Disponible para consulta y descarga el Libro de comunicaciones a la XII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. "La seguridad del paciente en su vida cotidiana". Málaga, 14 de junio de 2019

Ya está disponible en nuestro canal de Slideshare, para consulta y descarga libres, el libro con las comunicaciones presentadas a la XII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. Con el lema "La seguridad del paciente en su vida cotidiana", la jornada se celebró en Málaga el 14 de junio de 2019.

También pueden descargarse las comunicaciones en formato pdf en la página web de la jornada.

Como en ediciones anteriores la jornada se organizó conjuntamente entre la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y de Atención Primaria (FAECAP), la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP) y el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (MSCBS), contando con un papel destacado de las asociaciones andaluzas de las sociedades organizadoras: la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial (SADECA), la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC), la Asociación Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria (AFFAP) y la Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria y de Atención Primaria (ASANEC).

XII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, Málaga 2019. Libro de comunicaciones de Sano y Salvo

Dejamos visible la transcripción de las comunicaciones para facilitar su detección en las búsquedas efectuadas con el buscador de este blog (columna de la derecha).

XII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, Málaga 2019. Libro de comunicaciones

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1. 2. 2 LIBRO DE COMUNICACIONES XII JORNADA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA

1. 3. 3 Índice PACIENTE DE ATENCIÓN DOMICILIARIA CON FALTA DE SEGUIMIENTO 7 ERROR EN LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/NO DISPONIBILIDAD DE FÁRMACO ADECUADO 8 PACIENTE JOVEN EXTRANJERO EN AYUNAS DE 24 HORAS. ERROR EN LA INFORMACIÓN. 9 ERROR EN LA INTERPRETACIÓN DE UN TEST RÁPIDO DE VIH 10 PACIENTES ADULTOS MAL VACUNADOS DE TRIPLE VÍRICA 11 ANALISIS DE UN DOBLE BLOQUEO MEDICO PACIENTE 12 ¿GLOBO VESICAL O AYUNO PROLONGADO? 13 DE CUANDO BUSCANDO MEJORAR, HACEMOS DAÑO (DOS CASOS INDEPENDIENTES PARA UN APRENDIZAJE COMÚN) 14 RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO: MAS ALLA DE LAS ETIQUETAS 15 LA IMPORTANCIA DEL INFORME CLÍNICO 16 RETRASO DIAGNÓSTICO EN DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE MAMA 17 CUANDO TIENES DELANTE A ESE 1% DE LOS CASOS 18 EL TIMO DE LA COLITIS ULCEROSA 19 ANÁLISIS DE UN ERROR DE MEDICACIÓN GRAVE, OPEN DISCLOSURE Y MANEJO DE LA SEGUNDA VÍCTIMA. 20 CUANDO LA VIDA DEL PACIENTE DEPENDE DE UN BUEN TRABAJO EN EQUIPO 21 CASO CLÍNICO: ABORDAJE DE UN CUIDADOR ANALFABETO 22 MEJORANDO LA RESOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN URGENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA 23 TRADUCCIÓN, ADAPTACIÓN Y VALIDACIÓN PSICOMÉTRICA DEL PATIENT REPORTED EXPERIENCES AND OUTCOMES OF SAFETY IN PRIMARY CARE 24 ABORDAJE EN EQUIPO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 25 EVALUACIÓN DE LAS SOLICITUDES DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS REALIZADAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA 26 VALIDACIÓN DE UN CUESTIONARIO SOBRE EL IMPACTO DE LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LOS RESIDENTES 27 IDENTIFICACIÓN POR PROFESIONALES SANITARIOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE BARRERAS PARA LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE. 28 ¿QUÉ CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE SE PERCIBE EN ATENCIÓN PRIMARIA? FORTALEZAS Y DEBILIDADES 29 LAS RECLAMACIONES COMO FUENTE DE INFORMACIÓN DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA 30 PLAN DE MEJORA DE LA SEGURIDAD CLÍNICA EN UGC MEDICINA INTERNA. HOSPITAL “PUNTA DE EUROPA” 31 SISTEMA DE GESTIÓN DE EVENTOS CENTINELAS EN UN ÁREA SANITARIA 32 CÓMO IDENTIFICAMOS A LOS PACIENTES QUE NO CONOCEMOS, SI NO RESPONDEN. 33

1. 4. 4 IMPLEMENTACIÓN DE ACCIONES DE SEGURIDAD PARA EVITAR ERRORES EN LA ADMINISTRACIÓN DE LAS VACUNAS EN LOS CENTROS DE SALUD 34 SOBREUTILIZACIÓN EN A PRIMARIA, UNA AMENAZA PARA LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES Y LA SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA DE SALUD. 35 EVALUACIÓN DE LA POLÍTICA DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DE PACIENTES (UFSP) DE NUESTRO TERRITORIO 36 PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN ANTE UN EVENTO CENTINELA EN UN CENTRO DE SALUD DE ATENCIÓN PRIMARIA 37 MEJORAR PARA NOTIFICAR, NOTIFICAR PARA MEJORAR 38 PACIENTE DIABÉTICO TIPO II, CONOCER SUS RIESGOS AUMENTA SU SEGURIDAD. 39 IMPLANTACION SOFTWAREPARA LADETECCION, GESTION Y MEJORA DE INCIDENTES RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 40 GESTIÓN DE EVENTO ADVERSO: CONJUNTIVITIS NOSOCOMIAL 41 PLAN DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO EN UNA UNIDAD DE GESTION CLINICA DE ATENCION PRIMARIA 42 USO SEGURO DE NUEVOS COAGULOMETROS EN NUESTRA UNIDAD DE ATENCION PRIMARIA 43 CANALES Y COMUNICACIÓN INTERNA DE UN CENTRO DE SALUD 44 ¿LA INTELIGENCIA ARTIFICIAL AYUDA A MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA?: PROYECTO SAPIENS 45 CIRCUITOS DE SEGURIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA 46 ¡A JUGAR! QUÉ NECESITAN NUESTROS RESIDENTES TRAS UN EVENTO ADVERSO 47 DISEÑO DE UN AGENTE CONVERSACIONAL PARA SOLICITUD DE CITA EN AP. IMPLICACIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 48 MES DE CRIBADO DE LA VIOLENCIA DE GENERO EN UN ÁREA DE SALUD 49 INVESTIGACIÓN EN PREVENCION DE CAÍDAS: ¿NUESTROS PACIENTES QUIEREN PARTICIPAR EN EL ENSAYO CLÍNICO? 50 EXPERIENCIAS Y PERCEPCIONES DE PACIENTES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE:ESTUDIO TRANSVERSAL EN10 CENTROS DE SALUD DE PRIMARIA 51 PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN EL AMBITO COMUNITARIO:TALLERES DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD CON ASOCIACIONES PARROQUIALES 52 'NO VACUNAR': ANÁLISIS DE LA OPINIÓN DE LOS PROTAGONISTAS 53 PONIENDO PROA A LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS EN ADULTOS EN EL ÁREA SANITARIA IV 54 PONIENDO PROA A LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA EN EL ÁREA SANITARIA IV. 55 VACUNACIÓN ANTIGRIPAL: SEGURIDAD DEL PACIENTE ENTRE NIVELES ASISTENCIALES 56 BACTERIAS MULTIRRESISTENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA. YA ESTÁN AQUÍ. 57 REVISIÓN FARMACOTERAPÉUTICA INDIVIDUALIZADA EN PACIENTES DE CENTROS SOCIALES RESIDENCIALES: INTERVENCIONES DE SEGURIDAD 58

