Tanto la investigación como la práctica clínica relacionadas con la COVID-19 se están realizando en general de la mejor manera posible, pero también se dan malas prácticas, sin las mínimas garantías de calidad y seguridad, que ponen en peligro a los pacientes y a la salud pública.
En una situación tan excepcional como la pandemia actual, investigadores, revistas científicas y autoridades están acelerando todo lo posible la investigación de tratamientos para hacer frente al coronavirus SARS-CoV-2. La investigación tiene por objeto tanto el desarrollo de nuevas terapias, como una vacuna o un antiviral, como la detección de qué fármacos ya existentes pueden utilizarse con eficacia y seguridad en la nueva enfermedad.
"A día de hoy no existe evidencia científica suficiente de que ningún medicamento sea eficaz para el tratamiento o profilaxis del COVID-19" resalta de entrada la nota informativa de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios sobre el buen uso de medicamentos relacionados con la enfermedad, de 6 de abril de 2020.
Eso no quiere decir que no existan tratamientos para estos pacientes: en atención primaria y en los hospitales se están tratando, con medidas farmacológicas y no farmacológicas, tanto lo síntomas como la comorbilidad y las complicaciones de los afectado por la COVID-19. Se están usando medicamentos que han demostrado su eficacia y seguridad en el manejo sintomático de enfermedades infecciosas similares.
Pero desgraciadamente también se está tratando a estos pacientes con fármacos que no han demostrado su eficacia en esta indicación, pero con efectos adversos bien conocidos. Se aumenta así los riesgos, ya de por sí importantes en los afectados por esta enfermedad, de una evolución desfavorable o un desenlace fatal.
Los médicos, como todos los seres humanos, toleran mal la incertidumbre y la falta de tratamientos que resuelvan un problema acuciante; particularmente, aunque no solo, los facultativos hospitalarios, menos acostumbrados en general que los de atención primaria a manejarse en la incertidumbre y a que a veces "no hacer" es mejor que hacer mal. Influye en este sesgo hacia el intervencionismo el hecho de que a los hospitales solo llega una pequeña parte de los pacientes, los más graves, ya valorados y seleccionados previamente por los médicos de familia. En atención primaria se resuelven los problemas de salud de la amplia mayoría de los pacientes, también de ese 80% de los afectados por el nuevo coronavirus que cursan con síntomas leves.
La desactualización y el déficit de conexión con la realidad de algunos de los protocolos/algoritmos/guías/
En una situación tan excepcional como la pandemia actual, investigadores, revistas científicas y autoridades están acelerando todo lo posible la investigación de tratamientos para hacer frente al coronavirus SARS-CoV-2. La investigación tiene por objeto tanto el desarrollo de nuevas terapias, como una vacuna o un antiviral, como la detección de qué fármacos ya existentes pueden utilizarse con eficacia y seguridad en la nueva enfermedad.
"A día de hoy no existe evidencia científica suficiente de que ningún medicamento sea eficaz para el tratamiento o profilaxis del COVID-19" resalta de entrada la nota informativa de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios sobre el buen uso de medicamentos relacionados con la enfermedad, de 6 de abril de 2020.
Eso no quiere decir que no existan tratamientos para estos pacientes: en atención primaria y en los hospitales se están tratando, con medidas farmacológicas y no farmacológicas, tanto lo síntomas como la comorbilidad y las complicaciones de los afectado por la COVID-19. Se están usando medicamentos que han demostrado su eficacia y seguridad en el manejo sintomático de enfermedades infecciosas similares.
Pero desgraciadamente también se está tratando a estos pacientes con fármacos que no han demostrado su eficacia en esta indicación, pero con efectos adversos bien conocidos. Se aumenta así los riesgos, ya de por sí importantes en los afectados por esta enfermedad, de una evolución desfavorable o un desenlace fatal.
