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07 mayo, 2020

La terrible pandemia sobre nuestros mayores: ¿podemos mejorar la seguridad de sus cuidados a partir de ahora?


La peor cara de la pandemia por el coronavirus y su enfermedad la representan los fallecimientos producidos en todo el mundo. España es el tercer país de Europa y el cuarto en el mundo en número de fallecidos, sólo por detrás de Estados Unidos, Reino Unido e Italia.
Hasta el momento, 6 de mayo de 2020, se han notificado en nuestro país un total de 25.857 fallecidos siendo el grupo de edad más afectado el de mayores de 70 años, concentrando más del 80% de los fallecidos tanto en hombres como en mujeres[1].
En efecto, las personas mayores, con o sin enfermedades crónicas preexistentes, tienen un riesgo mayor de infección por COVID-19 y tienen, con más probabilidad, afectación grave que requiere intubación, soporte ventilatorio y cuidados intensivos[2].
Los centros socio-sanitarios (CSS) que alojan a estos mayores, personas particularmente vulnerables y frágiles, y los profesionales que los cuidan, han vivido esta situación de un modo especialmente dramático y algunas publicaciones critican sus condiciones, no sólo en España[3] sino también en otros países del mundo[4],[5],[6].
En relación con toda esta problemática de los centros sociosanitarios y la pandemia, AHRQ ha publicado un Boletín de Seguridad del Paciente específico sobre Enfermedad por Coronavirus (COVID-19) and Seguridad en Ancianos donde se ofrecen diversas herramientas y recursos para directores y líderes de CSS del país.
Así, los CDC han publicado una guía titulada: Preparándose para COVID-19: Centros de larga estancia y sociosanitarios. También se incluye una guía para la autoevaluación, a modo de lista de verificación, además de otros recursos.
Se explicita que la lista de verificación no describe requerimientos o estándares, sino que destaca áreas importantes a revisar para estar preparados en caso de que se tengan residentes con COVID-19 y que puede y debe ser adaptada a las características de cada centro. La idea con ello es elaborar un plan de respuesta ya sea para COVID o para otras situaciones de emergencia.
También se localizan recursos de organizaciones profesionales: la Sociedad de Medicina de Cuidados post-agudos y de Larga Duración ha publicado una guía para CSS, proveedores y directores médicos disponible de forma gratuita en su sitio web sobre COVID-19.
Esta web dispone de una serie de recursos prácticos que incluyen preguntas frecuentes para personal de CSS, una guía sobre la transferencia de enfermos desde el hospital a la residencia, una actualización que prioriza el cuidado y el mantenimiento de los residentes a salvo de la transmisión.
La Sociedad Americana de Geriatría publicó un artículo enfatizando el ABCD (awareness, behaviors, containment and decisions: conciencia, comportamientos, contención y decisiones) de la pandemia para mejorar la seguridad del paciente en las personas mayores, particularmente sesgos cognitivos al diagnosticar a las personas mayores, comportamientos para gestionar clínicamente a los pacientes y esfuerzos para contener el virus y prevenir el daño a otros, especialmente en estos CCS.
En nuestro país, los nuevos hábitos adquiridos tras el estado de alarma declarado el pasado 14 de marzo han implantado nuevos modos de trabajo, relaciones interpersonales y costumbres que pueden beneficiar, si terminan consolidándose, a los CSS y sus residentes en distintos aspectos, por lo que deben ser considerados como una oportunidad de cambio.
A raíz de todo esto y en el tono que caracteriza a la cultura de seguridad del paciente queremos reflexionar sobre la pandemia en este ámbito.
Siendo conscientes de que no siempre es así, consideremos con este propósito la adquisición de la infección y sus consecuencias en un CSS como un incidente de seguridad, clarificando que el fin es poder analizar los problemas existentes y sus posibles soluciones o las barreras de que disponemos, para poder minimizar su impacto y así obtener un aprendizaje provechoso que además nos sirva para “el después” de la pandemia.
Hemos utilizado para nuestra reflexión el modelo de análisis del riesgo de queso suizo de J. Reason[7]. Hemos considerado como riesgo, la infección COVID19. Este riesgo ha sido capaz de atravesar todas las barreras de protección que nuestro actual sistema socio-sanitario tenía montadas para dar una atención sanitaria de calidad y libre de daños a nuestros mayores. Así, hemos construido 3 análisis de riesgos que nos han permitido identificar los fallos de las barreras y promover la inclusión de nuevas que reduzcan la posibilidad de que nuevos riesgos generen tanto daño en nuestros mayores.
Se muestra a continuación el resultado:
  1. Aspectos relativos al control de la infección por COVID19
  2. Aspectos relativos a la organización y funcionamiento de las residencias sociosanitarias.
  3. Aspectos relativos a la atención sanitaria en las residencias
"Queso suizo sociosanitario" (Clic en la imagen para agrandarla)