1. 5. 5 EFECTIVIDAD DE UNA INTERVENCIÓN EN LA REDUCCIÓN DEL NÚMERO DE TIRAS REACTIVAS ENTREGADAS A PACIENTES CON DM TIPO 2 59 BUSCANDO LA SEGURIDAD DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 60 DEPRESCRIPCIÓN Y MANEJO DE LA POLIMEDICACIÓN EN UN PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO 61 EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES FARMACOTERAPÉUTICAS DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE CRÓNICO POLIMEDICADO 62 USO SEGURO DE OPIOIDES: LA IMPORTANCIA DEL SEGUIMIENTO 63 EVOLUCIÓN DEL USO DE ANTIBIÓTICOS EN FARINGOAMIGDALITIS EN PEDIATRÍA, DURANTE EL PERÍODO 2017‐2019 64 ADECUACIÓN DE ANTIBIOTERAPIA EN UN CENTRO SALUD EN FARINGO‐AMIGDALITIS EN PEDIATRÍA, DURANTE EL PERÍODO 2017‐2019 65 CONSULTA INDIVIDUALIZADA DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN ATENCIÓN PRIMÁRIA 66 SEGURIDAD EN LA TOMA DE MEDICAMENTOS: RECOMENDACIONES SOBRE LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN EN CENTROS SOCIALES 67 CALIDAD EN LA PRESCRIPCION ANTIBIOTICA EN INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN CASTILLA‐LA MANCHA 68 CONSULTA ESPECIFICA DE ESTUDIO CONTACTOS DE TUBERCULOSIS (TBC) EN ATENCIÓN PRIMARIA. 69 INTENSIFICACIÓN DE TAREAS DE FARMACOVIGILANCIA EN ATENCIÓN PRIMARIA 70 EL QUE PARTE Y REPARTE, SE LLEVA LA MEJOR PARTE 71 EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE TALLERES DE EJERCICIO Y RELAJACIÓN EN LA MEJORA DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE 72 REVISIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN ACTIVA EN PACIENTES EN PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA 73 Y SI PRESCRIBIÉSEMOS IBUPROFENO 400… 74 LA MEJORA EN LA REVISION DE PACIENTES POLIMEDICADOS: ¿BASTA CON LAS SESIONES EN CENTRO? 75 ADECUACIÓN TERAPÉUTICA Y NO HACER ANTE FOCO ORL BACTERIANO EN ATENCIÓN PRIMARIA RURAL 76 LA DIFICULTAD DE VALORAR RIESGO BENEFICIO DE LOS ANTICOAGULANTES EN LOS ANCIANOS FRAGILES 77 INSUFICIENCIA CARDIACA ¿LO ESTAMOS HACIENDO BIEN? 78 INCIDENTES DE SEGURIDAD RELACIONADOS CON EL USO SEGURO DEL MEDICAMENTO EN UNA DIRECCIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA. 79 PROGRAMA DE SEGUIMIENTO A PACIENTES AMBULATORIOS EN TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA 80 REGISTRO EN PACIENTES ANTICOAGULADOS EN TRATAMIENTO CON SINTRON 81 SEGURIDAD DEL MEDICAMENTO. REVISIÓN DE BOTIQUINES EN RESIDENCIAS 82 IMPACTO DE LA INTERVENCIÓN EN PACIENTES TRATADOS CON FENTANILO DE LIBERACIÓN RÁPIDA EN UN ÁREA DE SALUD. 83

1. 6. ID: 7 7 PACIENTE DE ATENCIÓN DOMICILIARIA CON FALTA DE SEGUIMIENTO AREA TEMATICA: Casos que enseñan MODALIDAD: Casos que enseñan PRESENTACION: Caso que enseña RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción: Escenario: Centro de atención primaria urbano cercano al Hospital Clínico de Barcelona. Se hacen visitas presenciales en el centro y también visitas domiciliarias. De las visitas domiciliarias se encarga por un lado un equipo de enfermería específico y por otro un día a la semana cada médico del centro atiende visitas a domicilio sin agenda presencial. Así el día de domicilios de que correspondiente cada médico atiende tanto domicilios agudos como crónicos. Las visitas a agudas las puede atender cualquier médico que ese día le corresponda asistencia domiciliaria. Caso: Mujer de 84 años autónoma para ABVD. Es la cuidadora de su hija, que presenta un trastorno psiquiátrico. Como antecedentes patológicos presenta dislipemia, hipertensión, insuficiencia cardíaca y artrosis generalizada que le limita la deambulación, por lo que estaba incluida en el programa ATDOM. La semana previa al incidente la paciente llamó al centro solicitando una visita domiciliaria por aumento de la disnea. Fue visitada por la doctora que tenía domicilios. La diagnosticó de una insuficiencia cardíaca descompensada e inició tratamiento con furosemida. La semana siguiente la hija de la paciente llamó al centro para pedir de nuevo que visitasen a su madre porque se ahogaba mucho. Cuando llegó la doctora que ese día estaba de domicilios, objetivó que la paciente estaba bradipsíquica, con edemas generalizados y una saturación de O2 de 89%. Fue diagnosticada de un edema agudo de pulmón. Dada la situación de gravedad solicita una ambulancia, pero la paciente fallece antes de llegar al hospital. Análisis: Errores en el proceso: 1. No se hizo seguimiento de la paciente. 2. La hija de la paciente no alertó al centro hasta que la situación era de mucha gravedad. Defensas del sistema: 1. No había ningún sistema que notificase al médico de familia de la paciente que había sido atendida a domicilio para poder hacerle seguimiento. 2. Familiares que velan por el paciente. Causas Raíz: 1. Fue visitada por médicos diferentes y no se avisó al médico de la paciente. 2. La hija de la paciente tenía un trastorno psiquiátrico y no tenía capacidad de hacerse cargo de sumadre. Conclusiones‐aprendizaje: Se implementó un sistema de avisos en los pacientes complejos, paliativos y de atención domiciliaria, de forma que cada vez que uno de estos pacientes solicitaba un domicilio agudo el administrativo programaba una visita no presencial con su médico y su enfermera de atención primaria para que estén informados de ello y tomen las medidas que crean oportunas. AUTORES: Laia Cayuelas Redondo; Merche Mena Maiques; Luis Murciano Martínez; Xavier Freixa Macià; Elena Lagarda Jiménez. CENTRO DE TRABAJO: CAP Casanova.

1. 7. ID: 8 8 ERROR EN LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/NO DISPONIBILIDAD DE FÁRMACO ADECUADO AREA TEMATICA: Casos que enseñan MODALIDAD: Casos que enseñan PRESENTACION: Caso que enseña RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción: Escenario: Centro de atención primaria urbano cercano al Hospital Clínico de Barcelona. Se atienden tanto visitas crónicas como agudas. En caso de dolor torácico hay un circuito preestablecido en el que el paciente es derivado directamente a la una consulta de enfermería para la realización de un Electrocardiograma (ECG) urgente. En caso de que el ECG sea diagnóstico de patología coronaria se contacta con Servicio de Emergencias Médicas (SEM) y el paciente es trasladado al hospital. Caso: Acude paciente de 41 años a mostrador solicitando visita urgente por dolor torácico. Se cita con enfermería y se realiza ECG. Se entrega a médico de familia, que diagnostica Infarto Agudo de Miocardio (IAM). Al revisar el ECG la médico se da cuenta de que el nombre del paciente que figura no corresponde con el paciente atendido. Se hace un segundo ECG, donde no aparece elevación ST. Después de asegurar la enfermera que el ECG hecho es del paciente atendido, y aún teniendo segundo ECG sin alteraciones, deciden activar código IAM. Se borra nombre erróneo y se escribe el nombre correcto. Al activar código IAM y querer seguir protocolo, se dan cuenta de que en el centro no hay Clopidogrel. Tampoco había AAS sin cubierta entérica. Se administra AAS 300mg con cubierta entérica. Análisis: Errores en el proceso 1. Error en la identificación del paciente. 2. No disponibilidad del fármaco adecuado. Defensas del sistema 1. Existencia del circuito de activación Código IAM, que facilitó la rápida asistencia del paciente en elhospital. 2. Buena comunicación entre profesionales. Causas raíz 1. Falta de Clopidogrel en el centro (actualmente solventado). 2. Puedes hacer un ECG nuevo con el nombre del paciente anterior sin que salga ninguna alarma. Conclusiones‐aprendizaje: Respecto a la disponibilidad los fármacos: Se solicitó que estuviéramos provistos de la medicación adecuada, actualmente disponemos tanto de AAS sin cubierta entérica como de Clopidogrel. Respecto al error en la identificación del placiente: por ahora no se ha conseguido resolver. Se envió un correo a dirección solicitando que el ECG electrónico tenga alguna barrera de modo que hasta que no compruebe el nombre no deje hacer el ECG. AUTORES: Merche Mena Maiques; Luis Murciano Martínez; Xavier Freixa Macià; Elena Lagarda Jiménez; Laia Cayuelas Redondo. CENTRO DE TRABAJO: CAP Casanova.

1. 8. ID: 9 9 PACIENTE JOVEN EXTRANJERO EN AYUNAS DE 24 HORAS. ERROR EN LA INFORMACIÓN. AREA TEMATICA: Casos que enseñan MODALIDAD: Casos que enseñan PRESENTACION: Caso que enseña RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción: Escenario: Centro de atención primaria urbano cercano al Hospital Clínico de Barcelona. La extracción de las analíticas se realiza de lunes a viernes de 8h a 9h. Caso: Paciente de 34 años, varón, extranjero, que comprende correctamente el castellano, que es visitado por su médico de familia que lo deriva de forma programada a realizarse el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) con enfermería (siendo citado por el propio médico) y posteriormente se ha de programar una analítica de control. El día de la cita con enfermería para los PAPPS, el paciente se presenta por la tarde en ayunas desde hace 24 horas creyendo que se le va a realizar extracción de sangre. Análisis: Errores en el proceso: 1. No se comprobó que el paciente entendiera el motivo de la visita con enfermería. 2. No se le explica que la analítica siempre se realiza en ayunas por la mañana. 3. No fue derivado al mostrador (Unidad de Atención al Usuario) con los administrativos para cita en extracciones. Defensas del sistema 1. No había hoja de programación de extracciones ya que no había pasado por el mostrador. 2. No se había dado información suficiente des de la consulta de medicina. Causas Raíz 1. El paciente es extranjero y no conoce el funcionamiento de nuestro centro. 2. El médico que programo la cita pensó que como era un paciente joven que comprendía el idioma, sabia como era el circuito de extracciones. 3. Intrusismo: Los pacientes se deben citar des del mostrador y no desde la consulta. Conclusiones‐aprendizaje: Se comparte caso clínico en sesión para informar que todos los usuarios han de pasar por Unidad de atención al usuario para correcta programación e información, también se recuerda en sesión que se ha de comprobar que el paciente en consulta comprende los circuitos a los que se le derivan. AUTORES: Luis Murciano Martínez; Xavier Freixa Macià; Elena Lagarda Jiménez; Laia Cayuelas Redondo; Merche Mena Maiques. CENTRO DE TRABAJO: CAP Casanova.

