básico de Datos (CMBD),
y deberán corresponder a un diagnóstico principal o secundario. Se utilizarán los datos
de las Comunidades Autónomas para las que se disponga de información sobre CMBD
para las fechas establecidas.
Los adultos
con hospitalización por FRA entre 2010-2018 y que cuenten
al menos con un año de seguimiento previo a su entrada
en la cohorte se considerarán casos, y serán validados antes del análisis. Cada
caso se emparejará con hasta 10 controles
de acuerdo a la edad, sexo y año-calendario. Los controles no presentarán
hospitalización por FRA en la fecha índice correspondiente a su caso, y deberán contar
con al menos un año de seguimiento previo a la entrada en la cohorte.
Los sujetos se seguirán hasta la fecha índice, la aparición de cáncer,
muerte, pérdida del seguimiento o hasta la finalización
del periodo de estudio (lo que acontezca
primero).
La
asociación entre la exposición a TW y las variables de resultado se analizará
mediante modelos de regresión logística ajustados por potenciales factores
de confusión. Se evaluará la variable principal
en el subgrupo de mayores
de 75 años. El estudio
cuenta con el dictamen favorable del Comité Científico de BIFAP y del Comité de
Ética correspondiente.
Resultados esperables: El estudio pretende generar una nueva evidencia
sobre la seguridad de la combinación TW basada en población representativa de nuestro
entorno, con el fin de optimizar el manejo terapéutico de los pacientes. Su planteamiento va a permitir contar con un
tamaño muestral significativamente superior al de estudios previos, ya que incluirá datos provenientes de distintas comunidades autónomas.
AUTORES: LEACHE ALEGRIA,
LEIRE1; GUTIERREZ-VALENCIA, MARTA1; CELAYA LECEA, Mª CONCEPCION2; CALVO BARBADO,
DULCE MARIA3; SAIZ FERNANDEZ, LUIS CARLOS1; ERVITI LOPEZ, JUAN4
CENTRO DE TRABAJO: SECCION
DE INNOVACION Y ORGANIZACION. SERVICIO NAVARRO DE SALUD-OSASUNBIDEA1, SUBDIRECCION DE FARMACIA Y PRESTACIONES. SERVICIO
NAVARRO DE SALUD-OSASUNBIDEA2, UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE
BARCELONA. OBLIKUE CONSULTING3,
UNIVERSIDAD DE BRITISH COLUMBIA4
ID: 100
TITULO: CREANDO ESCENARIOS LIBRES DE SUJECIONES
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Breves
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: Toda decisión clínica
conlleva simultáneamente beneficios y
perjuicios. La prevención cuaternaria se basa en este hecho y en el uso
creciente de actividades sanitarias caracterizadas por su dudosa
utilidad para el individuo y por la sospecha de posibles beneficios para quienes promueven su uso (excesos asistenciales).
La aplicación de medidas de sujeción
parece responder en muchos casos a la conveniencia de terceros. Sin embargo,
las sujeciones no previenen, no
curan, no ayudan a un diagnóstico, no son terapéuticas, quitan capacidad y son
causa de graves complicaciones.
“Centro
Libre de Sujeciones” es un centro en el que no se utiliza ningún tipo de
sujeción física. El nuestro, monográfico en
demencias, se propuso eliminarlas. Para ello recurrió a un programa externo, el
“Programa Desatar”, que promueve la
tolerancia cero para dichas sujeciones.
Objetivo/s a conseguir:
1.
Establecer
política institucional sobre el 'no uso' de sujeciones respetando
la dignidad, libertad
y autonomía como derecho
de la persona
2.
Disminuir el número de caídas
3.
Mejorar el abordaje de los síntomas
psicoconductuales sin necesidad de incrementar el uso de psicofármacos
4.
Mejorar el empoderamiento
de las familias
Metodología a aplicar:
Abril 2018:
1.
Diagnóstico preliminar del Centro: Censo de residentes y estadísticas de caídas
2.
Formación del personal. Trabajo
en equipo interdisciplinar
3.
Establecimiento de un plan de trabajo
4.
Adecuación del espacio habitacional (sensor
de movimiento nocturno, incorporadores o medias barandillas, camas cota cero, suelo acolchado en 4
habitaciones, acolchado de zonas con bordes contusos, iluminación nocturna, …) y del espacio residencial
(circuito de deambulación, suelo acolchado en zona de estancia de pacientes no deambulantes, sillones ergonómicos, ..)
5.
Identificación de los residentes 'caedores de repetición' y promoción del uso de
brazaletes identificadores, protectores
cefálicos y de caderas.
6.
Medidas sobre el personal: presencia de
técnicos de cuidados auxiliares de enfermería (TCAEs) en lugares de estancia de residentes, interiorización y
normalización de la vida nocturna, no rotación de TCAEs con una atención directa al mismo grupo de residentes.
7.
Diagnóstico de deficiencias de seguridad pasiva y propuesta de soluciones
8.
Análisis urgente
ante cualquier evento
centinela
9.
Protocolo de uso de barandillas
10.
Política de uso de silla de sillas de ruedas
11.
Análisis de resultados
12.
Consolidación del proyecto: Centro
Libre de sujeciones
Resultados esperables: La
experiencia ha sido totalmente positiva consiguiendo desde el inicio hasta la
actualidad, la eliminación completa
del uso de sujeciones como objetivo principal del proyecto. Tras 2 años siendo
centro libre de sujeciones, y sin
necesidad de incrementar el uso de psicofármacos, no se ha observado un aumento
en el número de caídas ni en el
número de fracturas de caderas y sí, una disminución en el número de úlceras
por presión. Además, ha mejorado el clima
laboral y se han
reducido los accidentes laborales.
AUTORES: DOMINGUEZ DOMINGO, MARIA
DE LOS ANGELES1; RODRIGUEZ BARQUERO, M JOSE1; CALERO
BLANCO, GERTRUDIS1; TORRES FERNANDEZ, CARLOTA1; PEINADO
CLEMENS, ROSARIO2
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO RESIDENCIAL EL VALLE
(MONTIJO)1, HOSPITAL UNIVERSITARIO BADAJOZ2
ID: 102
TITULO:
ADAPTANDO EL CENTRO
DE SALUD PARA LA SEGURIDAD
EN PANDEMIA.
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La
pandemia de SARS-COV-2 ha supuesto un
peligro para la seguridad de pacientes y profesionales de Atención
Primaria y un reto para la organización de la
atención en los Centros de Salud.
Con el inicio del estado de alarma, nos planteamos el reto de dar una atención segura a nuestra
población de referencia, evitando el riesgo de contagio y protegiendo la salud de los y
las trabajadoras del Centro.
Análisis: La
epidemia por el virus de la Gripe A-H1N1 en 2009 supuso nuestro primer contacto
con un peligro real de pandemia. Para
afrontarla y prevenirla realizamos
entonces unos cambios estructurales que nos permitieron superarla con buenos resultados.
Gracias
a los protocolos puestos en marcha cuando aparecieron los casos de ébola,
aprendimos y practicamos la protección con EPIS.
Cuando
el estado de alarma fue inminente, surgió la necesidad de crear una Comisión de
Seguimiento para llevar acabo los cambios
necesarios, liderada por la directora del Centro y compuesta por miembros del equipo directivo, la Comisión de Calidad y Seguridad
y otros profesionales implicados.
Propuestas de mejora, planes
de acción:
Los objetivos de trabajo fueron:
-Diseñar las estrategias y cambios estructurales necesarios para asegurar
la atención a la población
y el aislamiento de los pacientes con sospecha de infección.
-Organizar el dispositivo de cribado de pacientes que acudan al centro con síntomas respiratorios.
-Mantener informados a usuarios y a trabajadores, teniendo en cuenta sus necesidades.
Para
ello esta
comisión se
reunía periódicamente
para la
revisión de
los procesos
y la incorporación de nuevas estrategias:
-Establecer el área de aislamiento y los circuitos
de acceso de los pacientes
con síntomas respiratorios
-Reorganizar la atención creando
agendas específicas definiendo el trabajo a realizar: atención
COVID/ atención resto de procesos, tanto en consulta como en domicilio.
-Garantizar la dotación de materiales necesarios tanto para la atención como para la protección (EPI) y su correcto manejo.
Verificación sistematizada
mediante checklist
-Definir los puestos
de trabajo adaptados a la situación epidemiológica
-Tratar la información proporcionada por las autoridades sanitarias
-Proporcionar información/formación al equipo y difusión a la población tanto de las medidas para combatir la pandemia, como del funcionamiento y accesibilidad al
centro de salud
Resultados
conseguidos: Durante la primera ola se prestó atención a 2500 pacientes
con sospecha COVID en una zona
Mantenimiento de la longitudinalidad a todos los pacientes.
Protección de los trabajadores, dotados de EPI y disponiendo de los medios
necesarios, aunque cabe señalar la insuficiencia
de líneas telefónicas y de recursos
humanos de refuerzo.
Recopilación de la información en archivo del centro. Difusión
a la población mediante Twitter.
Hemos prestado atención
durante la primera
ola a 60.000 motivos de consulta y 1.400 visitas
domiciliarias.
AUTORES: GOMEZ HONORATO,
ROSA MARIA1; GARCIA VALENZUELA, MERCEDES
RAQUEL1; SOLANO RAMOS, VICENTE1; GIRALDEZ
ALONSO, MARIA ISABEL1; MARTINEZ
LOPEZ, ANTONIO LUIS1; VALDES
BAUTISTA, MARGARITA1
CENTRO DE TRABAJO:
CENTRO DE SALUD NUESTRA
SEÑORA DE FATIMA1
ID: 103
TITULO:
CASOS QUE ENSEÑAN:
LA IMPORTANCIA DE LA PREVENCION DE CAIDAS Y DE UPP EN ATENCION
PRIMARIA
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Mujer
de 87 años con antecedentes de hipertensión arterial
y diabetes mellitus
tipo 2 moderadamente controlados de manera farmacológica, obesa y con
un estilo de vida sedentario. En su historia clínica consta un índice de Barthel de 60, dependencia leve para las
ABVD, realizado hace un año. Vive con sus tres hijos de manera alterna cada seis meses. Actualmente, acaba de
trasladarse a la vivienda del hijo que se encuentra en nuestra Zona de Salud. Este nos llama para que la
enfermera realice una visita al domicilio porque refiere haberle encontrado unas “heridas” en las nalgas.
Tras
realizar una entrevista un poco más en profundidad, nos cuenta que en el
anterior domicilio, la mujer sufrió una caída que ha provocado
que pase mucho tiempo en la cama, de la que solo sale para ir al baño y con ayuda de un andador.
Nos comenta que en el anterior Centro
de Salud iba una enfermera
a casa y le ponían parches en las heridas.
En la visita, se objetivan dos úlceras por decúbito de grado 2 en la región sacra y zonas
enrojecidas en ambos
talones. Se curan las úlceras por presión y se explica
al hijo la importancia de la movilización del paciente, los cambios posturales
y se
planifican nuevas visitas.
Análisis realizado: Analizando el caso observamos varios factores que han predispuesto el empeoramiento de la situación.
Es
fundamental realizar una prevención de las caídas por su frecuencia y por las
graves consecuencias que puede ocasionar.
Podemos suponer que en este caso no se ha realizado adecuadamente, al no
encontrar registro de ello en su historia clínica
y al no ver cumplimentada la escala de riesgo de caídas.
Deducimos
fácilmente que las lesiones han sido provocadas por el déficit de movilidad y
permanencia en cama debido a la
caída en su domicilio. Tras este cambio en las condiciones de la paciente, se
hubiera precisado una reevaluación y cumplimentación del índice de Barthel,
el cual no vemos actualizado tras la
caída en su historia clínica.
Por
otra parte, no nos es útil únicamente tratar las úlceras por presión una vez
producidas, se considera que la forma más
efectiva de enfrentarse a las lesiones por presión es la prevención. Hubiera
sido correcto cumplimentar una escala de
evaluación del riesgo, como la escala de Norton, que valora el riesgo de
úlceras por presión, indicado en este tipo de
pacientes. También se deberían haber realizado cambios posturales,
cuidado las superficies de apoyo y administrado suplementos nutricionales entre otros para la prevención de estas úlceras.
Conclusiones / aprendizaje: El
profesional sanitario de atención primaria debe adoptar siempre un nivel mínimo
de cuidados preventivos al paciente.
La prevención de las caídas y de las úlceras por presión disminuyen
notablemente el riesgo de su existencia y por tanto las complicaciones que pueden arrastrar
consigo como dolores
intensos, infecciones y limitación
física.
Ante
un paciente de edad avanzada, enfermería debe actuar primando la prevención y
la reevaluación de su situación, tanto física
como cognitivamente.
AUTORES: GRANDE ALTABLE,
CRISTINA1; MUÑOZ SANCHEZ,
EDUARDO2; PASTOR LEBRERO,
MARIA3; GUIJARRO MIRAVALLES, CARLOS4; GUTIERREZ
REDONDO, JAVIER5; DIEZ GIL, AARON6
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO
DE SALUD CASA DEL BARCO (ASVAO)1, CENTRO DE SALUD HUERTA DEL REY
(ASVAO)2, CENTRO DE SALUD
PARQUESOL (ASVAO)3, CENTRO DE SALUD COVARESA-PARQUE ALAMEDA (ASVAO)4,
CENTRO DE SALUD PLAZA DEL EJERCITO (ASVAO)5, CENTRO DE SALUD ARTURO EYRIES
(ASVAO)6
TITULO:
ERROR EN LA INTERPRETACION DE RESULTADOS
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Un
médico de familia (MF) está atendiendo la consulta de urgencias del Centro de
Salud, al inicio de su actividad,
como es habitual, revisa las alertas de los resultados de la consulta que está
sustituyendo. En la hoja de alertas,
hay una referente a un cultivo uretral positivo, no se puede abrir el PDF por
lo que entra en la historia clínica dónde ve un mensaje
que se genera de forma automática en una sola línea “cultivo
uretral:positivo;neisseria gonorrhoeae:cultivo
exudadouretral:negativo;”. Interpreta como resultado resultado positivo para n
gonorrhoeae. El paciente se
encontraba en el centro en ese
momento para realizar una extracción sanguínea, por lo que se localiza al paciente
, se le informa
de los resultados y se le administra
la medicación pertinente.
El
MF sigue atendiendo los pacientes de la consulta de urgencia, a los 30 minutos
aproximadamente, revisa la historia clínica
para hacer la declaración obligatoria, en esta ocasión se puede abrir el PDF de
los resultados, donde se ve: “Muestra: exudado
uretral”; “ Cultivo aeróbico:
positivo.Candida glabrata” y “Cultivo
de neisseria: negativo”.
Al
darse cuenta del error, contacta con el paciente, se informa del error y se
piden disculpas. Se adecúa el
tratamiento y se comunica el error a los responsables del centro.
Análisis
realizado: Análisis causa efecto de Ishikawa
Se han encontrado afectados
los siguientes factores:
Factores
de comunicación: mensaje de generación automática susceptible de ser
malinterpretado; Equipamiento: fallos informáticos
ocasionales que no permiten
abrir documentos para ser visualizados.
Factores individuales: exceso de confianza; precipitación en la actuación; estrés.
Condiciones
de trabajo: carga de trabajo; Listas de espera, demora para ser atendido la
consulta habitual. Organizativas: reorganización de consultas para poder
atender pacientes COVID
Conclusiones / aprendizaje: La
presión asistencial en los centros de salud es generalizada y ha empeorado con
la pandemia El estrés que sufren los
profesionales genera, en ocasiones, precipitación en determinadas actuaciones
que pueden llevar a errores.
Son necesarios espacios para poder reflexionar e insistir en mantener la sistemática de las actuaciones.
AUTORES: CALVET JUNOY, SILVIA1; GIRALT HERNANDO, ADRIA1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD LA MINA1
TITULO: COVID 19: UN
NUEVO ESCENARIO, UN NUEVO MAPA DE RIESGOS
AREA TEMATICA: Gestión de riesgos
e incidentes relacionados con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: La pandemia de COVID-19 ha
supuesto la aparición de nuevos
procesos asistenciales en Atención Primaria (AP) y ha cambiado los existentes,
tanto en la forma de acceso a la atención
como en los pasos, la prestación de los
servicios y la continuidad de cuidados.
La incertidumbre en este nuevo escenario y lo cambiante
que resulta hacen necesario un análisis desde
la perspectiva de la
seguridad del paciente (SP) y la gestión de los nuevos riesgos.
Objetivo/s a conseguir:
Obj. general:
Mejorar la seguridad
de los pacientes atendidos en AP en el nuevo escenario originado por la COVID-19
Obj. específicos:
-
Elaborar el Mapa de Riesgos (MP) de AP en
la situación actual analizando los nuevos procesos y los nuevos riesgos en los procesos habituales.
-
Elaborar recomendaciones con medidas a
implantar que ayuden a los profesionales a abordar con mayor seguridad los procesos de atención actuales.
Metodología a aplicar: Se
crean grupos de trabajo multidisciplinares coordinados por profesionales de la subcomisión de SP de la gerencia,
y formados por miembros de las Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos: médicos,
pediatras, enfermeras, técnicos auxiliares de enfermería y administrativos.
Se establecen los siguientes pasos para desarrollar el proyecto:
1.
Actualización del Mapa de Procesos de los CS
2. Identificación de los procesos
de riesgo
3.
Elaboración del flujograma de los procesos
identificados
4.
Aplicación de un Análisis
Modal de Fallos
y Efectos (AMFE)
a cada proceso
5. Priorización de los modos de fallo detectados según puntuación del Índice de Priorización del Riesgo (IPR) y elaboración de la Matriz de Priorización del Riesgo (MPR)
6.
Evaluación de los riesgos
priorizados y selección de sus causas
abordables
7. Elaboración de recomendaciones de seguridad (RS) dirigidas a los profesionales para minimizar los riesgos
Resultados
esperables: Los procesos
seleccionados para el análisis de riesgos han sido:
- Nueva gestión
del acceso
- Atención (At.) por consulta
telefónica
- At. por consulta telemática
- At. en consulta presencial a pacientes (pac.)
COVID
- At. en consulta presencial a pac. No COVID
- At. domiciliaria a pac. COVID
- Atención domiciliaria a pac. No COVID
Se realizan 11 AMFE, ya que en algunos procesos de consulta se separa la at.de enfermería y de medicina
por considerarse sus riesgos diferentes.
Se han analizado los riesgos y priorizado los posibles fallos transformándose su IPR según los criterios de la MPR en riesgos
importantes, apreciables y marginales. No se identifican riesgos muy
graves. Se han incluido en el MR para su abordaje todos los riesgos importantes y de los apreciables aquellos con fácil solución.
Se
han seleccionado las causas abordables y en estos momentos se están
consensuando las posibles medidas teniendo en
cuenta la factibilidad de su implantación. Como resultado se elaborará un
documento de RS que ayude a los profesionales
a minimizar el riesgo
en el nuevo escenario de prestación de servicios en AP.
En el momento
de celebrarse la jornada se dispondrá de resultados.
AUTORES: MARTINEZ PATIÑO, Mª
DOLORES1; CAÑADA DORADO, ASUNCION1; GARCIA BERGON, MONICA2;
MAGAN TAPIA, PURIFICACION1; MEDIAVILLA HERRERA, INMACULADA1; MARTINEZ
MACHUCA, SONIA1
CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCION
PRIMARIA, SERMAS1, SHAM ESPAÑA2
ID: 106
TITULO:
ESTRATEGRIA PARA EVITAR
CONTAGIO POR COVID
EN LA ATENCION DOMICILIARIA
AREA TEMATICA: Prevención
de la infección relacionada con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Durante
el estado de alarma por la pandemia Sars-Cov2 en nuestro municipio se aplicó un plan de contingencia sin precedentes
concentrando la actividad presencial en un equipo y la atención domiciliaria en otro. Se redistribuyeron profesionales
para dar soporte a otros dispositivos del territorio (hospitales y servicios de urgencias)
En
el contexto de pandemia los usuarios
incluidos en el programa de atención domiciliaria (ATDOM) son uno de los grupos de mayor vulnerabilidad por la
elevada comorbilidad, edad avanzada y peor pronóstico en caso de contagio, por lo que es necesaria
una estrategia específica
En junio 2020 finaliza el plan de contingencia y hemos de asumir la atención domiciliaria, aguda y crónica.
Análisis: Dada la situación de pandemia al diseñar el proyecto se tuvo en cuenta que el estado
de alarma y la disminución de la actividad en general hizo que aumentara el volumen
de usuarios incluidos en el programa ATDOM.
La
prevención de contagio por Sars-Cov2 era una de las prioridades del equipo, cómo
gestionar pacientes positivos en el domicilio. Por este motivo
era necesario modificar la manera de intervenir prepandemia para
garantizar:
-
Prevención contagio
-
Calidad asistencial
Propuestas de mejora, planes de acción: -
Soporte del experto en heridas de nuestra gerencia, trabajando con un enfoque basado en evidencia científica y no en
experiencias particulares de los profesionales. Esta experiencia impactó en el uso
racional de apósitos y material de curas
según las especificaciones de cada producto.
-
Crear equipo de atención domiciliaria con
dos enfermeras para atender a la población ATDOM del equipo, en el futuro se les asignará
como cupo. Estos profesionales realizan
la atención conjunta
en horario de mañana.
-
Empoderar
a las familias y cuidadores en el cuidado
del paciente ATDOM así como disminuir la variabilidad en tratamientos
e intervenciones que evidenciaban un aumento en el tiempo de curación. Los
pacientes o familiares pueden
enviar fotos (de alta resolución) para evaluar nuevas
lesiones y evolución de las que ya están en
tratamiento.
-
Disponibilidad de vehículo cedido por el ayuntamiento
Resultados
conseguidos: Tras 6 meses de intervenciones del equipo domiciliario (jun-nov 2020):
-
Los pacientes, familiares o cuidadores asumen el cuidado
de las heridas, adiestrados y asesorados por los profesionales.
-
En 2020 se han realizado 1879 intervenciones en pacientes ATDOM.
En 2019 se realizaron 1172.
-
En 2020 se han realizado 520 intervenciones no presenciales para resolver dudas,
seguimiento y evolución. En
-
En 2020 se han realizado
1359 intervenciones presenciales en el domicilio
por heridas (894), control anticoagulante (193), analítica
(116), PCR (21), inyectable
(95) o valoración geriátrica (35), otros (5). En 2019
se realizaron 1143
-
Las intervenciones no presenciales del 2019
eran para programar visitas domiciliarias y las del 2020 tienen un valor
añadido de apoyo,
seguimiento y control de la evolución
-
Cero covid+ tras intervención del equipo
AUTORES: ESCUDERO HERNANDEZ, M MERCEDES1;
GARCIA CASANOVA, MONTSERRAT1; VALTUEÑA
GONZALEZ, IRENE1; LEIVA
PINTADO, ANTONIA1; MENENDEZ
ALBUIXECH, MARC1; MEJIAS
BOLEDA, INMA1
CENTRO DE TRABAJO:
CAP
DISSET DE SETEMBRE-PRAT21
TITULO: COMPROMISO DE LAS MEDIDAS
DE CONTENCION EPIDEMIOLOGICA EN UN AREA DE SALUD
AREA TEMATICA: Participación de ciudadanos/pacientes por su seguridad
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos:
Describir las características epidemiológicas de pacientes con sospecha de incumplimiento.
Determinar la incidencia de notificaciones de sospecha por Zonas Básicas
de Salud (ZBS).
Material y métodos: Estudio observacional descriptivo longitudinal de pacientes filiados
con sospecha de incumplimiento del 13/09/20 al 29/01/21. Análisis
estadístico mediante Excel 2019. Variables: fecha notificación, ZBS, código
paciente, motivo aislamiento, edad y sexo.
Criterios
de inclusión: contactos estrechos, casos sospechosos o confirmados del ASVO con
contacto telefónico fallido, o en
su defecto, con sospecha de ruptura de las
medidas de aislamiento domiciliario.
Criterios de exclusión: pacientes hospitalizados.
Resultados:
Se han filiado 228 sospechas de incumplimiento en 12 de las 17 (70,59%) ZBS del ASVO, destacando Delicias
II (18,42%), Parquesol y Plaza del Ejército (17,98%).
Se han registrado 220 infracciones graves y 8 muy graves
(4 contactos estrechos convertidos en casos confirmados
con omisión reiterada del deber de cuarentena). Se han identificado un 65,64% de contactos estrechos y un 33,48%
de casos confirmados. El 55,09% son varones, con edad media (IC 95%) de 41,80±2,53 años y el 44,91% mujeres con edad
media de 41,35±2,62 años.
Discusión / conclusiones: El
rastreo de contactos estrechos y las medidas de aislamiento domiciliario son
puntos clave, entre otros,
para frenar la propagación del SARS-CoV-2. Por ello, los rastreadores deben
contar con un marco de actuación sin dilación burocrática que permita a las
autoridades aplicar un régimen sancionador de forma precoz a aquella población que pueda comprometer la SP,
sirviendo además como medida disuasoria para aquellos que manifiesten rechazo
a las medidas de contención contempladas en la vigente estrategia de vigilancia y control de COVID19.
AUTORES: AREVALO SILLERO, DANIEL1;
GUIJARRO MIRAVALLES, CARLOS1; SACRISTAN SALGADO, AURORA3;
FERNANDEZ DIEZ, MARIA2; PASTOR LEBRERO, MARIA3; MUÑOZ
SANZ, EDUARDO4
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO
DE SALUD PARQUE ALAMEDA-COVARESA (ASVAO)1, HOSPITAL UNIVERSITARIO
RIO HORTEGA (ASVAO)2, CENTRO DE SALUD
PARQUESOL (ASVAO)3,
CENTRO DE SALUD HUERTA
DEL REY (ASVAO)4
TITULO: IDENTIFICACION CORRECTA
DE LOS MEDICAMENTOS PARA EVITAR
ERRORES EN LA VIA DE ADMINISTRACION
AREA TEMATICA: Gestión de riesgos
e incidentes relacionados con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: En
febrero de 2020, se procedió
al cambio en el etiquetado de las distintas
presentaciones de bupivacaína y mepivacaína. En el etiquetado antiguo figuraba: “vía de administración subcutánea, intradérmica, intramuscular, periarticular, intraarticular, epidural,
perineural y periostal” En el nuevo etiquetado, figura “vía parenteral” y/o “solución inyectable” (incluye la vía intravenosa,
estando contraindicada).
Análisis: Los medicamentos afectados son: bupivacaína 0.25% amp 10 ml, bupivacaína 0.5% amp 10 ml, bupivacaína/epinefrina 0.5 % 10 ml,
mepivacaína 1% amp 10 ml, mepivacaína 2% amp 2 ml, mepivacaína 2% amp 10 ml
y mepivacaína 3% amp 1.8 ml.
A
finales de marzo de 2021, un centro de salud del sector se pone en contacto con
el Servicio de Farmacia del Hospital indicando que en una ampolla de mepivacaína 1% estaba reetiquetada indicando mepivacaína 2%.
Hasta principios de abril de 2021, el Servicio de Farmacia Hospitalaria ha estado reetiquetando las ampollas individualmente, pero ante el riesgo que
esto supone, bien porque se despegan algunas etiquetas o por confusión en el momento
del etiquetado, se procede
a no reetiquetar las
ampollas a partir del día 9 de abril de 2021.