Nos hemos dado cuenta en su elaboración de la dificultad en “asignar” algunos defectos y barreras a una sección u otra y es que muchos agujeros del queso definitivamente pueden y deben ser compartidos. Es difícil acotar un servicio multiprofesional y con dependencia de cuidados de organizaciones diferentes.
Esta es la razón de representar en el queso las tres secciones superpuestas, de diferente color cada una, y de colocar en los títulos de cada una de ellas la palabra “MÁS”.
Puede que un defecto corresponda “MÁS” a una sección que a otra pero en cada comunidad autónoma las realidades de gestión y provisión de los cuidados son diferentes y no somos capaces de discernir de forma categórica a quién corresponde colocar la barrera correspondiente.
En cualquier caso, creemos que no hay otra solución que tender a compartir tanto los agujeros como las barreras. Existen varias estrategias para estas últimas que podemos construir por lo tanto entre todos, teniendo puentes entre los diferentes niveles (creación de recursos asistenciales intermedios que permitan el aislamiento más eficiente, recursos telemáticos que faciliten la comunicación entre niveles, historia electrónica compartida, profesional gestora de casos, procedimientos, recomendaciones y protocolos compartidos entre niveles y ámbitos etc.).
Así, mientras nuestro país está preparando ya las medidas de “desescalada” para el aumento de la movilidad y de la actividad laboral, podemos también planificar la atención particularmente a nuestros mayores con las mismas premisas.
Para ello creemos que se hace preciso reforzar la atención domiciliaria por quien mejor la sabe prestar, la Atención Primaria y, del mismo modo, la atención de las personas institucionalizadas, que podría ser gestionada por el mismo equipo multidisciplinar que se ocupe de la atención domiciliaria.
Sería muy positivo que el liderazgo de Atención Primaria se hiciera patente en este ámbito y se puedan equiparar la calidad de cuidados en casa y en el centro sociosanitario, y desde un punto de vista comunitario, tal como explican Marco Inzitari y Jordi Varela en el blog Avances en Gestión Clínica. Estos autores hacen mención a los modelos más avanzados de prestación de servicios que se esfuerzan en focalizar los planes individualizados de cuidados en la atención en los domicilios, ofreciendo de manera combinada servicios sanitarios y sociales. Se trata de evitar, en lo posible, que una persona que ha quedado eventualmente en una situación delicada tenga que ser forzosamente desarraigada de su entorno natural.
Sin embargo, a veces la institucionalización es inevitable y, por ello, defienden que los centros residenciales deben ser más humanos y más profesionalizados y liderados en sus cuidados por Atención Primaria.
La pandemia ha supuesto una oportunidad para cambiar algunas cosas pero también debiera aprovecharse, por el momento y antes de seguir avanzando, para evaluar y aprender de los errores y comenzar a establecer vínculos y colaboraciones más estrechas entre nuestro Sistema Sanitario y concretamente entre nuestra  Atención Primaria y la red socio-sanitaria.
Todo lo anterior no será posible sin el apoyo institucional y la regulación pertinente tanto a nivel autonómico como nacional, unidos a la colaboración estrecha y activa de colegios profesionales y sociedades científicas. En síntesis, una sociedad que no sólo identifica sus fallos y los pone sobre la mesa, sino que aprende de lo vivido y se pone en marcha para mejorar la vida de sus ciudadanos.
Sin duda, con ello nos beneficiaríamos todos, sobre todo nuestros mayores.






[1] Actualización nº 97: enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID-19) 5.05.2020. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar social. Madrid; 2020. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Actualizacion_97_COVID-19.pdf
[2] Centers for Disease Control and Prevention. Older Adults. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Accessed April 4, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/older-adults.html
[3] Garcia Rada A. Covid-19: the precariuous position of Spain´s nursing homes. BMJ 2020;369:m1554 doi: 10.1136/bmj.m1554
[4] Pollock AM, Clements Cerebra L, Harding-Edgar L. Covid-19: why we need a national health and social
care service. BMJ 2020;369:m1465 doi: 10.1136/bmj.m1465
[5] Cenziper, D., Jacobs, J. & Mulcahy, S. Hundreds of nursing homes with cases of coronavirus have violated federal infection-control rules in recent years. The Washington Post. (April 17, 2020) [ONLINE] Accessed April 18, 2020 https://www.washingtonpost.com/business/2020/04/17/nursing-home-coronavirus-deaths/?arc404=true
[6] Kavanaugh, K.. As COVID-19 Knocks on Nursing Homes’ Doors, Full-Time Infection Preventionists Needed More Than Ever. Infection Control Today. (March 27, 2020) [ONLINE] Accessed April 2020 https://www.infectioncontroltoday.com/covid-19/covid-19-knocks-nursing-homes-doors-full-time-infection-preventionists-needed-more-ever
[7] Reason J. El error humano. Ed Modus Laborandi. Madrid: 2009.

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