Los médicos, como todos los seres humanos, toleran mal la incertidumbre y la falta de tratamientos que resuelvan un problema acuciante; particularmente, aunque no solo, los facultativos hospitalarios, menos acostumbrados en general que los de atención primaria a manejarse en la incertidumbre y a que a veces "no hacer" es mejor que hacer mal. Influye en este sesgo hacia el intervencionismo el hecho de que a los hospitales solo llega una pequeña parte de los pacientes, los más graves, ya valorados y seleccionados previamente por los médicos de familia. En atención primaria se resuelven los problemas de salud de la amplia mayoría de los pacientes, también de ese 80% de los afectados por el nuevo coronavirus que cursan con síntomas leves.
La desactualización y el déficit de conexión con la realidad de algunos de los protocolos/algoritmos/guías/
Debemos tener presente que son muchos y valiosos los esfuerzos que se están haciendo para orientar a los facultativos en el manejo del paciente con COVID-19. Un ejemplo de esto es que las revistas científicas están ofreciendo sus contenidos sobre el nuevo coronavirus en acceso gratuito y publican a una velocidad nunca vista anteriormente.
También otros recursos como la Cochrane, temporalmente disponible sin restricciones (también en español y la Cochrane iberoamericana), organismos como al británica UKRI o servicios de respuesta a las preguntas de los clínicos como el español Preevid, entre muchos otros, revisan los nuevos estudios sobre COVID-19 publicados y ofrecen sus resultados de manera resumida en páginas específicas sobre esta pandemia, frecuentemente actualizadas. Revistas de farmacología, servicios de farmacia y farmacovigilancia, grupos de trabajo de sociedades científicas médicas y profesionales expertos, a título individual o agrupados en colectivos, estudian continuamente la evidencia disponible y la divulgan a los prescriptores.
La OMS informa sobre los avances en la atención de la COVID-19 en su página sobre la pandemia e impulsa la transparencia y la cooperación internacional en la investigación de tratamientos farmacológicos, como el ensayo clínico internacional "Solidaridad", Este ensayo aleatorizado, que reúne pacientes de todo el mundo para comparar cuatro opciones de tratamiento con la norma asistencial, aportará potencia a los resultados y acortará en un 80% el tiempo habitual para obtener evidencia fiable. El ensayo "Solidaridad" usa procedimientos simplificados, sin necesidad de realizar trámites burocráticos, que permiten la participación incluso de hospitales sobrecargados. La OMS también invita a desarrolladores y empresas a colaborar para que las opciones de tratamiento que demuestren un balance favorable de eficacia y seguridad, puedan adquirirse a un precio asequible.
Pero en la página del estudio "Solidaridad" también se añade: "Mientras no haya pruebas suficientes, la OMS advierte que los médicos y las asociaciones médicas no deben administrar estos tratamientos no probados a pacientes con COVID‑19 ni recomendarlos a personas que se automedican con ellos. La organización está preocupada por informes sobre personas que se automedican con cloroquina y que se están ocasionando daños graves".
La nota científica de la OMS sobre uso no indicado de medicamentos contra la COVID-19 empieza advirtiendo: "Hasta la fecha ningún producto farmacéutico ha demostrado ser seguro y eficaz para tratar la COVID-19" (fechada el 31/3/2020 y consultada el 11/4/2020).
El uso para el COVID-19, fuera del contexto de un ensayo clínico, de la hidroxicloroquina y la cloroquina ha sido de tal magnitud, en España y en todo el mundo, que ha llevado a su desabastecimiento en momentos puntuales, hasta el punto de poner en peligro a los pacientes en los que sí están indicadas: los que padecen artritis reumatoide, lupus... La AEMPS tuvo que regular la distribución controlada de todo el stock de hidroxicloroquina/cloroquina, de manera que las CCAA pudieran garantizar que esas reservas lleguen, a través del canal de dispensación de las oficinas de farmacia, a los pacientes crónicos que ya estaban en tratamiento con estos medicamentos. En su nota, la AEMPS recordaba que la eficacia de estos medicamentos para el tratamiento de la COVID-19 todavía no está probada, se está evaluando.