Propuestas de mejora,
planes de acción: El
9 de abril de 2021, la Farmacéutica de Atención Primaria
del sector envía por email a los Coordinadores Médicos
y de Enfermería de todos los centros
de salud del sector una nota interior
explicando toda esta
información y proponiendo la identificación de los cajetines y/o estantes de
los botiquines (almacén de medicamentos y consultas) mediante
unas etiquetas las cuales contienen: el nombre del principio activo y su concentración,
las vías de administración y la contraindicación de su administración por vía
intravenosa. Además, ese mismo día, la Farmacéutica de Atención Primaria
habla telefónicamente con los responsables de los botiquines de todos los centros de salud para avisarles y
explicarles la información de la nota interior y la importancia de identificar correctamente estos fármacos para poder prevenir que se produzca
un posible error en la vía de administración.
Resultados conseguidos: La
propuesta de mejora ha sido muy bien acogida por todos los centros de salud del sector y se pretende prevenir con ello que se produzca
un posible error en la vía de administración de estos fármacos. Al hablar telefónicamente con los responsables de
los centros de salud también se consigue la concienciación e implicación en la mejora de
la seguridad en la atención a los
pacientes.
AUTORES: DE LUCAS BARQUERO, ARIADNA1; CHARLEZ
MILLAN, CARMEN MARIA2; ALONSO BENEDI, MARIA
ASCENSION2; NEBOT VILLACAMPA, MARIA JOSE3; URIARTE PINTO, MOISES3
CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO
DE FARMACIA DE ATENCION PRIMARIA SECTOR CALATAYUD (C.S CALATAYUD)1,
C.S CALATAYUD2, SERVICIO
DE FARMACIA HOSPITAL ERNEST
LLUCH3
TITULO: Y LAS ESPIROMETRIAS ¿PARA
CUANDO?
AREA TEMATICA: Prevención
de la infección relacionada con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema
/ análisis para el problema
planteado: La realización de espirometrías en los centros
de salud (CS) quedó interrumpida por el inicio de la pandemia de COVID-19 debido al alto riesgo de contagio tanto para el personal sanitario como para los pacientes, ya que
durante la realización de la prueba se pueden generar gran cantidad de aerosoles. Las variables más determinantes en la realización de espirometrías en este contexto
de pandemia en Atención Primaria (AP) son establecer las indicaciones y el momento epidemiológico en el que realizarlas con las máximas
garantías de seguridad.
Objetivo/s a conseguir: Establecer recomendaciones a profesionales y pacientes para garantizar su seguridad durante
la realización de espirometrías
en los centros de Atención Primaria durante
la pandemia de COVID 19.
Metodología a aplicar: La Gerencia de AP a petición de profesionales asistenciales y de otras estructuras de la organización ha elaborado un documento de
recomendaciones para la realización de espirometrías en los CS durante la pandemia de COVID 19 en base a documentos
del Ministerio de Sanidad, de la Consejería de Sanidad, de la Gerencia y otros elaborados por Sociedades
Científicas. El Plan de Contingencia de la Gerencia define las actuaciones a
realizar en las fases de la pandemia
COVID 19 y contempla diferentes escenarios que marcarán los Servicios Salud
Pública del Ministerio de Sanidad y
de nuestra Comunidad Autónoma de acuerdo a las futuras fases que se vayan
produciendo en relación a la pandemia
(contención con tendencia creciente, mitigación, contención-retomando control
epidemiológico, desescalada-transición,
y fase interpandémica). Estas fases junto con las indicaciones en este ámbito
asistencial serán determinantes para
el inicio de la realización de espirometrías.
Se
han establecido indicaciones adaptadas a la situación epidemiológica de COVID-
19, así como recomendaciones de valoración
del paciente respecto a la infección por SARS-CoV-2 y prueba diagnóstica a
realizar, sobre la organización general
y el acceso a la asistencia, sobre los requisitos de la sala para realizar
espirometrías, sobre seguridad para pacientes
y profesionales sanitarios, recomendaciones durante la realización de la
prueba, y de limpieza y desinfección del material sanitario y superficies de contacto
durante la jornada y
al finalizar.
El documento
ha sido difundido y está disponible en la intranet.
Resultados esperables: Las
medidas de seguridad necesarias para volver
a realizar las espirometrías por la existencia del SARS-CoV-2 van a
precisar la reorganización de la práctica diaria, y a alargar el tiempo por
prueba. En las fases de contención
con tendencia creciente, mitigación y contención- retomando el control
epidemiológico no se recomienda realizar
espirometrías en AP. Únicamente se recomienda reanudar la prueba en fase de
transición si urge para el diagnóstico
e inicio de tratamiento de EPOC y asma o si es esencial para tomar decisiones
sobre el tratamiento de EPOC y
asma, y en fase interpandémica con todas las indicaciones contempladas en AP.
AUTORES: ALCAZAR GONZALEZ, MARIA
LUISA1; CAÑADA DORADO, ASUNCION1; MARTINEZ PATIÑO, MARIA
DOLORES1; DOMINGUEZ PEREZ, NURIA1; AGUADO ARROYO, OSCAR2; MARTIN PEINADOR, YOLANDA3
TITULO:
EL QUESO DE REASON: LA PRIMERA LONCHA,
LOS TRASLADOS
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
de profesionales en formación (MIR, EIR, MAIR, PIR...)
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente de 25 años nulípara, acude a consulta de la mujer para inserción de dispositivo intrauterino de manera programada. Tras confirmar la identidad de la
paciente, resolver dudas, comprobar el momento del ciclo y ausencia de embarazo, se inicia
el procedimiento.
En
ese momento, nos encontrábamos en la sala una residente de 4º año, mi tutora y
yo como residente de 3º año, sin auxiliar
de enfermería. La auxiliar de enfermería llevaba dos días en el centro de
salud, era la tercera persona que venía a cubrir ese puesto
en el último mes y en el momento de la consulta de DIU estaba
conociendo el centro
y familiarizándose con sus
nuevas tareas.
El proceso se inició con la paciente correctamente colocada en posición
de litotomía en la camilla,
y el material en la mesa con un campo estéril: las pinzas, gasas, espéculo recién abierto, guantes
estériles y pinzas
quirúrgicas y de Pozzi. Tomamos
una muestra de citología,
abriendo un medio líquido nuevo y un cepillo nuevo.
Se
pasó a limpiar el cuello con las gasas estériles y cuando facultativa principal
fue a introducir las pinzas de Pozzi para traccionar el cuello, se percató de que las pinzas no estaban limpias.
De hecho, el campo no estaba estéril
y los materiales eran de la
paciente anterior. Se frenó el procedimiento inmediatamente, se retiraron los
instrumentos sucios para esterilizarlos
y se abrió un nuevo pack de material, junto con guantes nuevos estériles.
Se comunicó
a la paciente lo que había ocurrido
y se pidieron disculpas. Hablamos
con la compañera auxiliar quien
había pasado minutos antes de
que entrásemos a la consulta y al ver el material en la mesa, pensó que
estarían limpios y los ordenó sin saber que pertenecían
a la intervención de la paciente anterior
Análisis realizado: Estamos ante un casi incidente en el que pudimos haber sido responsables de un error,
el de emplear material
de una paciente para la intervención de otra pudiendo dar pie así a una serie de eventos
adversos como procesos
infecciosos. El modelo
de Reason comienza
en la falta de coordinación del equipo; es importante que la figura
de auxiliar se encuentre en todo momento en la
consulta, de tal manera que pueda controlar el material y la sala. Por otra
parte, la conciliación de docencia
con la asunción de numerosas tareas ante la precariedad y la poca temporalidad de los contratos, hace que las facultativas que estamos de manera prolongada en un
centro, debamos encargarnos de numerosas tareas que no nos corresponden por el hecho de conocer como se trabaja
en ese centro. Esto conlleva a una docencia pobre, por no poder prestar la suficiente atención al personal en
formación y un aumento exponencial del riesgo a equivocarse en consulta.
Conclusiones / aprendizaje: Debemos adelantarnos al constante
cambio de personal
sanitario en esta época de traslados y ser rigurosas y sistemáticas con los
listados de verificación. Debemos educar en seguridad del paciente a personal sanitario
y pacientes además de explicar
en todo momento los pasos del proceso, fallos
incluidos
TITULO: URGENCIAS: DONDE SER SEGUNDA
VICTIMA SE CONVIERTE EN UNA PESADILLA.
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
de profesionales en formación (MIR, EIR, MAIR, PIR...)
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente de 96 años, familiar de una auxiliar del hospital,
pluripatológico con dislipemia, cardiopatía isquémica,
diabetes mellitus tipo II, fibrilación auricular, hipoacusia severa bilateral y
deterioro cognitivo leve, acude a servicio
de urgencias por clínica de mareo con inestabilidad sin pérdida de conciencia
ni cortejo vegetativo, sin dolor torácico. Niega fiebre ni clínica bacteriémica ni otra clínica
por sistemas y aparatos. En días previos
había ingerido menos agua
de la habitual pero no había tomado nueva medicación.
Al
ser valorado, se descarta patología cardíaca, respiratoria e infecciosa, pero
se evidencia una hiponatremia leve en la analítica por lo que pasa a sala de cuidados dónde
queda a mi cargo para, además curvar
troponinas ante los factores de riesgo cardiovascular. Valoro al paciente,
rehistorio y reexploro, de acuerdo con exploración previa
y al ser altas horas de la noche, decido mantener al paciente en
una cama de observación para ser altado a la mañana siguiente cuando la alteración iónica fuera corregida. Informo a su familiar de la situación y del
plan a seguir.
A
la mañana siguiente, valoro al paciente y las pruebas complementarias, sin
signos de gravedad, troponinas negativas y
su alteración iónica corregida, procedo
al alta. Minutos
después del alta, saliendo por su propio
pie, el paciente se sincopa
en la puerta del hospital y fallece
a la hora por un infarto
agudo de miocardio.
Recibo una llamada de mi residente
mayor advirtiéndome de la situación
y de los posibles comentarios que podría recibir
en mi próxima guardia con respecto al ''poco ojo clínico que tuve'' o
amenazas de otras facultativas por haber cometido una negligencia. Durante el mes siguiente, tuve ansiedad antes
de ir a las guardias, importante inseguridad a la hora de abordar pacientes con clínica similar y
sentía que ni yo mis compañeros jamás iban a valorar mi trabajo ni a respetar
de nuevo mi praxis médica.
Análisis realizado: En este caso, nos encontramos ante un ejemplo
de segunda víctima.
Realmente no hay responsabilidad por parte de la facultativa en el incidente, sino que se dio de alta con normalidad de pruebas analíticas y sucesivamente, el
paciente falleció por otro motivo tras varias horas en observación sin clínica
de alarma. Se ven los síntomas de
culpabilidad, inseguridad, sensación de pérdida de prestigio, miedo a la hora
de abordar nuevos casos similares. Lo llamativo es como no hay apoyo
por parte de las compañeras sino incriminación por una mala interpretación de una situación clínica la cual puede
ocurrirle a cualquier facultativa. Siendo personal en formación, somos quiénes debemos empaparnos del compañerismo y del cuidado en este tipo de situaciones.
Conclusiones / aprendizaje: Debemos
generar espacios dónde compartir experiencias de segundas víctimas de tal manera que normalicemos estas situaciones y no se señale a nadie en concreto, sino entender el sin fin de variables
que nos hace responsables del error.
Con esto debemos aprender, no aumentar
la brecha entre compañeras.
TITULO:
LA FALTA DE COMUNICACION ENTRE FACULTATIVAS: EL PEOR VENENO
PARA LA RELACION
MEDICA-PACIENTE
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente
46 años, institucionalizado en una residencia de pacientes psicodependientes con trastorno esquizoafectivo actualmente en seguimiento por atención primaria
y por psiquiatría de la residencia. A lo largo de
su estancia en esta residencia, se ha realizado cambio de consulta de medicina
de familia en una ocasión. Su medicación
ha sido modificada en los últimos meses por parte del psiquiatra de la
residencia. Previamente, tomaba litio como
tratamiento eutimizante y fue retirado debido a índices de litemia altos y fue
sustituido por ácido valproico. Así se lo informó al familiar de nuestro paciente.
Pasados
los meses, nos contacta el familiar solicitando dicha analítica en la que se
evidencia la litemia alta de cara a tenerlo
recogido en los informes médicos del usuario por si tuvieran que transferirse a
otra ciudad y poder mostrarlo al facultativo pertinente. Ya que en la consulta desconocíamos esa determinación elevada litemia,
buscamos en el directorio de pruebas complementarias donde no lo
encontramos. El familiar no comprende la situación y nos solicita todas las analíticas del historial pedidas
por nosotras, fruto al sentimiento de falta de confianza al no comprender cómo se justificó
ese cambio de medicación si no era cierto
el motivo.
Análisis realizado: Esta
situación supuso una conversación incómoda
con el paciente debido a que él se sentía
engañado por el colectivo de
personal sanitario que nos encargábamos de su hermano y debido a qué nosotras
no sabíamos qué decirle ya que había
sido un malentendido con el psiquiatra de salud mental
quién no nos había comunicado el cambio y había
dado información errónea al familiar.
Estos
fallos de comunicación entre facultativos hacen que haya grandes fallos de
seguridad del paciente y en cuanto a la confianza
médica - paciente. Es una situación frecuente que cada facultativo diga una
datos diferente sobre un paciente y a un paciente, siendo esto un peligro de cara al manejo del paciente de manera integral. Además, no debemos
engañar ni mentir
a los pacientes acerca de sus datos
clínicos, ya que forma parte de una mala praxis.
Conclusiones / aprendizaje: Es
importante que no haya fallas de comunicación ni entre facultativos ni entre
facultativos y pacientes de cara a
mantener la mayor transparencia posible. En el caso de pacientes
institucionalizados, dónde hay varias
médicas a cargo del mismo paciente, es clave mantener reuniones
multidisciplinares ya que cada facultativa tiene su grano de arena que aportar a la correcta evolución del
paciente. En este caso, nosotras somos quienes tenemos el manejo global de la patología del paciente
y contacto con su entorno externo y el psiquiatra quien tiene manejo de su situación de salud mental siempre
colaborando con nosotras. Es importante recalcar que se deben cuidar las
palabras que se le dicen a un
paciente, ya que más adelante quién debe dar la cara para desmontar
expectativas es la médica de familia.
AUTORES: PARRAS GORDILLO, MARTA1; RODRIGUEZ
BRAVO, IM1; HERRMANN,
FT2
CENTRO DE TRABAJO: CS
ALMANJAYAR1, CS SANTA FE2
TITULO: PROYECTO
DE MEJORA SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE: ADHERENCIA TERAPEUTICA EN TIEMPOS
DE CORONAVIRUS.
AREA TEMATICA: Participación de ciudadanos/pacientes por su seguridad
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema
/ análisis para el problema
planteado: La OMS considera la adherencia como “el grado
en que el comportamiento de una persona, al tomar el medicamento,
seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida, se
corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia
sanitaria”.
El
profesional de Enfermería es un miembro activo en la realización de actividades
que garanticen la adherencia a los tratamientos,
además de promover el autocuidado a través de una intervención educativa
estructurada, dirigida a garantizar la seguridad de los pacientes.
Tras
la declaración de la pandemia provocada por del coronavirus se ha observado en
los pacientes con patologías crónicas
una falta de adherencia a su tratamiento, incrementada porque muchos de estos
pacientes no están asistiendo a sus consultas
de control, a la administración de sus tratamientos o a la adquisición de los mismos;
a su vez se ha reducido el cumplimiento
de los hábitos saludables en alimentación o ejercicio.
La relación
enfermera-paciente permite un contacto próximo
y permanente con el enfermo
crónico o su cuidador, por lo que somos los profesionales más adecuados
para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento, concienciando, formando
e informando.
Objetivo/s a conseguir: • Identificar problemas
de adherencia al tratamiento en pacientes crónicos
desde la consulta
de enfermería de atención primaria.
•
Mejora de
la adherencia terapéutica
en pacientes crónicos
desde la
consulta de enfermería de atención primaria.
•
Promover la participación del paciente en su seguridad
con respecto al uso de medicamentos prescritos.
Metodología a aplicar: Desde
la consulta de enfermería de atención primaria se identificarán los pacientes
crónicos que han dejado de asistir
a controles rutinarios. Se contactará con ellos o sus cuidadores mediante
llamada telefónica informado
de nuestros objetivos y, mediante una breve entrevista y el empleo
de cuestionarios validados, se identificarán problemas
en la adherencia terapéutica, farmacológica y no farmacológica. Una vez identificados, si dichos problemas
no pueden resolverse durante
la llamada telefónica, se consensuará con el paciente la necesidad de consulta
presencial o visita domiciliaria. Se realizará un seguimiento de dichos pacientes para reforzar actitudes de cumplimiento terapeútico.
Resultados esperables: Con
la propuesta descrita
anteriormente se pretende
conseguir el cumplimiento terapéutico por parte del paciente, que desde el inicio de
la pandemia se ha visto sin la motivación ni los recursos necesarios para continuar
con las indicaciones proporcionadas por el equipo de atención primaria
en cuanto a la toma de medicamentos, seguimiento de dieta prescrita y/o modificación de hábitos de vida.
En definitiva conseguir implicación y compromiso del paciente con su enfermedad crónica, aún en tiempos de pandemia.
AUTORES: DE
CASTRO SALAMANCA, IRENE1
CENTRO DE TRABAJO: HURH VALLADOLID1
TITULO:
AUTORREALIZACION IMPROCEDENTE DE TEST DIAGNOSTICO CON CASCADA DE CONSECUENCIAS
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Persona asintomática de 43 años de edad trabajador sanitario. El sábado 18/12/2020 se autorrealiza en su domicilio un test rápido
de anticuerpos para la detección
de la enfermedad por COVID-19
suministrado por un familiar,
planificando una reunión familiar en las fechas navideñas. El test resulta
positivo. La persona acude al Punto de Atención Continuada (PAC) previa consulta
telefónica para realización de prueba diagnóstica de infección activa
(PDIA) allí disponible, test de antígenos. Resulta negativo. Ante la falta
de concordancia se pauta cuarentena y se solicita
PDIA Gold Estándar de detección de ARN viral mediante reacción en cadena
de la polimerasa (RT-PCR). Ésta se realiza el
primer día disponible, lunes. El martes
se obtiene resultado negativo de la RT-PCR y se levanta la cuarentena.
Análisis realizado:
Mediante el diagrama de Ishikawa causa/efecto:
•
Equipo: Según la Estrategia de detección
precoz, vigilancia y control de COVID-19 del Ministerio de Sanidad, los test
rápidos de detección de anticuerpos ya no estaban en ese momento
indicados como PDIA.
•
Método: Se desencadenó una cascada de actuaciones y consecuencias evitables por innecesarias originadas por un empleo no
adecuado del test de anticuerpos, seguido de la realización como método de
contraste de un test de antígenos
frente a COVID-19 no ajustándose a procedimiento, ya que por ser profesional sanitario
estaría indicado realización de RT-PCR.
•
Persona: Autoadministración de test fuera
de recomendaciones y entorno sanitario para dotar de una falsa seguridad personal.
•
Organización: El laboratorio de análisis y toma de muestras microbiológicas no está disponible para la realización de RT-PCR los domingos. El resultado de la RT-PCR, si bien se
constata en menos de 24 horas, en ocasiones se comunica al paciente en un plazo superior.
•
Medio ambiente: Los componentes psicológicos de la pandemia, el decrecimiento de la incidencia en la “segunda
ola”, y el contexto social entorno a la Navidad, indujeron a la búsqueda
de una falsa seguridad diagnóstica para una celebración
familiar. Los test de anticuerpos
han estado asequibles a disposición de las personas.
Conclusiones / aprendizaje: A pesar de su papel
crucial en el inicio de la pandemia,
el valor predictivo positivo y negativo
de los test de anticuerpos estaba muy condicionado a la incidencia de la
enfermedad. Dejaron de recomendarse en las guías
de actuación con la disponibilidad progresiva de pruebas de mayor fiabilidad.
No diagnostica la realización de una prueba, sino que es el profesional clínico el que establece el diagnóstico en base a la anamnesis, protocolos previamente establecidos y el resultado del test
procedente. La inadecuación de las actuaciones causó duplicidad innecesaria de pruebas, la observancia de cuarentena y la pérdida de dos jornadas laborales por absentismo, con aumento del disconfort psicológico ante la incertidumbre y espera de un nuevo resultado. No existe conflicto de intereses de los autores.
AUTORES: MAJO GARCIA, RAUL1;
DIEZ FLECHA, CRISTINA1; RIVERO RODRIGUEZ, ANA MARIA1;
MARTINEZ TAHOCES, SHEILA MARIA1; LOPEZ FERNANDEZ, EVA1; DOMIGUEZ PEREZ, ANA BELEN1
CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA DE ATENCION PRIMARIA
DE LEON1
TITULO: ERROR
EN LA INTERPRETACION DE UN TEST RAPIDO
DE STREPTOTEST Y PRESCRIPCION INDECUADA
DE ANTIBIOTICO
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: ESCENARIO:Centro
de Salud de Calatayud(Atención Primaria).Se atienden consultas crónicas y agudas en horario ordinario y de
urgencia en atención continuada.En
todas las consultas se dispone de Streptotest o test rápido de detección
de antígeno estreptococo B-hemolítico del grupo A.
CASO:Niño de 6 años que acude a urgencias
de su centro de salud por odinofagia y fiebre de hasta un máximo de 38'4. A la
exploración :Orofaringe hiperémica con
mínimo exudado bilateral. Se palpa
linfadenopatia cervical izquierda.. Otoscopia. Normal.Acp :ritmica .normoventilación.No focalidad neurológica
Se
realiza streptotest con resultado positivo.Al cumplir Criterios de Centor (3) y test positivo se pauta tratamiento con azitromicina 500mg/vo
durante 3 dias..Se administra
la primera dosis en la urgencia.
Pasados
30 minutos al limpiar la consulta se detecta que el test es negativo por lo que
se procede a llamar a los padres para
suspender el tratamiento.Ni en OMI ni
HCE hay teléfono de contacto por lo
que al dia siguiente el personal administrativo con acceso a BDU facilita
un número de teléfono para contactar
.Se llama a los padre y se suspende el tratamiento aunque
el niño ya había recibido t 2 dosis.
Análisis realizado:
ERRORES EN EL PROCESO:
1-Interpretación del
resultado de forma incorrecta. 2-Se pauta un tratamiento innecesario.
3-No se prescribe
tratamiento de elección 4-No administrar dosis de inicio DEFENSAS DEL SISTEMA:
1-
Formación a los profesionales .
2- Esquema
de como realizar el test e interpretación
de resultados. 3-No dar dosis de inicio .
4-Infograma de los Criterios de Centor. CAUSA
RAIZ:
1- Falta de práctica en la realización del test.
2- Causas externas:jornadas 24 horas,cansancio,carga asistencial .
3- No recoger
el test y el material
después de la realización de la prueba y asi poder detectar
posibles errores.
instrucciones para realizar
el test y como interpretar los resultados .
Acceso directo
en la intranet del sector
de Calatayud a las sesiones
del programa de optimización del uso de antibióticos y guía terapeútica antimicrobiana.(PROA-AP )
AUTORES:
CHARLEZ MILLAN,
CARMEN MARIA1; DE LUCAS BARQUERO, ARIADNA2; ALONSO BENEDI,
MARIA ASCENSION3
CENTRO DE TRABAJO:
C.S.CALATAYUD .NORTE1, DIRECCION DE AP SECTOR CALATAYUD2, C.S.CALATAYUD SUR3
ID: 118
TITULO:
PACIENTES CRONICOS INMOVILIZADOS Y SU ADHERENCIA AL REGIMEN TERAPEUTICO
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: El
diagnóstico enfermero Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico (MIRT), se
define, patrón de regulación e
integración en la vida diaria de un
programa de tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas, que resulta insatisfactorio para alcanzar los
objetivos específicos de salud.
Muchos pacientes
crónicos tienen este diagnóstico, además presentan movilidad
reducida o deterioro
cognitivo, haciendo de Atención
Primaria (AP) el nivel adecuado para su atención domiciliaria por su enfermera
de referencia, controlando manejo
correcto del régimen terapéutico y detectando casos que es inefectivo, para
abordarlo y poner solución.
El objetivo principal es valorar el Manejo del Régimen Terapéutico de pacientes crónicos inmovilizados, conocer
las causas del incumplimiento
y hacer una intervención oportuna.
Material y métodos: Estudio
descriptivo transversal de pacientes crónicos inmovilizados de un cupo de
enfermería de AP. Se seleccionaron 28
pacientes, criterio de exclusión, estar institucionalizado. Tras informarles
del estudio y solicitar su
consentimiento verbal, se les entrevistó durante visitas domiciliarias. 6 con
deterioro cognitivo se entrevistó a su cuidador.
Se aplicó test Morisky-Green, con 4 preguntas con respuesta dicotómica,
considerando cumplidor al que contesta
correctamente a las cuatro, mientras que a una respuesta incorrecta se califica
como incumplidor valorando si tiene actitudes
correctas en relación al tratamiento
para su enfermedad.
Resultados:
Tras analizar
el test, se observa:
- ¿Olvida alguna
vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad? SI 11 (40%),
NO 17 (60%)
- ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas? SI, 20 (71.5%%)
NO 8 (28.5%)
- Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación? SI, 12 (43%), NO 16 (57%)
- Si alguna
vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla? SI 10 (36%),
NO 18 (64%)
15
pacientes (53.57%) se clasificaron como cumplidores y 12 (46.42%) incumplidores
cuya principal causa es dejarlo de tomar cuando se encuentra bien.
El
tamaño de muestra es reducido y se añade como limitación, que pertenecen a una
misma consulta de enfermería, aunque
los datos se aproximan con los encontrados en la bibliografía existente en la
que el nivel de incumplimiento se estima
entre 20 y 50% aunque
la causa varía según la enfermedad.
Discusión / conclusiones: Para
garantizar la seguridad
del paciente enfermería debe valorar adecuadamente el cumplimiento del tratamiento del paciente crónico,
ya que las interacciones entre
medicamentos y el incumplimiento del correcto
tratamiento pueden causar gran número de complicaciones relacionadas con la enfermedad o incluso la muerte.
Realizar
estudios más extensos, que incluyan una mayor muestra, podría aportar más datos
sobre falta de adherencia al tratamiento y sus causas, y aportar
métodos para facilitar
la adherencia mediante
planes de cuidados centrados en el
AUTORES:
CEBALLOS SANTOS,
LAURA1; BURGOS MESA, J2; HIERRO
PEREDA, S2; VARGA DEL
HOYO, R1
CENTRO DE TRABAJO:
HUBU1, GAP BURGOS2
TITULO:
LA HISTORIA CLINICA
ELECTRONICA COMO HERRAMIENTA DE BUENAS PRACTICAS
AREA TEMATICA: Prevención
de la infección relacionada con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: Según el Proyecto ITU-Zero
sobre prevención de la infección relacionada con la sonda uretral en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, el 70% de las ITU están
asociadas con el uso de sonda uretral y representan el 20% de las infecciones
relacionadas con la asistencia sanitaria.
El
estudio APEAS sobre la magnitud y factores determinantes del riesgo asistencial
en la Atención Primaria Española constata que el 0,7% de los efectos adversos
(accidente imprevisto e inesperado que le causa
algún daño o complicación y que es consecuencia directa de la
asistencia sanitaria que recibe y no de la enfermedad que padece) está
relacionado con ITU asociada a sondaje, provocando consecuencias graves hasta en el 12,5% de los casos.
También describe que la evitabilidad es del 50% siempre que se implementen correctamente las prácticas de prevención de infecciones.
Objetivo/s a conseguir:
-Reducir la incidencia de la infección del tracto urinario
asociada a sonda uretral.