1. 9. ID: 10 10 ERROR EN LA INTERPRETACIÓN DE UN TEST RÁPIDO DE VIH AREA TEMATICA: Casos que enseñan MODALIDAD: Casos que enseñan PRESENTACION: Caso que enseña RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción: Escenario: Centro de atención primaria urbano cercano al Hospital Clínico de Barcelona. Se atienden tanto visitas crónicas como agudas. Tenemos la posibilidad de realizar test rápidos de VIH en las consultas de enfermería. En caso de positividad el paciente es derivado a medicina para remitir a Unidad de Infecciones del Hospital. Caso: Mujer de 32 años que acude a consulta de enfermería para que le realicen un test rápido de VIH. A su pareja le han diagnosticado que es positivo en VIH hace pocas horas. Acude con él. Una vez realizado el test se interpreta el resultado de forma errónea y se informa a la paciente de que es negativo. Cuando los pacientes se van, se vuelve a revisar el test y observa que es positivo. Se llama a la paciente pacientes y se le da el nuevo resultado y es derivada a la Unidad de Infecciones del Hospital. Análisis: Errores en el proceso: 1.‐No se supo interpretar el resultado de forma correcta. Defensas del sistema 1.‐Formación anual y realización de la semana de VIH donde se realiza test de VIH a la población que lo pide. 2.‐Vídeo colgado en internet (hecho por nosotros) explicando cómo realizar el test y sobre interpretación de resultados. 3.‐Enfermero referente en VIH Causas Raíz 1.‐ Falta de práctica en la realización del test por falta de uso. Prueba que se realiza infrecuentemente en la consulta. 2.‐En ese turno no se encontraba el referente de VIH. Conclusiones‐aprendizaje: Se colocó una guía en el Kit de los test de VIH con instrucciones de cómo realizarlo y cómo interpretar los resultados del test. Se realizó una nueva sesión de recordatorio sobre el Test de VIH. AUTORES: Xavier Freixa Macià; Elena Lagarda Jiménez; Laia Cayuelas Redondo; Merche Mena Maiques; Luis Murciano Martínez. CENTRO DE TRABAJO: CAP Casanova.

1. 10. ID: 11 11 PACIENTES ADULTOS MAL VACUNADOS DE TRIPLE VÍRICA AREA TEMATICA: Casos que enseñan MODALIDAD: Casos que enseñan PRESENTACION: Caso que enseña RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción: Centro de atención primaria urbano cercano al Hospital Clínico de Barcelona. Durante el mes de marzo de 2017 se reinició la vacunación en adultos de nuestro Centro de Salud de la vacuna atenuada combinada de Sarampión, Rubeola y Parotiditis, vacuna recomendada a toda la población con dos dosis a partir de los 15 meses de edad y que durante los años 1994, 1995 y 1996 fue diseñada con la cepa Rubini para la parotiditis, que se vio que confería una insuficiente inmunidad para esta, siendo la vacuna protectora para sarampión y rubeola. A estos jóvenes se les debía administrar una dosis extraordinaria de recuerdo de triplevírica. Para administrar la vacuna se ha de reconstituir, la presentación es en dos viales separados en la misma caja tapados por solapas de cartón paralelas para proteger de la luz. En varios de los pacientes a los que se les administró la vacuna, solo se les administró el vial del suero sin reconstituir con la vacuna ya que la presentación en la caja fomentaba el error, se detectó por que las vacunas quedaron intactas en la caja sin sus sueros correspondientes. Análisis: Errores en el proceso: 1. No es una vacuna típica en población adulta 2. Falta de entrenamiento en la presentación de la vacuna de la triple vírica. Defensas del sistema 1. La persona encargada en el centro de reponer vacunas, detecto el error al ver la caja llena de vacunas y sin los sueros de reconstitución. 2. El registro de vacunas de la historia clínica permitió saber a cuantas y qué personas habían estado vacunadas en esas fechas. Causas Raíz 1. Falta de entrenamiento al equipo en la preparación de la vacuna de la triple vírica en adultos. 2. La presentación en el envase genera errores dado que tapa de manera independiente los dos viales. Conclusiones‐aprendizaje: Se revisaron historias de todos los pacientes adultos vacunados de triple vírica durante esas fechas, se consiguió contacto telefónico y se citaron para analítica en la que se estudiaron antígenos anti parotiditis, se citaron con medicina para informar de los resultados y se revacunaron los 3 pacientes que no habían estado vacunados correctamente. Se realizaron sesiones clínicas explicando el formato de la vacuna y cómo administrar correctamente, se habló personalmente con los profesionales implicados para reforzar el aprendizaje, y se explico en sesión clínica de seguridad del paciente el caso. AUTORES: Elena Lagarda Jiménez; Laia Cayuelas Redondo; Merche Mena Maiques; Luis Murciano Martínez; Xavier Freixa Macià. CENTRO DE TRABAJO: CAP Casanova.

1. 11. ID: 30 12 ANALISIS DE UN DOBLE BLOQUEO MEDICO PACIENTE AREA TEMATICA: Casos que enseñan MODALIDAD: Casos que enseñan PRESENTACION: Caso que enseña RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción: Varón de 63 años que acude al centro de salud en horario de atención continuada porque se detectó en su reloj 45 pulsaciones. No síntomas, sin episodios de sincope ni mareos, no toma de fármacos anti arrítmicos .Diabético insulinodependiente e Hipertension tratada con IECA. Estudiado en cardiología en 2017 sin evidenciarse cardiopatía estructural. Se deriva a enfermera para toma de tensión y frecuencia cardíaca y se le realiza ecg ,siendo informado como BCRDHH y dándole el alta a domicilio. Acude al día siguiente a su MAP e insiste en que él nunca tuvo las pulsaciones tan bajas por lo que al revisar el ecg del día anterior objetiva un BAV 2:1 y se deriva al hospital de referencia donde se le implanta un marcapasos por BAV 2:1 QRS ancho por BCRDHH y en monitorización fases de BAV completo. Análisis: La equivocación en la interpretación del ecg del paciente, que llevo a tomar una decisión incorrecta se debió a varios factores contribuyentes: la sobrecarga de trabajo, en horario de 15 a 20 horas, en nuestro centro de salud,solo prestaba atención 1 médico y 1 enfermera que asisten de media 50 pacientes,sumado a el cansancio después de haber trabajado la mañana y tener en ese momento carga de trabajo alta (17 pacientes esperando en la sala de espera) que también es un factor generador de estrés. La comunicación con la enfermera fue deficiente, al banalizarse la demanda de asistencia por no presentar el paciente sintomatología alguna y acudir por lo que le decía su reloj, solo se le solicitó realizar las técnicas diagnosticas sin ninguna otra valoración, eso la llevo a dejar el registro electrocardiográfico encima de la mesa mientras se atendía a otro paciente ,y el medico al no seguir el protocolo de lectura del registro, solo objetivo el BCRDHH. Conclusiones‐aprendizaje: En este caso, nuestra actuación no tuvo consecuencias, pero tuvo el potencial de causar un evento adverso grave. La barrera humana fue su MAP quien acertadamente reviso el ecg hecho y archivado en su historial, ante la insistencia del paciente. La información que nos aportaba, nunca antes había tenido esa frecuencia, deberíamos haberla tenido en cuenta y no dejarnos llevar por la inercia de que como la mayoría de lo que acude a nuestras urgencias es banal infravalorar la información aportada.A nivel organizativo de gerencia, para mejorar las condiciones laborales se escapa a nuestro control , a nivel de nuestro equipo se podría implantar un sistema de triaje en las urgencias que disminuya el estrés y facilitar la comunicación y coordinación entre los miembros del equipo de guardia para compartir la carga de trabajo, ya que la atención del paciente depende más de un equipo que de un individuo AUTORES: Sonia Goyanes Riesgo1 ; Ivan Pillado Basanta2 ; Arantzazu Ibabe Rivero3 . CENTRO DE TRABAJO: CS Contrueces1 ; CS Navia2 ; Hospital de cabueñes3 .