No existen medicamentos inofensivos, tampoco seguros para cualquier patología. Decimos que un medicamento es seguro para tratar una enfermedad cuando su balance riesgo/beneficio es favorable para esa indicación. Las indicaciones aprobadas para un fármaco lo son precisamente porque el balance entre sus efectos beneficiosos y los adversos ha sido favorable. Pero ese balance no ha sido determinado todavía para la COVID-19.
Como dice este editorial de BMJ publicado el 8/4/2020, el uso de cloroquina e hidroxicloroquina en COVID-19 es prematuro y potencialmente dañino. Entre sus efectos adversos, raros pero potencialmente fatales, destacan los autores graves reacciones adversas cutáneas, insuficiencia hepática fulminante y arritmias ventriculares, especialmente cuando se prescriben con azitromicina que también alarga el intervalo QT. Necesitamos mejores ensayos clínicos de cloroquina o hidroxicloroquina, con una potencia suficiente para permitir la toma de decisiones sobre su indicación en COVID-19. Destaca el editorial que incluso fármacos con evidencia de su efectividad pueden acabar resultando más dañinos que beneficiosos. Tras revisar la pobre evidencia disponible, concluyen los editorialistas que la infección por SARS-CoV-2 es "esencialmente intratable", a excepción de las medidas de apoyo.
En los hospitales de Suecia, que mayoritariamente habían adoptado el tratamiento con hidroxicloroquina para la COVID-19, las dudas sobre su efectividad y los temores sobre sus efectos secundarios llevaron a su virtual abandono fuera de los ensayos clínicos.
El problema es que en todo el mundo se sigue prescribiendo masivamente, más aún tras desmarcarse la agencia del medicamento estadounidense (FDA) de las demás agencias y autorizar que la hidroxiclorquina y la cloroquina sean distribuidos y recetados por médicos a pacientes hospitalizados con COVID-19. La FDA ha usado para ello una vía legal de emergencia que permite distribuir medicamentos no aprobados todavía. Esta singular decisión de la FDA se ha producido tras la presión pública y directa del presidente Donald Trump. Esa especie de ensayo clínico masivo e incontrolado no tiene precedentes en los tiempos actuales.
Esa prescripción masiva a nivel mundial, como no podía ser se otra manera, ya está provocando eventos adversos y muertes de pacientes afectados por el SARS-CoV-2, sin garantías de que estén compensados por beneficios para el conjunto de los tratados.
La agencia francesa del medicamento (ANSM) ha reforzado la vigilancia de los efectos adversos de los medicamentos utilizados para el COVID-19, tras las notificaciones recibidas. En Francia se han notificado 100 casos de reacciones adversas en relación con medicamentos utilizados en pacientes infectados con COVID-19, incluidos 82 casos graves, con 4 casos de muerte. La mayoría de las reacciones adversas notificadas se dividen a partes iguales entre lopinavir-ritonavir e hidroxicloroquina. De los 53 casos notificados de efectos adversos cardíacos, 43 fueron por hidroxicloroquina, sola o combinada con azitromicina; 7 de ellos con muerte súbita, de los que 3 fueron reanimados con desfribilador; 12 fueron transtornos del ritmo cardíaco (en ECG o síntomas compatibles como síncope) y de la conducción (alargamiento del intervalo QT del ECG).
El riesgo de provocar a los pacientes con #COVID19 un alargamiento del intervalo QT y una taquicardia ventricular Torsades de Pointes, al darles hidroxicloroquina+azitromicina, aumenta aún más si están tomando otros medicamentos que pueden producir ese efecto adverso.
Además de la azitromicina, hay una larga lista de medicamentos de uso común que aumentan el intervalo QT y el riesgo de TdP: antiarrítmicos, algunos antidepresivos, antipsicóticos, antibióticos, antivirales, antimicóticos, antieméticos... Hemos de tener en cuenta que la mayoría de los pacientes que requieren ingreso en los hospitales, que es donde se les administra la hidroxicloroquina, tienen más de 60 años, edad en la que es más frecuente la polimedicación, que puede incluir alguno de estos fármacos.