-Incorporar
a la agenda de los equipos de Atención Primaria objetivos y actividades
encaminadas a la mejora de la seguridad
del paciente
Metodología a aplicar: Implementar los siguientes elementos a la historia
clínica electrónica como paso previo al registro
del procedimiento
terapéutico: Sondaje vesical.
•
Listado de verificación de inserción de sonda uretral
ITU Zero.
•
Menú de indicaciones de sondaje uretral: Monitorización estricta
de diuresis. Bajo nivel de conciencia. Retención
aguda de orina. Presencia de hematuria con coágulos y riesgo de
obstrucción. Ulceras por presión III o IV sacro coxígea en pacientes incontinentes.
Confort en paciente paliativo.
•
Menú de datos de la sonda: Tipo de sonda.
Subtipo de sonda. Material de la sonda. Forma de punta. Lugar de inserción. Calibre. N de luces. Temporalidad.
Tipo de sistema colector. Fecha próximo cambio.
Resultados esperables: Incorporar
dos apartados relacionados con la seguridad del paciente al registro rutinario
del sondaje vesical, se espera
que facilite la detección de la causalidad de la infección
y aumente el grado en que la asistencia sanitaria es capaz de reducir
el riesgo de daño innecesario asociado a ella
hasta un mínimo aceptable.
AUTORES: DE PEDRO GARCIA, CESAR1; SAN JOSE GALLEGO, MARIA REYES1; VICENTE
GABRIEL, SARA1; PRIETO
ZAMBRANO, PEDRO1
CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA DE ATENCION PRIMARIA
VALLADOLID ESTE1
TITULO:
COMUNICACION CON EL PACIENTE EN UN CENTRO SOCIOSANITARIO, MULTIPLES
INTERLOCUTORES: EVENTO ADVERSO
AREA TEMATICA: Gestión de riesgos
e incidentes relacionados con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente
institucionalizado en un centro sociosanitario por problemas de conducta
relacionadas con un trastorno
bipolar. Este centro sociosanitario dispone de un psiquiatra privado junto con
cuidadores que se encargan
de proporcionar cuidados, administrar medicación y realizar el seguimiento de los pacientes
institucionalizados.
La
médico de Atención Primaria realiza el seguimiento clínico de estos pacientes,
manteniendo un contacto estrecho tanto con los responsables del centro sociosanitario y con los cuidadores y son éstos últimos los que tienen contacto a su vez con el psiquiatra privado que es el
que se encarga de modificar la pauta de fármacos psiquiátricos en caso de sintomatología relacionada con el
trastorno de conducta.
El
médico de familia realiza analíticas periódicas para comprobar niveles de
fármacos y repercusión hematológica y bioquímica de los
fármacos eutimizantes y neurolépticos de este paciente.
En
una de las revisiones periódicas el psiquiatra decide retirar uno de los
fármacos eutimizantes de este paciente y transmite
a la familia que lo hace por una elevación de los niveles de fármacos en
sangre. El paciente al paso de unas semanas
necesita ingreso hospitalario en la unidad de agudos por un cuadro maníaco
provocado por la suspensión de este
fármaco. Los familiares de ponen en contacto con el médico de familia para
comprobar que los niveles de ese fármaco
estaban elevados, comprobando desde Atención Primaria que nunca habían estado
fuera de rango por lo que no era necesario
la retirada de este fármaco.
Este
fallo en la comunicación ha provocado un evento adverso con repercusión grave
para el paciente generándole un ingreso
hospitalario evitable y una pérdida de reputación tanto
del centro sociosanitario, como de los médicos implicados en el cuidado y seguimiento
de este paciente.
Análisis realizado: La
comunicación con el paciente es uno de los elementos básicos en el cuidado de
los pacientes en cualquiera de los
niveles asistenciales y una causa importante de eventos adversos, que pueden
tener repercusiones graves cómo en este caso.
Se
ha realizado un análisis reactivo del evento con la participación de todos y
cada uno de los implicados, llegando a propuestas de mejora
que se implementan desde ese mismo
momento.
Conclusiones / aprendizaje: Las
habilidades comunicacionales son fundamentales en la relación médico- paciente.
Es fundamental la coordinación
adecuada cuando hay varios profesionales encargados del cuidado de un paciente
y esta coordinación debe ser mucho
más eficiente en el caso de un centro sociosanitario.
Hay
que buscar espacios de comunicación adecuados, determinar el interlocutor y el
canal adecuado así cómo la información
clínica de la que se dispone y que puede ser útil para el diagnóstico, para el
tratamiento y para el cuidado adecuado del paciente.
Los eventos
adversos relacionados con la comunicación son demasiado frecuentes y se tienen poco en cuenta, producen
primeras, segundas y terceras
víctimas como en este caso.
AUTORES:
RODRIGUEZ BRAVO,
ISABEL1; HERRMANN, FLORIAN
THOMAS2; PARRAS GORDILLO, MARTA1
CENTRO DE TRABAJO:
ALMANJAYAR1, SANTA FE2
ID: 122
TITULO: USO DEL CHECKLIST EN LA VACUNACION COVID-19
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: La estrategia de
vacunación masiva se ha realizado en numerosas
ocasiones en la historia de la salud pública con el fin de combatir
enfermedades infecciosas. Este último año debido a la pandemia
por el COVID-19 podemos estar ante el mayor esfuerzo
mundial en la movilización de recursos para llevar
a cabo una vacunación masiva en todos los países. Esta estrategia de vacunación
supone la administración de un gran
número de dosis en poco tiempo además de la movilización de grandes recursos
humanos, es en estos momentos en los
que debemos prestar especial atención para no cometer errores en la vacunación
y una herramienta idónea para ello es
el Checklist o lista de verificación. Desde las distintas organizaciones
sanitarias se han elaborado Checklist de vacunación
adaptados a esta nueva situación, un ejemplo de esto es la Lista de
verificación de el COVID-19 desarrollado por el CDC, un cuestionario para el paciente
que consta de 12 items.
En nuestro medio se realiza
un checklist compuesto por 11 ítems que se cumplimenta en el momento previo a la
vacunación de cada paciente de forma individualizada, catalogando a los
pacientes en: vacuna contraindicada,
Precaución e Indicada la vacunación.
Pero
estas listas de verificación plantean un problema ya que solo tienen en cuenta
el momento de la vacunación in situ y
no los momentos previos y posteriores de la realización de esta técnica
pudiéndose cometerse errores pasando desapercibidos
para los profesionales; además de no abarcar los 5 Correctos de administración
de vacunas: El Paciente, vacuna, la
intervalo de tiempo, dosis y vía de administración; pilares clave para asegurar
la calidad y la seguridad de la vacunación
de pacientes.
Objetivo/s a conseguir: Minimizar
al máximo los errores en la administración de vacunas proporcionando una mayor seguridad
al paciente en la vacunación masiva del COVID-19
mediante realización de listas de verificación que tengan en cuenta
todo el acto vacunal.
Metodología a aplicar: Gracias
a los Checklist desarrollados estos últimos años para la mejora en la seguridad
de los pacientes en el acto de la
vacunación y a los implementados de forma específica para la vacuna del COVID
19 se realiza una lista de verificación que cubra todo el acto
de vacunación además de
los 5 Correctos.
-Antes
de la vacunación: La temperatura del frigo ha sido la adecuada, el material
para una actuación de emergencia se encuentra accesible, Identificación del Paciente,
estado vacunal intervalo ultima dosis, reacciones a dosis previas...
-Durante la vacunación: dosis adecuada, vacuna correctamente reconstituida, lugar y vía de administración adecuadas, higiene de manos...
-Post vacunación: signos
de alarma, informar sobre próximas dosis, seguimiento 15 min post vacuna... (Resumen del Checklist)
Resultados esperables: Con
la incorporación de un Checklist que abarque todo el acto de vacunación: previo,
in situ y post vacunación se espera
que se disminuyan los posibles errores en la vacunación aumentando así la
seguridad del paciente y con ello la calidad asistencial.
AUTORES: SAN
JOSE GALLEGO, MARIA REYES1; VICENTE
GABRIEL, SARA MARIA1; PRIETO ZAMBRANO, PEDRO1; DE PEDRO GARCIA, CESAR1; GARRIDO CARRASCO, GLORIA2
CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA DE ATENCION PRIMARIA
DE VALLADOLID ESTE1, GERENCIA DE ATENCION
PRIMARIA DE BURGOS2
ID: 123
TITULO: LISTADOS
DE VERIFICACION QUIRURGICA ADAPTADOS , UNA HERRAMIENTA UTIL EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
EN UN CENTRO DE SALUD
AREA TEMATICA: Otras prácticas
seguras: identificación inequívoca, cirugía segura, comunicación efectiva entre profesionales, radiaciones ionizantes…
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: En Atención Primaria se
realizan procedimientos de cirugía
menor que pueden provocar daños en el paciente si no se realizan de forma
adecuada. Tenemos la formación adecuada
para la realización de estos procedimientos, pero hemos querido ir más allá
para conseguir una cirugía segura dentro de nuestro
ámbito.
La
plasticidad del médico de familia, sus competencias, y el ser una especialidad
centrada en la persona y no en una técnica hace que a lo largo del día podamos realizar
y enfrentarnos a multitud de problemas clínicos
y procedimientos de cirugía menor que también implican un riesgo para el paciente.
Objetivo/s a conseguir:
-
Realizar procedimientos de cirugía menor
de forma segura.
-
Implementar y dar continuidad a listados de verificación específicos para cada uno de los procedimientos de cirugía menor en
un centro de salud.
-
Evitar daños al paciente
durante y después
del procedimiento.
-
Inundar un centro de salud de cultura de seguridad del paciente realizando cirugía segura.
Metodología a aplicar: Se
han creado listados de verificación quirúrgica específicos para todos y cada
uno de los procedimientos de cirugía
menor que se realizan en el centro de salud: infiltración articular, matricectomía, electrocirugía de tumores cutáneos,
inserción de dispositivos
intrauterinos, inserción de implantes anticonceptivos.
Se
han creado atendiendo a las normas especificadas por la OMS y adaptándolos a
los procedimientos, a nuestro nivel asistencial y a nuestro
centro de salud con sus
características intrínsecas.
Se
han presentado en sesión clínica para incorporar las modificaciones que han ido
aportando el resto de profesionales y
se han implementado desde hace ya más de cuatro
años.
Se
custodian y se revisan periódicamente para valorar el adecuado cumplimiento y
los resultados en cirugía segura que se están obteniendo.
Resultados esperables: Con
respecto a la inserción de dispositivos intrauterinos, la situación durante
el año 2020 ha sido la
siguiente:
Dispositivos intrauterinos
insertados:55 Listados de verificación quirúrgica: 55
Se han revisado
los listados de verificación quirúrgica y todos están correctamente cumplimentados. No se ha notificado
Con respecto a la
inserción de implantes de etonorgestrel, la situación durante el año 2020 ha
sido la siguiente: Implantes de etonorgestrel: 51
Listados de verificación quirúrgica: 34
Se han revisado los listados de verificación quirúrgica y todos están correctamente cumplimentados. No se ha notificado en el sistema
de notificación propio
del Centro de Salud, ningún
evento adverso relacionado con esta técnica.
Se analizan las causas por las que no se han
cumplimentado el 100% de estos listados de verificación quirúrgica. Los
resultados se comunican al resto de profesionales.
AUTORES: RODRIGUEZ BRAVO, ISABEL1; HERRMANN, FLORIAN THOMAS2; PARRAS
GORDILLO, MARTA1
CENTRO DE TRABAJO: ALMANJAYAR1, SANTA FE2
TITULO: EL DESARROLLO DE UN MAPA DE COMPETENCIAS TECNICAS ENFERMERAS DESDE LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: En todo procedimiento
sanitario debemos transmitir, como profesionales de la salud,
cultura de seguridad del paciente. Una herramienta para garantizar dicha seguridad sería elaborar
un mapa de competencias técnicas enfermeras para prestar una atención de
calidad, mejorar la salud del paciente
y aumentar el desarrollo profesional. Esto, garantiza que los profesionales de enfermería se impliquen en prestar cuidados de calidad en el camino de la
excelencia profesional; desarrollen niveles de competencia, y así, genere la motivación para el progreso
profesional actualizando conocimientos.
Objetivo/s a conseguir:
- Garantizar la calidad de los cuidados
enfermeros.
- Mejorar la seguridad del paciente.
- Favorecer el desarrollo de los profesionales.
Metodología a aplicar: Se realizó una revisión sistemática en las bases de datos de ciencias de la salud
Medline, Cochrane, Cuiden y TRIP data base y se complementó con tecnicas de 'Snowballing' o 'similar articles'.
Las palabras clave utilizadas fueron:
Competencia, definición o propósito, buena práctica, evidencia, seguridad.
Se
seleccionaron artículos en Español y en Inglés y se llevó a cabo una lectura
crítica de los estudios seleccionados mediante las herramientas CASPe.
Resultados esperables: Con
la puesta en marcha de un mapa de competencias de enfermería se espera
garantizar la calidad asistencial, en
tanto a que los cuidados de enfermería prestados respondan a estándares de
calidad propuestos por la JCI, ISSO,
ACSA. Así mismo, se pretende mejorar la seguridad del paciente, al evitar la
variabilidad asistencial y minimizar riesgos;
además de, aumentar
el desarrollo profesional, al adquirir nuevas
habilidades y/o conocimientos.
AUTORES: VICENTE GABRIEL,
SARA MARIA1; PRIETO ZAMBRANO, PEDRO1; DE PEDRO GARCIA,
CESAR1; SAN JOSE GALLEGO,
MARIA REYES1; VARELA
MANRIQUE, SARA1; CARNICERO NIETO, DAVID2
CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA DE AT.PRIMARIA VALLADOLID ESTE1, HMDC2
TITULO: DESCONECTADOS.0 VULNERABILIDAD DEL PACIENTE CON CARENCIAS EN EL MANEJO
DE LAS TIC
AREA TEMATICA: Gestión de riesgos
e incidentes relacionados con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: A la Atención Primaria se
incorporan continuamente indicadores de calidad de vida.Sus profesionales son testigos de nuevos factores
que revelan las fortalezas y carencias de sus pacientes
.En el contexto de pandemia
las TIC y la comunicación virtual pueden revelarse
para ellos como instrumentos
predictores de calidad de vida.
Objetivo/s a conseguir: Conocer
el desempeño de los pacientes referido a actividades de la vida diaria en
contexto de pandemia, incluyendo las emergentes,
como las TIC y la comunicación
virtual.
Metodología a aplicar: El grupo lo constituyen 175 pacientes atendidos presencialmente durante un mes. La edad media es
superior a 70 años. El 42.2% padece discapacidad, el 62% vive en pareja en
domicilio propio de entorno urbano. El método
fue la entrevista por la validez externa y la sencillez de ejecución en
personas de edad avanzada. Como base se utilizó
la versión española del Cuestionario para la Evaluación de la Discapacidad 2.0
de la Organización Mundial de la Salud WHODAS
2.0 modificado para incorporarse a la entr evista habitual,
con recogida anónima
de datos. Se incluyeron como variables desplazamientos, acceso al
centro de salud, conocimientos cibernéticos, utilización de smartphone, acceso
a recursos, seguridad
Resultados esperables: El
68% necesita ayuda para las actividades de la vida diaria, el cuidador es
familiar presencial o a distancia
(43%) o remunerado (31%). El 85,1% no sabe pedir citas sanitarias. La totalidad
posee teléfono tradicional o smartphone,
solo el 30,5% tiene acceso a internet. El 62,3 no sabe utilizar herramientas
cibernéticas o carece de autonomía
visual,auditiva o manual. El 53% tiene dificultad para desplazarse.El 62% desconoce el modo de solicitar ayuda social.
Según el tipo de ayuda precisa ocupan los primeros lugares la comunicación con los servicios de salud. alimentación y movilización. La totalidad identifica al equipo de salud como
fuente de recursos. El 52% se siente inseguro. Se refiere miedo a morir, soledad, desconexión social
e incapacidad de cuidar su salud o la de otros. Sesgo: en el tiempo recogido en el estudio solo accedieron a consulta
presencial los pacientes capaces de utilizar teléfono o aplicación virtual por
si mismos o ayudados en un contexto
de restricción de circulación.os resultados son preliminares, ameritan
mayor muestra estadística que permita aproximación a la
situación de los usuarios de edad avanzada Estudios de este corte pueden resultar útiles cuando existe cierto
empecinamiento en implementar instrumentos de comunicación tecnológica que amenazan con dejar en el camino a los
miembros más frágiles de la sociedad del bienestar. Desconociendo que se les priva simultáneamente sin transición armónica, de aquellos recursos
que les vienen aportando tradicionalmente cercanía
, respeto y entorno seguro,
como los servicios
públicos de salud y sus profesionales.
AUTORES: GOMEZ GUTIERREZ, YOLANDA1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD HUERTA DEL REY1
TITULO: PROYECTO DE EDUCACION PARA LA SALUD 'NOSOTROS SI QUE NOS CUIDAMOS'
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema:
Los niños han vuelto a las aulas para relacionarse con compañeros, profesores, pero…
¿entienden el alcance
de sus acciones? ¿Y las medidas de seguridad? ¿Saben lo que hacer si alguien enferma?
Análisis:
Los niños saben lo que tienen que hacer, pero no entienden el porqué.
Deben saber que el virus
se contagia fácilmente, que raramente enferman pero que pueden contagiar. Si son capaces de entender el alcance de
las medidas de seguridad, seguramente las cumplan mejor. Creemos que los niños
pueden llegar a ser un
ejemplo de cumplimiento de las
normas.
Propuestas de mejora, planes
de acción: Llevar a cabo un Proyecto de EPS para niños de Infantil y Primaria (hasta
9 años) a cargo de personal
de enfermería y maestros en el colegio.
Con esta formación se facilitarán las medidas de seguridad ante la infección en las aulas,
repercutiendo en la familia y en la sociedad.
Objetivos y actividades:
-
Objetivo
PRINCIPAL: Explicar la infección por COVID-19 a los niños de Ed. Infantil y hasta 3º de Ed. Primaria, para conseguir
un afrontamiento adecuado y un apoyo a las medidas de prevención instauradas por la Consejería de Educación y la Dirección del centro.
-
Objetivos SECUNDARIOS:
1.
Conocer qué saben los niños de la infección
por COVID-19. Puesta
en común.
2.
Solucionar
sus dudas y temores relacionados con el virus, desechando conocimientos erróneos o fantasiosos y promoviendo un espacio de encuentro para expresarse.
Cuento y Charla informativa.
3.
Transmitir calma y seguridad ante la
posibilidad de contagio del propio niño o de los familiares de su entorno, para normalizar la situación y
desestigmatizar la enfermedad. Taller de pintura. Manualidad de Dino en plastilina.
Taller de memoria (poesía). Lectura del cuento. Puzles. Sopa de letras.
Crucigrama. ¿Cómo se encuentra hoy Dino?
4.
Entregar
información para padres
y tutores, sobre
cómo gestionar la prevención y/o enfermedad de COVID-19 en los niños entre los 3 y los 9 años.'Yo
vivo en verde'. Aclarar dudas de los maestros sobre los síntomas, transmitir tranquilidad, medidas de
prevención y aislamiento. Entrega de documento informativo sobre COVID-19.
Las ACTIVIDADES son dinámicas y
creativas, facilitan puntos de encuentro con su entorno más cercano. Los
contenidos, lenguaje, metodología y evaluación
están adaptados a su
edad.
Las
Fichas de actividad recogen: Actividad a realizar y título. Etapa a la que va
dirigido. Datos del curso, aula y formador.
Objetivos. Competencias clave. Habilidades desarrolladas. Conocimientos a tratar.
Valores implicados. Descripción y hoja de registro
de datos. Materiales. Evaluación.
Se detallan los RECURSOS humanos,
externos, organizativos y físicos.
Hay dos formas para la puesta en marcha del proyecto:
presencial, impartido por la enfermera
o solo por los maestros,
siempre cumpliendo un cronograma.
Resultados
conseguidos: Se ha realizado en un colegio
público, donde han participado 217 niños de Ed. Primaria.
Sí que se dispone de datos sobre evaluaciones tras la formación y grado de satisfacción del alumnado y profesorado.
AUTORES: GARCIA RUIZ, MARIA DEL CARMEN1; NOGAL GARCIA, LAURA2; NOGAL GARCIA, MANUEL3; BARRIO OLMOS, JORGE4
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD ARANDA
NORTE.1, HOSPITAL ALCALA
DE HENARES2, ---3, C.P. ALFREDO DI STEFANO4
ID: 131
TITULO: CONCILIACION Y REVISION CLINICA DE LA MEDICACION POR EL FARMACEUTICO DE ATENCION PRIMARIA EN TIEMPOS
DE PANDEMIA
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: Explorar
la efectividad de la participación del farmacéutico de Atención Primaria (FAP)
en actividades de conciliación y revisión de medicación realizadas en
diferentes momentos al inicio de la pandemia.
Describir incidencia y tipo de errores de conciliación (EC) y problemas relacionados con la medicación (PRM)
detectados.
Material y métodos: Población de estudio: Pacientes
dados de alta a domicilio
habitual desde 2 hospitales y 2 residencias COVID-19 (conciliación) o con >16 prescripciones de próxima caducidad tras renovación automática (revisión).
Intervención:
Conciliación
de medicación al alta hospitalaria y revisión de medicación orientada a
detectar problemas de indicación, duplicidad,
duración o dosis excesiva, interacciones, no dispensación, ajuste por función
renal (FR). Contacto telefónico con
médico de familia (MF) y registro
de los problemas detectados.
Duración: mayo-julio 2020 Variables:
Conciliación: edad,
institucionalización, nº fármacos, infección COVID-19, tipo de EC, nº EC Revisión: edad, sexo, nº
fármacos, nº PRM, tipo de PRM
Aceptación de recomendaciones
Fuente de datos: Listado
de pacientes de alta o con prescripciones próximas a caducar,
historia clínica electrónica, receta electrónica
Resultados:
Se realiza conciliación en 131 pacientes:
76,8 años+15,6, 7,2 +4,5 fármacos,
63 institucionalizados (48,1%),
76 ingresados por COVID-19 (58,0%).
Se identifican EC en 59 pacientes (45%): 38 institucionalizados (64,4%); 21 no
institucionalizados (35,6%). En 2 pacientes no procede
conciliación. Se detectan 131 EC
(2,2±1,6 EC/paciente (2,4±1,8 institucionalizados; 1,9±1,2 no institucionalizados; p=0,0057)).
EC más frecuentes: comisión
49 (37,4%); omisión
34 (26,0%); diferente
dosis, vía o frecuencia de administración: 16 (12,2%); medicamento equivocado: 14 (10,7%); duplicidad: 11 (8,4%); interacción: 6 (4,6%); prescripción incompleta: 1
(0,8%). Aceptación de recomendaciones: total 39 pacientes
(66,1%), parcialmente 4 (6,8%), no valorable 4 (1,7%), no
aceptadas 11 (25,4%).
Se
realiza revisión en 23 pacientes, pero solo se puede contactar con MF en 18
(78,3%): 73,7 ±13,4 años, 19,9±3,0 fármacos
inicial, mujeres 66,7%. Se detectan 114 PRM (6,3±3,3 PRM/paciente): no
dispensación (N=31), duplicidades (N=25), no indicación (N=25),
duración excesiva (N=14),
otros (N=9), interacciones (N=6), dosis
excesiva (N=4).
El MF acepta el 59,6 % de las recomendaciones y se resuelven
68 PRM (3,8±4,2 PRM/paciente). PRM resueltos: no
176
(N=5; 71%), interacciones (N=3; 50%) y dosis excesiva
(N=2; 50%). Nº fármacos final por paciente
16,6 ±3,2 (reducción
16,6%).
Discusión / conclusiones: El apoyo del FAP en conciliación y revisión de la medicación, en momentos de alta presión
asistencial, ayuda a resolver
EC y reducir PRM.
La intervención del FAP es bien aceptada por los médicos.
Su aplicación sistematizada contribuiría a mejorar
la seguridad de los tratamientos prescritos.
AUTORES:
LABARTA MANCHO,
CARMEN1; PINA GADEA,
MB1
CENTRO DE TRABAJO:
DIRECCION ATENCION
PRIMARIA SECTOR ZARAGOZA
II. SERVICIO DE FARMACIA.1
ID: 133
TITULO: RECOMENDACIONES PARA UNA CONSULTA
TELEFONICA EFECTIVA Y SEGURA
AREA TEMATICA: Gestión de riesgos
e incidentes relacionados con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Largas
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: El impacto de la pandemia
por COVID-19 en la asistencia sanitaria ha generado
espontáneamente nuevas formas de
organización y de atención
a los pacientes.
Uno de los cambios más importantes ha sido la implantación mayoritaria de la consulta telefónica, llegando
casi a sustituir en algunos momentos
a la consulta presencial.
Esta
modalidad de consulta se ha implantado bruscamente debido a las excepcionales
circunstancias sin tiempo para planificar su implantación,
ni para definir su uso ni para la
formación y el adestramiento de los profesionales.
Todos
estos factores condicionan la efectividad y la seguridad de la atención en esta
nueva modalidad de consulta telefónica
Análisis: Un
grupo de trabajo de médicos, enfermeras, mandos intermedios y técnicos de
calidad de la Gerencia de Atención
Primaria (AP) analizó el problema. Se realizó revisión bibliográfica y se hizo
discusión en grupo identificándose la necesidad de recomendaciones sobre la
consulta telefónica en varios aspectos.
Propuestas de mejora, planes
de acción:
Se plantearon recomendaciones en tres aspectos:
•
Recomendaciones generales
sobre la consulta
telefónica
•
Guion de consulta telefónica para el seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas
•
Guion de “banderas
rojas” (síntomas de alarma/patologías graves que descartar) en consulta telefónica por síntomas agudos.
Se elaboró un borrador de cada documento
por dos miembros del grupo y se revisó por el resto
Resultados
conseguidos: Se elaboraron y difundieron entre
todos los profesionales tres documentos:
•
Una infografía breve sobre recomendaciones
generales de la consulta telefónica en la que se destacan cuatro recomendaciones críticas:
o
descartar “banderas
rojas” (síntomas de alarma),
o
“abrir paraguas” (informar al paciente
ante que síntomas
debe volver a consultar y por qué vía) y
o
garantizar la información crítica
(medios telemáticos, read back…)
o
cuando la consulta debe ser presencial
Además se planteaban recomendaciones sobre las condiciones y el momento
de la llamada, los pasos a seguir….
•
Un documento con un Guion para el seguimiento de pacientes con Diabetes, Factores de RCV, Insuficiencia Cardiaca, EPOC y Asma.
o
Como realizar
el examen físico
indirecto
o
Cuando la consulta debe ser presencial
o
Que ítems son esenciales mantener en situaciones de sobrecarga asistencial
•
Una infografía en la que se enumeran 18
motivos de consulta agudos más frecuentes en AP y para cada uno de ellos se definen los Síntomas y Signos de Alarma (y las patologías graves que sugieren) que hay que descartar en consulta telefónica. Además, en algunos
de esos motivos de consulta
se recomienda la consulta presencial
AUTORES: GARZON GONZALEZ,
GERARDO1; CAÑADA DORADO,
ASUNCION1; ESPEJO MAIMBE,
MOISES1; CASTELO JURADO, MARTA2; SAEZ MARTINEZ, FRANCISCO
JOSE3; TORRALBA MOLINA,
ESMERALDA4
CENTRO DE TRABAJO:
DT PROCESOS Y CALIDAD. GERENCIA
AS. ATENCION PRIMARIA.