1. 12. ID: 35 13 ¿GLOBO VESICAL O AYUNO PROLONGADO? AREA TEMATICA: Casos que enseñan MODALIDAD: Casos que enseñan PRESENTACION: Caso que enseña RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción: Varón de 68 años acude de urgencias al centro de salud refiriendo anuria de 15 horas de evolución. Antecedentes personales: Anticoagulado con Sintrom por estenosis aórtica, insuficiencia renal crónica (IRC) en seguimiento por glomerulonefritis, no alergias. Le han realizado una colonoscopia el día anterior. La médica lo explora, detecta globo vesical e indica sondaje vesical a la enfermera, sospechando una obstrucción. Ésta no detecta globo, pero realiza sondaje vesical sin incidencias, sin obtener nada de orina. Vista la situación, se retira la sonda, se insta al paciente a ingerir más líquidos y si persiste la situación durante la tarde, el paciente acudirá a urgencias. La médica no entrega informe de derivación a urgencias, todo es verbal. Tras varios días en el hospital, el paciente recibe el alta médica. En el seguimiento telefónico de al alta se conoce que acudio a urgencias donde le realizan otros 2 sondajes vesicales, por sospecha obstructiva, sin dificultad en el procedimiento pero sin obtención de orina. Tras analítica sanguínea e hidratación con sueroterapia, se diagnostica Insuficiencia Renal aguda prerenal (Creatinina 3,2 mg/dl) en relación a ayuno prolongado para colonoscopia e infección de orina que precisa tratamiento con antibiotíco. Análisis: La tutora de enfermería y el enfermero residente utilizan el protocolo de Londres para analizar el caso: entrevista con el paciente y médico que le atiende de urgencias , revisión de protocolos y documentos asociados al proceso. Como factores contribuyentes destacan: Información sobre el paciente: anamnesis incompleta por parte de los facultativos; no se realiza derivación por escrito al servicio de urgencias con la valoración y procedimientos realizados. Recursos humanos: sobrecarga de trabajo, pacientes sin cita. Información a los pacientes: deficiente información verbal relacionada con los cuidados previos, durante y después de la colonoscopia en referencia a la dieta e ingesta de líquidos; omisión de riesgos personalizados por su patología (IRC). Comunicación y trabajo en equipo:comuncación oral, no se comentan las discrepancias en la anamnesis. Equipos y dispositivos: las anotaciones en los episodios de la historia clínica electrónica de Atención Primaria no visibles en otros niveles de atención. Conclusiones‐aprendizaje: Hemos identificado posibles barreras para evitar este tipo de incidentes: complementar la información contenida en el consentimiento informado y las recomendaciones previas y posteriores a la prueba, mediante un refuerzo verbal en todos los casos, y personalizar los riesgos y cuidados en función de la patología del paciente. Tener en cuenta una visión global del paciente para no omitir datos importantes Realizar informe de derivación cuando hay transiciones en los diferentes niveles de atención Se realiza una sesión en el centro sobre seguridad del paciente presentando el análisis del caso y se realiza comunicación del incidente a la Unidad Funcional de Riesgos.No existe conflicto de interés. AUTORES: Daniel Maqueda‐Zelaya; A Rivera‐Álvarez. CENTRO DE TRABAJO: C.S Abrantes. Dirección Asistencial Centro. Gerencia Atención Primaria Madrid.

1. 13. ID: 41 14 DE CUANDO BUSCANDO MEJORAR, HACEMOS DAÑO (DOS CASOS INDEPENDIENTES PARA UN APRENDIZAJE COMÚN) AREA TEMATICA: Casos que enseñan MODALIDAD: Casos que enseñan PRESENTACION: Caso que enseña RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción: Mujer de 58 años sin antecedentes de interés ni tratamientos crónicos. Es sometida a intervención quirúrgica por el Servicio de Maxilofacial para extirpación de queratosis seborreica en párpado superior derecho y blefaroplastia bilateral. Previo al procedimiento, ya en quirófano, le administran 2 comprimidos de clindamicina oral como profilaxis. 48 horas más tarde la paciente acude a consulta del centro de salud refiriendo pirosis y molestias a nivel de esófago inferior y epigastrio. Se pauta tratamiento con inhibidor de bomba de protones con mejoría clínica progresiva. Se realiza interconsulta no presencial al Servicio de Digestivo en cuya respuesta informan de la relación entre ingesta de clindamicina y aparición de úlceras esofágicas y esofagitis. Por eso, se aconseja la toma de dicho fármaco con abundante líquido y postura incorporada. Se decide no solicitar endoscopia para valoración inicial de daño ante mejoría clínica. Se recomienda continuar pauta de IBP añadiendo sucralfato o Almax si necesario. Mujer de 54 años con antecedentes de HTA y fenómeno de Raynaud primario. Su tratamiento crónico incluye, entre otros fármacos, AAS. Ante regular control de cifras tensionales se decide colocar MAPA. Acude a urgencias del centro de salud a las horas de la colocación por molestias en brazo con las compresiones del aparato. Se le anima a continuar con el registro durante 24 horas y al retirar el dispositivo, nota alivio del dolor y edema en antebrazo. A los 5 días acude a urgencias hospitalarias por presentar dolor intenso, hematoma parcheado en antebrazo y cuadro de parestesias a nivel del túnel carpiano que precisa vendaje y cede en una semana aproximadamente. A raíz de la complicación surgida a consecuencia de la colocación de MAPA, se revisa historia clínica y se valora como factor de riesgo el fenómeno de Raynaud en paciente antiagregada con AAS. Análisis: Valorando factores del diagrama de Ishikawa en el primer caso, el mayor peso recae sobre las condiciones de trabajo y factores organizativos de la atención médica. En el segundo caso, se detecta el error en los factores relacionados con las decisiones médicas y la inadecuada valoración del riesgo de compresiones seriadas en extremidad superior al colocar MAPA a paciente con Raynaud y antiagregación de base. Tampoco se replantea el caso en la consulta de urgencia de la paciente con el dispositivo ya colocado. Repensando la vulnerabilidad de la paciente. Conclusiones‐aprendizaje: Los casos refuerzan la necesidad de tomar en cuenta que las actuaciones que llevamos a cabo durante nuestra práctica médica pueden derivar en eventos adversos para el paciente. Cualquier intervención sanitaria entraña riesgos y deben ser previstos por quien la indica, en todos los puntos de la cadena diagnóstico‐terapéutica, más allá de la rutina de su aplicación. Es necesaria la valoración integral de cada paciente considerando antecedentes personales, alergias conocidas y tratamiento crónico. AUTORES: Mirian Barbarin Zuasti1 ; Mª Pilar Arroyo Aniés2 ; Blanca Zoroza Arroyo3 . CENTRO DE TRABAJO: CS Huarte1 y 2 ; Estudiante de 6º medicina en prácticas3 .