Nos hemos centrado como ejemplo en el tratamiento del COVID-19 en hidroxicloroquina/cloroquina, por ser el más ampliamente utilizado fuera de los ensayos clínicos y de las indicaciones autorizadas. Pero desgraciadamente no es el único caso: también se están prescribiendo fuera de indicaciones, como tratamiento preventivo o curativo, o se están tomando en autoprescripción, muchas otras sustancias como AINE, zinc, vitamina C, melatonina, darunavir, interferón, ivermectina, inmunoglobulinas, mefloquina, nitazoxanida... a pesar de las reiteradas advertencias de la OMS y otros organismos, sociedades científicas y expertos de que ningún fármaco, ni nuevo ni ya conocido, ni suplemento ha demostrado eficacia en la prevención y la curación de la COVID-19.
El miedo y la visión mágica de la salud y la enfermedad se combinan para que muchos busquen soluciones milagrosas cuando no hay tratamientos curativos. Los medicamentos, suplementos, mascarillas o guantes devienen en amuletos, lo que dificulta su uso eficiente y seguro como lo que son: recursos adecuados para determinadas indicaciones si se usan de la manera correcta.
Además se están publicando numerosos estudios de ínfima calidad en el diseño, sin revisar, en revistas de dudosas garantías en la selección de artículos, algo que contribuye a la confusión. Incluso aparecen recomendaciones presuntamente basadas en la experiencia del que las hace, difundidas directamente en redes sociales, sin datos que avalen las conclusiones, mas allá de la palabra del autor, y sin posibilidad de saber no ya cómo se ha llegado a esas conclusiones, sino ni siquiera si el mismo texto es apócrifo, fake o un bulo. A veces tales textos disfrutan de la moda efímera y cambiante que se da en las redes sociales, y son difundidos ampliamente por profanos y, lo que es más preocupante, por profesionales que podrían estar sometiendo a sus pacientes a los riesgos de un tratamiento sin más garantía que un mensaje que les han reenviado al wasap, e induciendo a otros profesionales a hacer lo mismo.
La experiencia tiene un gran valor en medicina, pero cada cual tiene la suya, y sus sesgos también. Como decía Hipócrates “la vida es breve, el arte es largo, la ocasión fugaz, la experiencia peligrosa, el juicio difícil”. Para paliar esos problemas, plenamente vigentes, hemos desarrollado métodos para facilitar las decisiones en base a la evaluación reglada de los tratamientos. En el caso de los fármacos, nos hemos dotado de un sistema de aprobación que exige estudios previos de su perfil de eficacia y seguridad para determinadas enfermedades y en determinados pacientes.
Los mejores resultados para el paciente se consiguen cuando su experiencia se combina con la del médico, y ambas con la mejor evidencia científica y el uso más eficiente de los recursos de que se dispone en cada situación.
Dilapidar los recursos disponibles para la atención sanitaria, siempre limitados, nunca ha sido una buena práctica, y menos lo es en una situación como la actual en la que su escasez provoca situaciones críticas.
Cuando faltan recursos hasta tal punto que es imposible mantener el nivel de calidad habitual de la asistencia sanitaria, no podemos dilapidarlos en tratamientos sin garantías de que no acaben haciendo más mal que bien a los pacientes. Las situaciones de crisis como esta pandemia no invalidan la prescripción prudente, sino que la hacen más necesaria de lo que ya lo es en condiciones normales.
Como siempre, los profesionales tenemos que tomar decisiones basadas en los conocimientos de mejor calidad de que disponemos, nuestra experiencia, el contexto y el paciente concreto. Las guías siempre han sido para orientación, no para seguirlas con fe ciega, y en una situación extraordinaria esto es especialmente cierto. Busquemos orientaciones actualizadas y realistas, pero no sustituyamos el uso adaptado a la situación de la evidencia científica por una aplicación acrítica de recomendaciones basadas en que alguien dice que algo va bien, sin aportar datos que permitan contrastar la fiabilidad de su afirmación, y sin más aval que el hecho de que mucha gente lo está difundiendo en redes sociales.
