En una entrada previa en este blog, con recomendaciones para una consulta telefónica segura, ya señalamos que la conversación por teléfono ha pasado de utilizarse en contadas ocasiones, principalmente para resolver cuestiones de baja complejidad y trámites administrativos, a utilizarse a menudo, incluso para la valoración de problemas complejos, pacientes frágiles o pluripatológicos, revisión y actualización de prescripciones crónicas, evaluación y tratamiento de reagudizaciones de enfermedades crónicas, atención a nuevos problemas de salud, etc. Un cambio muy sustancial no solo cuantitativo sino también cualitativo, al empezar a aplicarse un tipo de entrevista muy limitado, solo por voz, a situaciones de alta complejidad e incertidumbre.
Los centros de salud han estado abiertos durante toda la pandemia pero el paciente, como requisito previo para la atención a demanda, ha de llamar por teléfono y esperar a que le contesten. Este hecho, combinado con la escasez de personal y de líneas telefónicas, ha supuesto un deterioro de la accesibilidad, uno de los atributos que hacen a la atención primaria eficiente, satisfactoria y segura.
Recientemente, la revista Atención Primaria ha vuelto a poner el foco en esta modalidad de atención no presencial. En el editorial Directrices para una buena y segura atención telefónica en época de COVID-19 se exponen sus ventajas y limitaciones, así como los aspectos fundamentales a tener en cuenta antes, durante y después de realizar la consulta para conseguir que la atención prestada por teléfono sea segura y de calidad.
Destacan los autores dos aspectos clave: que la atención telefónica nunca debe sustituir a la presencial y que la consulta telefónica es tanto más efectiva cuanto mayor es el conocimiento previo entre paciente y profesional. Hay evidencia de que la relación de confianza y el conocimiento mutuo derivado de los encuentros a lo largo del tiempo entre el paciente y el profesional, la longitudinalidad, es uno de los factores que más favorecen la calidad, eficiencia y seguridad de la asistencia sanitaria. Como la accesibilidad, la longitudinalidad es uno de los atributos esenciales de la atención primaria. Pero también es cierto que, por mucho conocimiento mutuo que exista entre paciente y profesional, determinados motivos de consulta no se pueden valorar adecuadamente de forma no presencial.
Hasta el momento existe escasa evidencia de la efectividad de la atención telefónica en comparación con la presencial en medicina de familia.
En nuestra experiencia, la efectividad de la consulta telefónica está muy condicionada por la cualidad del problema que motiva la consulta, así como por las características del paciente. El reto al que nos enfrentamos los profesionales es determinar en qué casos podemos abordar el motivo de consulta de forma telefónica con un nivel aceptable de calidad, eficiencia y seguridad, y en cuáles es necesario reconducir la consulta y valorar al paciente de forma presencial, ya sea en el centro de salud, en su domicilio o, si la situación así lo requiere, en un servicio de urgencias hospitalario.
Aunque la atención telefónica y la telemedicina han despertado un gran interés desde el inicio de la pandemia, siendo objeto de múltiples publicaciones en el último año, es en este editorial donde hemos encontrado que se menciona por primera vez un aspecto muy relevante por su contribución a la seguridad del paciente. Se trata de la recomendación de obtener información a partir de familiares y personas cuidadoras. Entrevistar a alguien del entorno cercano del paciente —si es conviviente, mejor— tras hablar con el propio paciente, es una buena práctica que realizamos de forma habitual y espontánea durante la atención presencial, pero que se nos puede pasar por alto en las consultas telefónicas. A veces existen diferencias entre lo que percibe y trasmite el paciente y lo que observan las personas de su entorno. Esta información complementaria de familiares y cuidadoras puede evitar que tomemos decisiones equivocadas porque, en la atención telefónica, estas personas son nuestros ojos.
Cuando no estamos viendo a la persona con la que hablamos nos falta mucha información, la que proporcionan todos los sentidos. El lenguaje no verbal —gestos, expresiones faciales, movimientos corporales, postura...— puede tener más significado que las palabras. En la relación médico-paciente el valor de una mirada es insustituible, como lo es la exploración física.
Los autores del editorial plantean que la consulta telefónica favorece la accesibilidad y ahorra tiempo, dos afirmaciones a matizar.
En cuanto a la accesibilidad, el teléfono sería un medio ágil de contacto... si hubiera recursos humanos y técnicos para atender el descomunal incremento del número de llamadas a los centros de salud. Si antes de la pandemia era ya difícil conseguir comunicar por teléfono con algunos centros de salud, en la actualidad son muchos los centros en los que los pacientes no consiguen que sus llamadas sean atendidas, incluso insistiendo más allá de lo razonable. Como la lotería, les toca a muchos, pero no a la mayoría, por mucho que jueguen. Este es un problema difícil de percibir por el personal de admisión, que no para de atender al teléfono, y por los profesionales, que tienen sus agendas llenas a rebosar. Al personal de los centros de salud le afecta el sesgo del superviviente: solo perciben directamente a los afortunados que han conseguido conectar. La escasez de recursos para garantizar el acceso telefónico en un plazo razonable alza un muro infranqueable para muchos pacientes, que se ven abocados a la cita online (aquellos que pueden acceder a ella por disponer de medios y capacidad para manejarse en entornos electrónicos) o a acudir a urgencias. Conseguida la cita online, la demora en algunos centros y para algunos médicos de familia hasta que llaman al paciente para preguntarle qué quieren consultar, puede ser de más de una semana. Estas demoras, además de causar insatisfacción, son causa de visitas a urgencias evitables y retrasos en la atención que pueden ser lesivos para el paciente.