1. 14. ID: 44 15 RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO: MAS ALLA DE LAS ETIQUETAS AREA TEMATICA: Casos que enseñan MODALIDAD: Casos que enseñan PRESENTACION: Caso que enseña RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción: Mujer de 56 años. Antecedentes personales. Rinoconjuntivitis alérgica. Asma leve intermitente. Ansiedad generalizada. Ataques de pánico. Tiroides multinodular normofuncionante. Tratamiento: Lorazepam, Rupatadina, Salbutamol a demanda. Enfermedad actual: La paciente acude a consulta de Atención Primaria (AP) por sensación de cuerpo extraño faríngeo, con opresión, prurito y dificultad para tragar desde hace 20 minutos. Asegura que ya tuvo episodios similares y le dijeron, en el Hospital y en AP, que son ataques de ansiedad. No refiere disnea, tos ni autoescucha de sibilancias. No dolor torácico ni palpitaciones. No síntomas digestivos. EF Eupneica. SatAO2 97%. No agitación. Discurso coherente. Faringe: úvula elongada y edematosa. Cuello: Tiroides normal. Sin otras alteraciones. Ante los hallazgos y la actitud, que no sugieren crisis de angustia, reinterrogamos a la paciente. Está tranquila, no refiere angustia ni factor estresante. Al preguntarle si tomó alimentos o fármacos antes del cuadro, refiere haber comido un albaricoque. Tras insistir, recuerda que en una ocasión previa le ocurrió tras ingesta de piña, y en varias ocasiones tras ingerir manzana. Se remite a Alergia por sospecha de alergia alimentaria, confirmándose sensibilización a frutas (albaricoque, manzana, piña…), hortalizas, frutos secos y algunos pólenes. Revisamos la historia clínica de la paciente y confirmamos varios episodios en los últimos 2 años, valorados en Urgencias hospitalarias y/o de AP y etiquetados, en todos los casos, como crisis de ansiedad. Estamos ante un ERROR DIAGNOSTICO Análisis: Mediante diagrama de Ishikawa analizamos qué factores favorecieron el error. PACIENTE : Desvela el diagnóstico lo que induce a parar la búsqueda. Acude a urgencias y no a su médico habitual. PROFESIONALES: La “etiqueta” de “paciente ansiosa” puede predisponer a aferrarse a una idea preconcebida. Sucesivos profesionales asumen el diagnóstico previo sin plantear otras opciones: ANCLAJE. La atención por distintos profesionales y en el ámbito de Urgencias subestima el “contexto” social y personal de la paciente. El médico de AP que conoce dicho contexto, pone en duda el diagnóstico y continúa la búsqueda. ENFERMEDAD: Clínica ambigua, dificulta el reconocimiento del cuadro. CONDICIONES DE TRABAJO: La sobrecarga laboral impide ampliar diagnósticos. Conclusiones‐aprendizaje: La dificultad diagnóstica es mayor cuando la incertidumbre es alta, la enfermedad está en fases incipientes, se presenta de forma atípica, o hay comorbilidad, características propias de AP. Entender el razonamiento clínico, los sesgos cognitivos y nuestras propias limitaciones, mediante la reflexión y feed‐back, permite sentar las bases de la autosupervisión en el proceso diagnóstico. Disponer de tiempo evitando decisiones apresuradas, utilizar protocolos y algoritmos o contar con información sobre la probabilidad real de los distintos diagnósticos, pueden mejorar la precisión diagnóstica del profesional y la Seguridad delPaciente. AUTORES: Ana María Sánchez Sempere1 ; Marta Castelo Jurado2 ; Irene García Ortiz3 ; Raquel Blanco Corral4 . CENTRO DE TRABAJO: Centro de Salud Gandhi1 ; Centro de Salud Federica Montseny2 y 4 ; Centro de Salud Arganda Felicidad3 .

1. 15. ID: 50 16 LA IMPORTANCIA DEL INFORME CLÍNICO AREA TEMATICA: Casos que enseñan MODALIDAD: Casos que enseñan PRESENTACION: Caso que enseña RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción: Paciente de 63 años fumador, con antecedentes de cardiopatía isquémica y aneurisma de oorta abdominal. Acude a finales de febrero de 2018 al Centro de Salud por proceso respiratorio de 4‐5 días de evolución con expectoración blanquecina i broncoespasmo. Se orienta como bronquitis aguda y se prescribe tratamiento broncodilatdor, en la visita de control a los 7 días, franca mejoría, auscultación normal. Reconsulta a los 15 días, por dipnea, sigue con tos y expectoración sin fiebre. Auscultación: roncus saturación 93%, se deriva el paciente al centro de urgencias de atención primaria (CUAP) para valoración con radiografía y optimización del tratamiento. Es dado de alta con el diagnóstico de bronquitis aguda y tratamiento antibiótico y broncodilatador. Abandona urgencias antes que se le entregue el plan de medicación, por lo que al día siguiente su CS a buscar la medicación. Es atendido por el profesional que atiende urgencias, su médico referente no está disponible, anota el diagnostico, lee diagnóstico y tratamiento de del informe de alta y explica la pauta de tratamiento. Inicialmente presenta discreta mejoría pero después acude en varias ocasiones por persistencia de disnea a las 3 semanas de haber sido atendido en el CUAP y por empeoramiento de la disnea acude a urgencias de hospital donde en la radiografía se objetiva condensación para hiliar derecha sin broncograma claro. En el informe de alta en el apartado del informe de la radiografía de tórax de CUAP consta hilio derecho aumentado de tamaño que no se puede comparar con radiografías previas. Ingresa y se diagnostica de carcinoma oat cell T4 N2 M1. El paciente fallece a los 5 meses por progresión cerebral de la neoplasia. Análisis: Ishikawa con factores contribuyentes. Paciente: abandona urgencias sin esperar tratamiento. Profesional: CUAP no informa de imagen radiológica en el apartado de diagnósticos al alta; CS no lee informe entero sólo el apartado de diagnóstico y tratamiento, tampoco se mira la radiografía, que es accesible, en las visitas de días posteriores .Estrés por retrasos en consultas tanto de urgencias como visitas programadas. Comunicación: información relevante en los diagnósticos. Organización y condiciones de trabajo: presión asistencial en época de invierno con consultas saturadas Conclusiones‐aprendizaje: ‐El retraso diagnóstico del caso, es importante ya que hubiera permitido una mejor adecuación y tratamiento de los síntomas y cuidados del paciente y evitado visitas innecesarias sin valor. ‐ Resaltar la importancia de los informes, donde cualquier información relevante de constar en el apartado de diagnóstico y seguimiento, o anotarlo en la historia clínica informatizada, para facilitar el seguimiento clínico. ‐A pesar de la presión asistencial, es importante revisar las imágenes radiológicas. AUTORES: Sílvia Calvet Junoy; Carlos De Juan Asenjo. CENTRO DE TRABAJO: EAP La Mina.

1. 16. ID: 52 17 RETRASO DIAGNÓSTICO EN DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE MAMA AREA TEMATICA: Casos que enseñan MODALIDAD: Casos que enseñan PRESENTACION: Caso que enseña RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción: Mujer de 62 años, sin hábitos tóxicos ni antecedentes familiares de interés. Histerectomía por miomas uterinos en 1999. El 15 de abril acude a realizarse mamografía de cribado poblacional de cáncer de mama en el centro de referencia. El día 16 de mayo consulta al médico de familia por aparición de tumoración en mama izquierda, sub axilar. A la exploración se aprecia tumoración de 2 cm irregular y adherido. No se dispone de informe, pero se accede a visualizar la mamografía dónde se observa imagen nodular. Es derivada a circuito de diagnóstico rápido del hospital de referencia dónde el día 28 de mayo se confirma diagnostico de carcinoma ductal T1 N1 M0 se inicia tratamiento quimio y radioterapia y tumorectomía con linfadenectomía. El día 22 de junio (2 meses después) la paciente recibe una llamada del centro de cribado y se le informa que la mamografía salido alterada. Análisis: ‐Revisión circuito de cribado aviso en < 15 días en caso de salir alterado ( centro externo a la organización) ‐Se desconoce el motivo del retraso en la valoración de la mamografía y contacto con la paciente ‐Comunicación del incidente a nivel superior quienes lo comunican al centro responsable. No ha habido respuesta. Factores atenuantes: ‐Actuación de lapaciente ‐Acudir a centro de salud ‐Buen funcionamiento del circuito de diagnóstico rápido Conclusiones‐aprendizaje: ‐Dificultad de para obtener información de casos externos. ‐Sería necesario un circuito (unidades funcionales) que permitieran realizar análisis y difusión de medidas correctoras entre centros de distintas organizaciones. AUTORES: Sílvia Calvet Junoy. CENTRO DE TRABAJO: EAP La Mina.

1. 17. ID: 18 18 CUANDO TIENES DELANTE A ESE 1% DE LOS CASOS AREA TEMATICA: Casos que enseñan MODALIDAD: Casos que enseñan PRESENTACION: Caso que enseña RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción: Mujer de 29 años de edad con antecedentes personales de fibroadenomas en mama derecha , no alergias medicamentosas conocidas, acude a consulta por spotting marronáceo intermitente intermenstrual desde el día 14 del ciclo hasta el día 28 desde hace un año. Su fórmula menstrual es de 4/28 y fórmula obstétrica de cero. Tras analíticas, ecografías, citologías y exudados vaginales, no se llega a un diagnóstico concreto salvo una vaginosis puntual aislada que se trató con clindamicina. Se realiza una nueva ecografía en la que se ve un quiste ovárico izquierdo. Además la paciente lleva dos años intentando quedarse embarazada sin éxito. Acude a unidad de reproducción 3 meses después, se realiza otra ecografía y se informa a la paciente de manera verbal acerca de la posibilidad de presentar una quiste en ovario izquierdo con hidrosalpinx asociado. Se decide realizar una laparoscopia y una analíticaque fue normal mientras que en la laparoscopia se observan adherencias en anejo izquierdo, colon y pared posterior uterina. A la movilización del fondo uterino se podía observar salida de líquido de tipo endometriósico. Se observó un hidrosalpinx izquierdo. La paciente fue diagnosticada de esterilidad primaria. Se realizó una ligadura de la trompa izquierda manteniéndose la derecha permeable A los 6 meses, la paciente tras 8 semanas de amenorrea y tomando anticonceptivos, se realiza un test de embarazo que sale positivo. A día de hoy, la paciente continúa sus controles trimestrales en la consulta de embarazo. Análisis: Esta paciente con su sintomatología (común a diversas de patologías ginecológicas) su edad, antecedentes personales y pruebas complementarias iniciales, daba pie continuar con manejo ambulatorio a la espera de la cita en reproducción asistida. Aun así, la víctima sigue estando presente ,no se pudo dar una un diagnóstico concreto a la paciente , a pesar de haber usado todas las medidas. La paciente acudió a decirle a la adjunta que no había sido capaz de dar con el diagnóstico después de tantas pruebas complementarias Vemos claramente la espina de pez de Ishikawa: la continuidad del paciente en primaria, el seguimiento de los protocolos diseñados a nivel poblacional, la alta demanda de atención primaria, la poca celeridad a la hora de citar a la paciente para la laparoscopia, el poco tiempo por paciente entre otros. Conclusiones‐aprendizaje: El médico de familia es médico de sus pacientes y los conoce antes de que sean enfermos. La medicina de familia es la única disciplina que se basa en las relaciones médico‐paciente. Existe la relación antes dela endometriosis. Pensamos más en pacientes que en las enfermedades o poblaciones en sí. Es por ello que los protocolos y las guías nos protegen a nivel legal pero no en nuestra práctica diaria ni en el daño emocional que se produce a los profesionales sanitarios. A pesar de ello, hubo ‘’recompensa’’ tanto para la paciente como para las segundas víctimas y se quedó embarazada con endometriosis, una trompa ligada y tomando anticonceptivos AUTORES: Marta Parras Gordillo; Antonio López Fernández; Isabel Rodríguez Bravo. CENTRO DE TRABAJO: CS Almanjáyar.