Son tiempos difíciles, pero seguimos obligados a intentar, en lo posible, mantener la calma y procurar darle al paciente el mejor tratamiento accesible. Desde el punto de vista de la seguridad y de los resultados en el paciente, hace tiempo que sabemos que mejor no es más, ni de moda.
La pseudociencia y la mala ciencia, cuando no el bulo, están floreciendo en estos tiempos de miedo e incertidumbre. La excusa de que no se puede hacer buena ciencia en estas circunstancia no es válida: se está haciendo y, más que nuca, se debe hacer. Ir a ciegas y a bandazos es siempre peligroso, pero más en situaciones críticas, y esta es la más crítica que enfrenta la humanidad desde hace mucho tiempo. Se necesitan, más que nunca, estudios que permitan seguir avanzando con pasos firmes y seguros hacia el control de la situación.
La presión de la mala ciencia llega también a las revistas de mayor impacto. Recientemente un editorial de JAMA alertaba de la detección del envío para su publicación de artículos que pretendían ser diferentes pero se referían a los mismos pacientes. Como afirmaban los editorialistas, remitir como si fueran diferentes los mismos estudios es una grave falta de ética siempre, que puede sesgar los resultados de los metanálisis, pero estas prácticas engañosas son particularmente preocupantes en los estudios de COVID-19. Estamos en una pandemia en rápida evolución, en la que se han de tomar decisiones con la limitada información disponible, por lo que los datos y análisis inexactos no solo afectan a la comprensión de la enfermedad y su epidemiología, sino que tienen el potencial de provocar cambios inapropiados en la atención clínica, respuestas ineficaces de salud pública, exacerbaciones de las consecuencias económicas de la epidemia y aumento de la ansiedad causada por la pandemia.
El 10 de abril se cumplieron 100 días desde que China reportara la detección de una "neumonía de causa desconocida". En estos 100 días se ha avanzado en el conocimiento de una enfermedad nueva y de su manejo a una velocidad sin precedentes en la historia de las ciencias de la salud.
Actuar sin dilaciones pero con serenidad, eficiencia y prudencia, tanto por parte de la autoridades como de la población y de los profesionales sanitarios, es la mejor manera de hacer frente a estos tiempos difíciles.
Publicado por Jesús Palacio
También otros recursos como la Cochrane, temporalmente disponible sin restricciones (también en español y la Cochrane iberoamericana), organismos como al británica UKRI o servicios de respuesta a las preguntas de los clínicos como el español Preevid, entre muchos otros, revisan los nuevos estudios sobre COVID-19 publicados y ofrecen sus resultados de manera resumida en páginas específicas sobre esta pandemia, frecuentemente actualizadas. Revistas de farmacología, servicios de farmacia y farmacovigilancia, grupos de trabajo de sociedades científicas médicas y profesionales expertos, a título individual o agrupados en colectivos, estudian continuamente la evidencia disponible y la divulgan a los prescriptores.
La OMS informa sobre los avances en la atención de la COVID-19 en su página sobre la pandemia e impulsa la transparencia y la cooperación internacional en la investigación de tratamientos farmacológicos, como el ensayo clínico internacional "Solidaridad", Este ensayo aleatorizado, que reúne pacientes de todo el mundo para comparar cuatro opciones de tratamiento con la norma asistencial, aportará potencia a los resultados y acortará en un 80% el tiempo habitual para obtener evidencia fiable. El ensayo "Solidaridad" usa procedimientos simplificados, sin necesidad de realizar trámites burocráticos, que permiten la participación incluso de hospitales sobrecargados. La OMS también invita a desarrolladores y empresas a colaborar para que las opciones de tratamiento que demuestren un balance favorable de eficacia y seguridad, puedan adquirirse a un precio asequible.