SERMAS1, CS FEDERICA
MONTSENY. GERENCIA AS. ATENCION PRIMARIA. SERMAS2, CS ARGANDA
DEL REY. GERENCIA AS. ATENCION PRIMARIA. SERMAS3, UAR DANO.
GERENCIA AS. ATENCION PRIMARIA. SERMAS4
ID: 134
TITULO: ANALISIS DE FALLOS POTENCIALES
MEDIANTE AMFE DE LA CONSULTA TELEFONICA EN EPOCA DE PANDEMIA
COVID-19
AREA TEMATICA: Gestión de riesgos
e incidentes relacionados con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Breves
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema
/ análisis para el problema
planteado: La pandemia
actual por SARS-CoV-2 ha sido un reto en todos
los ámbitos de la asistencia sanitaria, modificando especialmente la manera en
la cual se organiza el proceso de la atención
al paciente. En Atención Primaria, uno de los cambios más importantes ha sido
la generalización de la consulta telefónica,
implantada inicialmente para evitar aglomeraciones en los centros de salud y
desplazamientos innecesarios. Por tanto, la evaluación crítica de esta nueva modalidad identificando los posibles riesgos,
era un nuevo desafío necesario
de afrontar, en pro de la
seguridad de los pacientes y del
mantenimiento de la calidad asistencial
Objetivo/s a conseguir:
Identificar fallos potenciales, y sus causas,
en el proceso de la consulta telefónica
Metodología a aplicar: Se
creó un grupo de trabajo con profesionales asistenciales (médico de familia,
pediatra, enfermera, TCAE, auxiliar administrativo) coordinados por técnicos.
Se definieron las etapas del proceso de atención telefónica, identificando 9 etapas.
Se
identificaron, para cada etapa, los posibles fallos sus efectos y sus causas,
mediante un análisis modal de fallos y efectos
(AMFE), considerando los diferentes contextos asociados a la pandemia (ola
pandémica, transición, clúster, brotes,
etc) y valorando tanto la atención COVID como la no-COVID. Se priorizaron los fallos y causas mediante
puntuación con el índice IPR de
la frecuencia, gravedad y detectabilidad
Resultados esperables:
Se identificaron 14 riesgos prioritarios en 4 de las etapas
del proceso, además
de un riesgo global:
•
En la etapa de Valoración:
o
Anamnesis/valoración incompletas
o
Examen físico (indirecto) incompleto
o
Autoexploración inadecuada
o
No despistaje de patologías urgentes/graves
•
En la etapa de Seguimiento:
o
Pérdida de seguimiento de pacientes crónicos
o
Ausencia de detección de reagudizaciones
o
Fallo en informar sobre síntomas de alarma para volver a consultar
•
En la etapa de gestión de Pruebas diagnósticas
o
Demora en valoración de resultados
•
En la etapa de Tratamiento/intervenciones:
o
Errores en tratamientos crónicos
(indicación, duplicidades…)
o
Errores de medicación del paciente
o
Revisión incorrecta de tratamiento
o
Falta de adiestramiento en la autoadministración
o
Ausencia o ineficiencia de intervenciones educativas
•
Riesgo global:
Infrautilización de consultas presenciales necesarias
Se están trabajando barreras,
procedimientos y recomendaciones sobre estos riesgos
AUTORES: GARZON GONZALEZ, GERARDO1; DEL PINO DE LA FUENTE,
ALMUDENA2; CLEMENTE LIROLA,
ELVIRA3; MORENO RODRIGUEZ, Mª ALICIA4; DEL POZO JUDEZ, Mª CRUZ4; VIÑOLO
PAJARES, ISABEL4
CENTRO DE TRABAJO: DT
PROCESOS Y CALIDAD. GERENCIA AS. ATENCION PRIMARIA. SERMAS1, CS
MARQUES DE LA VALDAVIA. GERENCIA AS.
ATENCION PRIMARIA. SERMAS2, CS ALGETE. GERENCIA AS. ATENCION
PRIMARIA. SERMAS3, GERENCIA AS. ATENCION PRIMARIA. SERMAS4
ID: 138
TITULO:
INTERVENCION ENFERMERA PARA PREVENIR LAS CAIDAS DESDE ATENCION PRIMARIA AREA
TEMATICA: Otros
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema:
Las caídas
forman parte de los Grandes
Síndromes Geriátricos.
Afectan a los mayores
vulnerables y tienen
repercusiones sobre su mortalidad y morbilidad. Su etiología es multifactorial y requiere un abordaje geriátrico
integral, evaluación multidimensional y multidisciplinar del mayor y adopción
de medidas preventivas y rehabilitadoras.
La edad es el mayor factor
de riesgo de las lesiones
por caídas.
La
prevención de las caídas y la disminución de las lesiones puede mejorar la
calidad de vida y reducir el elevado gasto de
los cuidados de salud que generan, siendo Atención Primaria un nivel
privilegiado desde donde se puede hacer la principal intervención para su prevención.
Análisis: Los
profesionales de enfermería de Atención Primaria tienen una posición
privilegiada para un control y seguimiento individualizado, una detección y diagnóstico precoz del anciano
frágil con riesgo de caídas.
Crear
un programa adecuado y ponerlo en conocimiento del personal para aplicarlo,
junto con actividades de educación para
la salud favorece e instruye sobre el envejecimiento activo, una de las
principales líneas a seguir dentro de las estrategias de atención al paciente crónico
para potenciar la autonomía y la responsabilidad del paciente, que previenen las caídas y los efectos
indeseados de las mismas.
Propuestas de mejora, planes de acción: Crear
un programa interno con intervenciones de enfermería para Prevenir caídas en
toda la población mayor de
nuestro centro de salud.
Resultados conseguidos: Se hizo una revisión bibliográfica en bases de datos Epistemonikos, Cuiden, SciELO introduciendo descriptores atención de
enfermería, accidentes por caídas, prevención primaria, estilo de vida
saludable con operadores booleanos AND y OR. Criterios
de selección Revisiones sistemáticas, estudios observacionales descriptivos y cualitativos, con la intervención de enfermería
en AP para prevenir caídas, incluyendo publicaciones en inglés, español o portugués.
Se
obtuvieron 68 artículos en total seleccionando 8 que concretaban más sobre el
tema a tratar, con resultados que decidimos
abordar creando un protocolo con las siguientes pautas de actuación de enfermería.
Realizar un Barthel a toda persona
mayor de 65 años.
Los que presenten un resultado superior
a 90, se les hace cribado de fragilidad y valoración del Riesgo de caídas, con sus factores
intrínsecos (cambios del propio envejecimiento con una valoración geriátrica integral) y extrínsecos (adherencia terapéutica al tratamiento, visita programada a domicilio para
valorar los riesgos en el hogar, valoración del entorno y del nivel
de movilidad).
Los
de bajo riesgo, se ofrecerá consejo sobre actividad física habitual y
alimentación saludable ofertadas a la población autónoma no frágil, englobadas en estilos de vida saludable.
Los de alto riesgo, se ofertarán
programa de actividad
física, control de medicación y revisión de los riesgos del hogar y un programa de educación para la salud individualizado con revaluaciones frecuentes incluyendo a la familia
y su entorno.
AUTORES:
BURGOS MESA, JUAN MANUEL1; CEBALLOS SANTOS, L2; VARGA DEL HOYO, R2;
HIERRO PEREDA, S1
CENTRO DE TRABAJO:
GAP BURGOS1, HUBU2
TITULO:
LOGISTICA DE VACUNAS
EN ATENCION PRIMARIA
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La
vacunación ha sido uno de los grandes avances en medicina preventiva al
disminuir la morbimortalidad frente a numerosas enfermedades considerándose la estrategia más eficiente y efectiva de prevención primaria y los profesionales de enfermería
los responsables de asegurar que las vacunas se encuentran en condiciones óptimas de almacenamiento y
conservación para evitar la pérdida
de la capacidad inmunizante.
Análisis: Es importante conocer por parte
del personal de Enfermería las premisas respecto
al adecuado mantenimiento de las vacunas una vez recibidas en los centros sanitarios ya
que es fundamental para la correcta protección de la población frente a las enfermedades inmunoprevenibles y los
servicios de salud deben asegurar los recursos materiales necesarios como la actualización de las
normas y el conocimiento al respecto por parte de todos los profesionales de la salud para
asegurar esta respuesta inmune eficaz y evitar cambios en la temperatura que pudieran modificar
la termoestabilidad de estos
productos biológicos y garantizar así el éxito de la vacunación, de esta
manera, se evitan problemas de salud de la población y pérdidas económicas.
Propuestas de mejora, planes de acción: Definir
y conocer por los profesionales de enfermería, las normas más importantes para una correcta
conservación, mantenimiento y almacenamiento de las vacunas, evitando cualquier alteración de la cadena de frío.
Resultados conseguidos: Tras
una búsqueda bibliográfica en distintas bases de datos como Pubmed, Medline,
Cinahl, Cuiden usando como descriptores Vacunas, Estabilidad, Refrigeración, Vacunación con operadores booleanos AND y OR, con tema de intervención, importancia del mantenimiento de las vacunas
y publicaciones en español e inglés, obtuvimos
27 artículos, seleccionando 5 de probada validez para nuestro objetivo,
agrupando los resultados en las siguientes recomendaciones:
Los puntos a tener en cuenta para conservar la estabilidad de las vacunas son: registro diario
de temperatura de frigorífico con termómetro de Tª máxima-mínima; dejar espacio entre
las cajas de las vacunas
para que circule
el aire, evitando
que tengan contacto
con las paredes; evitar la acumulación de hielo (>0,5 cm), ya que disminuye la capacidad de refrigeración; emplear bandejas de rejilla, para evitar
la humedad y los depósitos de agua; colocar botellas con agua o placas de hielo en las puertas; ordenar las vacunas por
tipo, lote y caducidad, colocando aquellas de uso más común en zonas más accesibles; situar las vacunas de gérmenes
vivos en los estantes más fríos ya que son menos resistentes al calor y, las vacunas inactivadas, al ser más
resistentes, en los estantes menos fríos; evitar su exposición a la luz, ya que
son fotosensibles.
Dichas
recomendaciones fueron recogidas en un único documento, disponible en el centro
y difundido entre todos los profesionales
de enfermería, designando a uno
de ellos como principal
responsable de vacunas.
AUTORES: CEBALLOS SANTOS, LAURA1; BURGOS MESA, J2
CENTRO DE TRABAJO: HUBU1, GAP BURGOS2
TITULO: ADHERENCIA TERAPEUTICA A TRAVES DE LA HOJA DE PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: En 2018, el 48,8% de las
personas con enfermedades crónicas no
era adherente a su tratamiento farmacológico pautado. Cada vez, el número de
personas con más fármacos prescritos está aumentando, es decir, las personas polimedicadas (que toman 5 o más medicamentos) son más (pasando
de 2,5% en 2005 a 8,9% en 2015 para todas las edades, llegando
a un 28% en mayores
de 64 años). Las consecuencias de este mal cumplimiento terapéutico son repercusiones
para la salud de los pacientes, así como el gasto sanitario aumentado
(10.500 millones de euros) y las cifras de mortalidad (10.000 muertes
asociadas a ello).
Una
de las circunstancias que influye en la mala adherencia es el desconocimiento
de los pacientes del horario y la dosis de medicamentos a tomar, siendo
más notorio en personas mayores
de 65 años que son independientes para el manejo
de su medicación y en situaciones como cambios de medicación, alta
hospitalaria, etc. En muchos casos existe la
posibilidad de proporcionar a los pacientes una hoja impresa con la
medicación prescrita, pero esta no siempre es
completa y comprensible por los pacientes.
Objetivo/s a conseguir:
El objetivo
principal de este plan de mejora es aumentar la adherencia al tratamiento prescrito.
Previamente
es necesario revisar la medicación y la adecuación de la toma de medicamentos
en coordinación con el médico de
atención familiar y comunitaria al menos una vez al año con métodos como
STOPP-START... y la adherencia del paciente
a la medicación (cuestionario de Morisky-Green, entre otros).
Metodología a aplicar: Para
conseguir el objetivo
principal, se plantea
la posibilidad de que el paciente obtenga
en papel y de manera esquemática y de fácil
comprensión la medicación que debe tomar, la dosis, el horario, fecha de fin de tratamiento y observaciones de dicha
medicación (en ayunas, evitar con lácteos, tomar con cítricos…), así como
nombre genérico y comercial en caso
de ser necesario, y la indicación terapéutica de cada fármaco, incluso valorar
adjuntar una imagen de la caja
de los medicamentos o la
medicación (comprimidos, cápsulas, ampollas...).
Esta hoja, que en ocasiones ya se facilita,
debe ser completa
y sencilla. El programa informático puede facilitarla pero en caso contrario, enfermería puede disponer
de una plantilla para ofrecer al paciente su plan terapéutico personalizado, pudiendo
añadir además, tratamiento no farmacológico. También
se puede precisar
la colaboración de las farmacias que indiquen la medicación disponible, y los formatos de caja y del medicamento en cuestión.
Resultados esperables: Se
espera que de esta manera aumente la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico,
para la toma de cada medicamento y ayuda para el reconocimiento de la
medicación. Principalmente en personas
mayores, independientes para la toma de su medicación o dependientes en los
casos que sean los cuidadores formales
o informales los que la administren; tratamientos crónicos, situaciones agudas,
cambios de medicación al alta hospitalaria,
dudas con el tratamiento, etc.
AUTORES: VIEDMA SANCHEZ, SILVIA1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD ILLECAS1
TITULO:
INTERVENCION FARMACEUTICA SOBRE TRATAMIENTOS DE METOTREXATO EN UN SERVICIO
DE SALUD
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La
AEMPS ha emitido
desde 2004 notas de seguridad relacionadas con riesgos
potenciales de reacciones adversas (RA) derivadas de la
confusión en la dosis administrada de metotrexato (MTX). En la última de ellas (2019) se exponían
conclusiones de la revisión europea
del Comité para Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (FV), concluyendo con la necesidad
de introducir medidas de minimización de riesgos
para tratamientos MTX.
A
pesar de ello, el Sistema Español FV recibió 55notificaciones de RA graves
hasta 2019, 7 mortales, como consecuencia de administración diaria de MTX en lugar
de semanal.
Considerando
los cambios en la práctica clínica del último año, como consecuencia de la
pandemia, que han supuesto la renovación
automática de tratamientos, la reducción de revisiones periódicas y la relación
telemática médico-paciente, se ve
incrementado el riesgo de prolongar tratamientos con errores de prescripción
que puedan comprometer la seguridad
de los pacientes.
Esta
circunstancia, acompañada a los riesgos inherentes por errores de prescripción
y/o administración de MTX, hace necesario implementar intervenciones dirigidas
a la revisión de estos tratamientos.
Análisis: En
marzo2021 se revisaron los tratamientos activos de MTX con vías oral o
inyectable, analizando su pauta posológica en función a indicación y ficha técnica (FT). Fueron
3888 prescripciones, en las que se identificaron 278 errores potenciales de prescripción (7,2%).
248 de estos errores detectados correspondían a prescripciones emitidas en Atención
Primaria (AP) y las restantes
30 en atención hospitalaria (AH), con
amplia variabilidad entre áreas sanitarias.
A
pesar de que el MTX se usa para tratar patologías gestionadas por facultativos
AH (artritis reumatoide, psoriasis, Crohn,..) el volumen de prescripción inducida
a AP es considerable, habiéndose visto incrementada durante
la pandemia.
Los
errores de prescripción detectados se debían al uso de pautas distintas a las
semanales, exponiendo a pacientes a riesgos
evitables por administrar medicación con frecuencia distinta a la de FT.
Propuestas de mejora, planes de acción: Los
farmacéuticos AP elaboraron informe detallado de errores de prescripción desagregado por áreas sanitarias y
prescriptores, advirtiendo los riesgos e incluyendo recordatorio de dosis
habituales y recomendaciones para la correcta prescripción y seguimiento farmacoterapéutico.
Se
implicó a equipos directivos y comisiones de Calidad y Seguridad, enviando en
marzo dichos informes a prescriptores para su revisión.
Resultados conseguidos: En
abril se analizaron las prescripciones enviadas en los informes: 42 (15%)
habían sido modificadas, bien la
pauta (31;11%) o cambiadas por otra presentación MTX (11;4%). 31 tratamientos
(11%) ya no estaban vigentes por haber
sido suspendidos, superar
su duración o por éxitus.
Estas
intervenciones farmacéuticas tiene gran impacto, disminuyendo PRM y eventos
evitables, aunque se hace preciso impregnar cultura de seguridad del paciente para lograr
mayor implicación de los
prescriptores.
RAUSELL, V1
CENTRO DE TRABAJO:
SERVICIO GESTION
FARMACEUTICA. SERVICIO MURCIANO
DE SALUD1
TITULO: REVISION PARA LA PRESCRIPCION SEGURA DE OPIOIDES
TRANSDERMICOS
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: En
los últimos años se ha producido un incremento general en la prescripción de
opioides, especialmente en indicaciones crónicas
no oncológicas. Nuestra
Comunidad Autónoma (CCAA)
no ha sido una excepción a esta tendencia
global, observándose un aumento
progresivo del consumo.
Tanto la FDA como la AEMPS han emitido alertas relacionadas con el uso seguro de los parches transdérmicos de opioides tras la notificación de varios casos de
sobredosificación con resultado de fallecimiento. Las causas que se atribuyeron fueron la
prescripción incorrecta o una
mala utilización de estos
dispositivos.
Análisis: La renovación automática de tratamientos crónicos, la consulta
telemática y reducción
de revisiones periódicas son algunos de los cambios observados en la práctica clínica
como consecuencia de la pandemia y han contribuido a aumentar el riesgo potencial de sobredosificación y dependencia
al prolongar en el tiempo tratamientos con errores de prescripción. Estas circunstancias hacen necesario impulsar la
revisión de aquellos tratamientos que puedan suponer un problema de seguridad de los pacientes, como es el caso de los opioides
administrados por vía transdérmica (TD).
Propuestas de mejora,
planes de acción: Se revisaron todos los tratamientos en febrero de 2021 prescritos con fentanilo y buprenorfina por vía TD, analizando su pauta posológica. Fueron 4.387 prescripciones en las que se identificaron un 4% de errores potenciales. Los fallos más
frecuentes detectados fueron en los intervalos entre dosis y en las dosificaciones con decimales, que inducen a la
fragmentación de los dispositivos transdérmicos alterando la integridad de la
forma farmacéutica.
Tras
el análisis de los datos, se elaboró un informe detallado de los errores de
prescripción desagregados por cada una de las áreas sanitarias, incluyendo un recordatorio de las dosis habituales y una serie de recomendaciones para la correcta
prescripción. Se implicó
a los equipos directivos de las Áreas y a las correspondientes comisiones de Calidad
y Seguridad, enviándoles dicho informe para que lo hicieran llegar a los prescriptores
y procedieran a su revisión.
Resultados conseguidos: En
el mes de abril se revisaron nuevamente aquellas prescripciones potencialmente
erróneas, comprobando que en un 17,4% de los casos se había modificado la pauta
tomando en consideración las recomendaciones aportadas en el informe y en un 6,4% se
había cerrado el tratamiento (por suspensión, fin de tratamiento o exitus del paciente). En total se modificaron un
23,8% de los tratamientos propuestos, evitando potenciales eventos relacionados con la seguridad de los pacientes.
La
revisión de los tratamientos, especialmente de aquellos más susceptibles de
prescripción inadecuada y en las circunstancias actuales
originadas por la pandemia, tiene un gran impacto en términos de calidad asistencial, disminuyendo problemas
relacionados con la medicación y eventos evitables.
AUTORES: LOPEZ HERNANDEZ, RUTH1;
HERRERO DELICADO, RAFAEL1; TOBARUELA SOTO, MARIANA1;
ABELLON RUIZ, JUAN1; RAUSELL RAUSELL, VICTOR1
CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO DE GESTION FARMACEUTICA SMS1
TITULO: IMPACTO DE LA CULTURA
DE SEGURIDAD EN LA NOTIFICACION DE INCIDENTES ¿UN RETO PENDIENTE?
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Los
sistemas de notificación de incidentes en relación con la atención
sanitaria son herramientas que nos permiten mejorar la
seguridad del paciente, estudiando los incidentes notificados, identificar los riesgos de seguridad y desarrollar
intervenciones para mitigar estos peligros a fin de reducir los daños en los
pacientes. En nuestra organización,
se dispone de un sistema de notificación de incidentes de seguridad desde el
año 2007. En un inicio el formato de
registro era en soporte y papel, pero evoluciono a un Sistema informático:
SNASP (Sistema de Notificación y
Aprendizaje en Seguridad del Paciente). Este sistema es corporativo y se
utiliza tanto en el ámbito hospitalario
como de Atención Primaria. En el año 2014 con la constitución de las
Organizaciones Sanitarias Integradas, donde
se unieron hospitales con centros de Atención Primaria, nos vimos en la
necesidad de adaptar el Sistema de notificación
de incidentes a esta nueva realidad. Con el paso de los años, fuimos
conscientes que se notificaba más en el ámbito
hospitalario que en el de Atención Primaria y entonces nos propusimos trabajar
en reforzar la cultura de seguridad en este
ámbito.
Análisis: Partimos
del análisis de la información de los incidentes registrados en los últimos
años desde que nos constituimos como
OSI en el año 2014, lo cual nos permitió hacernos una idea de la
sensibilización de los profesionales con la notificación de incidentes e identificar en que ámbitos
teníamos que incidir
de manera especial.
A pesar de que en el año 2015 se realizaron sesiones
formativas en el 100% de los Centros
de salud de nuestra OSI, el número
de incidentes notificados era sensiblemente inferior
respecto al ámbito hospitalario. Analizamos así mismo la evolución que había habido en la formación de los
profesionales de Atención Primaria, es decir, porcentaje de profesionales que
están formados.
Propuestas de mejora, planes de acción:
- Descentralizar la gestión del análisis de los incidentes a cada centro
de salud
-
Identificar un líder y un equipo
para el análisis
de incidentes en cada centro
-
Reforzar
la información / formación de los profesionales de Atención Primaria
en materia de seguridad de pacientes
-
Apoyo desde
la unidad de calidad al equipo de análisis utilizando herramientas sencillas de análisis de causas
-
Seguimiento periódico indicadores establecidos
Resultados conseguidos:
-
Ha aumentado
la notificación de incidentes en el ámbito
de Atención Primaria
-
Se han consolidado algunos
grupos de análisis
de incidentes en Atención primaria
-
Ha aumentado el número de profesionales formados
en los centros de salud
-
Es positivo formar
y sensibilizar a los profesionales en formación (MIR de familia,
EIR de familia, e studiantes de pregrado.) en seguridad del paciente, al objeto de formatear la notificación y análisis de incidentes
AUTORES:
MARTIN GONZALEZ,
VANESA1; SANCHEZ PEREZ,
A.B1; CELORRIO DIEZ, S1
CENTRO DE TRABAJO:
OSI BARAKALDO SESTAO1
TITULO: SEGURIDAD DEL PACIENTE 2.0: INVOLUCRANDO A LA CIUDADANIA
AREA TEMATICA: Participación de ciudadanos/pacientes por su seguridad
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Como
cada año, la OMS celebra el Día Mundial de la Seguridad del Paciente el 17 de septiembre. Desde nuestra organización, consideramos importante recordar
en este año marcado por la pandemia
de la COVID-19 algunas
medidas para que la ciudadanía participe activamente en su propia seguridad.
Análisis: En años anteriores se celebraba esta Jornada con mesas informativas donde profesionales sanitarios informaban personalmente a los pacientes sobre distintos temas relacionados con su seguridad. Como consecuencia de la pandemia, cualquier acción presencial quedó descartada desde el inicio. El equipo
de Calidad nos reunimos para rediseñar la Jornada teniendo presente nuestro objetivo
principal: Concienciar a la ciudadanía sobre la importancia de involucrarse en
su propia seguridad
Decidimos
utilizar las redes sociales como plataforma principal para desarrollar la
Jornada de la Seguridad del Paciente 2020.
En nuestros perfiles contamos con una comunidad de unas 700 personas por lo que
el alcance de los mensajes podía ser
amplio y además permitía interacción con los usuarios
Propuestas de mejora, planes de acción: Diseñamos
la Jornada de Seguridad de Paciente que se dilataría durante toda la semana del 17 de septiembre. Cada día de dicha semana,
realizaríamos publicaciones en Facebook y Twitter exponiendo distintos temas
relacionados con la Seguridad del Paciente
El
contenido principal de las publicaciones fueron una serie de tres vídeos que
grabamos con profesionales de nuestra organización,
tratando puntos clave de la Seguridad del Paciente: La higiene de manos,
realizado por la enfermera de Medicina
Preventiva, el uso correcto de mascarillas, protagonizado por el alumnado de 4º
de enfermería y la hoja de tratamiento,
explicado por la Responsable de Farmacia. También nos pusimos en contacto con
la asociación del EPOC, para que fueran
ellos mismos los que grabaran un vídeo trasladando un mensaje.
Resultados conseguidos: Tras
finalizar la Jornada, consultamos las estadísticas para poder medir la
repercusión que tuvieron las
publicaciones y el resultado fue satisfactorio. Sumando todas las publicaciones
de la semana en ambas plataformas
conseguimos un alcance total de 4.552 personas. Esto hace una media de alcance
por publicación de 311 personas.
Otro
indicador que es significativo para medir el resultado de la Jornada es el
número de interacciones que han tenido las publicaciones. Sumando las interacciones de todas las publicaciones en ambas redes, hace un total de 348 interacciones y una media de 58 por post.
En
conclusión, este nuevo formato de “Jornada de la Seguridad del Paciente 2.0” ha
tenido una buena acogida en redes. En
vistas a futuras Jornadas de este tipo, sería una buena opción fusionar las
actividades presenciales que veníamos haciendo
años anteriores con los mensajes en redes sociales. De esta manera, llegaríamos
a población más diversa que es
probable que no esté presente
en redes sociales pero que sí visite los Centros de Salud
AUTORES: CELORRIO DIEZ, SARA1; SANCHEZ
PEREZ, A.B1; MARTIN GONZALEZ, V.1
CENTRO DE TRABAJO: OSI
BARAKALDO-SESTAO1
TITULO:
CIRCUITO DE PRESCRIPCION DE NACOS TRAS NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS
AREA TEMATICA: Gestión de riesgos
e incidentes relacionados con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: En
el primer trimestre del 2020, a raíz de las medidas relacionadas con el
confinamiento, se cambió la
estrategia de atención en el ámbito de la atención primaria. En relación a los
pacientes en tratamiento con anticoagulantes ORALES
con AVK ( fármacos anti-vitamina K) se proyecta
la revisión de pacientes susceptibles de cambio a NACO (nuevos anticoagulantes orales)
siguiendo las recomendaciones y siguiendo los criterios de financiación de la AEMPS , con el fin de reducir
las visitas presenciales al centro de salud .
Análisis: Los pacientes con AVK en 2019 eran 4.074 siendo 2.984 en 2020, mientras
que pacientes con NACO pasaron
de los 3.360 de 2019 a
4.774 en 2020
Durante
este periodo de cambio se registraron varias notificaciones en el sistema de
notificación de eventos adversos relacionados
con este cambio: ausencia de inicio de la nueva pauta, ausencia de prescripción
de la nueva pauta, doble toma de pauta previa y actual,
pérdida de adherencia a nueva pauta por desconocimiento de efectos secundarios
Propuestas de mejora, planes de acción: Se
creó un grupo de trabajo integrado por profesionales de atención primaria, farmacia y hematología para analizar la situación y errores
detectados y crear un proceso de atención integral.