1. 18. ID: 19 19 EL TIMO DE LA COLITIS ULCEROSA AREA TEMATICA: Casos que enseñan MODALIDAD: Casos que enseñan PRESENTACION: Caso que enseña RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción: Mujer de 53 años de edad, con antecedentes personales de hipotiroidismo autoinmune en tratamiento con levotiroxina, no alergias medicamentosas conocidas, acude a consulta el 18 de enero de 2018 por diarrea de 10 meses de evolución, de características pastosas, con moco y peristaltismo. No otros síntomas. Se realizó una analítica que fue normal, un coprocultivo que fue negativo y sangre oculta en heces que resulta positiva. Se solicita una colonoscopia mostrando pancolitis ulcerosa moderada y se pautó tratamiento con espuma de budesonida, mesalazina y beclometasona. Presentó mejoría hasta cuatro meses después, cuando tiene un brote. Tras varios cambios de tratamiento, la paciente no mejoró por lo que se solicitó un TAC abdominal objetivándose leve engrosamiento parietal de colon descendente sin colecciones intrabadominales ni aire extraluminal. Incidentalmente se observa una masa de densidad de partes blandas heterogénea, bien delimitada que contacta ampliamente con pleura mediastínica derecha. Se objetivan nódulos pulmonares bilaterales inespecíficos. Seguidamente se realiza biopsia percutánea de la masa mediastínica. El resultado es de timoma rico en linfocitos con áreas de depleción linfocitaria con probable síndrome paraneoplásico asociado. La paciente continúa con colitis ulcerosa mal controlada y está en lista de espera de cirugía torácica. Más adelante, revisando la historia de la paciente observamos en dos placas de tórax que tenía del año previo, podía apreciarse un muy leve ensanchamiento del mediastínico correspondiente a la localización deltimo. Análisis: Tras este caso, nos encontramos con los siguientes afectados en la falta de fomentación de la cultura de seguridad del paciente: las segundas víctimas ¿De quién ha sido el error? ¿Hay un único culpable? Claramente no hay un culpable directo, ni un sistema circular claro de variables influyentes; aun así, siguen siendo los profesionales sanitarios quienes, tras este tipo de eventos adversos, siente culpa, ansiedad, dudas sobre cómo comunicarse con pacientes, compañeros etc. La paciente presentaba un mínimo aumento del mediastino, dato que no se mide normalmente a menos que sea muy grosero. Aun sin señalamiento por parte de la paciente, la sensación de intentar abarcar demasiado en muy poco tiempo y con pocas herramientas es constante para el médico de atención primaria. Se maneja con demasiada ligereza la incertidumbre de un síntoma aislado. Obviamente identificamos una espina de pez de Ishikawa. Conclusiones‐aprendizaje: Es por ello necesario crear una red de apoyo, un protocolo de notificación de eventos adversos y crear espacios donde se pueda compartir con el resto del equipo tanto errores propios, como ajenos, en pro de mejorar la calidad asistencial y la estabilidad emocional de los facultativos. No es solo una apuesta favorable para el momento actual, sino que en un futuro permitirá una mejor tolerancia al error. AUTORES: Marta Parras Gordillo1 ; Antonio López Fernández2 ; Isabel Rodríguez Bravo3 ; Rafael Marfil Ruiz4 ; Elena González Andrades5 . CENTRO DE TRABAJO: CS Almanjáyar1, 2, 3, 4 ; CS Doctor Salvador Caballero5 .

1. 19. ID: 63 20 ANÁLISIS DE UN ERROR DE MEDICACIÓN GRAVE, OPEN DISCLOSURE Y MANEJO DE LA SEGUNDA VÍCTIMA. AREA TEMATICA: Casos que enseñan MODALIDAD: Casos que enseñan PRESENTACION: Caso que enseña RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción: Varón, 86 años, acude a urgencias por dolor abdominal. Alergias: Pirazolonas y AA. EPOC moderado‐severo. Abdomen doloroso a la palpación profunda con ligera defensa abdominal en hemiabdomen derecho. Rx abdomen: dilatación de asas de intestino delgado. Se pauta paracetamol y ketorolaco IV. No mejora y el enfermero informa a la médico residente que pauta metamizol 2gIV .A los pocosminutos comienza con disnea, sudoración, taquipnea, tiraje intercostal, SatO2 70%, murmullo vesicular disminuido con sibilancias, entra en situación crítica, la residente solicita ayuda de un adjunto que revisa la historia clínica y aprecia que enfermería ha escrito un tratamiento (no firmado en el sistema por el médico residente) al que el paciente es alérgico: pirazolonas. La residente se echa a llorar. Se reúnen residente y adjunto para gestionar la situación. Dos frentes a abordar: tratamiento de la segunda víctima y tomar la decisión de qué decir y cómo hablar con los familiares. La médico adjunto ofrece dada la afectación mostrada, descansar en la guardia pero ella decide asumir la comunicación y contar todo lo sucedido a los familiares, acompañada por la adjunta. Llama a los familiares, les explica lo sucedido y gravedad del caso. Se disculpa, ofrece apoyo emocional, les insiste que en todo momento serán informados. Ellos aceptan y agradecen la información.Se ofrece unción de enfermos que aceptan; ellos mismos solicitan que la residente (si es católica), les acompañe. El paciente tuvo buena evolución y dado de alta posterior desde Medicina Interna. La residente llega a su centro de salud, comunica el caso a su tutor y deciden analizar el caso conjuntamente y presentarlo en sesión. Análisis: Diagrama de Ishikawa detectando 9 causas relacionadas que tenían que ver con factores organizativos, con la propia tarea, el profesional y la comunicación. Análisis de barreras, obteniéndose 6 barreras adicionales que se presentan en el equipo de trabajo.Se efectúa reflexión y énfasis de la actitud de apoyo de la médico adjunto ante la situación detectada que claramente minimizó el impacto sobre la segunda víctima. El tutor de atención primaria contacta con la adjunto hospitalaria con el fin de hacerla conocedora de la importancia de su comportamiento. Conclusiones‐aprendizaje: Además del análisis específico del error de medicación, la mayor relevancia de este caso viene dada por el tratamiento de la segunda víctima por parte del profesional que detectó la situación así como la actitud que, desde el primer momento, adoptó la residente reconociendo el error, comunicándolo a los familiares aun siendo consciente de la gravedad del caso, actuando con transparencia e informando claramente a la familia, solicitando disculpas y acompañandolos en todo momento. Se difundieron los resultados del análisis en sesión clínica comunicando el caso para aprender de los errores de medicación y, sobre todo, para afianzar la cultura de seguridad del paciente entre residentes y adjuntos. AUTORES: BELEN DIAZ MARQUÉS1 ; JAVIER SANCHEZ HOLGADO2 ; LAURA DIAZ MALDONADO3 ; MERCEDES PORTILLO RODRIGUEZ4 ; MARIA DEL ROSARIO DIAZ CRUZ5 ; NATALIA RUIZ RAMOS6 . CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD SANTA OLALLA1, 4 ; CENTRO DE SALUD PUENTE DEL ARZOBISPO2, 3 ; CENTRO DE SALUD TALAVERA CENTRO5 ; CENTRO DE SALUD LA ESTACION6 .