Pero en la página del estudio "Solidaridad" también se añade: "Mientras no haya pruebas suficientes, la OMS advierte que los médicos y las asociaciones médicas no deben administrar estos tratamientos no probados a pacientes con COVID‑19 ni recomendarlos a personas que se automedican con ellos. La organización está preocupada por informes sobre personas que se automedican con cloroquina y que se están ocasionando daños graves".
La nota científica de la OMS sobre uso no indicado de medicamentos contra la COVID-19 empieza advirtiendo: "Hasta la fecha ningún producto farmacéutico ha demostrado ser seguro y eficaz para tratar la COVID-19" (fechada el 31/3/2020 y consultada el 11/4/2020).
El uso para el COVID-19, fuera del contexto de un ensayo clínico, de la hidroxicloroquina y la cloroquina ha sido de tal magnitud, en España y en todo el mundo, que ha llevado a su desabastecimiento en momentos puntuales, hasta el punto de poner en peligro a los pacientes en los que sí están indicadas: los que padecen artritis reumatoide, lupus... La AEMPS tuvo que regular la distribución controlada de todo el stock de hidroxicloroquina/cloroquina, de manera que las CCAA pudieran garantizar que esas reservas lleguen, a través del canal de dispensación de las oficinas de farmacia, a los pacientes crónicos que ya estaban en tratamiento con estos medicamentos. En su nota, la AEMPS recordaba que la eficacia de estos medicamentos para el tratamiento de la COVID-19 todavía no está probada, se está evaluando.
No existen medicamentos inofensivos, tampoco seguros para cualquier patología. Decimos que un medicamento es seguro para tratar una enfermedad cuando su balance riesgo/beneficio es favorable para esa indicación. Las indicaciones aprobadas para un fármaco lo son precisamente porque el balance entre sus efectos beneficiosos y los adversos ha sido favorable. Pero ese balance no ha sido determinado todavía para la COVID-19.
Como dice este editorial de BMJ publicado el 8/4/2020, el uso de cloroquina e hidroxicloroquina en COVID-19 es prematuro y potencialmente dañino. Entre sus efectos adversos, raros pero potencialmente fatales, destacan los autores graves reacciones adversas cutáneas, insuficiencia hepática fulminante y arritmias ventriculares, especialmente cuando se prescriben con azitromicina que también alarga el intervalo QT. Necesitamos mejores ensayos clínicos de cloroquina o hidroxicloroquina, con una potencia suficiente para permitir la toma de decisiones sobre su indicación en COVID-19. Destaca el editorial que incluso fármacos con evidencia de su efectividad pueden acabar resultando más dañinos que beneficiosos. Tras revisar la pobre evidencia disponible, concluyen los editorialistas que la infección por SARS-CoV-2 es "esencialmente intratable", a excepción de las medidas de apoyo.
En los hospitales de Suecia, que mayoritariamente habían adoptado el tratamiento con hidroxicloroquina para la COVID-19, las dudas sobre su efectividad y los temores sobre sus efectos secundarios llevaron a su virtual abandono fuera de los ensayos clínicos.
El problema es que en todo el mundo se sigue prescribiendo masivamente, más aún tras desmarcarse la agencia del medicamento estadounidense (FDA) de las demás agencias y autorizar que la hidroxiclorquina y la cloroquina sean distribuidos y recetados por médicos a pacientes hospitalizados con COVID-19. La FDA ha usado para ello una vía legal de emergencia que permite distribuir medicamentos no aprobados todavía. Esta singular decisión de la FDA se ha producido tras la presión pública y directa del presidente Donald Trump. Esa especie de ensayo clínico masivo e incontrolado no tiene precedentes en los tiempos actuales.
Esa prescripción masiva a nivel mundial, como no podía ser se otra manera, ya está provocando eventos adversos y muertes de pacientes afectados por el SARS-CoV-2, sin garantías de que estén compensados por beneficios para el conjunto de los tratados.