Debemos distinguir el triaje telefónico que se realiza en admisión para la gestión de la demanda (que si es efectivo contribuye a la accesibilidad, a la eficiencia y a la desburocratización de las consultas) del triaje telefónico por parte de profesionales de medicina y enfermería de las solicitudes de atención. Ambos están comprometidos por la escasez de recursos. En el primer caso, tanto humanos como técnicos. En el segundo, y de manera muy acusada en los médicos de familia, por unas agendas que ya antes del incremento de la demanda causado por la COVID-19 eran, en muchos casos, imposibles de cumplir con un mínimo de calidad y seguridad.
En cuanto al tiempo, aunque inicialmente parezca que la atención telefónica lo ahorra, la experiencia nos dice que la consulta telefónica puede consumir más tiempo que la presencial. Cara a cara la comunicación verbal y no verbal fluyen simultáneamente, podemos explorar al paciente y contamos con recursos que permiten recoger en un solo encuentro más y mejor información, interaccionar con mayor eficiencia y ser más resolutivos ante los múltiples problemas relacionados con su salud que suele plantear un paciente en una consulta presencial (muchos de los cuales, y no siempre los menos importantes, se inhibe de plantear en una consulta telefónica).
Para motivos de consulta muy concretos, cuestiones clínicas menores, muy simples o muy bien delimitadas, así como para trámites o gestiones de carácter burocrático, la consulta telefónica ahorra tiempo tanto a los profesionales como a los pacientes y sus familiares. Sin embargo, cuando se utiliza para la valoración de cuestiones más complicadas o pacientes complejos, consume más tiempo, requiere mayor concentración y esfuerzo por ambas partes y, en términos generales, es menos eficaz que la consulta presencial. Conlleva una serie de llamadas sucesivas de seguimiento y re-evaluación y, en muchos casos, tras todas esas llamadas el paciente termina precisando atención presencial. Si a todo lo anterior añadimos los malentendidos y errores derivados de problemas de comunicación, así como la ausencia de la exploración y otras interacciones de la consulta presencial, al final la consulta telefónica puede acabar generando más trabajo adicional y peores resultados.
Necesitamos más y mejores medios, investigación y guías institucionales para desplegar adecuadamente todos los canales de comunicación factibles entre pacientes y profesionales. Necesitamos incluir, de una vez por todas, los sistemas de comunicación online actualmente infrautilizados o ausentes en atención primaria.
Las consultas por teléfono, como muy bien planteaba este artículo de AMF, han llegado para quedarse, por lo que habrá que delimitar su lugar óptimo en la atención, en cada uno de los escenarios en los que nos encontremos.
Como en todas las medidas para controlar la pandemia, en el despliegue de la atención presencial y no presencial, por teléfono y por otros medios, también se debe actuar en base a la experiencia acumulada, la mejor evidencia disponible —a desarrollar con la investigación oportuna— y las necesidades de adaptación a cada escenario epidemiológico. Además, en la atención sanitaria hay que contar siempre —y especialmente en tiempos de crisis— con el punto de vista y la experiencia de quienes la prestan y de los pacientes, que son su centro.
Al inicio de la pandemia los responsables de la dirección y gestión de la atención sanitaria no proporcionaron ni los medios ni las directrices adecuadas a los profesionales para hacer frente a los extraordinarios retos que se planteaban. Los propios profesionales tuvieron que diseñar e implantar, sobre la marcha, sistemas y fórmulas para adaptar la atención a la pandemia, como el triaje y las rutas de atención diferenciada a patología COVID y no COVID. Esa falta de capacidad de reacción dejó desprotegidos inicialmente a profesionales y pacientes, con un alto coste en contagios. Si ahora, como apuntan algunas declaraciones, los directivos y gestores, ignorando la realidad de los centros de salud y la experiencia de los profesionales, desactivan los sistemas de triaje y citación a consulta presencial adaptados a la pandemia, y dan acceso sin los controles adecuados a las citas y a las salas de espera, volverán a producirse contagios evitables y aumentarán las dificultades para el buen funcionamiento de la atención primaria, en un momento en que su papel es más vital que nunca.
+ Info:
Josep Vidal Alaball y Laura Camps Vilà. Directrices para una buena y segura atención telefónica en época de COVID-19. Editorial Atención Primaria 2021;53(4):101965
Joan Gené Badia. Parapetados tras el teléfono. Editorial Atención Primaria Práctica 2020;2(4-5):100062
Elena Muñóz Seco. Las consultas por teléfono han llegado para quedarse. AMF 2020.
Ver en este blog:
Infografía y recomendaciones para realizar consultas online seguras y efectivas en atención primaria
Publicado por Rosa María Añel Rodríguez y Jesús Palacio Lapuente
Cómo citar esta entrada:
Añel Rodríguez RM, Palacio Lapuente J. A vueltas con la consulta telefónica. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [31 mar 2021; consultado 31 mar 2021]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2021/03/a-vueltas-con-la-consulta-telefonica.html