Se identificó como factores contribuyentes: gran volumen de pacientes con opción de cambio, circuito
no definido entre la propuesta
de cambio, la prescripción y la comunicación al paciente, disminución de la asistencial presencial y ausencia
de información escrita para el paciente
Se
creó e implementó un procedimiento que presta atención a los puntos más
críticos: propuesta de cambio de tratamiento
por hematología en un periodo de 7 días; comunicación de la propuesta del
cambio al EAP; enfermería durante la
entrega de la pauta actual informa al paciente del cambio en días posteriores y
cita para EPS; MAP valora contraindicaciones
al cambio de pauta, MAP y hematológica se coordinan para seguimiento del
paciente; farmacia comunica los
pacientes con cambios definitivos y visados
de NACOS próximos a caducar.
Resultados conseguidos: Las
notificaciones relacionadas con este tema pasaron de 20 a 2. el personal
implicado , hematología, MAP,
enfermería y farmacéutica indicaron que el procedimiento cumplía sus
expectativas, que el circuito que se había definido ha mejorado su control sobre el
proceso.
AUTORES: PUERTA FERNANDEZ, FRANCISCA1; SANTAMARI ORTIZ, MARIA AMPARO2; PEREZ GRASA, ALBERTO1; MONTEAGUT
PENADES, EMILIA1; DIEZ AGULLO, DAVID3; FERNANDEZ
DE MAYA, JOSE3
CENTRO DE TRABAJO: DEPARTAMENTO TORREVIEJA1, HOSPITAL DE TORREVIEJA2, DEPARTAMENTO DEL VINALOPO3
TITULO: MAPA DE RIESGOS EN CENTROS DE ATENCION PRIMARIA
AREA TEMATICA: Gestión de riesgos
e incidentes relacionados con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La
gestión de riesgos intenta identificar los posibles eventos para minimizar su
ocurrencia o impacto. Las medidas
puede ser reactivas, una vez ocurridas buscando sus causas o proactivas
detectando los riesgos y haciéndoles
frente.
El
Centro de salud de Crevillente y el de San Luis contaban con un mapa de riesgos
del 2017 y se propuso realizar uno nuevo en enero 2020 mediante técnica
AMFE para priorizar
aquellos riesgos más importantes y establecer medidas
para prevenir los eventos adversos
subyacentes.
El
grupo de trabajo identificó los subprocesos y modos de fallo. Tras revisión por
la unidad de calidad se envió a los responsables
para identificación de los
efectos y causas posibles
para esos modos de fallo.
Además se pidió una valoración de gravedad, ocurrencia del modo de fallo y de la capacidad de los métodos
de detección para evitar el riesgo, otorgando un valor
según cada dimensión dando una puntación final resultante de la combinación de estas (NPR)
Tras análisis
por unidad de calidad y responsables de NPR más elevados se realiza priorización y acciones preventivas.
Análisis:
Los subprocesos y modos de fallos analizados fueron:
Citación-admisión Atención
en consulta
Relacionados con la
medicación Atención domiciliaria Continuidad asistencial Material e instalaciones
Propuestas de mejora, planes
de acción:
La priorización tras la puntuación NPR y las soluciones propuestas:
- Intromisión intimidad durante solicitud de cita en admisión: Marcas
en el suelo indicando distancia
personal.
- Demora: cita telefónica; autogestión, triaje telefónico
-Barrera idiomática: Traducción información paciente
- Diagnóstico erróneo:
Sesiones clínicas, tutorización primeros días
- Prescripción incompleta: sesiones formativas, auditoria
- Solicitud prueba paciente erróneo:
Disminuir citas-horas; sesión
clínica
•
Se ha señalizado en suelo la distancia interpersonal en mostrador.
•
Se realiza
tutorización del personal
médico los primeros
días tras su incorporación.
•
Las agendas se han reorganizado, dando más peso a consulta
telefónica, lo que ha permitido
disminuir en parte la
presión asistencial.
•
Las citas presenciales son autogestionadas por cada profesional, excepto urgencias, favoreciendo el contacto telefónico
•
Las revisiones de HC muestra
que han disminuido las prescripciones incompletas.
•
Se ha incluido en manual de acogida de enfermería elementos sobre uso seguro
de la medicación.
•
Se disponen
de más información para pacientes
traducida.
•
Se han realizado
sesiones formativas sobre barreras y facilitadores en la comunicación, errores diagnósticos e identificación
correcta de pacientes
•
Se han realizado
2 sesiones formativas relacionadas con errores de diagnóstico y de identificación correcta de pacientes.
AUTORES: HERNANDEZ RUIZ,
NURIA1; PUERTA FERNANDEZ, FRANCISCA2; CUADRADO ZAPLANA,
MARIA ROSA3; FERNANDEZ
DE MAYA, JOSE4; BETANCOR SOCAS,
JOSE GREGORIO3; MIRALLES PARRES, MARIA JOSE5
CENTRO DE TRABAJO: CS CERVILLENTE1, DEPARTAMENTO VINALOPO2, CS SAN LUIS3, DEPARTAMENTO TORREVIEJA4, CENTRO DE SALUD DE CREVILLENT DEL DEPARTAMENTO DE SALUD DE ELX-CREVILLENT5
ID: 148
TITULO: MEJORA
DE LA SEGURIDAD EN EL PACIENTE EN LA CONSULTA
DE ODONTOLOGIA DE ATENCION PRIMARIA
EN TIEMPOS DE COVID
AREA TEMATICA: Prevención
de la infección relacionada con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: La situación actual de
pandemia exige replantear la temporalización
de las consultas de Odontología de Atención Primaria, especialmente en relación
con el riesgo de infección cruzada al
tratarse de una consulta de especiales características si se compara con otras
del mismo nivel asistencial, por
existir en la misma un riesgo aumentado de transmisión de SARS-CoV2 entre
pacientes si no se respetan los
protocolos existentes de los que existe evidencia científica. Esto cobra
especial importancia en el caso de los procedimientos
generadores de aerosoles.
Dada la situación cambiante en cuanto a la información y la evidencia disponible, se hace necesario
establecer propuestas de mejora
y un plan de mejora continua en dichas consultas.
Objetivo/s a conseguir:
Generales
Realizar análisis de
situación y necesidades de la población que acude a la consulta. Facilitar el desarrollo profesional en relación con el contexto actual.
Mejora en resultados en cuanto a protocolos actualizados, mejora accesibilidad a la consulta, etc.
Específicos
Mejora en la accesibilidad
Mejora en la agilidad y
alta resolución de los procesos Implementar actividades preventivas
Mejora continua de calidad
científico-técnica Mejora en el
desarrollo profesional
Uso de herramientas existentes y consulta
telemática
Metodología a aplicar: Diseño
y aplicación de un ciclo de mejora continua en la seguridad del paciente que
acude a la consulta de Odontología de
Atención Primaria, con definición y medición de indicadores de proceso y de
resultado y autoauditorías periódicas.
Resultados esperables: Se
espera conseguir un equilibrio entre las necesidades de la población y el
respeto a los protocolos existentes en las distintas publicaciones que existen
hasta la fecha,
distinguiendo entre consultas
demorables y no demorables y logrando unos tiempos de atención aceptables que respeten la temporalización (tiempo
asignado) que exige el momento actual, especialmente en
los procedimientos generadores de aerosoles. Mejora en la atención de urgencias
dentales. Disminución en los tiempos
de espera y consultas más resolutivas, aprovechando las herramientas
que ofrece el Servicio de Salud para la comunicación con nuestros pacientes. Finalmente, lograr motivación
y actualización continua de la
formación de nuestros profesionales.
AUTORES:
RODRIGUEZ PRIEGO,
MARIA ESTHER1; COSTELA
SERRANO, CARMEN1
CENTRO DE TRABAJO:
AREA DE GESTION SANITARIA
SUR DE GRANADA1
ID: 149
TITULO: ¿PANADIZO HERPETICO O PARONIQUIA?: A PROPOSITO DE UN CASO
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
de profesionales en formación (MIR, EIR, MAIR, PIR...)
PRESENTACION: Mesa Mejores Casos
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente
de 18 meses que acude con su madre a consulta de pediatría de Atención
Primaria. Antecedentes: prematuridad, no más antecedentes de interés. No alergias ni tratamiento medicamentoso habitual.
El
motivo de consulta es la aparición de una herida en la falange distal del
primer dedo de la mano derecha. La madre nos
comenta la tendencia repetida a chuparse el dedo. A la exploración física,
objetivamos la presencia de hinchazón, eritema,
dolor, edema y pus, limitado a la falange distal. Además, llanto enérgico por
dolor a la palpación. No presencia de vesículas
hasta el momento.
Se
decide drenar la zona mediante punción debido a sospecha de paroniquia (también
llamado “uñero” o “panadizo”). Evacuación
de líquido escasamente purulento y de aspecto más sanguinolento. Se aplica
pomada antibiótica y vendaje oclusivo
para evitar que se chupe el dedo y aislar la zona y se indica que vuelvan a
acudir a la consulta en 2-3 días para ver evolución.
Al
día siguiente, acude de nuevo a consulta por empeoramiento de la herida y la
aparición de vesículas de aspecto hemorrágico-purpúricas
y descamación que se expande a todo el dedo. En ese momento, se sospecha de
panadizo herpético, el cual es provocado
por el virus Herpes Simple (VHS) tipo 1 o tipo 2, siendo
más común en niños que se chupan
el pulgar (como es el caso de nuestro paciente)
y no por las bacterias
Staphylococcus aureus o estreptococos, responsables de la paroniquia.
El
tratamiento del panadizo herpético no requiere incisión y drenaje de la zona
afectada, ya que no producen alivio y puede
aumentar la viremia y sobreinfección. Tras la fase aguda, desaparece el dolor y
las vesículas toman un aspecto seco y
en forma de costras. El paciente tomó durante 5 días Aciclovir oral y curas por
su enfermera de Pediatría de Atención
Primaria hasta resolución del cuadro (en torno a 3 semanas aproximadamente).
Análisis realizado: Realizamos
un análisis del caso según el diagrama de espina de pescado de Ishikawa. Las
causas principales que provocaron el
fallo en el diagnóstico (necesidad) y el empeoramiento del cuadro (necesidad)
fueron: 1) La falta de manejo
en este tipo de lesiones
debido a la escasa incidencia del panadizo herpético; 2) Falta de coordinación del equipo multidisciplinar porque en el
momento de la primera consulta no se encontraban todos los integrantes en el Centro de Salud y se actuó al pensar que se trataba
de una paroniquia; 3) Ausencia
de realización de prueba que ayudase a realizar el diagnóstico
certero ya que todo parecía
indicar que se trataba de una paroniquia.
Conclusiones / aprendizaje: -
Cursar la prueba más adecuada entre las disponibles (cultivo viral, pruebas
PCR, serología, pruebas de anticuerpos fluorescentes, etc.)
para analizar antes de realizar
la punción y drenaje de forma precoz.
- Mejor y adecuada coordinación del equipo multidisciplinar.
- Mejorar la formación en patologías pediátricas.
- Realizar un diagnóstico diferencial adecuado ante el próximo caso similar que se presente.
AUTORES: PRIETO ZAMBRANO, PEDRO1; DE PEDRO GARCIA, CESAR1; SAN JOSE GALLEGO,
MARIA REYES1; VICENTE
GABRIEL, SARA MARIA1; GUTIERREZ
VELICIA, SORAYA1; PINTADO GARRIDO, CRISTINA1
CENTRO DE TRABAJO:
GERENCIA DE ATENCION PRIMARIA
VALLADOLID ESTE (GAPVAE)1
TITULO:
UNA REACCION A TENER EN CUENTA.
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Presentamos el caso de una paciente
de 47 años que acude a nuestra
consulta de atención
primaria contando un cuadro de cefalea occipital, sudores fríos, y mareos de una semana de evolución. Niega haber tenido
fiebre, vómitos ni otros
síntomas acompañantes, no refiere cuadros similares previos. Entre sus
antecedentes personales destacan: flemón
dental desde el día 9 de noviembre de 2020, enfermedad celiaca y 2 partos normales.
No tiene alergias
medicamentosas conocidas. Tampoco presenta factores de riesgo vascular
ni hábitos tóxicos. Está tomando metamizol 575
mg cada 8h y amoxicilina 750 mg cada 8h como tratamiento del flemón (desde el
9/11/20202). Solicitamos una analítica
de sangre con el siguiente resultado: leucocitos 7200 uL (neutrófilos 0 uL;
linfocitos 4000 uL; monocitos 3200 uL; eosinófilos y basófilos 0 uL). Resto del hemograma normal.
Coagulación normal. Bioquímica sin alteraciones. Derivamos al servicio de hematología para
estudio de neutropenia severa sin otras citopenias ni coagulopatía. Tras estudiar
el caso diagnostican a la paciente
de Neutropenia severa
posiblemente secundaria a efecto adverso
relacionado con la toma de
metamizol. Suspenden tratamiento con metamizol e instauran tratamiento
hospitalario con Neupogen 300mcg, 1 inyeccion subcutánea al día durante
7 días. La paciente evolucionó favorablemente con una rápida recuperación clínica y analítica, mostrando una cifra
de neutrófilos de 27.600 uL el 15/12/20
y de 36.600 uL el 13/01/21.
Análisis realizado: Dicha
reacción supone una discrasia sanguínea rara y potencialmente mortal
caracterizada por una disminución de
los neutrófilos circulantes. Estudios realizados han informado estimaciones de
riesgo muy variables para la agranulocitosis inducida por metamizol, 1: 1500 recetas en Suecia y 1: 1'000'000 habitantes y año en España.
Al
ser un fármaco ampliamente utilizado y dicha reacción, una consecuencia de
gravedad, es importante que tras este evento
se pongan las barreras necesarias para evitar que vuelva a ocurrir. Nosotros así lo hicimos explicándole a la paciente lo ocurrido para que fuese
consciente de la contraindicación absoluta del metamizol que existe en su caso
y notificándolo para que aparezca
la alarma en la base de datos de la historia clínica
electrónica hospitalaria y de primaria.
Previamente no existían barreras activas porque no habían datos en su
historia que nos hicieran sospechar que la paciente pudiera
reaccionar así ante el uso de este medicamento. Lo importante en este caso fue el seguimiento estrecho
de la paciente para
detectar este efecto adverso.
Conclusiones / aprendizaje: Tal
y como recomienda la “AEMPS” debemos realizar una anamnesis detallada previa a
la prescripción para evitar su uso en
pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad o hematológicas a metamizol o en pacientes con tratamiento
inmunosupresor, usarlo solo para tratamientos de corta duración y vigilar durante
el tratamiento la aparición de sintomatología
indicativa de agranulocitosis.
AUTORES: PORTILLO RODRIGUEZ, MERCEDES1; SANCHEZ
HOLGADO, J1; DIAZ MALDONADO, L1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD PUENTE
DEL ARZOBISPO1
TITULO:
LA TRAZABILIDAD IMPORTA:
MEJORA DE LA GESTION DE LOS VIALES
MULTIDOSIS EN LAS VACUNAS COVID-19
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Las
condiciones actuales del estado de pandemia, la urgencia por inmunizar con
rapidez al mayor porcentaje posible
de la población, los sucesivos cambios en el protocolo vacunal y la incertidumbre
de las dosis que se recibirán casa
semana, junto con las características especiales de conservación y preparación
que requieren las vacunas contra la
COVID-19 suponen un elevado riesgo de errores en aspectos como planificación,
almacenamiento, mantenimiento de la cadena de frío, manipulación y dilución, registro, …
Análisis: Un incidente en el centro
de vacunación en él que se produjo
una disparidad entre
el número de viales recibidos y el número de vacunas administradas nos hace reflexionar sobre
todo el procedimiento y encontramos varios puntos débiles en el proceso, un error afortunadamente sin
consecuencias para los pacientes pero que nos ha hecho ver la importancia de poder identificar rápidamente
a las personas que pudieran estar afectadas por algún error en el proceso vacunal para poder tomar medidas de
forma inmediata. Se trata de establecer una sistemática de trabajo que permita evitar errores por acción u omisión, pero
que además nos permita seguir la trazabilidad de cada una de las vacunas, de tal forma que si se produjera cualquier tipo de problema
pudiéramos identificar fácilmente a los pacientes
afectados.
Propuestas de mejora,
planes de acción: Se
establece una sistemática de trabajo que detalla todas las tareas
a realizar y qué
profesionales están implicados, toda la unidad realiza las tareas de forma
idéntica, se limita el número de personas en
función de los viales que se van a recibir y se lleva un registro por escrito
de todos los pasos intermedios desde la recepción de las dosis
hasta el momento
de su inyección y registro
informático en la historia del paciente, cumpliendo en todo momento
las instrucciones de cada fabricante y los protocolos de vacunación. Se identifica que enfermera ha puesto cada vacuna, con que vial y a que paciente y se guardan bajo custodia todos estos documentos.
Resultados conseguidos: Con
las medidas implementadas, se ha mejorado la secuencia de trabajo y se asegura
la trazabilidad de cada uno de los viales desde su recepción en nuestro centro
de salud hasta el momento
de desecharlo en el
contenedor adecuado para asegurar el seguimiento e identificación a posteriori
de posibles errores. Se garantiza
así la concordancia entre la
administración y registro, y se pone en valor la importancia de cumplir todas
las medidas de prevención de errores incluso en procedimientos muy sencillos y repetitivos.
AUTORES: FERRADAS PEREIRO,
SUSANA1; RAMON BERNAL,
ALICIA1; VERDES LEZANA,
M. CONSUELO1; LOPEZ GUTIERREZ, JOSUNE1; VIGURI ALONSO, ASIER1; RESINES
GALAZ, ELENA1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD DE ZUAZO1
TITULO: ANTE LA PANDEMIA
POR COVID-19, ANALIZAMOS EL IMPACTO SOBRE LAS RECLAMACIONES EN GERENCIA DE ATENCION
PRIMARIA (GAP)
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: Analizar las Reclamaciones de los años 2019-2020 en pandemia, ver las diferencias tanto en número
como en motivo de las reclamaciones, incluyendo objetivar el responder las reclamaciones en menos de 60 días.
Material
y métodos:
Estudio descriptivo de las reclamaciones del 13/03 al 21/06 de los años 2019-2020.
Variables analizadas: motivo de
reclamaciones servicio reclamado
tipo de centros tiempo de respuesta
Motivo
de reclamaciones: asistencial
trato información organización habitabilidad
recursos humanos(RRHH) otros
Servicio reclamado: Medicina
Pediatría Enfermería Matrona Odontología
Tipo de centro:
Servicio Normal
Urgencias(SNU) Servicio Urgencias
Pediátrico(SUP) Tiempo de
respuesta: en 60 días Resultados: Reclamaciones:
2020: 337
2019: 1037
descenso:67,50% Diferencias:
marzo 49,24%
abril 77,54%
mayo 74,15%
junio 59,36% Motivos frecuentes 2020:
asistencial 170
organización 90
RRHH 40
trato 19
información 1
habitabilidad 17
otros 0
2019:
asistencial 480
organización 353
RRHH 98
trato 51
información 27
habitabilidad 25
otros 3
Descenso respecto a
2019-2020 en ambos periodos: asistencial 64,58%
RRHH 59,18%
trato 62,74%
habitabilidad 32%
información 96,29%
otros 100%
Motivos asistenciales 2020:
insatisfacción asistencial 105
demora asistencial 30
bajas laborales 15
prescripción 10
2019:
insatisfacción asistencial 210
demora asistencial 195
bajas laborales 12
prescripción 36
Descenso
2020:
insatisfacción asistencial 50%
demora asistencial 84,61%
prescripción 72,22%
Bajas laborales:25%
aumento Organización:
2020:
desacuerdo normas 57
cambio médico 17
otros 5
2019:
desacuerdo normas 75
cambio médico 179
anulación consultas 31
listas espera 29
cambio médico 90,50%
desacuerdo normas 24%
anulación consultas 87,09%
listas espera 96,55% Servicio reclamado 2020:
Medicina Familiar(MF) 153
Enfermería 38
Pediatría 20
2019:
M.F.564
Enfermería 77
Pediatría 99
Descenso 2020:
MF 72,87%
Enfermería 50,64%
Pediatría 79,79% Centros
2020:
AP 316
SNU-SUP 21
2019:
AP 979
SNU-SUP 58
Descenso:
AP 67,72%
SNU-SUP 63,79%
Respuestas en 60 días: todas
Discusión / conclusiones: Analizar las reclamaciones es un buen indicador de calidad percibida
y satisfacción de los usuarios.
Disminución en el número
de reclamaciones (excepto baja laboral) en pandemia comparando con el año
anterior y para todos los motivos,
aumentando en abril-mayo.
En ambos años, el mayor
número de reclamaciones son asistenciales:
insatisfacción demora
bajas laborales
Segundo lugar, organización:
desacuerdo con las normas cambio médico
anulación de consultas
Tratamos de analizar las
diferencias hasta el de fin de la alerta sanitaria. Aplicación de protocolos y
medidas correctoras en problemas referidos.
AUTORES: GONZALEZ MARTIN,
CARMEN TERESA1; MADAN
PEREZ, MT1; GONZALEZ
GUTIERREZ, R1; WANGÜEMERT MADAN, MT2; CORDERO
JORGE, NH3
CENTRO DE TRABAJO: UNIDAD DE CALIDAD DE GERENCIA ATENCION PRIMARIA DE TENERIFE1, CENTRO DE SALUD DE GÜIMAR, TENERIFE2, BANCO DE SANGRE DEL CHUC3
ID: 153
TITULO: EL BOTON ROJO
AREA TEMATICA: Seguridad
del paciente en los cuidados
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: Desde
el punto de vista social, y para mejorar la calidad de vida, durante los años
90 se implementaron en Europa, y más
concretamente en los países nórdicos, los servicios de teleasistencia.
Posteriormente, esta idea fue importada
a otros países, entre ellos España.
La
Teleasistencia es un servicio social de atención y apoyo personalizado, que
permite a las personas usuarias, a través de
una línea telefónica y con un sistema de comunicaciones informático específico,
disponer de un servicio de atención permanente,
las 24 horas del día, todos los días del año, atendido por profesionales con
formación y medios técnicos, para dar
respuesta adecuada a las situaciones de necesidad social o de emergencia,
incluida la movilización de otros recursos,
si fuera necesario. El servicio va dirigido preferentemente a personas mayores
de 65 años, y especialmente a los mayores de 80 años que precisen de dicho servicio para garantizar su atención, compañía y
seguridad.
Son
muchos los pacientes en Atención Primaria, que solicitan información sobre este
recurso en las consultas médicas y de
enfermería, siendo derivados a los trabajadores sociales para iniciar los
trámites. El servicio no presta atenciones de
carácter sanitario atención
médica, manipulación de aparatos o instrumentos que precisen de conocimientos profesionales, que sean competencia de personal sanitario, traslado a centros
de salud u hospitalarios.
Actualmente
en nuestro Centro de Salud, se está llevando a cabo la campaña de vacunación
frente al Covid-19 a los mayores de 80 años
de nuestra zona básica.
Esta situación
nos ha parecido una gran oportunidad de conocer, de primera mano, el uso de los servicios de Teleasistencia
de nuestros mayores y nos proponemos saber, la utilidad que hacen del botón de
asistencia durante su estancia en casa.
Objetivo principal
Conocer si nuestra
población dispone de servicio de Teleasistencia domiciliaria Objetivos específicos
Identificar el uso de los dispositivos para las actividades en el domicilio y durante la higiene personal.
Material y métodos: Para
ello se hicieron
184 cuestionarios, de elaboración propia,
entre nuestra población mayor de 80 años.
• Dispone de TELEASISTENCIA domiciliaria
• En casa lleva siempre
el BOTÓN colgado
o en la muñeca
• En la bañera/ducha deja el BOTÓN
a MANO
Resultados:
114 pacientes de nuestra muestra
disponen del servicio
de Teleasistencia
Solamente el 64% de los pacientes lo lleva puesto
en su domicilio y a la hora de la higiene personal
es el 51% de ellos los
Discusión / conclusiones: Es
necesario que se proporcione a nuestros mayores,
herramientas para su seguridad y revisar en las consultas de Atención Primaria,
de manera prioritaria, el uso adecuado
de los dispositivos de teleasistencia.
La
preocupación sobre la seguridad de nuestros pacientes no consiste
exclusivamente en proporcionarles recursos (teleasistencia, recet@, pastilleros, oxígeno domicilio…) sino que es nuestro deber sanitario revisar
si dichas herramientas son utilizadas correctamente.
AUTORES: LAVANDERO CANTERO,
MARIA JOSEFA1; JIMENEZ
CHIARRI, CARLOS1; DOMINGO
ESCUDERO, ROCIO1; HERRERO
VELAYOS, HELENA1; ORTEGA
MARTINEZ, MARTA1; LLAMAS
SANDINO, NURIA BEATRIZ1
CENTRO DE TRABAJO: C.S. VALDEZARZA SUR1
ID: 154
TITULO: EVALUACION DEL PROCEDIMIENTO: DETECCION DE ERRORES EN EL PROCESO
ASISTENCIAL EN UN CENTRO DE SALUD
AREA TEMATICA: Gestión de riesgos
e incidentes relacionados con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: El
Dispositivo Asistencial desarrolla en su ámbito la política institucional para
DETECTAR LOS POSIBLES ERRORES que se
produzcan en el proceso asistencial y establece protocolos para su notificación
y estudio, de cara a instaurar
políticas de prevención.
Se
debe tener una actitud proactiva en
la notificación de incidentes y eventos adversos, formando a sus profesionales en la plataforma de notificación de SINASP.
SiNASP
es el sistema de notificación y registro de incidentes y eventos desarrollada
por el Ministerio de Sanidad, como parte de la Estrategia en Seguridad de Pacientes para el
Sistema Nacional de Salud.
El objetivo
del SiNASP es mejorar la seguridad de los pacientes a partir del análisis de situaciones, problemas e incidentes que produjeron,
o podrían haber producido, daño a los pacientes.
La información introducida en el SiNASP
es confidencial .
Siguiendo esta política,
el dispositivo asistencial también notifica las RAM.
Análisis: Notificaciones
realizadas en SINASP año 2020 :
Incidentes declarados 5, todos ello en el ámbito de la consulta, 4 fueron hechas por enfermería y 1 por
medicina. Según su severidad 2 han sido riesgo medio, 1 riesgo bajo y 1 sin clasificar. Ninguno de ellos ha causado
daño al paciente, pero un 40 % tenían capacidad de causar un incidente. Según los factores contribuyentes un 40% fue el
entorno del trabajo, 20% factores
externos, 20% factores de organización (recursos
humanos insuficientes), 20% factores profesionales (factores
estresantes/emocionales/fatiga). Según su tipo, 28,57% caídas,14,29% accidente
del paciente,14,29% coordinación entre niveles asistenciales (excluyendo medicación),14,29%
medicación (error de preparación/manipulación/acondicionamiento), 14,29%
pruebas diagnosticas y el 14,29% restante
equipos/dispositivos.
Notificaciones de RAMS :83 notificaciones, 2 en relación
con efecto adverso
de vacunas y el resto
medicamentosas.
Propuestas de mejora, planes de acción: Formación
en SINASP: Presentación en Reunión de Equipo de Memoria Anual de Eventos
Adversos y Errores de Medicación para poder comparar y aprender de nuestros errores.
