El aumento de los casos y los fallecimientos por COVID-19 en la Unión Europea y el Reino Unido, así como la transmisión comunitaria y el alto número de asintomáticos y presintomáticos, pone de nuevo en riesgo a las personas más vulnerables y a los sanitarios, particularmente en atención primaria. Por todo ello, el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC por sus siglas en inglés) ha actualizado su informe técnico* para atención primaria de prevención y control de la infección de COVID-19, publicado en junio y reseñado en su día en este blog. Se incluyen, además de los centros de salud y los gabinetes de médicos de familia, las residencias sociosanitarias, los centros de larga estancia, las clínicas dentales y las farmacias comunitarias.
La agencia de la Unión Europea plantea una serie de medidas a tomar en estas instalaciones para minimizar los riesgos de transmisión de COVID-19 que se resumen en esta infografía:
La denominación de informe técnico del documento se relaciona con su intención de servir de base a las guías que cada país elabore, adaptadas a su situación. Al incluir recomendaciones, el informe es también una guía de ámbito europeo.
Este documento del ECDC se alinea con la quía actualizada de la OMS sobre el uso de mascarillas, ya reseñada en su día en este blog, en lo relativo a ese equipamiento de protección.
Sobre el uso de mascarillas por el personal, los visitantes y los pacientes en los centros a los que se refiere esta guía europea, llama la atención que se diga que han de llevarse "cuando no sea posible mantener la distancia". En los centros de salud y los demás centros del ámbito de la guía es excepcional que se pueda mantener, en todo momento y lugar, la distancia física de seguridad, que el ECDC recomienda sea de mínimo un metro y preferible de metro y medio. Parece por ello más lógico que la norma sea que se lleve mascarilla siempre en el interior de estas instalaciones, salvo en los excepcionales casos en los que se pueda mantener la distancia de manera prolongada. Al contrario de como lo formula la guía, para la que la norma es no llevarla salvo que no se pueda guardar la distancia. Ambas medidas, distancia y mascarillas, deben ser complementarias dentro de los centros, no excluyentes. Además de llevar mascarilla dentro de estas instalaciones, debe asegurarse el mantenimiento de la distancia de seguridad en las salas de espera, mostradores y todos los lugares en los que sea posible.
En su fundamentación el informe destaca la revisión sistemática y metaanálisis, impulsada por la OMS, sobre distanciamiento físico, mascarillas y protección ocular para prevenir la transmisión de persona a persona del SARS-CoV-2 y la COVID-19. En esta revisión se asoció el uso de mascarillas con una gran reducción del riesgo de infección, con asociaciones más fuertes con las N95/FFP2, en comparación con las quirúrgicas. Algo que no es de extrañar, dado que las N95/FFP2 filtran a los virus y las quirúrgicas no. El nivel de certeza es bajo por el número de estudios disponibles (172 en 16 países y 6 continentes, con 44 que comparaban uso en atención sanitaria y fuera de ella) y por su carácter observacional. Pueden hacerse más estudios, pero hay que tener en cuenta que, por razones éticas, no se pueden hacer estudios no observacionales en los que deliberadamente se exponga a un grupo de participantes a los virus con unas mascarillas que no los filtran, como las quirúrgicas.
Tras considerar la situación epidemiológica, el alto número de asintomáticos y presintomáticos que contagian a sus contactos y la evidencia disponible —fundamentalmente la que aporta la mencionada revisión— el ECDC recomienda, si escasean las mascarillas FFP2, priorizar su uso en actividades en las que se perciba un mayor riesgo de transmisión del SARS-CoV-2, como las que generan aerosoles. Es una recomendación racional, alineada con la de la OMS, aunque no vigente en el momento actual: la escasez de mascarillas FFP2, no se da desde hace meses ni en el mercado europeo ni en el global. La tos es la más frecuente vía de producción de aerosoles en atención primaria y los demás centros a los que se dirigen estas recomendaciones del ECDC, además de procedimientos poco frecuentes, como la intubación traqueal de urgencia o el esputo inducido. La tos es prácticamente ubicua en ese ámbito, con predominio en los centros de salud y en la temporada invernal, aunque no desaparece en todo el año.
Las decisiones sobre seguridad, siempre pero especialmente en condiciones de incertidumbre, deben tomarse a la luz de la evidencia científica disponible y los hechos conocidos, y regirse por el principio de precaución.
La evidencia disponible hemos visto que, como era lógico esperar, indica que hay menos infecciones entre los que llevan mascarillas filtrantes como las FFP2 que entre los que llevan quirúrgicas.
Es un hecho bien conocido que las mascarillas quirúrgicas filtran gotitas pero no virus, por lo que no protegen de infecciones al que la lleva sino al que está enfrente suyo. Las mascarillas FFP2 sí que filtran virus y protegen tanto al que las lleva como a los que le rodean.