La agencia francesa del medicamento (ANSM) ha reforzado la vigilancia de los efectos adversos de los medicamentos utilizados para el COVID-19, tras las notificaciones recibidas. En Francia se han notificado 100 casos de reacciones adversas en relación con medicamentos utilizados en pacientes infectados con COVID-19, incluidos 82 casos graves, con 4 casos de muerte. La mayoría de las reacciones adversas notificadas se dividen a partes iguales entre lopinavir-ritonavir e hidroxicloroquina. De los 53 casos notificados de efectos adversos cardíacos, 43 fueron por hidroxicloroquina, sola o combinada con azitromicina; 7 de ellos con muerte súbita, de los que 3 fueron reanimados con desfribilador; 12 fueron transtornos del ritmo cardíaco (en ECG o síntomas compatibles como síncope) y de la conducción (alargamiento del intervalo QT del ECG).
El riesgo de provocar a los pacientes con #COVID19 un alargamiento del intervalo QT y una taquicardia ventricular Torsades de Pointes, al darles hidroxicloroquina+azitromicina, aumenta aún más si están tomando otros medicamentos que pueden producir ese efecto adverso.
Además de la azitromicina, hay una larga lista de medicamentos de uso común que aumentan el intervalo QT y el riesgo de TdP: antiarrítmicos, algunos antidepresivos, antipsicóticos, antibióticos, antivirales, antimicóticos, antieméticos... Hemos de tener en cuenta que la mayoría de los pacientes que requieren ingreso en los hospitales, que es donde se les administra la hidroxicloroquina, tienen más de 60 años, edad en la que es más frecuente la polimedicación, que puede incluir alguno de estos fármacos.
Nos hemos centrado como ejemplo en el tratamiento del COVID-19 en hidroxicloroquina/cloroquina, por ser el más ampliamente utilizado fuera de los ensayos clínicos y de las indicaciones autorizadas. Pero desgraciadamente no es el único caso: también se están prescribiendo fuera de indicaciones, como tratamiento preventivo o curativo, o se están tomando en autoprescripción, muchas otras sustancias como AINE, zinc, vitamina C, melatonina, darunavir, interferón, ivermectina, inmunoglobulinas, mefloquina, nitazoxanida... a pesar de las reiteradas advertencias de la OMS y otros organismos, sociedades científicas y expertos de que ningún fármaco, ni nuevo ni ya conocido, ni suplemento ha demostrado eficacia en la prevención y la curación de la COVID-19.
El miedo y la visión mágica de la salud y la enfermedad se combinan para que muchos busquen soluciones milagrosas cuando no hay tratamientos curativos. Los medicamentos, suplementos, mascarillas o guantes devienen en amuletos, lo que dificulta su uso eficiente y seguro como lo que son: recursos adecuados para determinadas indicaciones si se usan de la manera correcta.
Además se están publicando numerosos estudios de ínfima calidad en el diseño, sin revisar, en revistas de dudosas garantías en la selección de artículos, algo que contribuye a la confusión. Incluso aparecen recomendaciones presuntamente basadas en la experiencia del que las hace, difundidas directamente en redes sociales, sin datos que avalen las conclusiones, mas allá de la palabra del autor, y sin posibilidad de saber no ya cómo se ha llegado a esas conclusiones, sino ni siquiera si el mismo texto es apócrifo, fake o un bulo. A veces tales textos disfrutan de la moda efímera y cambiante que se da en las redes sociales, y son difundidos ampliamente por profanos y, lo que es más preocupante, por profesionales que podrían estar sometiendo a sus pacientes a los riesgos de un tratamiento sin más garantía que un mensaje que les han reenviado al wasap, e induciendo a otros profesionales a hacer lo mismo.
La experiencia tiene un gran valor en medicina, pero cada cual tiene la suya, y sus sesgos también. Como decía Hipócrates “la vida es breve, el arte es largo, la ocasión fugaz, la experiencia peligrosa, el juicio difícil”. Para paliar esos problemas, plenamente vigentes, hemos desarrollado métodos para facilitar las decisiones en base a la evaluación reglada de los tratamientos. En el caso de los fármacos, nos hemos dotado de un sistema de aprobación que exige estudios previos de su perfil de eficacia y seguridad para determinadas enfermedades y en determinados pacientes.