El procedimiento operativo debe
incluir todas aquellas medidas que el Dispositivo lleva a cabo para que todos
los profesionales que prestan sus
servicios en él, de manera permanente o temporal, lo conozcan. Debe describirse
cuál es la sistemática para transmitirlo: cartelería, formación, correo
electrónico, página Web del dispositivo, y/o un profesional o profesionales responsables de informar al personal. Se hace
especial hincapié en formar a profesionales de nueva incorporación .
Resultados conseguidos: Tras
la presentación de los resultados en el equipo , donde se analizó
el bajo registro a nivel de SINASP,
deberíamos incidir mas en la formación para notificar ,que puede resultar
un poco dificultoso por la cantidad
de datos que hay que introducir y precisar de contraseña para acceder a la plataforma. Las notificaciones RAMs, sin embargo,
al estar incluidas en la historia clínica del paciente es mas sencillo su acceso y declaración.
AUTORES: PILLADO BASANTA,
IVAN1; GOYANES RIESGO, SONIA2; CORTINA FERNANDEZ, JAVIER3; FERNANDEZ RIESGO, MAGALY4; LECUMBERRI MUÑOZ, JAVIER1
CENTRO DE TRABAJO:
CS NAVIA1, CS EL LLANO2, CONSEJERIA ASTURIAS3, FARMACIA
COMUNITARIA4
TITULO: USO SEGURO
DEL MANEJO DE LA ANAFILAXIA
AREA TEMATICA: Seguridad
del paciente en los cuidados
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La
anafilaxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y
potencialmente mortal. Se debe sospechar cuando aparece de forma aguda o rápidamente progresiva (minutos u horas) un síndrome caracterizado clínicamente, en un 80% de los casos, con síntomas
cutáneos como urticaria, angioedema, prurito palmoplantar y/o eritema, junto con la afectación de otros sistemas,
como el respiratorio, el cardiovascular o el digestivo. Sin embargo, en torno al 20% restante de las anafilaxias no
cursan con afectación cutánea y podrían debutar con una forma de presentación
más atípica, como hipotensión o edema de
vía aérea alta (edema laríngeo).
Existen datos
epidemiológicos que indican
que la prevalencia de anafilaxia está aumentando en España.
En
los últimos meses, con el inicio de las vacunaciones masivas a la población
mundial contra el virus SARS-CoV2, se han dado
casos de reacciones anafilácticas a las vacunas utilizadas. En el último
informe de farmacovigilancia de Vacunas Covid 19 publicado por la AEMPS se recuerda
que es necesario disponer del tratamiento médico
adecuado en los puntos de vacunación
para el manejo de los eventuales
cuadros de anafilaxia que pudieran
ocurrir.
Análisis: En
muchas ocasiones el diagnóstico de anafilaxia no es evidente, y por eso la
aproximación al paciente con anafilaxia debe ser
sistemática.
Por
ello se establece que es necesario disponer de pautas de manejo adecuado de
anafilaxia tanto en los puntos de vacunación
como en el resto de centros donde puede ser necesario.
Propuestas de mejora,
planes de acción: Elaborar hojas informativas para profesionales sanitarios con pautas de manejo de anafilaxia en adultos y población pediátrica, que fueran visuales, y que estuvieran disponibles para poder ser utilizados ante cualquier
sospecha de anafilaxia.
Resultados conseguidos: Se
han elaborado tres fichas informativas con pautas de manejo adecuado de
anafilaxia. Dos en adultos, ya
publicadas, una en centro sanitario y otra en domicilio de los pacientes, y una
de anafilaxia en pediatría pendiente de publicación.
En la elaboración de las tres fichas han participado profesionales sanitarios: médicos de familia y pediatría, enfermeros y farmacéuticos. Las
tres fichas han sido revisadas por un equipo multidisciplinar con competencias
en la revisión de medicación.
En
las fichas informativas se recogen los criterios diagnósticos de anafilaxia, la
medicación necesaria y el algoritmo de actuación
en cada uno de los casos.
En
la hoja informativa de adultos en domicilio se recoge la administración de
adrenalina IM como única medicación necesaria
en sospecha de anafilaxia. Este documento ha sido además incorporado a una
recomendación de seguridad dirigido a las enfermeras que administran vacunas COVID 19 en los domicilios.
AUTORES: LARA GARCIA-ESCRIBANO,
SUSANA1; LINDO TORRES, ANGEL LUIS2; GARCIA FERNANDEZ,
NIEVES3; PEREZ HERNANDEZ,
ANA ISABEL4; FUENTES
RODRIGUEZ, ELENA5; DE LA CALLE TEJERINA,
PALOMA6
CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA
ASISTENCIAL DE ATENCION PRIMARIA1, SAR GALAPAGAR2, CS
REINA VICTORIA3, CS TORRELODONES4,
DA CENTRO5, CS TORRES DE
LA ALAMEDA6
TITULO: UN HABITO
SALUDABLE Y SEGURO
AREA TEMATICA: Participación de ciudadanos/pacientes por su seguridad
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: Objetivo principal: Describir la frecuencia de baño/ducha de los pacientes que cumplen los criterios de servicio 420 “la
atención a la persona mayor, con fragilidad o con deterioro
funcional”.
Objetivos secundarios:
1) Conocer la frecuencia de baño o ducha, teniendo en cuenta el nivel de dependencia, valorado a través del Índice de Barthel.
2)
Detallar la frecuencia de baño o ducha con la presencia de un cuidador.
Material y métodos: La
recogida de las variables se realizará a través de un cuestionario en el que se
valoraba: el Índice de Barthel y se
añadieron las siguientes preguntas: ¿Con qué frecuencia se baña o ducha? y
¿Tiene un cuidador que le ayude? Como criterios de inclusión para la muestra
se seleccionarán a los pacientes que se encuentran en el servicio
420: “la atención a la persona
mayor, con fragilidad o con deterioro funcional”, como criterios de exclusión,
todo paciente institucionalizado y pacientes
que fallezcan durante el periodo de estudio.
Resultados: De
los 503 encuestado, la frecuencia de baño/ducha más habitual es “una vez a la
semana”. La frecuencia menor es “cada
cinco días”. La frecuencia “cada dos semanas” y “cada mes” fue insignificante.
La frecuencia de baño/ducha en los diferentes niveles de dependencia fue muy similar.
Si observamos las variables de frecuencia de baño y la presencia
de cuidador, 65% no precisan
cuidador para esta necesidad y 35% precisan cuidador.
Discusión / conclusiones: Dada
la gran diferencia de la frecuencia de baño/ducha de la muestra, es preciso
seguir profundizando en futuros
estudios sobre las características de la necesidad de la higiene personal, con
el objetivo de aumentar la seguridad
del paciente y poder focalizar los cuidados que nuestros mayores necesitan.
AUTORES: JIMENEZ CHIARRI, CARLOS1;
LAVANDERO CANTERO, MARIA JOSE1; DOMINGO ESCUDERO, ROCIO1;
HERRERO VELAYOS, HELENA1; ORTEGA
MARTINEZ, MARTA1; LLAMAS SANDINO,
NURIA BEATRIZ1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD VALDEZARZA SUR1
TITULO: VITAMINA D Y SEGURIDAD
DEL PACIENTE
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Largas
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: En
marzo de 2019 la AEMPS emitió una alerta sobre la vitamina D por casos graves
de hipercalcemia por sobredosificación en pacientes adultos y en pediatría.
Durante
la pandemia por covid se ha promocionado su uso por un efecto protector frente
al coronavirus, sin evidencias sólidas.
En
enero de 2021 se detectó un alto número de recetas de vitamina D dispensadas a
una mujer de 42 años. Se revisó el tratamiento, detectándose un error en la prescripción, no coincidente con la pauta que constaba
en el informe médico e hipervitaminosis
D (mayor de 150 ng/ml).
Se
contactó con el médico para comunicarle el caso y con la paciente, quien
confirmó que en los últimos seis meses la tomó
diariamente.
Análisis: Los
errores de prescripción son evitables pero particularmente relevantes, pueden
mantenerse en el tiempo y originar consecuencias negativas en la salud.
La
prescripción de medicamentos es un acto médico muy frecuente. Necesita tiempo
suficiente y un entorno adecuado que permita
la comunicación entre el médico
y el enfermo.
La presión
asistencial excesiva, la falta de coordinación entre niveles asistenciales, junto con la reciente comercialización de presentaciones con dosis altas de vitamina
D, potenciado por la actual
situación de pandemia, influyen negativamente en la calidad de la prescripción y por tanto en la seguridad del paciente.
Propuestas de mejora,
planes de acción: En febrero de 2021 se analizaron las prescripciones de vitamina D en el sistema receta electrónica en la población de la
comunidad autónoma y se inició una intervención de seguridad relacionada con los errores de prescripción de medicamentos.
Se
extrajeron los tratamientos de vitamina D en la comunidad y su pauta. Se
seleccionaron las pautas no incluidas en ficha
técnica que podían repercutir en la seguridad del paciente. Se extrajo la
última analítica de niveles de vitamina D cuando
se disponía. Se informó a los prescriptores de los errores en la prescripción y
en caso de niveles tóxicos o sobredosificación,
se contactó telefónicamente con el
médico.
Resultados conseguidos: Se
analizaron 31.248 prescripciones de vitamina D encontrando un 4% con errores en
la pauta posológica. Se elaboró un informe por médico con los pacientes
afectados por errores
de prescripción, que se envió a las Gerencias
para su remisión a los médicos responsables de los tratamientos, tanto de
primaria como de hospital y se informó a las Comisiones de Calidad y Seguridad de las Áreas.
Adicionalmente
se realizó una intervención activa, mediante llamadas telefónicas a los
prescriptores comunicándoles el error en la prescripción, cuando el nivel de vitamina D era superior a 100 ng/ml.
En abril
se evaluó la intervención y como resultado un 53% de prescripciones fueron
modificadas.
ámbito ambulatorio que pueden comprometer la seguridad del paciente, se ha mostrado
efectivo en la prevención de consecuencias
negativas para los pacientes
afectados.
AUTORES: TOBARUELA SOTO, MARIANA1; HERRERO DELICADO, R1; LOPEZ HERNANDEZ, R1; ABELLON RUIZ, J1; RAUSELL RAUSELL, V1
CENTRO DE TRABAJO:
SERVICIO GESTION
FARMACEUTICA. SERVICIO MURCIANO
DE SALUD.1
TITULO: AUMENTAR LA SEGURIDAD ANTE UNA SITUACION
DE URGENCIAS
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Breves
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: La atención en urgencias
médicas supone un gran desafío para
los profesionales de los centros de salud (CS), debido a la escasa cantidad de
casos que encontramos de parada cardiorrespiratoria (PCR) que precisen
una atención de reanimación cardiopulmonar (RCP) en los CS. Las posibilidades
de sobrevivir del paciente afectado dependen de una correcta cadena de
supervivencia: técnicas que, realizadas de forma ordenada,
consecutiva y en un periodo
de tiempo lo mas breve posible, han demostrado científicamente ser los más eficientes para evitar errores
en el proceso de atención
de PCR. Consideramos que es de vital importancia la formación y el desarrollo
de habilidades de los profesionales para garantizar la seguridad de la cadena. Como son, establecer protocolos de
actuación en RCP, normalizar revisiones del carro de parada y del maletín de urgencias para la atención en domicilio
del paciente y de vital importancia, aumentar conocimientos científicos en RCP para una actuación eficaz y poder realizar la cadena
de supervivencia de una forma segura para los
pacientes.
Objetivo/s a conseguir: Fomentar
y mejorar la seguridad del paciente durante la prestación de atención sanitaria
ante una situación de riesgo vital inminente, adquiriendo conocimiento científico y prácticos específicos, una correcta organización y mediante la revisión sistemática de los medios disponibles en
el CS.
Metodología a aplicar: Desde
nuestro CS existe una Comisión de Seguridad en Urgencias. En la cual, seguimos
el procedimiento de control y
mantenimiento del carro de parada y maletines de urgencia elaborado por los
profesionales de Atención
Primaria.
Empleando el ciclo de Deming de mejora continua
y planificamos en 2021:
Renovar
el protocolo de actuación en RCP ( organigrama intento del CS) según las nuevas
guías publicadas en 2021, renovación
del material del maletín de urgencias, revisiones sistemáticas del carro de
parada y maletín con material de urgencias en caso de atención en
domicilio( listas chicklist), conocimiento de la ubicación del material,
actualización de la cartelería,
conocimiento de la secuencia de supervivencia por parte de los profesionales
del centro, impartir talleres de RCP,
soporte vital básico y soporte vital avanzado, tanto adulto como pediátrico y
la simulación de casos reales implicando a todo
el centro.
Resultados esperables: Esperamos
que llevando estas acciones durante el periodo del 2021 consigamos una mayor adhesión y cumplimiento de las revisiones
del material y de las fechas de caducidad. Difusión y aprendizaje de la cadena de supervivencia y una correcta
implementación en todo el equipo multidisciplinar que permita evitar los
máximos errores o fallos en
situaciones de riesgo vital. Todo el personal del centro este formado en RCP y
sea capaz de aplicar las técnicas
de forma correcta. Reducir la falta de material o posible caducidad del mismo.
Realizar una evaluación en 6 meses tras la implementación de estas medidas y así valorar su eficacia,
su efectividad y las posibles mejoras.
AUTORES: CARRETERO SANZ, JAVIER1; HEBRERO
VICENTE, PAULA1; BENSLAIMAN AL HARRAK, HALIMA1; FERRER ARAPILES,
HELENA1; MORENO GARCIA, BARBARA1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD NUESTRA
SEÑORA DE FATIMA1
TITULO: LA IMPORTANCIA DE UNA BUENA COMUNICACION
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Casos que enseñan
de profesionales en formación (MIR, EIR, MAIR, PIR...)
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente
de 82 años que realiza consulta en su centro de salud de forma telefónica,
refiriendo molestias en área genital
y se le pauta tratamiento con bencidamina 500 mg, en sobres. Se hace receta
electrónica que la paciente recoge en
la farmacia. Es un sobre de uso tópico diluido y la paciente lo tomó via oral.
Después de ingerirlo y notar muy mal sabor,
tuvo dudas de si era esa la via de aplicación y al mirar la caja, observó indicado
claramente en letras
rojas “no ingerir” uso tópico.
Por lo que acudió a Urgencias.
En
la ficha técnica del producto indica que “Los síntomas asociados a ingestión de
bencidamina son principalmente síntomas
gastrointestinales y síntomas del sistema nervioso central. Los síntomas
gastrointestinales más frecuentes son náuseas,
vómitos, dolor abdominal e irritación esofágica. Entre los síntomas del sistema
nervioso central se incluyen mareo, alucinaciones, agitación, ansiedad e irritabilidad”, recomendándose hidratación
y observación.
En
analítica se apreció acidosis metabólica que precisó tratamiento intravenoso y
observación hasta su normalización, con
una estancia de 12 horas
hasta su control. Durante su estancia
permaneció asintomática.
Análisis realizado:
Categorías
relacionadas con el evento:
1)
Comunicación: La comunicación telefónica no fue eficaz.
Independientemente que se diera o no la indicación de la
vía tópica, está claro que
el mensaje no llegó
adecuadamente al receptor
2)
Medicación: Vía de administración errónea
por el propio paciente Tipo de incidente:
Incidente
que llegó al paciente Grado de daño:
Causó
daño temporal y precisó intervención: Evento adverso. Tipo de daño:
Físico
Factores contribuyentes
•
Factores
relacionados con el paciente: La paciente no tenía ninguna
afectación cognitiva previa aunque evidentemente no se dio cuenta de las
indicaciones ni leyó correctamente las indicaciones del producto.
•
Factores
relacionados con el profesional:
la comunicación telefónica posiblemente requiera de
técnicas de refuerzo de las ideas clave o
los mensajes más importantes
•
Factores relacionados con el fármaco: casi
todos los fármacos en sobre se administran vía oral. El hecho de que sea una
excepción facilita el error. En la
caja se advierte correctamente de este hecho.
salud se sometió
al riesgo de permanecer 12 horas en un servicio
de Urgencias.
La consulta telefónica es una herramienta de indudable valor,
pero que posiblemente requiera un adiestramiento y adaptación de las técnicas de comunicación
respecto a la presencial.
Los fármacos como este con
una forma de aplicación diferente a la más común requieren un esfuerzo extra
para que no queden dudas de su vía de explicación.
AUTORES:
PADIN PEREZ,
RAQUEL GEORGINA1; LOPEZ TORNERO, MIREIA2; MOLINA CASTILLO, PATRICIA3
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD SANTA MARIA DE GRACIA1, CENTRO
DE SALUD VISTALEGRE LA FLOTA2, CENTRO SALUD JESUS MARIN (MOLINA SUR)3
TITULO: ¿REALMENTE ES TAN IMPORTANTE LLEVAR LIMPIA LA SUELA DEL ZAPATO?
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: En
la época de inicio de la pandemia, una de las recomendaciones que circulaba era
limpiarse la suela de los zapatos
para evitar propagar el virus. Se colocaron paños de fieltro en las entradas
del centro sujetas con precinto, a
las que se añadía lejía.
Un paciente
de 60 años que acudía a revisión
a las consultas y usaba una muleta
para deambular resbaló
en una de ellas sufriendo
caída con fractura de cadera y hombro que precisaron
cirugía.
Análisis realizado:
Elementos del análisis:
Categorías relacionadas
con el evento: Elementos estructurales, edificio. Frecuencia / probabilidad de recurrencia: Ocasional
Tipo de incidente:
Incidente que llegó al paciente y causó daño (evento adverso) Grado
de daño: Causó daño temporal y precisó el ingreso
Tipo de daño: Físico
Factores que contribuyeron
al evento: La alfombra no queda del todo inmóvil y/o se deteriora con el uso Medidas de reducción del riesgo:
Retirar estas alfombras
Conclusiones / aprendizaje: Se revisaron las alfombras que se habían deteriorado, presentando arrugas y no estando bien sujetas al suelo. Se retiraron todas.
También se habían
puesto empapadores en vestuarios y otros puntos que se aconsejaron retirar. Habían provocado alguna caída en profesionales sin consecuencias graves.
Antes de implantar medidas de protección hay que evaluar su impacto tanto en sentido positivo
como posibles riesgos
que puedan suponer modos de fallo adicionales.
AUTORES: SANCHEZ PEREZ, INMACULADA1; ALCARAZ
MARTINEZ, JULIAN1; GOMEZ PELLICER, Mª DOLORES1; GARCIA
LORCA, ANA ISABEL1; REINA NICOLAS,
ISABEL1; ORTIZ
GONZALEZ, OLGA1
CENTRO DE TRABAJO:
AREA VI SERVICIO MURCIANO
DE SALUD1
TITULO:
ADAPTANDO LOS TALLERES
EN RCP PARA MAYOR SEGURIDAD EN PANDEMIA
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema
/ análisis para el problema
planteado: La pandemia
de SARS-COV-2 ha planteado una prueba de fuego para la seguridad de los
pacientes y de los profesionales de Atención primaria. A la vez, que un desafío
mayúsculo para la organización,
planificación y atención de los Centro de Salud (CS). Dada la inminente
necesidad de adaptarnos a esta
situación increíblemente complicada, desbordante y dificultosa se han dejado de
lados algunos aspectos como el reciclaje en formación, los simulacros o talleres o incluso los protocolos de revisión y vigilancia del material.
Ante
situaciones de urgencia vital es fundamental que conozcamos la cadena de
supervivencia, donde se encuentra el material
a emplear, las funciones dentro del equipo multidisciplinar y la correcta
realización de las técnicas necesarias para
la mayor seguridad del paciente. En los CS son menos frecuentes las situaciones
en las que se precisa la cadena de supervivencia
en comparación con los hospitales, pero no por ello hemos de descuidar la
formación en soporte vital básico (SVB), soporte vital avanzado (SVA) o en Reanimacion cardiopulmonar (RCP).
Objetivo/s a conseguir: Diseñar formación y talleres
actualizados en SVB, SVA y RCP para que el personal multidisciplinar del centro pueda conocer las actualizaciones en dichas técnicas,
una correcta organización, refrescar dichos conocimientos de forma científica y
práctica. Organizar dicha formación de tal manera que se adecue a las normas de distanciamiento social e higiene
necesarias por el SARS-COV-2 y con la máxima protección de todo el personal del CS.
Metodología a aplicar: Para
poder lograr estos
objetivos usando el ciclo de Deming de mejora continua,
planificamos en 2021:
Se
han diseñado unos talleres en SVB en adulto y en paciente pediátrico, en SVA en
adulto y en paciente pediátrico y en RCP
en adulto y en paciente pediátrico con teoría online actualizada según las
nuevas guías e impartida mediante conferencias. Casos clínicos tras la teoría a discutir
entre los asistentes y finalmente con dos sesiones
practicas presenciales. Una sesión con muñecos de adulto y de pediatría para la simulación de casos prácticos
y una simulación de todo el centro
para poner en práctica la cadena de supervivencia pro parte de todos
los trabajadores del CS.
Resultados esperables: Esperamos
que llevando a cabo estos talleres y sesiones todo el personal multidisciplinar
del CS adquiera o renueve los
conocimientos necesarios para poder actuar en caso de una urgencia vital
aumentando la seguridad de los
pacientes. Conseguir que se adquieran estos conocimientos respetando las normas
de higiene y seguridad y manteniendo
la seguridad de todos los profesionales del centro. Un correcto desarrollo de
la cadena de supervivencia ante estas
situaciones y la realización más breve posible de la misma, logrando así el
mayor porcentaje de éxito. Una mayor seguridad
ante este tipo de situaciones de riesgo vital,
aunque se produzcan de forma menos
frecuente en los CS.
AUTORES: CARRETERO SANZ, JAVIER1; LOPEZ LARA, ALEXANDRA2; FERRER ARAPILES, HELENA1; MORENO GARCIA, BARBARA1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD NUESTRA
SEÑORA DE FATIMA1, CENTRO DE SALUD VALDEZARZA2
TITULO:
IMPULSO DE LA NOTIFICACION DE INCIDENTES EN ATENCION PRIMARIA
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La notificación de incidentes de seguridad del paciente en nuestro ámbito de actuación
se realiza principalmente a través del SINASP.
Se trata de un Área Sanitaria
de gestión unificada de Atención Primaria (AP) y Hospitalaria. En el balance anual de notificaciones se detectó que en
2020 no se había recibido ninguna
incidencia procedente de AP.
Desde la implantación del SINASP en el Área Sanitaria en 2015 se han recibido
485 notificaciones, de las cuales
sólo 9 han procedido de AP.
Análisis:
Las causas
identificadas son:
1.
Escasa cultura
de seguridad del paciente entre profesionales de AP
2.
Desconocimiento del:
o
sistema de notificación
o
los códigos
necesarios para notificar
o
quién puede
notificar
3.
Intenso recambio
de profesionales
4.
Consecuencias de la pandemia
por COVID 19:
o
falta de tiempo
para notificar debido a la carga de trabajo
y a la rápida adaptación al cambio en el modelo
de atención
o
dedicación de profesionales responsables de la gestión
del riesgo a la atención
directa
Propuestas de mejora, planes de acción: Se incorporó una enfermera del ámbito de AP a la Unidad de Calidad
como responsable de seguridad de paciente en los Centros
de Salud.
Se llevó a cabo una campaña
destinada a fomentar
la cultura de seguridad del paciente y la notificación entre profesionales de AP:
1.
Difusión
de cartelería en los centros destacando los aspectos principales del SINASP y los códigos necesarios para notificar
2.
Mensajería y publicidad a través del correo electrónico de la formación específica:
•
curso online de SINASP
destinado a profesionales de atención primaria
ofertado por el Ministerio
•
curso sobre seguridad
de pacientes destinado
a TCAES organizado por el organismo público
de formación de la Comunidad Autónoma
3.
Se elaboró y se envío por correo corporativo a todos los profesionales una presentación sobre la seguridad
del paciente, destacando su objetivo de mejora y otros aspectos como la
confidencialidad y la no punicidad
4.
Actividad
en formato “píldora
formativa” destinada a todas las categorías profesionales sobre seguridad del paciente
Resultados conseguidos:
•
Se han comenzado
a recibir notificaciones procedentes de AP. En los últimos cuatro
meses se han notificado 3 incidentes en seguridad procedentes de es este ámbito, lo que supone un 33,3% del total de incidentes notificados por profesionales
de AP desde la implementación SINASP en 2015
•
135 profesionales del ámbito de AP han realizado la formación online del SINASP: el 35% del total de personas formadas en el Área Sanitiaria
•
31 personas
han asistido a la formación
presencial
Finalmente, hemos aprendido la necesidad de acompañamiento y apoyo a los profesionales para el fomento
de la cultura de seguridad
de pacientes y la notificación de incidentes.
AUTORES: ANSEDES GARCIA,
LETICIA1; ALONSO ANTUÑA, TANIA1; MONTES GUTIERREZ, CRISTINA1; LOPEZ MARTINEZ, DOLORES1; MAESTRE
GARCIA, ANGELES1; FERNANDEZ ZAPICO, DIANA1
CENTRO DE TRABAJO:
AREA SANITARIA VIII, SERVICIO DE SALUD DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS1
TITULO: LAS PRISAS
NO SON BUENAS
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente de 27 años que llama a su médico de atención primaria
para solicitar estudio
de infecciones de transmisión sexual
(ITS) tras relación sexual
de riesgo. Se solicita serología y exudados vaginal
y endocervical.
A las dos semanas consultamos el resultado en la historia informática y llamamos
a la paciente para informar
del resultado negativo
de las pruebas, no habiendo ninguna ITS.
A
las dos semanas, revisando las órdenes clínicas pendientes de ver, aparece el
resultado positivo para Chlamydydia Trachomatis
en el exudado endocervical.
Llamamos a la paciente, explicamos el error y le informamos del resultado. Pautamos
tratamiento y pedimos
un exudado endocervical de control que, esta vez sí, comprobamos que está finalizado antes de llamar para comunicar el resultado a la
paciente.
Análisis realizado: Hicimos:
un análisis de lo sucedido, determinando que los factores contribuyentes más
importantes fueron:
-
Condiciones de trabajo: La sobrecarga de
las consultas hacen que hagamos todo con prisa y no nos paremos a comprobar
si el resultado está completo.
-
Factores de comunicación y organizativos:
Los resultados de los exudados endocervicales se van cargando en el ordenador según los obtienen en el
laboratorio, sin constar en el informe lo que está pendiente de resultado. Esto produce
que las PCR de Chlamydia
y Gonococo, que tardan más en conocerse, se carguen días más tarde.
-
- Factores de tarea: Antiguamente se
mandaba a los centros de salud el resultado de las analíticas en papel cuando ya estaba terminado el estudio,
pero actualmente vamos teniendo los resultados según se va realizando el proceso.
Conclusiones / aprendizaje: Lo
primero que hicimos una vez detectado el error es comunicarlo a CISEMadrid que
es la aplicación que tenemos en la
comunidad de Madrid para comunicar los incidentes de seguridad. Después de
analizar las causas hicimos un plan
de mejora en el que se informó al resto de compañeros para que el error no se
volviera a repetir insistiendo en
que se compruebe que todos los resultados de cualquier analítica solicitada
están descargados antes de comunicarlos.
Así mismo se habló con el servicio de microbiología del hospital de referencia
para que no carguen los resultados de
las pruebas solicitadas hasta que no esté el resultado completo, para no dar
una información al paciente que puede ser
errónea.
