Antes de la pandemia teníamos que ser cautos al hablar acerca de cómo la cultura de seguridad del paciente ha impregnado la práctica diaria de los profesionales sanitarios, donde los problemas de sobrediagnóstico y sobretratamiento son cotidianos, la iatrogenia no es percibida como un problema y en la que las estrategias del tipo No Hacer presentan una escasa adherencia. La explosión de esta crisis no solo ha puesto en evidencia carencias, sino que, en algunos casos, ha trastocado la forma de proceder poniendo en riesgo la seguridad de pacientes y profesionales.
Recientemente el BMJ Quality & Safety ha publicado un artículo de opinión titulado “Menos es más, ahora más que nunca” en el que las autoras hacen una reflexión sobre los mecanismos de toma de decisiones durante la pandemia, las circunstancias acompañantes, las consecuencias y la necesidad de reducir tanto el uso excesivo de recursos como el daño en los pacientes, especialmente en estos momentos.
El conocimiento sobre el SARS-CoV-2 y la COVID-19, respecto a los factores pronósticos de la enfermedad así como a la efectividad de los tratamientos, todavía es muy limitado. Son varios los tratamientos cuya efectividad se está investigando, pero aún no se dispone de suficientes pruebas para que se administren de forma generalizada.
Desde el inicio de la pandemia la comunidad científica se ha centrado en desarrollar evidencia acerca de cómo tratar a los pacientes con COVID-19. Cuando las prácticas se adoptan sin una evaluación científica más allá de la evidencia relativa a series de casos, cuando se soslaya el razonamiento clínico y la medicina basada en la evidencia o cuando se abandona el método científico debido a la urgencia de la pandemia, se pueden provocar daños importantes a los pacientes.
Las situaciones vividas, la presión de los pacientes y sus familiares, de los compañeros y de los médicos que desean 'hacer algo', favorecen que se adopten prácticas de forma prematura que en circunstancias normales no se incorporarían a la práctica clínica. Esta prisa por administrar tratamientos cuya eficacia no están probada para ese uso y que se encuentran fuera de ficha técnica puede explicarse en parte por sesgos cognitivos como el de la 'ilusión terapéutica'. Esto ocasiona que los médicos sobreestimen el beneficio de los tratamientos y se acentúa por el hecho de que muchos pacientes son profesionales sanitarios, lo que nubla aún más el juicio clínico con emociones de miedo, impotencia y ansiedad.
La necesidad de 'hacer algo' en el cuidado de pacientes con COVID-19 explica estos sesgos cognitivos, pero entra en conflicto con la necesidad urgente de medidas conservadoras. Hacer menos en el tratamiento de la COVID-19 primero protege de daños a los médicos y a los pacientes, y también preserva los recursos limitados de la asistencia sanitaria y apoya métodos de investigación rigurosos.
Repetir las pruebas de laboratorio o imagen en pacientes no críticos y clínicamente estables con COVID-19 desperdicia recursos, no aporta valor, puede dañar a los pacientes y expone innecesariamente a los profesionales sanitarios a una posible infección. A pesar de ello, parece ser una práctica clínica común en muchos lugares con un impacto cuestionable en el manejo de los pacientes y que supone un incremento en la utilización de recursos de protección, que generalmente son escasos.
Choosing Wisely publicó una lista de recomendaciones internacionales específicas para la COVID-19 contra el uso de tratamientos no probados y no basados en la evidencia, ya que esto puede causar daño y desperdiciar recursos limitados. Cada día hay nuevos informes, especulaciones de líderes políticos en relación con posibles tratamientos y evidencia contradictoria sobre tratamientos fuera de ficha técnica para la COVID-19, como la anticoagulación sin enfermedad trombótica demostrada, la cloroquina, la hidroxicloroquina, la azitromicina, el zinc y el remdesivir. Algunas de estas cuestiones se explican razonablemente por el miedo a que no hacer nada represente un daño mayor que la adopción de cualquier terapia prometedora, incluso aquellas que no están probadas. Sin embargo, la historia nos ha demostrado que este enfoque no basado en la evidencia, además de ser ineficaz, puede dañar a los pacientes más susceptibles a los efectos adversos. Incluso si las ganancias potenciales superan los daños conocidos, la adopción de tratamientos no probados conlleva un impacto social posterior y más amplio. Esto se ha visto en la escasez de hidroxicloroquina y cloroquina debido al uso excesivo y a que los pacientes las almacenan por temor a la escasez. Los pacientes que toman de forma regular estos medicamentos para el lupus pueden estar en riesgo de presentar un control inadecuado de su enfermedad si no están disponibles.
La situación de urgencia ha contribuido a la adopción de actitudes orientadas al enfoque de “haz ahora, estudia más tarde”. La presión favorece la implantación de ideas no probadas que se han hecho populares debido a la amplificación por los medios y las redes sociales de resultados positivos, como lo sucedido en relación con la utilización de plasma de convalecientes en una serie de cinco casos. Es importante destacar que la seguridad y la eficacia de dichos enfoques fuera de un ensayo clínico son limitadas.
Según las previsiones de expertos, a corto plazo el nuevo virus permanecerá en nuestro medio. Ante esta circunstancia, es necesario cambiar el enfoque respecto a incorporar a la práctica clínica tratamientos no probados y derrochadores. Las campañas de Choosing Wisely han influido en la práctica médica y la conciencia pública sobre el uso excesivo de recursos. La pandemia de COVID-19 presenta desafíos de un gran volumen de pacientes, incertidumbre clínica y presión pública, junto con una plantilla de profesionales sanitarios reducida. En la situación de 'nueva normalidad' de recursos sanitarios limitados, menos es más, ahora más que nunca.
Nota complementaria:
Difundida tras la publicación del artículo que hemos reseñado, nos hacemos eco de la nota de la FDA del 15 de junio de 2020 referente a la revocación de la autorización de uso de emergencia de la cloroquina y la hidroxicloroquina, al determinar, en base a la evidencia disponible, que es improbable que sean efectivas en el tratamiento de la COVID-19. Además, en vista de los eventos adversos cardíacos graves y otros posibles efectos secundarios graves, los beneficios conocidos y potenciales de la cloroquina y la hidroxicloroquina ya no superan los riesgos conocidos y posibles para el uso autorizado.
En esta nota se enfatiza que las acciones de la FDA son guiadas por el conocimiento científico y el equilibrio de riesgos frente a beneficios de los tratamientos para COVID-19. La FDA tiene la responsabilidad de revisar periódicamente la idoneidad de una autorización de uso de emergencia. Los resultados recientes de un gran ensayo clínico aleatorizado en pacientes hospitalizados, una población similar a la población para la cual se autorizó el uso de emergencia de cloroquina e hidroxicloroquina, demostró que la hidroxicloroquina no mostró ningún beneficio en la mortalidad o en acelerar la recuperación. Este resultado fue consistente con los obtenidos en otros estudios, concluyendo que la totalidad de la evidencia científica actualmente disponible indica una falta de beneficio.
Soong C, Born KB, Levinson W. Less is more, now more than ever. BMJ Qual Saf 2020;0:1–3. doi:10.1136/bmjqs-2020-011444
Publicado por José Ángel Maderuelo e Irene AiLing García Yu
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