1. 20. ID: 65 21 CUANDO LA VIDA DEL PACIENTE DEPENDE DE UN BUEN TRABAJO EN EQUIPO AREA TEMATICA: Casos que enseñan MODALIDAD: Casos que enseñan PRESENTACION: Caso que enseña RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción: Paciente de 50 años, fumador y alérgico a pirazolonas. Acude a consulta por dolor lumbar intenso de características mecánicas de 24 h de evolución. Antecedentes personales: hipertensión en tratamiento con enalapril/hidroclotiazida 20/12.5 mg cada 24 h y diabetes mellitus tipo II en tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas. Exploración física destaca dolor a la palpación en musculatura paravertebral lumbar derecha sin otras alteraciones. Ante tal hallazgo, se diagnostica de lumbalgia mecánica aguda y se pauta nolotil 1 ampolla (2 g/5 ml) por vía intramuscular. Se decide alta al domicilio con enantyum 25 mg cada 8 horas, calor seco varias veces al día y reposo relativo. A las 6 horas, el paciente acudió en UVI móvil al Servicio de Urgencias Hospitalaria por cuadro de cianosis central, enrojecimiento de cara, tronco y extremidades superiores junto con disnea aguda. Exploración física: destacaba 150/80 mmHg de presión arterial, frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, mal estado general, consciente, afebril. Orofaringe con edema de úvula. Auscultación respiratoria con murmullo vesicular disminuido, estridor y sibilancias. Auscultación cardíaca con ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos. Analítica con hemograma, bioquímica y coagulación normales; excepto gasometría compatible con insuficiencia respiratoria aguda parcial. Electrocardiograma con ritmo sinusal a 123 lpm sin cambios agudos en la repolarización. Situación crítica del paciente pautando aerosolterapia con salbutamol 5 mg y bromuro de ipratropio 500 mcg en aire comprimido, omeprazol 40 mg iv, adrenalina 1 mg IV cada 5 min hasta totalizar 3 dosis, metilprednisolona IV 160 mg, sulfato de magnesio 2 g y oxigenoterapia de alto flujo mediante gafas nasales por SatO2 < 90% con mascarilla reservorio con FiO2 100%. Finalmente, se interconsultó el paciente al médico intensivista e ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos hasta su mejoría y alta. Análisis: Se comunica el suceso al equipo de responsables de seguridad del Centro de Salud y se realizó un diagrama de Ishikawa detectando ocho causas relacionadas con el trabajo, organización, comunicación y los profesionales sanitarios. En un análisis de barreras realizado posteriormente se obtienen cinco barreras adicionales que se presentan en el equipo de trabajo planificando su implementación. Conclusiones‐aprendizaje: Este caso debe servir como experiencia al médico de familia para tener presente que la seguridad del paciente debe ser una prioridad en su actividad asistencial y que los pacientes son los que sufren los errores, por lo que hay que implicarlos en su prevención. Se realizó una sesión clínica informativa en el Centro de Salud comunicando el caso para aprender todos de los errores de medicación como una de las principales causas de daño prevenible y promover el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales en cualquier nivel de la atenciónsanitaria. AUTORES: NATALIA RUIZ RAMOS1 ; JAVIER SANCHEZ HOLGADO2 ; LAURA DIAZ MALDONADO3 ; MERCEDES PORTILLO RODRIGUEZ4 ; MARIA ROSARIO DIAZ CRUZ5 ; BELEN DIAZ MARQUES6 . CENTRO DE TRABAJO: CS LA ESTACIÓN1 ; CS PUENTE DEL ARZOBISPO2, 3, 4 ; CS TALAVERA CENTRO5; CS SANTA OLALLA6 .

1. 21. ID: 88 22 CASO CLÍNICO: ABORDAJE DE UN CUIDADOR ANALFABETO AREA TEMATICA: Casos que enseñan MODALIDAD: Casos que enseñan PRESENTACION: Caso que enseña RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción: María es una mujer de 78 años, casada y con ocho hijos emancipados. Vive con su marido Antonio de 82 años pluripatológico, el cual presenta un alto grado de incapacitación. La mujer se ocupa principalmente de todos los cuidados de Antonio, además de hacerse cargo de las tareas del hogar, sin recibir la prestación de ayuda social. La relación sociofamiliar está deteriorada y apenas tienen contacto, hasta hace poco tiempo una de sus hijas vivía con ellos, pero se ha emancipado y actualmente se encuentran solos. La cuidadora refiere ser analfabeta (no sabe leer ni escribir), lo cual limita ciertos aspectos en el cuidado de Antonio y en el manejo de su salud. Hace un mes, han diagnosticado a Antonio de Fibrilación Auricular, estableciendo un tratamiento farmacológico de Sintrom, el cual María tiene que administrar y preparar semanalmente. Ante este cambio, María se muestra muy preocupada en el manejo de la medicación y la situación le genera inseguridad y ansiedad. Se realiza una valoración de enfermería a través de una visita domiciliaria programada, para detectar en el caso las necesidades a abordar. Análisis: La paciente es la cuidadora principal de un paciente dependiente. Se recogen los siguientes datos a través de las escalas: ‐ Test de Morisky‐Green: Resultado: María es cumplidora del tratamiento prescrito. ‐ Test de GIP‐3: Puntuación 14. Manejo efectivo del régimen terapéutico. ‐ Test de Zarit: Puntuación de 22. No existe sobrecarga. Asimismo, se realiza una valoración integral mediante las 14 necesidades de Virginia Henderson, detectado alteradas la necesidad de seguridad y de aprender. En base a los datos recogidos, se establece un plan de cuidados orientados a los diagnósticos de enfermería detectados: gestión ineficaz del régimen familiar y riesgo del cansancio del rol del cuidador. Los objetivos de nuestro plan de cuidados están dirigidos a solventar la carencia en el manejo de la medicación. Conclusiones‐aprendizaje: A pesar de la sobrecarga de tareas de cuidado a las que está ligada María, se muestra muy implicada en el cuidado y está motivada e interesada en el aprendizaje de una estrategia para el manejo de al pauta de Sintrom de su marido. Se enseña a la cuidadora una estrategia para crear un pastillero en el que pueda tener preparadas las dosis reconociendo los días de la semana a través de un dibujo cuyo nombre coincidiese con las primeras letras del día de la semana en cuestión. Las imágenes fueron sacadas de Internet e impresas en un tamaño pequeño pero que le permitiese verlas correctamente. El resultado fue: lunes, dibujo de una luna; martes, dibujo de un martillo; miércoles, dibujo de una abeja y un tarro de miel; jueves, dibujo de un juez; viernes, dibujo de una copa y botella de vino; sábado, dibujo de una sandía; domingo, dibujo de una ficha de dominó. Una vez explicado el funcionamiento del pastillero y de las pautas de Sintrom, María nos refirió que se sentía más segura con este nuevo sistema y que así le sería más fácil controlar el problema. AUTORES: JULIA MENDOZA GRANADA; RAFAEL POYATO RAMOS; MERCEDES PEREZ RUIZ; VICTOR GARCIA SANCHEZ; CRISTINA BANDERA GARCIA; ULISES SALGADO CARVALLO. CENTRO DE TRABAJO: UGC CIUDAD JARDÍN.

1. 22. ID: 36 23 MEJORANDO LA RESOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN URGENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA AREA TEMATICA: Formación, cultura de seguridad y gestión organizativa MODALIDAD: Experiencia PRESENTACION: Oral breve RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción del problema: La atención de las emergencias en un Centro de Salud requiere de formación continuada, procesos y circuitos estandarizados para garantizar la máxima calidad y seguridad para pacientes y profesionales. Son fuente de error: •la disparidad en el abordaje en la atención de los diferentes procesos. •El exceso de stock (fármacos y material sanitario) que dificulta la reposición y el control de la caducidad. •La ubicación inespecífica del material para el manejo de la atención urgente. Análisis: La atención urgente representa un 8‐10% de la actividad de nuestro centro que requieren administración de medicación y otros dispositivos para resolver de manera ágil y eficiente. •El centro de salud dispone de un área para atender las emergencias (BOX) donde se encuentra el carro de paros (planta baja), y cada consulta dispone de material y fármacos para las urgencias. •Disponemos de un sistema de control y revisión semanal de material y carro de paros según procedimiento de calidad del centro. •Existen unas “bolsas temáticas” ubicadas en el BOX para la atención de los procesos urgentes de mayor prevalencia, aprobados y revisados periódicamente por los profesionales. No obstante, durante la atención urgente se objetiva que: Ausencia de material necesario y/o caducado Algunos profesionales desconocen el material disponible en el BOX y su ubicación. Existen diferencias en el manejo y la actuación. Propuestas mejora: Se han realizado las siguientes acciones: •Estandarizar el proceso optimizando algoritmos y protocolos visibles. •Agrupar el material y medicación de las emergencias en cajetines para facilitar la localización y revisión del mismo. Planes de acción •Unificar y ubicar exclusivamente en las consultas de enfermería, en una estructura de pared, el material y la medicación de uso común, reduciendo el stock dispersado. •Estandarizar cajetines para la actuación más prevalente: sondaje, sutura, respiratorio grave, atención pediátrica, IAM y anafilaxia. •Mejorar el proceso de control de caducidades. •Formar e implicar a todos los profesionales en su funcionamiento. Resultados conseguidos: Se ha mejorado la disposición del material, el orden de las consultas y la accesibilidad y facilidad de uso de los diferentes cajetines destinados a la atención de procesos específicos y de las emergencias. La aceptación de los profesionales sanitarios AUTORES: Sarai Cuevas Marin; Regina Llimona Coronado; Cristina Forgas Masso; Maria Luisa Díaz Hernandez; Isis Iliana Bentancur Castagnet; Jordi Milozzi Berrocal. CENTRO DE TRABAJO: CAPI Baix‐a‐Mar.