AUTORES: DE MIGUEL VICENTI, MARIA1;
SAN MIGUEL MARINERO, MARIA TERESA1; FERNANDEZ DE ALARCON, ICIAR1; TENA ORTEGA, GEMMA2
CENTRO DE TRABAJO: C.S
ENTREVIAS1, SAR MEJORADA
DEL CAMPO2
TITULO:
GESTION DE MEDICAMENTOS ESTUPEFACIENTES EN ATENCION
PRIMARIA
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos:
1.
Reducir el riesgo asociado
a un mal uso de los medicamentos estupefacientes en Atención
Primaria.
2.
Monitorizar de manera periódica
la pauta, administración y adecuado registro
en historia clínica
de los fármacos estupefacientes de nuestro centro.
3.
Normalizar la utilización y control de
medicamentos estupefacientes de
acuerdo con la legislación vigente en los
centros sanitarios de Atención
Primaria.
Material y métodos: Estudio
llevado a cabo en un centro sanitario integrado de Atención Primaria
perteneciente a una zona básica de salud con una población de 30.000 habitantes.
Para
la elaboración del estudio se realizó una monitorización y registro de los
datos correspondientes a pauta y administración
de fármacos estupefacientes desde el año 2019 a la actualidad , comprobando además la concordancia ambas con el registro en la historia
clínica tanto por parte del médico prescriptor como de la enfermera que
administra dicha medicación. Esta monitorización se realiza
de manera diaria por la responsable asignada en el centro.
Para
ello se llevó a cabo un circuito de actuación de manera consensuada e
interdisciplinar en el cúal se incluían las siguientes
actuaciones:
–
Comprobación e inventario diario de estupefacientes por responsable asignada.
–
Custodia de llaves de armario
de estupefacientes, disponiendo de una hoja de registro
en la que se detalla el profesional encargado de la custodia en cada turno.
–
Prescripción médica
adecuada y detallada en vales de dispensación asignados para ello, quedando
registrado:
–
Datos y número de colegiado de médico prescriptor
–
Datos del paciente, incluyendo SIP o número
de historia clínica.
–
Estupefaciente prescrito
–
Datos del enfermero responsable de la administración
–
Datos del testigo de desecho si lo hubiera
–
Depósito de estupefacientes tras su uso.
–
Recepción de estupefacientes con registro de persona que recibe la entrega.
–
Devolución al servicio de farmacia
estupefacientes
en nuestro centro, de las cuales 4 de ellas tenían relación con la concordancia
entre la pauta registrada en la hoja
de prescripción y el
registro en la historia clínica.
Disponer
de un circuito establecido con un orden de actuación escalonado ha demostrado
ser efectivo en la reducción de incidencias en el uso de fármacos estupefacientes.
Discusión / conclusiones: El
establecimiento de un procedimiento de actuación consensuado entre los
profesionales de atención primaria
ha demostrado disminuir
los errores asociados
a la gestión y manejo
de los fármacos estupefacientes.
La
mayor parte de las incidencias producidas en nuestro centro de Atención
Primaria en relación al manejo de fármacos
estupefacientes están relacionadas con la falta de concordancia entre el registro
realizado en la historia clínica
y la pauta y
administración del fármaco.
AUTORES: CABELLO GONZALEZ,
INMACULADA1; RAMOS MECA, SILVIA1; SOLER POMARES, LORENA1;
HERNANDEZ RUIZ, NURIA1; FALCO MARTINEZ, JAIME1
CENTRO DE TRABAJO: CSI CREVILLENT1
ID: 165
TITULO: ACR EN UN CENTRO
DE ATENCION PRIMARIA
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Breves
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: En
un centro de Atención Primaria, se implementan planes de acción gracias a la
información reportada de las
herramientas para la declaración de eventos adversos. Uno de los errores
declarados, está relacionado con la
pauta del sintrom; los pacientes estuvieron tomando una pauta errónea durante
días. Según la clasificación de la matriz
del “Severity Assesment Code” se trata de un evento Adverso que no causó daño
pero precisó monitorización y se clasificó
como de moderado riesgo.
Análisis realizado:
Fase I: Planificación del ACR
Se detectaron errores en la entrega de la pauta del sintrom,
los pacientes tomaron
una pauta incorrecta durante días; se realizó
una entrevista con los responsables del centro de salud para conocer circuitos
establecidos y roles profesionales que participan en él.
Fase II: Recogida de Datos
Las
pautas de sintrom que no son entregados en el momento que se recoge la muestra
para el INR son redirigidas a la consulta
de atención urgente de enfermería. La
pauta es recogida por el paciente/familiar que, a demanda, pide el resultado al personal de la sala, incluso
interrumpiendo la atención de otros pacientes. Este escenario ha desembocado al incumplimiento de una correcta
identificación según recogen nuestros protocolos
Fase III: Identificación de Causa subyacentes
Para
la identificación de las causas se realiza Diagrama de Espina de Pescado o de
Ishikawa y los factores identificados son:
•
Identificación errónea
de la pauta
•
No disponibilidad de consulta específica para la entrega
de resultados
•
Horario inadecuado
•
Presión asistencial en consulta de urgencias
Se
agrupan las ideas y se realiza una votación simple por cada miembro del grupo
de votaciones, compuesto por cinco integrantes,
con las puntuaciones 10,7,4,1 otorgando 10 puntos a la causa que el votante
considera más prioritaria y 1 punto a
de menos prioridad. Los causas
más votadas de mayor a menor fueron
las siguientes:
1.
Identificación errónea
de la hoja de resultados
2.
No disponibilidad de consulta y rotación de personal para la entrega
de resultados
3.
Horario inadecuado
4.
Presión asistencial en consulta de urgencias
•
Fomentar la entrega de la hoja de resultado
a través de portal de salud
•
Disponibilidad de resultados con antelación
por parte de hematología y cartelería informativa para evitar las interrupciones
•
Establecer un horario para la entrega
de la pauta y no hacerlo a demanda
•
Colaboración de la asociación de pacientes anticoagulados de la zona básica de salud
•
Impresión de pauta a pacientes/ familiares in situ y con SIP del paciente
Conclusiones / aprendizaje: La
cultura de seguridad de nuestra organización es el producto de los valores,
actitudes y competencias que
determinan el compromiso de los profesionales así como sus habilidades para
prestar una atención sanitaria de
máxima calidad y seguridad. Tras el análisis realizado e implantación de planes
de acción no se ha declarado en SINEA ningún evento relacionado con pauta del sintrom.
AUTORES: HERNANDEZ RUIZ, NURIA1; FERNANDEZ
DE MAYA, JOSE2; PUERTA FERNANDEZ, FRANCISCA2; AMOROS CANDELA,
ALOMA1; FALCO MARTINEZ, JAIME1; CABELLO
GONZALEZ, INMACULADA MARIA1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD CREVILLENTE1, HOSPITAL
UNIVERSITARIO DEL VINALOPO2
ID: 166
TITULO: ANALISIS
DE LAS DIMENSIONES DE LA VULNERABILIDAD INDIVIDUAL PARA LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE RESIDENCIAL
AREA TEMATICA: Seguridad
del paciente en los cuidados
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: Establecer una propuesta de dimensiones de la vulnerabilidad individual para la seguridad del paciente residencial
Homogeneizar el registro
mediante una plantilla individual
Analizar las dimensiones
de la vulnerabilidad de nuestros pacientes residenciales Proponer acciones
que den respuesta a estas dimensiones
Material y métodos: Se trata de un estudio descriptivo y transversal del conjunto de pacientes residenciales del centro de salud.
Se
registraron variables sociodemográficas (edad, sexo). Se revisó
la bibliografía y se
establecieron las siguientes dimensiones y su método de evaluación: riesgo de deterioro
funcional: escala de Barthel; riesgo de deterioro cognitivo: Escala de Pfeiffer, Riesgo de deterioro
nutricional: Mini Nutritional Assesment (MNA-SF); riesgo de úlceras por
presión: Escala de Norton;
riesgo de caídas: Escala de Tromp.
Se
valoró el consumo de fármacos: polimedicación (≥ 5 fármacos), polimedicación extrema (≥ 10 fármacos), fármacos
de alto riesgo
(por consenso) y de manera
específica fármacos
hipnótico-sedantes y neurolépticos.
Se valoraron los diagnósticos clínicos
relacionados con la vulnerabilidad individual para la SP (por consenso)
Resultados: Se incluyeron a 32 pacientes, si bien hubo 4 pérdidas,
siendo analizados 28. La distribución por edades fueron: 60-69: 2 (7%), 70-79: 3 (11%), 80-89: 15(54%), 90-99:8 (29%). De ellos,
9 (32%) fueron varones y 19 (68%) mujeres.
Riesgo de deterioro funcional (Barthel): Independiente: 0 (0%), Leve: 10 (36%),
Moderado: 3 (11%),
Grave:7 (25%), Total:
8 (28%). Riesgo
de deterioro cognitivo
(Pfeiffer): Normal:) 4 (14%), Leve:
2 (7%), Moderado
4 (14%), Severo:
15 (54%), No
evaluado: 3 (11%).
Riesgo de malnutrición (MNA-SF):
Normal: 12 (43%), Riesgo de malnutrición: 11 (39%), Malnutrición:
5 (18%). Riesgo de úlceras
por presión (Norton): Mínimo: 13 (46%), Bajo: 1 (4%), Medio:
6 (21%), Alto: 5 (18%), Muy alto:3
(11%). Riesgo de caídas múltiples
(Tromp): Bajo: 10 (36%), Aumentado:
18 (64%). Polimedicados ≥ 5 fármacos:
26
(93%); ≥ 10 fármacos: 11 (39%). Fármacos
de alto riesgo: 24 (86%), hipnótico-sedantes: 21 (75%), neurolépticos: 19
(68%). Diagnósticos asociados
relacionados: 100%.
Se establecieron propuestas de abordaje proactivo y reactivo para la seguridad del paciente atendiendo a las dimensiones de la vulnerabilidad individual.
Discusión / conclusiones: Las
dimensiones de la vulnerabilidad para la
seguridad del paciente con mayor riesgo fueron: la funcional, la cognitiva y el riesgo
de caídas, mientras que el riesgo
de úlceras fue el menos prevalente.
Existe una alta
tasa de polifarmacia, de fármacos de alto riesgo, hipnótico-sedantes y
neurolépticos. Todos los pacientes
presentaron diagnósticos que afectan a su vulnerabilidad
Esta propuesta de
valoración de las dimensiones de la vulnerabilidad
puede ser de utilidad para diseñar estrategias que disminuyan los riesgos
para la seguridad del paciente.
AUTORES: CASADO VIÑAS, JOSE MARIA1; VEGA GUTIERREZ, MERCEDES1; BRA FERNANDEZ, OLAYA1; MIDON MARTINEZ, LAURA1; CRESPO FERNANDEZ, LAURA1; GONZALEZ GONZALEZ,
MARIA BEGOÑA1
CENTRO DE TRABAJO:
CENTRO DE SALUD LAS VEGAS, CORVERA1
ID: 167
TITULO: VENOPUNCION GUIADA
POR ULTRASONIDO
AREA TEMATICA: Otras prácticas
seguras: identificación inequívoca, cirugía segura, comunicación efectiva entre profesionales, radiaciones ionizantes…
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: Históricamente el uso de
la ecografía por parte del personal
de enfermería ha sido muy limitado. Sin embargo en los últimos años el aumento
exponencial de producción científica
que avala su manejo por parte de enfermería en determinadas técnicas animan a
expandirlo en este grupo profesional (1).
El
lugar donde mayor impacto ha tenido su aplicación es en el acceso vascular
difícil, logrando aumentar la tasa de éxito
y la satisfacción del paciente, así como disminuir las redirecciones del
bisel previniendo el daño tisular y la lesión de nervios próximos, el tiempo invertido en la técnica y el número
de intentos (2,3,4,5,6,7,8).
En
atención primaria la venopunción para la recogida de muestras de sangre es una
constante para el personal de enfermería
que realiza esta intervención a diario y a un volumen importante de pacientes,
enfrentándose por tanto a casos en las que la venopunción puede llegar a ser muy complicada, ya sea por características propias
del paciente como por
otros factores asociados como edema en miembros superiores, obesidad,
quimioterapia, diabetes, hipovolemia, vasculopatías, enfermedad crónica, ancianos, hospitalizaciones previas, uso de drogas
intravenosas…
Pese
a que servicios como urgencias, emergencias y unidades de cuidados intensivos
van incorporando la ayuda del ultrasonido
como complemento de su trabajo diario en atención primaria no se ha planteado
hasta la fecha aprovechar este dispositivo.
En
2016, Oviedo-García, publicó una carta al director en SEMERGEN (revista de la
Sociedad Española de Médicos de Atención
Primaria) en la que decía: “La evidencia científica actual avala el uso de la
ecografía de forma rotunda, por su rapidez,
agilidad y seguridad para el paciente, pero en nuestro país estamos aún muy
lejos de que todos los servicios de urgencias,
y todos los centros de atención primaria dispongan de un ecógrafo, y que todos
sus médicos y enfermeros se encuentren formados
y capacitados para la utilización del mismo, al igual que pasó en EE. UU. en su momento” (1).
Atendiendo
a la ingente cantidad de evidencia científica que avala su uso en pacientes con
venopunciones dificultosas parece razonable
explorar su uso en este ámbito.
Objetivo/s a conseguir:
1.
Incrementar la seguridad del paciente
1.1. Prevenir la lesión del nervio cutáneo
antebraquial lateral (10,11)
1.2. Disminuir el número de punciones
1.3. Disminuir la derivación hospitalaria
2.
Incrementar la calidad asistencial
2.1. Aumentar la satisfacción
del paciente
Metodología a aplicar: Procedimiento destinado a pacientes
con una puntuación mayor de 8 en la escala EA-DIVA, un instrumento de medida mejorado
y validado en 2018
para la predicción de dificultad en la venopunción.
Para la realización de la técnica se propone
seguir de modelo las recomendaciones de la guía de práctica clínica de la American Institute of Ultrasound in Medicine actualizada en 2019 (12).
Resultados
esperables: Mejorar la seguridad y satisfacción del paciente así como la eficiencia del procedimiento.
AUTORES: FALCO MARTINEZ, JAIME1; HERNANDEZ RUIZ,
N1; CABELLO GONZALEZ,
I1; LLEDO GALVAÑ,
M1; RAMOS MECA,
S1; MEDINA DIAZ, S1
CENTRO DE TRABAJO:
CSI CREVILLENTE1
TITULO:
5+2 EN EL ACTO VACUNAL
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: En Atención Primaria, enfermería realiza una labor polivalente tanto en población
adulta como pediátrica. En el caso de enfermería pediátrica se han observado ciertas
dificultades en el manejo de la vacunación.
Se
produce una sensación de ansiedad en el profesional menos familiarizado con
esta área, relacionado con el miedo a no
realizar correctamente la elección de la vacuna a administrar, el registro
telemático y/o la gestión de posibles reacciones
adversas postvacunales. Esto desemboca en la aparición de efectos adversos y
miedo en el profesional, inseguridad
en el paciente y desprestigio en la organización.
Análisis: La vacunología se encuentra en constante cambio
y evolución. Los calendarios vacunales varían con frecuencia, siendo difíciles de recordar por aquellos profesionales con menor experiencia en esta área.
El miedo o la ansiedad no solo está latente en el área pediátrica sino en la vacunación de las diferentes etapas de la vida. Con la llegada de la vacunación frente a
la covid-19, muchos profesionales han aumentado la sensación de inseguridad; miedo a
no realizar correctamente el acto vacunal,
cambios constantes de protocolos y desconocimiento.
Propuestas de mejora, planes de acción: Con
una visión de mejora continua y contando con el apoyo de un comité de seguridad de paciente para garantizar la
máxima calidad asistencial, abordamos el proceso de vacunación impartiendo formaciones y creando materiales
corporativos tipo infografía y otros medios visuales de fácil acceso a todos
los profesionales.
Se realiza
un check-list previo
a la vacunación, incluyendo los 5 + 2 correctos.
•
Antes de la vacunación: Temperatura adecuada de frigorífico, material de emergencia accesible, identificación activa del paciente, comprobación del
registro vacunal previo en sistema de registro informático, anamnesis de alérgias/enfermedades
previas, informar sobre
la vacunación a administrar.
•
Durante la vacunación: Verificación de
vacuna a administrar, dosis correcta, higiene de manos, vía adecuada de administración, lugar anatómico
adecuado de administración, técnica para reducir el dolor, eliminación adecuada
de residuos.
•
Después de la vacunación: Registro de
vacuna administrada, informar de signos y síntomas de alarma, pautas de actuación ante efectos
secundarios, vigilancia post-vacunal de 20-30min, cita para próximas
dosis.
Resultados conseguidos: Con
la implementación de formación periódica a los profesionales, el apoyo de los
materiales corporativos y el ckeck-
list previo a la vacunación, durante el año 2020 se han declarado
4 eventos adversos
relacionados con la vacunación pero ninguno de ellos causaron daño en el paciente. La declaración de estos eventos
están relacionados con el registro de la vacunación y no con
su administración no obstante, la notificación de eventos adversos nos ayuda a desarrollar planes de acción para perseguir la excelencia y la máxima seguridad en el paciente.
AUTORES: AMOROS CANDELA, ALOMA1;
LLEDO GALVAÑ, MANUEL1; LLEDO BROTONS, JOSE FRANCISCO1;
HERNANDEZ RUIZ, NURIA1; PUERTA FERNANDEZ, FRANCISCA2; FERNANDEZ DE MAYA, JOSE2
TITULO: HAY DATOS
DEL PACIENTE QUE SON INDISPENSABLES
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente
de 82 años, inmovilizado, que pone aviso a domicilio por aumento de
disnea habitual, tos con expectoración
y aumento de la purulencia del esputo. Tiene antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y EPOC leve.
Acude el médico
a domicilio, tras realizar anamnesis, exploración y valoración de las posibles
interacciones con tratamiento de base , decide
pautar amoxicilina – clavulánico
de 500/125 mgr cada 8 horas
durante 7 días.
Al
día siguiente, su médico habitual revisa el motivo del aviso y el tratamiento
pautado, con el objetivo de llamar al paciente para ver
evolución.
Según
consta en la historia clínica tiene una
tasa de filtrado glomerular (TFG) de
22 ml/min/1.73m2, por lo que el antibiótico pautado debería estar ajustado
a la
función renal.
SE llama al paciente,
se valora su evolución y se modifica
la pauta del antibiótico.
Análisis realizado: -
Condiciones de trabajo: en el domicilio del paciente no disponemos de la
historia clínica para poder consultar
las patologías que padece. Si el
paciente no dispone de informes actualizados o no se ha podido consultar la historia clínica antes de acudir a domicilio, desconocemos las patologías previas.
-
Factores del paciente: en este caso se
trata de un paciente mayor, que a excepción de las patologías más frecuentes conocidas generalmente por casi todos los pacientes (hipertensión,
diabetes, etc) desconozca o no nos sepa explicar su patología renal.
-
Factores de tarea: cuando pautamos un
tratamiento a un paciente nos solemos fijar en la existencia o no de alergias o intolerancia a diferentes fármacos, así como en las posibles interacciones con el tratamiento habitual , pero muchas veces no tenemos
en cuenta su función renal,
algo que es de vital importancia, sobre todo, en fármacos que tienen esta vía de eliminación.
Conclusiones / aprendizaje: La
función renal es un parámetro que debemos tener siempre en cuenta, sobre todo
en pacientes ancianos, para evitar efectos secundarios provocados por la escasa eliminación del fármaco.
Debemos implementar estrategias dirigidas a reducir estos errores en la prescripción, como pueden ser :
- Revisar la historia clínica
del paciente antes de acudir
al domicilio.
-
Facilitar al paciente, cada cierto tiempo, un informe actualizado, no solo con el tratamiento habitual, sino
también con las patologías más relevantes
AUTORES: SAN MIGUEL MARINERO, MARIA TERESA1; DE MIGUEL VICENTI, MARIA1; TENA ORTEGA, GEMMA1; FERNANDEZ DE
ALARCON, ICIAR1
TITULO:
RECUPERANDO LA INTIMIDAD DEL PACIENTE TRAS VARIAS OLAS DE COVID 19
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: Durante el último año la
Atención Primaria (AP) ha tenido que
adaptarse a la situación que se está viviendo a nivel mundial: la pandemia por
Sars-CoV-2. Esto ha supuesto la creación y modificación de protocolos
que, de forma indirecta, han
afectado a la intimidad del usuario.
Debido
a los numerosas transformaciones que se han hecho para velar por la seguridad
del paciente y los profesionales y evitar
contagios en los centros de salud (CS) se ha dejado atrás el cuidar de la intimidad del paciente sin casi percatarnos. Nos referimos a cambios como cambiar las visitas presenciales a
telefónicas, dando resultados por este medio sin dejar otra opción. También el visitar con ventanas y puertas abiertas.
Quitar todo el material y mobiliario prescindible, como pueden ser las cortinas. También la pérdida de continuidad
asistencial por el mismo profesional, que, dejando de lado que afecta directamente a la seguridad de la atención
al paciente, más profesionales de los requeridos han tenido acceso a
su historia clínica y ha afectado a la intimidad desde el punto de vista
físico. Otra de las adaptaciones que se hicieron fue el establecer un punto de triaje localizado en el mostrador de atención del centro, de forma que el resto de pacientes
que se encontraban en ese lugar podían conocer cuál era el motivo de tu consulta.
Objetivo/s a conseguir:
El objetivo
principal es recuperar la intimidad del paciente.
Metodología a aplicar: Se estructurará el proceso en varias fases. La primera
será la creación de una comisión multidisciplinar de los profesionales del
CS interesados en aplicar modificaciones para mejorar el derecho a la intimidad del usuario. Mediante la metodología de
brainstorming se recogerán los problemas percibidos relacionados con la intimidad. Para la priorización se hará
servir la matriz da Hanlon para después comenzar el análisis de estos problemas detectados y poder determinar
alternativas. Esta etapa se realizaría mediante un método cualitativo como el
diagrama de causa-efecto o Ishikawa.
La
implantación de acciones de mejora se realizará con la ayuda de un diagrama de
Gantt y se irán evaluando por los profesionales
de la comisión de trabajo
y por otros profesionales
del CS.
También se tendrá en cuenta la opinión del usuario diseñando una encuesta de satisfacción sobre el tema tipo Likert.
Resultados esperables: Se
espera aumentar la percepción de intimidad del usuario, así como la percepción
de ofrecer una atención adecuada
por parte de los profesionales.
Mantener la comisión de trabajo activa
para detectar futuros
circuitos que puedan comprometer la intimidad del cliente y poder realizar evaluaciones periódicas sobre el tema en cuestión.
Los autores
declaran no tener
ningún conflicto de interés.
AUTORES: GARCIA SANCHEZ,
PAULA1; FERNANDEZ DUART, ROSA1; RIESGO MARTIN, JUAN1; CARRERA ALFONSO, ELISABET1; CALVET
JUNOY, SILVIA1
CENTRO DE TRABAJO: CAP
LA MINA1
TITULO: ANALISIS DE MODELO DE CONSULTA NO PRESENCIAL EN DIABETICO PORTADOR
DE SENSOR DE GLUCEMIA
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente
de 13 años de edad. Debut y diagnóstico en consulta de atención primaria de
diabetes tipo I durante la primera ola de la pandemia por COVID-19. Portador
de sensor de monitorización de glucemia. Seguimiento por endocrinología. El padre
acude a consultas cada 28 días para recoger los sensores. Para facilitar la recogida y no interrumpir su actividad
laboral, en ocasiones se dejan en control de acceso del Centro de Salud.
Refieren buena adherencia desde
consultas telefónicas, pero existe ausencia de datos objetivos para su
comprobación y registro. El niño ya
no acude a consulta por escolarización.
Análisis realizado:
Mediante el diagrama de Ishikawa causa/efecto:
•
Equipo:
Los sensores para el autocontrol miden concentraciones de glucosa en líquido intersticial debajo de la piel.
Permiten la lectura de cifras actuales, perfiles e informes a través de un
lector o smartphone y aplicación informática (App). El paciente
puede dar acceso a su App personal
para descarga de datos y perfiles autorizando al profesional clínico o
aportarlos impresos, este procedimiento es poco empleado en atención primaria.
•
Método: La consulta no presencial,
incrementada durante la pandemia, y el suministro desde control de entrada, puede ser un elemento
facilitador, pero su uso sistemático puede ser una barrera en la calidad de la atención al paciente. Se solicitaron
informes impresos de los perfiles. Tras su interpretación en consulta no presencial se detectaron patrones
de hipoglucemias repetidas
en la misma franja horaria.
También se analizaron los patrones de ingesta de alimentos en varias
entrevistas telefónicas.
•
Persona: La facilidad de automonitorización
y el autocontrol por parte del paciente puede inducir a falsa seguridad
de adherencia, con autoadministración variable
de insulina y dieta no adecuada. Padecía
asintomático hipoglucemias
diarias de forma sistemática a
las diez de la mañana.
•
Organización: La incompatibilidad de los
horarios de consulta, escolar y laboral obstaculiza el seguimiento del paciente joven diabético tipo I.
•
Medio ambiente: Los horarios escolares no
siempre están adaptados a las necesidades de los escolares con necesidades de salud. La pandemia por
COVID-19 ha fomentado las consultas no presenciales a demanda de pacientes
y profesionales, pero pueden repercutir en un inadecuado control
de la salud en ocasiones.
Conclusiones / aprendizaje: El
paciente desayunaba a las 7:30 horas una dieta adaptada, pero rica en hidratos
de absorción rápida y deficitaria en hidratos de absorción lenta y otros principios. El rápido metabolismo de éstos y la insulina
rápida administrada causaban hipoglucemias de repetición inadvertidas en
el mismo horario, antes de la ingesta del recreo
a las 11:30. Se recomendó realizar modificaciones en el desayuno, y pequeñas
ingestas en los breves descansos entre clases
antes del recreo.
Se incrementó el seguimiento y la educación
para la salud
con las necesidades detectadas.
AUTORES: MAJO GARCIA, RAUL1; DIEZ FLECHA, CRISTINA1; RIVERO
RODRIGUEZ, ANA MARIA1
CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA DE ATENCION PRIMARIA
DE LEON1
TITULO:
MODELO ORGANIZATIVO ENFERMERO EN LA PANDEMIA POR SARS-COV-2 EN ATENCION PRIMARIA: DAFO Y SEGURIDAD PARA TODOS
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: En
el contexto de la pandemia por Sars-CoV-2, la Atención Primaria (AP) ha sufrido
múltiples cambios, afectando a
diversos campos: reestructuración de servicios, personal con nuevas tareas o
redefinidas, cambios metodológicos,
relación interprofesional y con el paciente.
La
seguridad del paciente es la máxima en todas las intervenciones enfermeras,
entendiendo la seguridad como un componente multicausal. Si bien, la casuística actual
no ha permitido alcanzar esta máxima en todas las ocasiones.
Se
planteó realizar un diagnóstico estratégico para evaluar la situación actual y
potencial de la enfermería en un centro de AP y
sus posibles repercusiones en la seguridad
del paciente, mediante un diagrama DAFO.
El método
DAFO se basa en analizar
el contexto competitivo de una organización desde un doble punto de vista: interno
(fortalezas o debilidades) y externo (amenazas
u oportunidades), representado en una matriz
de doble entrada.
Análisis: Se formó
un grupo de trabajo con los integrantes de enfermería del centro, de carácter voluntario, participativo y de diálogo, mediado por moderador.
En
la primera reunión se explicó el objetivo y la dinámica. Se consensuó trabajar
la categoría modelo organizativo. Se entregó
matriz para completar
(5 ítems por categoría y persona).