Los mejores resultados para el paciente se consiguen cuando su experiencia se combina con la del médico, y ambas con la mejor evidencia científica y el uso más eficiente de los recursos de que se dispone en cada situación.
Dilapidar los recursos disponibles para la atención sanitaria, siempre limitados, nunca ha sido una buena práctica, y menos lo es en una situación como la actual en la que su escasez provoca situaciones críticas.
Cuando faltan recursos hasta tal punto que es imposible mantener el nivel de calidad habitual de la asistencia sanitaria, no podemos dilapidarlos en tratamientos sin garantías de que no acaben haciendo más mal que bien a los pacientes. Las situaciones de crisis como esta pandemia no invalidan la prescripción prudente, sino que la hacen más necesaria de lo que ya lo es en condiciones normales.
Como siempre, los profesionales tenemos que tomar decisiones basadas en los conocimientos de mejor calidad de que disponemos, nuestra experiencia, el contexto y el paciente concreto. Las guías siempre han sido para orientación, no para seguirlas con fe ciega, y en una situación extraordinaria esto es especialmente cierto. Busquemos orientaciones actualizadas y realistas, pero no sustituyamos el uso adaptado a la situación de la evidencia científica por una aplicación acrítica de recomendaciones basadas en que alguien dice que algo va bien, sin aportar datos que permitan contrastar la fiabilidad de su afirmación, y sin más aval que el hecho de que mucha gente lo está difundiendo en redes sociales.
Son tiempos difíciles, pero seguimos obligados a intentar, en lo posible, mantener la calma y procurar darle al paciente el mejor tratamiento accesible. Desde el punto de vista de la seguridad y de los resultados en el paciente, hace tiempo que sabemos que mejor no es más, ni de moda.
La pseudociencia y la mala ciencia, cuando no el bulo, están floreciendo en estos tiempos de miedo e incertidumbre. La excusa de que no se puede hacer buena ciencia en estas circunstancia no es válida: se está haciendo y, más que nuca, se debe hacer. Ir a ciegas y a bandazos es siempre peligroso, pero más en situaciones críticas, y esta es la más crítica que enfrenta la humanidad desde hace mucho tiempo. Se necesitan, más que nunca, estudios que permitan seguir avanzando con pasos firmes y seguros hacia el control de la situación.
La presión de la mala ciencia llega también a las revistas de mayor impacto. Recientemente un editorial de JAMA alertaba de la detección del envío para su publicación de artículos que pretendían ser diferentes pero se referían a los mismos pacientes. Como afirmaban los editorialistas, remitir como si fueran diferentes los mismos estudios es una grave falta de ética siempre, que puede sesgar los resultados de los metanálisis, pero estas prácticas engañosas son particularmente preocupantes en los estudios de COVID-19. Estamos en una pandemia en rápida evolución, en la que se han de tomar decisiones con la limitada información disponible, por lo que los datos y análisis inexactos no solo afectan a la comprensión de la enfermedad y su epidemiología, sino que tienen el potencial de provocar cambios inapropiados en la atención clínica, respuestas ineficaces de salud pública, exacerbaciones de las consecuencias económicas de la epidemia y aumento de la ansiedad causada por la pandemia.
El 10 de abril se cumplieron 100 días desde que China reportara la detección de una "neumonía de causa desconocida". En estos 100 días se ha avanzado en el conocimiento de una enfermedad nueva y de su manejo a una velocidad sin precedentes en la historia de las ciencias de la salud.
Actuar sin dilaciones pero con serenidad, eficiencia y prudencia, tanto por parte de la autoridades como de la población y de los profesionales sanitarios, es la mejor manera de hacer frente a estos tiempos difíciles.
Publicado por Jesús Palacio
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