Ambas, quirúrgicas y filtrantes, si son desechables quiere decir que son de un solo uso: están diseñadas para desecharse después de atender a cada paciente, para minimizar el riesgo de transmisión cruzada. Es lo mismo que otros materiales desechables como los guantes, los depresores faríngeos o el papel que cubre las camillas, que deben cambiarse entre pacientes. Así se hacía antes de la pandemia: al acabar de atender o intervenir a un paciente se desechaba la mascarilla junto con todo el material de un solo uso.
La falta de mascarillas al inicio de la pandemia condujo a la prolongación de su uso más allá de sus especificaciones de seguridad. Pero meses después, tras producirse masivamente por la industria, la situación ha cambiado y podemos y debemos volver a recuperar los estándares de calidad más seguros para su uso, o al menos acercarnos a ellos todo lo que la situación lo permita. Actualmente, por la situación del mercado, cada profesional de atención primaria y del ámbito de la guía europea debería ser provisto de un mínimo de una FFP2 al día, para la atención que exige un contacto estrecho con el paciente o residente, con un stock para poder reponerla cuando se moje, deteriore, contamine o se den circunstancias que lo aconsejen por motivos de seguridad.
En la provisión de mascarillas, en el contexto de la pandemia, la OMS, el ECDC y otras agencias indican que debe priorizarse a los trabajadores sanitarios, además de a los pacientes infectados por COVID-19 y a sus cuidadores, atendiendo a su particular riesgo y a que de ellos depende un servicio esencial.
Los sanitarios de atención primaria tienen en la actualidad un riesgo cierto de contagio cuando atienden a pacientes, incluso tras haber sido triados en COVID y no COVID, dado el alto número de asintomáticos y presintomáticos que transmiten la enfermedad.
Que se priorice el uso de las FFP2, cuando no hay suficientes para todos los usos, para los procedimientos en los que se producen aerosoles, es lógico. También lo es que se adquieran cuando están disponibles, para proteger a los sanitarios en otras situaciones en las que existe riesgo de contagio por contacto estrecho con pacientes infectados. Actualmente cualquier institución o particular puede comprar a un precio asequible mascarillas FFP2 de calidad certificada. No está justificado que escaseen en los centros sanitarios y haya que emplear criterios de racionamiento propios de situaciones en las que el mercado está desabastecido.
Los responsables de la sanidad no pueden dejar a los profesionales expuestos a infecciones fácilmente evitables al negarles un equipamiento esencial en el contexto de una pandemia por virus, como son las mascarillas que los filtran. No es justo ni razonable. No es seguro para los profesionales, pero tampoco lo es para los pacientes. Como señalaba la OMS en el Día Mundial de la Seguridad del Paciente de este año, la seguridad de los sanitarios es un prerrequisito para la seguridad de los pacientes.
En España, aunque ha mejorado la desastrosa falta inicial de equipamiento de protección, en centros de salud situados en zonas máxima de transmisión se está proporcionando a los profesionales una mascarilla FFP2 —que no olvidemos son desechables— para toda la semana, y a veces ni eso.
Un reciente artículo sobre COVID-19 y la ética del riesgo señalaba el imperativo de cuidar a los trabajadores de primera línea que se arriesgan por el bien común, darles prioridad en las medidas preventivas, no ponerlos en riesgo innecesariamente y tener gran cuidado en minimizar los riesgos a los que se exponen en su trabajo.
Los profesionales de atención primaria están en la primera línea de la lucha contra la pandemia: son esenciales para la detección de casos y la atención a los pacientes con COVID-19. Pero no olvidemos que también son los profesionales que garantizan la atención a la mayor parte de los problemas de salud que padece la población, que siguen presentándose durante la pandemia. Su labor de contención, pero también resolutiva, coordinadora y de mejora de la eficiencia del conjunto del sistema sanitario, es tan importante que si colapsa la atención primaria colapsan también los servicios de urgencias y todo el sistema de atención.
Como indica la OMS, y la experiencia en esta y otras epidemias pone de relieve, la mejor defensa contra emergencias de salud pública como la que vivimos es invertir en preparación y en Atención Primaria de Salud.
No podemos dejar que las infecciones evitables diezmen aún más las filas de los exhaustos profesionales de primaria, por desidia de los que tienen la obligación de velar por su seguridad y la de los pacientes. Hay variaciones según poblaciones y comunidades autónomas, pero en la mayoría de los centros de salud de España la provisión de mascarillas FFP2 no se hace en la medida que la evidencia, la situación epidemiológica y la prudencia lo exigen. Proveer a los profesionales de la sanidad, atención primaria incluida, de mascarillas filtrantes y de los demás elementos de protección individual necesarios para su seguridad es inexcusable, por motivos tanto éticos como legales y de salud pública.
* European Centre for Disease Prevention and Control. COVID-19 infection prevention and control measures for primary care, including general practitioner practices, dental clinics and pharmacy settings: first update. 19 October 2020. ECDC: Stockholm; 2020.
Publicado por Jesús Palacio Lapuente