En la segunda sesión,
se mostraron los ítems analizados (39 fortalezas, 25 debilidades, 24 oportunidades y 40 amenazas)
y consensuando se depuraron datos (29 fortalezas, 15 debilidades,
15 oportunidades y 24 amenazas).
En
una tercera sesión se expuso la matriz en su versión extendida y se decidió que
fueran 10 los ítems por cuadrante, finalmente
se seleccionaron 11, debido a un empate. Se realizó una elección y
jerarquización por votación: 6 ítems por participante,
votando del 1 al 6 (siendo 6 el valor
que expresaba una mayor aceptación).
Propuestas de mejora, planes de acción: Tras
el análisis del DAFO, se recomienda hacerlo extensible a un CAME donde se corrijan las debilidades, afronten las
amenazas, mantengan las fortalezas y se exploten las oportunidades. Podría comenzarse por las estrategias defensivas,
(fortalezas-amenazas), por ser las categorías con más ítems identificados. Sería de interés analizar las estrategias
de reorientación/adaptativas como estrategias de supervivencia, al encontrarse en ambas
implicada el ítem más valorado (debilidad).
Resultados conseguidos: Existe
un ítem valorado con 55 puntos, en la categoría de debilidades, siendo el más
puntuado y que afecta directamente
a la seguridad del paciente: “Los pacientes cada día ven a una persona
diferente, no hay continuidad.
En fortalezas y en amenazas se detectaron ítems sin puntuación asignada. Puede que este sea el resultado más destacado: pone en manifiesto la utilidad del diálogo
y la crítica entre profesionales para mejorar la seguridad del paciente: tras
el consenso común prima la seguridad del paciente.
CARRERA ALFONSO, ELISABET1
CENTRO DE TRABAJO:
CAP LA MINA1
TITULO: EXISTENCIA DE LA CULTURA
DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCION PRIMARIA
AREA TEMATICA: Seguridad
del paciente en los cuidados
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: El
objetivo de esta revisión bibliográfica fue encontrar la mejor evidencia
disponible sobre la cultura de seguridad
de las enfermeras en Atención Primaria en el mundo.
Material y métodos: La
búsqueda se realizó: Pubmed, Cinahl, Biblioteca Cochrane y Cuiden Plus. Se
utilizaron los siguientes Mesh y Decs
Enf*, Atención Primaria, Seguridad del paciente y cultura; y el operador
booleano AND, en mayo de 2017, se delimitó
la búsqueda desde el año 2000 al año 2017, a texto completo en vínculo; se encontraron un total de 69
artículos. Tras la lectura del título y resumen de los mismos se descartaron
56. Se utilizó la herramienta de lectura crítica CASPE y se descartaron 3 artículos, por lo que finalmente 7 fueron de utilidad para esta revisión
bibliográfica.
Resultados:
En un estudio de Inglaterra se identificaron nueve
dimensiones, como el trabajo en equipo y la comunicación entre el personal. El trabajo en equipo conduce a cambios en la
mejora de la seguridad del paciente y en sus resultados. En un estudio realizado en Yemen, esta cultura de seguridad
del paciente se percibió como positiva en general, con excepción a ciertas dimensiones como la comunicación coincidiendo con un estudio español.
En
Alemania el 15% de los eventos adversos se relacionaron directamente con
problemas de comunicación y en el 50% de
los errores fue un factor contribuyente, y en Australia, esto fue una de las 4
categorías asociadas a los principales eventos
adversos.
En Brasil la profesión
enfermera presentó menor cultura de seguridad, en contraposición con un estudio
Noruego donde las enfermeras puntuaron más alto que otras
profesiones.
Esta cultura
se puede adquirir
mediante entrevistas con cuestionarios y talleres.
La
comunicación de errores, la falta de comunicación y cultura de notificación de
efectos adversos puede ser debida al temor
a un castigo posterior, esto coincide con un estudio realizado en Líbano y
Brasil donde se observa que se piensa que los errores provocados por los sanitarios son fruto de descuidos y sólo el 2-3% de los grandes
errores son reportados.
Discusión / conclusiones: La
evidencia encontrada sobre el tema es escasa, por lo que debería ser un tema a
plantearse en futuras
investigaciones en este nivel de atención para obtener resultados comparables y
desarrollar estrategias efectivas.
Por
parte de las organizaciones, es fundamental la formación de los/as
enfermeros/as en esta materia así los sanitarios proporcionarán una atención segura
y de calidad, aumentando los resultados en
salud.
Para proporcionar una atención segura
y efectiva al paciente es necesario por parte del personal sanitario
una cultura de seguridad
del paciente, es fundamental que las instituciones se involucren a todos los
niveles, estableciendo una comunicación
efectiva con los sanitarios que evite errores
irreparables.
AUTORES: RODRIGUEZ GARCIA, BLANCA1;
GARCIA GARCIA, MARIA BLANCA1; MARTIN CALAHORRA, MARTA1;
HERNAEZ VICENTE, LETICIA2; BLAZQUEZ
BLANCO, MARIA ISABEL1; RIPOLL ALDA, ANA1
CENTRO DE TRABAJO: GAP
AVILA1, SALUD PUBLICA
MADRID2
TITULO: CULTURA DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE EN UN CENTRO DE ATENCION
PRIMARIA: ¿HEMOS SIDO SEGUNDAS VICTIMAS
DURANTE LA PANDEMIA?
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: Analizar
la cultura de seguridad del paciente y la sintomatología de segunda víctima en
los profesionales de un centro de
Salud y durante la pandemia COVID19. Los eventos adversos ocurren en la
práctica clínica y tienen una repercusión importante en los pacientes y en los profesionales sanitarios implicados como segundas víctimas. Una cultura de seguridad del paciente sensibiliza a
los profesionales, ofrece herramientas para evitar, afrontar y superar Eventos Adversos (EA). Los cambios en el modelo
asistencial durante la pandemia del COVID19 pueden haber afectado la seguridad
del paciente lo que hace más necesario una cultura de seguridad del paciente en los
centros de salud.
Material y métodos: Realizamos
un análisis a base del cuestionario de segundas víctimas en atención primaria
del proyecto de investigación segundas
y terceras víctimas entre los profesionales sanitarios de un centro
de salud.
Resultados: Analizamos
15 cuestionarios de 9 (60%) médicos y 6 (40%) enfermeros de los cuales 13 (87%)
cuentan con más de 3 años
de experiencia laboral.
La
mayoría (10, 66,7%) ha conocido un casi error que puede haber afectado a
pacientes en los últimos 5 años, lo que afirma
el 100 % (9) de los médicos frente
a 1 (20%) de las enfermeras.
La mayoría
11 (73,4%) tenía conocimiento de un plan de formación sobre seguridad del paciente y protocolos específicos para segundas víctimas. Destaca la alta confianza en el apoyo
del equipo entre los profesionales, 13 (86,7%) afirmaban de recibir apoyo
de sus compañeros y el miedo de tener conflicto con otros profesionales era
bajo ante un EA.
La
percepción de riesgo de producirse un EA grave en los próximos 12 meses fue
bajo, solamente un 2 de las médicas (22%) consideraba un riesgo alto y ninguna de las enfermas tenía una percepción tan alta de ese riesgo.
Se
consideraba probable que se informará al paciente de un EA y que se pedirá
disculpas, pero también se temía de afrontar consecuencias legales de manera similar entre médicos y enfermeras.
De
los síntomas percibidos por las segundas víctimas destaca el sentimiento de
culpa, ansiedad, trastornos de sueño e inseguridad
sobre decisiones clínicas.
Discusión / conclusiones: La
sensibilización entre los profesionales para la seguridad del paciente en
nuestro centro de salud es alta, aunque
algo más presente
entre las médicas
que entre las enfermeras. La cohesión del equipo proporciona un apoyo importante para posibles segundas
víctimas y afrontar EA.
TITULO:
IMPORTANCIA DE LA EXPLORACION FISICA
PRESENCIAL EN TIEMPOS
DE COVID-19
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Mujer
de 34 años, portadora de DIU, sin otros antecedentes de interés. Acude a
urgencias del centro de salud por dolor intenso
en hipogastrio, náuseasy
2 vómitos.. Tres días antes había consultado telefónicamente a su médico de Atención
Primaria por dolor abdominal y se le había pautado analgesia con diclofenaco, butilescopolamina y metamizol pensando en un cólico nefrítico. La paciente refiere
aumento de la intensidad del dolor localizado en hipogastrio sin irradiación y sin síntomas urinarios.
Exploración física y pruebas complementarias: Afectada por el dolor. Afebril. Eupneica. ACP: normal.
Abdomen blando, depresible, se palpa masa a nivel
de anejo izquierdo
muy dolorosa a la palpación. Urinograma normal. Es derivada
a urgencias del hospital donde se objetiva leucocitosis con desviación izquierda y en ecografía transvaginal se
confirma torsión de ovario izquierdo. Se le ingresa para tratamiento
quirúrgico, realizándose ooferectomia izquierda.
Análisis realizado:
Mediante diagrama
de Ishikawa analizamos qué factores favorecieron el error.
PACIENTE: A pesar de empeorar el dolor no contacta de nuevo con su médico
de familia.
PROFESIONALES: Dada la situación de pandemia, se ha priorizado la consulta telefónica y existen
determinadas patologías que requieren una exploración física
presencial. No se realiza un adecuado diagnóstico diferencial de la patología abdominal.
ENFERMEDAD: Clínica
ambigua que dificulta el diagnóstico.
CONDICIONES
DE TRABAJO: La sobrecarga laboral y el miedo al contagio del COVID-19 impide
valorar adecuadamente a los
pacientes.
Conclusiones / aprendizaje: La
sospecha diagnóstica de esta patología es importante ya que un retraso en el diagnóstico y tratamiento puede dar lugar a la pérdida del anejo. Se realiza una búsqueda bibliográfica en bases de datos para conocer las características de esta patología y
tenerla en cuenta a la hora de realizar un diagnóstico diferencial del dolor abdominal.
A
pesar de la situación de estrés generada por la pandemia COVID-19, hay que
continuar atendiendo a los pacientes en la
consulta del centro de salud porque la valoración in situ del paciente nos
puede dar datos objetivos que no pueden detectarse en las consultas
telefónicas.
AUTORES: COBO UGARTE,
MARIA DE LOS ANGELES1; DOMINGUEZ
MILLAN, ROSA MARIA2; VERGARA PARDAVILA, MARIA ISABEL3; MEDIAVILLA DEL CAMPO, SOLEDAD4
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD SUANCES1, CENTRO
DE SALUD ONTANEDA2, CENTRO
DE SALUD TANOS3,
TITULO: DISEÑO DE UN CHECKLIST EN LA CONSULTA DE REALIZACION DE PCRS EN UN CENTRO DE ATENCION PRIMARIA. REGISTRO DE MUESTRAS
AREA TEMATICA: Gestión de riesgos
e incidentes relacionados con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Tras
varios meses en pandemia por Sars-CoV-2, los centros de atención primaria (CAP) comenzaron a asumir la realización de las pruebas diagnósticas.
Tras
varias semanas realizando la prueba Polymerase Chain Reaction (PCR), se
detectan errores en la seguridad del traslado
de muestras, observando que ocasionalmente quedan en nevera algunas pruebas
realizadas, y no se envían al laboratorio clínico
para su análisis, lo que invalida la prueba y se procede
a su repetición en la mayoría de los casos.
Análisis: El
inicio de la realización de las PCRs supone para los profesionales: la creación
de un protocolo de trabajo, la formación
de profesionales sanitarios y no sanitarios y circuitos de
mensajería para trasladar las muestras a un laboratorio
externo. Sin olvidarnos del temor y agotamiento que sentíamos los profesionales
en ese momento, y la rapidez con que se tenían
que actuar.
Durante
la instauración de este servicio, se detecta que se produce un error en el
envío de las muestras PCR, quedando en
nevera numerosas muestras y, por lo tanto, no pudiéndose analizar ni reenviar
en el plazo que asegure su análisis dentro
del periodo establecido. Como consecuencia, se eliminaron, y se revaloró en
cada caso la necesidad de repetir la prueba diagnóstica, que en ese momento
era la única que se realizaba en el CAP.
Tras
analizar la situación y proceder a repetir el 90% de las PCRs se propone un
plan de mejora para que la incidencia no vuelva a ocurrir.
Propuestas de mejora, planes de acción: Se
crea un grupo de trabajo con profesionales de enfermería y de gestión y servicios del centro, y recogemos mediante
brainstorming posibles ideas para evitar estos errores. Realizamos una plantilla en forma de checklist donde el
profesional de gestión y servicios responsable de la gestión de la consulta de PCRs, y
responsable de la conservación
en nevera y envío de las
muestras; registrará la información siguiente:
Día
de recogida de muestra (día 1): Código de Identificación Personal (CIP) del
paciente al que se le recoge la muestra PCR, fecha
de la realización de la muestra
PCR e Identificación del número de petición
del laboratorio
Día
de envío de muestra (día 2): confirmación
de salida muestra PCR de nevera, fecha de envío al laboratorio para su análisis, firma del profesional que
realiza la acción de preparar la nevera portátil para el traslado de muestras
al laboratorio externo
Resultados conseguidos:
La implantación del protocolo consigue
los resultados esperados:
Registro diario por varios profesionales de la entrada
de muestras PCR en la nevera del CAP
Registro diario por varios profesionales de la salida de muestras
PCR en nevera de traslado
hacia el laboratorio
La creación de una figura responsable de la recogida
de muestras aumenta la confianza
del equipo en la realización de muestras PCRs
AUTORES: FERNANDEZ DUART, ROSA1; RIESGO MARTIN, JUAN1; GARCIA SANCHEZ, PAULA1; CARRERA ALFONSO, ELISABET1; FERREIRA VILLA, IVAN1; CALVET JUNOY, SILVIA1
CENTRO DE TRABAJO:
CENTRO DE ATENCION PRIMARIA
LA MINA1
ID: 178
TITULO: COMUNICACION INTERPROFESIONAL Y DETECCION DE PROBLEMAS EN LA FARMACIA
COMUNITARIA
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: En
la farmacia comunitaria se identifican problemas que pueden afectar a la
seguridad del paciente si no son
resueltos.
La
forma tradicional de comunicación entre el Centro de Salud y la Farmacia ha
sido a través de la receta. Una comunicación en sentido único, con destino
a la farmacia, sin facilitar
la respuesta a los problemas detectados durante la dispensación
y que requieren una intervención con mayor o menor
urgencia.
La
ausencia de comunicación interprofesional es un obstáculo para la intervención
farmacéutica en pro de la seguridad del paciente.
Análisis: El
análisis de las causas de intervención (administrativas, accesibilidad al
sistema o al medicamento, ajuste de dosis, adherencia, sobreprescripción, conciliación….), la gravedad
de las consecuencias (en términos
de salud/enfermedad y
económicos) y la vía de comunicación utilizada tienen como finalidad la
evaluación conjunta y a la toma de decisiones en beneficio del paciente.
La
implantación de la receta electrónica es una oportunidad para mejorar la
comunicación entre quienes prescriben y dispensan, y así
poder dar solución
con urgencia o inmediatez a los casos que lo requieran.
Los problemas que requieren una resolución urgente,
en la mayoría de los casos puede resolverse en la propia
farmacia, haciendo posteriormente los trámites para resolver los problemas administrativos generados con esa intervención.
Hay
que diferenciar lo urgente de lo grave, que ocurre ante medicamentos no
adecuados para el paciente en particular o en casos de interacciones en general.
Propuestas de mejora, planes de acción: Hacer
cambios en la receta electrónica para conseguir comunicación con flujo en ambos
sentidos.
Activar la alerta según la gravedad
y la necesidad de actuación
urgente.
Disponer de un sistema
de comunicación urgente
adicional al de la receta
electrónica.
Programar
sesiones conjuntas periódicas para análisis de problemas y establecer pautas de
actuación consensuadas sin causar distorsiones a los pacientes.
Resultados conseguidos: Se hizo un estudio interprofesional (medicina,
enfermería y farmacia) con propuestas de mejora de receta electrónica, poniéndolo a disposición de la institución procedente, obteniendo mejoras
en diferentes aspectos
y, particularmente, en la comunicación.
Entre enero y abril de 2021 se realizaron diferentes intervenciones desde la Farmacia
comunitaria que fueron comunicadas a través de receta electrónica y de un correo electrónico habilitado con este fin. Hubo también intervenciones telefónicas cuando la urgencia así lo requirió.
Estas intervenciones se categorizaron en administrativas, de conciliación, de acceso al sistema, de acceso a medicamentos, de sobrepescripción, de actualización, bloqueos
de dispensación, generadores de atención por enfermería,
y de
ajuste dosis,
Los considerados graves requirieron intervención en menos de 24 h.
AUTORES: ABAL FERRER, FRANCISCO1; EYARALAR
RIERA, MARIA TERESA2
CENTRO DE TRABAJO: CONSULTORIO MEDICO. CARBAYIN ALTO. SIERO1, FARMACIA
COMUNITARIA2
TITULO: IMPORTANCIA DE LA PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente de 41 años, vida sedentaria, fumadora de 15 cigarros/día, en tratamiento con anticonceptivos orales desde los 16 años; síndrome ansioso por estrés laboral en tratamiento con bromazepam, desvenlafaxina y midazolam. El día de Nochebuena de 2020 sufre
caída de una escalera, produciéndose rotura de
gastrocnemio de extremidad inferior derecha (EID)
por lo que se le recomienda reposo
relativo y vendaje
compresivo en EID que mantiene durante 3 semanas. El
30/12/2020 es sometida a cirugía plástica de reducción mamaria pautándose tratamiento con heparina subcutánea
durante 15 días. El 9/1/2021 acude a urgencias del hospital por dolor costal izquierdo brusco y disnea súbita que cede
con analgesia catalogándose de dolor muscular. El 17/1/2021 comienza con tumefacción dolorosa de pierna derecha y
coloración azulada sin disnea y acude a urgencias del centro de salud y de allí es derivada al hospital. Allí se objetiva Dímero de 14040 ng/ml y en eco doppler de extremidad inferior
derecha: trombosis venosa
profunda (TVP) de la vena femoral común,
femoral superficial, poplítea
y ramas gemelares
internas y externa.
En angioTAC pulmonar: defecto
de repleción en relación con émbolo en base izquierda. Opacidad en segmento
posterior del lóbulo inferior izquierdo
que puede corresponder a pequeño infarto
pulmonar. Se inicia tratamiento con Enoxaparina con buena
evolución clínica.
Análisis realizado:
Mediante diagrama
de Ishikawa analizamos qué factores favorecieron el error.
PACIENTE: Toma de anticonceptivos orales con estrógenos. Reposo por traumatismo. Cirugía mayor.
PROFESIONALES:
Inadecua valoración del riesgo tromboembólico. No recomendar deambulación
precoz. Suspender la anticoagulación
postquirúrgica cuando la paciente había reducido su movilidad por el
traumatismo. No identificar la posible causa del dolor costal izquierdo y disnea
como un tromboembolismo pulmonar.
ENFERMEDAD: Clínica
ambigua que dificulta el diagnóstico.
CONDICIONES
DE TRABAJO: Deficiente información verbal relacionada con los cuidados
postquirúrgicos en relación a la profilaxis
de enfermedad tromboembólica venosa (ETV). La sobrecarga laboral en los
servicios de urgencias dificulta la valoración
adecuada de los pacientes.
Conclusiones / aprendizaje: La
tromboprofilaxis mediante heparinas de bajo peso molecular es una medida
eficaz, efectiva y que genera un
importante ahorro en costes sanitarios. Sin embargo, a nivel extrahospitalario
hay situaciones de aparente
riesgo de TVP en las que no se da este consenso. Guías de práctica
clínica como PRETEMED
sobre prevención de ETV en patología médica
o el proyecto Prometeo (profilaxis médica en ETV) pretenden dar a conocer
los beneficios de la tromboprofilaxis en pacientes extrahospitalarios
con factores de riesgo.
La
Atención Primaria debe implicarse en la profilaxis de la enfermedad
tromboembólica venosa pues en la mayoría de casos es donde se realiza
el seguimiento, se valoran las complicaciones y se resuelven las dudas de los pacientes
AUTORES: COBO UGARTE,
MARIA DE LOS ANGELES1; DOMINGUEZ
ROLLAN, ROSA MARIA2; VERGARA PARDAVILA, MARIA
ISABEL3; MEDIAVILLA
DEL CAMPO, SOLEDAD4
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD SUANCES1, CENTRO
DE SALUD ONTANEDA2, CENTRO
DE SALUD TANOS3,
TITULO: MEJORA DE LA GESTION DE CITAS DE RECETA ELECTRONICA CON EL APOYO DEL SERVICIO
DE FARMACIA DE ATENCION
PRIMARIA
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Durante la pandemia, para facilitar el acceso de los pacientes
a la medicación, nuestro servicio
de salud modificó algunas lógicas de receta electrónica (RE), como la
ampliación de las ventanas de dispensación y la renovación automática de tratamientos crónicos. Estos cambios,
eficaces para aliviar las consultas y asegurar los tratamientos crónicos, modificaron las
fechas y cadencias de recogida de la medicación en la oficina de farmacia (OF). Para que los pacientes conocieran las
nuevas fechas, se posibilitó la consulta de la hoja de medicación desde una aplicación app. Sin embargo, no todos los pacientes son usuarios de estos aplicativos. El desconocimiento de los márgenes
de recogida y de duración
del tratamiento generaban citas en el centro de salud que, en un momento de gran demanda,
no siempre eran atendidas con prontitud. Esto generaba dudas en el
paciente que repercutían en la adherencia, la
duración adecuada del tratamiento y, por tanto, en potenciales problemas de seguridad.
Análisis: Desde
el Servicio de Farmacia de Atención Primaria (SFAP) y la unidad de atención al
usuario se analizaron las citas
relacionadas con la gestión de RE, observándose una falta de tipificación de
las mismas, lo que impedía una resolución
rápida y eficaz. En ocasiones, la falta de resolución generaba nuevas citas,
originando una demanda excesiva en
las unidades administrativas. Estas situaciones no resueltas o resueltas con
demora generaban problemas de acceso a la medicación, falta de adherencia o
errores de medicación.
Propuestas de mejora, planes de acción: El SFAP propuso un protocolo
que permitiera a las unidades administrativas (UA) gestionar las citas relacionadas con la RE de forma eficiente. Se plantearon dos
objetivos:
- Formar a las UA en todo lo relacionado con la gestión
de RE: cronogramado y renovación de tratamientos.
-
Establecer
un guion con preguntas tipo dirigidas al paciente, que permitiera a la UA detectar los problemas con la medicación y, orientarle sobre la forma
de solucionarlos.
Resultados conseguidos: Con
el fin de valorar la utilidad del guion, se pilotó en un centro
de salud en diciembre de 2020. El guion se envió al Equipo de Atención Primaria
(AP). Se realizó
también un breve
documento recordatorio de conceptos clave sobre RE.
El
guion incluía cuatro posibles solicitudes del paciente y la forma de
resolverlas: Renovación de tratamiento, falta de medicación, continuación del tratamiento iniciado en el hospital
y problemas relacionados con el visado. En función de la situación planteada por el paciente, tras la respuesta a las
preguntas del guion, la UA podría consultar al SFAP, que, accediendo al módulo de prescripción,
informarían de cómo proceder: cita con el médico (prioridad, tipo y problema detectado) o derivación a la OF.
Se ha constatado que la
formación, protocolización y apoyo
del SFAP a las UA en la gestión de las citas relacionadas con RE mejora
su resolución, facilita
el trabajo del médico de AP
y contribuye a la adherencia y a la seguridad del paciente.
AUTORES: MARQUINA VERDE, MARIA DEL CARMEN1; FERNANDEZ
VICENTE, MAITE1; GUTIERREZ
FERNANDEZ, ISABEL2; MARTINEZ BARRIO, MARIA
ANUNCIACION1; BOMBIN GARCIA,
JOSE MARIA3
CENTRO
DE TRABAJO:
GERENCIA DE
ATENCION PRIMARIA DE BURGOS1, HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE BURGOS2, CENTRO
ID: 181
TITULO:
LA TRISTEZA NO SIEMPRE ES REACTIVA A LAS SITUACIONES
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Mujer
de 62 años con antecedentes de HTA. Vive son su marido, trabaja como
administrativo. A mediados de marzo,
consulta por sintomatología compatible con SARS-CoV2. En la auscultación
presenta crepitantes en base inferior izquierda. Se envía al hospital.
En
urgencias visualizan tenues opacidades bilaterales en la radiografía. No
presenta insuficiencia respiratoria por lo que
es derivada a domicilio con tratamiento: Hidroxicloroquina 500mg (Dolquine) cada 12h durante
5 días y Lopinavir/Ritonavir 100 mg/25 mg (Kaletra) cada 12h durante 14 días.
Unos
siete días más tarde la paciente realiza una consulta telefónica con el centro
de salud: se encuentra muy lábil con tendencia
al llanto, anhedonia y apatía. No entiende por qué se siente así (no tiene
problemas familiares ni laborales, la paciente
sigue teletrabajando) pero no para de llorar. Le planteamos que probablemente
fuese por la situación de pandemia.
Ella achacaba el inicio de los síntomas a haber tomado la medicación frente al
COVID. La paciente volvió a consultar
en varias ocasiones por persistencia de los síntomas hasta aproximadamente
mitad de mayo donde los síntomas se autolimitaron por completo. No ha vuelto
a consultar sintomatología ansioso-depresiva hasta la fecha.
Análisis realizado: Entre
las posibles causas podrían ser sus antecedentes personales, su entorno, el
propio COVID, la toma de fármacos… No presentaba otra sintomatología por lo que no se realizaron analíticas. Revisamos sus antecedentes y nunca había presentado problemas
de salud mental,
nunca había tomado
antidepresivos ni hipnóticos.
Revisamos
la ficha técnica de los fármacos visualizando estos efectos secundarios y que
la semivida de eliminación de la Hidroxicloroquina
es prolongada, de 32-50 días, pudiendo tardar mucho tiempo en eliminarse pese a
que se haya interrumpido el tratamiento. El hecho de que la sintomatología desapareciera por completo unos 40 días tras la toma del fármaco dio más
peso a la hipótesis de que pudiera
ser secundario a la toma de la Hidroxicloroquina.
Conclusiones / aprendizaje: Durante
la primera ola de la COVID pautamos muchos fármacos sin tener en cuenta la evidencia
ni los posibles efectos secundarios que podrían tener sobre nuestros
pacientes. Los efectos
adversos relacionados con la salud mental son muchas veces obviados por la dificultad de establecer causalidad.
La AEMPS publicó el 14 de mayo una nota de seguridad sobre las reacciones adversas que presenta
el uso de Hidroxicloroquina
incluyendo como poco frecuentes trastornos psiquiátricos como depresión,
insomnio e ideación suicida. Nuestra
formación en farmacovigilancia y en prescripción razonada debe intensificarse
en nuestra especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria para
proteger y diagnosticar adecuadamente a los pacientes.
AUTORES: DIAZ CRESPO, ELENA1; FERNANDEZ
DE PAUL, MARIA1; VAZQUEZ LOPEZ, LAURA1; PRIETO CHECA, ISABEL1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD LOS ALPES1
Publicado por Sano y salvo
Cómo citar esta entrada:
Ya están disponibles los vídeos y el libro de comunicaciones de la XIII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [5 jul 2021; consultado 5 jul 2021]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2021/07/ya-estan-disponibles-los-videos-y-el.html