1. 23. ID: 40 24 TRADUCCIÓN, ADAPTACIÓN Y VALIDACIÓN PSICOMÉTRICA DEL PATIENT REPORTED EXPERIENCES AND OUTCOMES OF SAFETY IN PRIMARY CARE AREA TEMATICA: Formación, cultura de seguridad y gestión organizativa MODALIDAD: Original/Estudio PRESENTACION: Oral larga RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Objetivos: El cuestionario PREOS‐PC se desarrolló en Inglaterra para medir la seguridad del paciente en base a las percepciones, experiencias y resultados en salud reportados por pacientes de atención primaria (AP). Consta de 5 dominios (27 ítems): activación de centros de salud; activación de pacientes; experiencias de problemas de seguridad; daño ; evaluación global del nivel de seguridad percibido. A pesar del potencial de este tipo de herramientas para informar mejoras en la práctica clínica, en España no existen instrumentos para medir seguridad del paciente en AP basados en información proporcionada por pacientes. El objetivo de este estudio fue adaptar y traducir PREOS‐PC para su uso en centros de salud de España, así como evaluar sus propiedades psicométricas Material y métodos: Un Panel de 5 Expertos evaluó la validez de contenido de la versión original de PREOS‐PC para su uso en España. El cuestionario fue traducido al castellano por 2 traductores independientes. Una tercera revisora armonizó ambas traducciones, y la versión resultante fue retrotraducida por otra revisora.Después se testó y refinó en un proceso iterativo informado por 10 entrevistas cognitivas. Tras un pilotaje con 4 pacientes, fue administrado a 500 pacientes, invitados a autocompletar el cuestionario (mediante tablets) en 10 centros de salud. También se invitó a los profesionales de los 10 centros a completar el MOSPSC (instrumento que mide la cultura de seguridad percibida por los profesionales). Para evaluar las propiedades psicométricas de la versión española del PREOS‐PC, se analizaron los siguientes aspectos: aceptabilidad del cuestionario (tasa de respuesta),efecto suelo/techo (distribución puntuaciones), consistencia interna (Cronbach a, correlación ítem‐test),validez estructural (análisis factorial exploratorio),validez de constructo (correlación entre escalas), y validez convergente (correlación entre escalas específicas del PREOS‐PC y del MOSPSC) Resultados: Tras incorporar cambios menores, el Panel de Expertos confirmó la validez de contenido. El nivel léxico resultó equivalente a una dificultad “normal” (fórmula Szigriszt= 64.9). Sobre el 75% de los pacientes invitados aceptaron completar el cuestionario. Se observó un efecto techo en ítems y escalas de 'experiencias de problemas de seguridad' y 'daño'. Las 5 escalas multi‐ítem presentaron adecuada consistencia interna (alfa= 0.68 ‐ 0.85). El análisis factorial exploratorio indicó adecuada validez estructural en todas las escalas (valores > 0.5). Las correlaciones entre escalas mostraron adecuada validez de constructo. Las correlaciones entre escalas del PREOS‐PC y de MOSPSC no alcanzaron significación estadística, no aportando evidencia de validez convergente Discusión‐conclusiones: Los resultados obtenidos (alta aceptabilidad por parte de pacientes, adecuada consistencia interna, y alta validez de contenido, y de constructo) sugieren que la versión Española del PREOS‐PC es una herramienta apropiada para evaluar la seguridad del paci AUTORES: Maria Jesús Serrano‐Ripoll1 ; José María Valderas‐Martínez2 ; Ignacio Ricci‐Cabello3 . CENTRO DE TRABAJO: Atención Primaria de Mallorca. Ib‐Salut1 ; University of Exeter Medical School2 ; Atención Primaria de Mallorca. Ib‐Salut3 .

1. 24. ID: 49 25 ABORDAJE EN EQUIPO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE AREA TEMATICA: Formación, cultura de seguridad y gestión organizativa MODALIDAD: Experiencia PRESENTACION: Oral larga RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción del problema: Aunque las áreas críticas en la seguridad del paciente en Atención Primaria parecen ser el proceso diagnóstico, y el manejo de fármacos, son frecuentes también los incidentes de seguridad relacionados con los procesos administrativos. La seguridad del paciente afecta a todo el proceso asistencial y concierne por tanto a todos los profesionales, sanitarios y no sanitarios, que intervienen en dicho proceso. Un abordaje conjunto tendrá un impacto positivo en la calidad de la atención que prestamos. Por tanto, la gestión integrada del riesgo sanitario debería incluir también a los trabajadores no sanitarios. Con estas premisas, nos planteamos en la comisión de seguridad del paciente de nuestro equipo el OBJETIVO de difundir cultura de seguridad entre los trabajadores no sanitarios e implicarles de manera activa en la gestión de los riesgos sanitarios. Análisis: Las necesidades en cuanto a cultura y formación en Seguridad del paciente en el grupo de profesionales de la unidad de atención al usuario (UAU), se detectaron de forma cualitativa. Como segundo paso revisamos los datos de las notificaciones realizadas en nuestro centro de salud en los últimos 5 años (2011 a 2016). Las notificaciones fueron muy escasas en general en todos los estamentos, y no existía ninguna realizada desde la UAU. Propuestas mejora: La estrategia utilizada durante el último trimestre de 2016 y primero de 2017, consistió en mejorar los conocimientos sobre seguridad del paciente en la UAU, impulsar su participación y definir áreas de trabajo susceptibles de mejora (gestión proactiva del riesgo). Para desarrollar la formación diseñamos un Taller de Seguridad del Paciente específico para No Sanitarios. Combinamos sesiones formativas con análisis de casos concretos, mediante análisis causa‐raíz, protocolo de Londres… Incorporamos un celador y un administrativo a la comisión de seguridad del paciente, para favorecer un papel más activo. Para definir y priorizar las áreas de mayor riesgo sanitario en la UAU y sobre las cuales deberíamos actuar, realizamos un AMFE (análisis modal de fallos y efectos). Resultados conseguidos: ‐Los 2 procesos priorizados para actuar tras realizar el AMFE fueron: La recepción de avisos a domicilio y la gestión de citas urgentes. Las propuestas de mejora para ambos procesos se concretaron en sendos PROTOCOLOS diseñados de forma consensuada con AUTORES: Marta Castelo Jurado1 ; A Sanchez Sempere2 ; I López Quindós3 ; E Sanz Flores4 ; A Ruisanchez Bustamente5 ; P Martinez Vilariño6 . CENTRO DE TRABAJO: Centro de salud Federica Montseny1, 4, 5 y 6 ; Centro de Salud Gandhi2 ; Centro de Salud Mejorada del Campo3 .

1. 25. ID: 26 26 EVALUACIÓN DE LAS SOLICITUDES DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS REALIZADAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA AREA TEMATICA: Formación, cultura de seguridad y gestión organizativa MODALIDAD: Original/Estudio PRESENTACION: Oral larga RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Objetivos: Evaluación de la cumplimentación y adecuación de las solicitudes de pruebas complementarias solicitadas en Atención Primaria. Material y métodos: Diseño: Estudio descriptivo trasversal. Emplazamiento: Multicéntrico en Atención Primaria. Población de estudio: Peticiones de ecografía abdominal, estudio imagen de mama (ecografía y/o mamografía), endoscopia oral y colonoscopia solicitadas por médicos durante dos meses de 2015. Tamaño muestral: Universo muestral (n=221). Muestreo consecutivo Procedimiento: Auditoria de las peticiones por un profesional y cumplimentación de check‐list . Evaluación de incidencias con aceptación o rechazo de la solicitud según el caso. Mediciones: 1) Evaluación administrativa: Usuario (nombre completo, fecha de nacimiento, DNI, NUSS o NUHSA, domicilio y teléfono), Médico (nombre completo, clave médica, firma), centro y fecha. 2) Evaluación consentimiento informado: Fecha, datos personales y firma del usuario y médico. 2) Adecuación: guías de práctica clínica o consenso de sociedades científicas preestablecidos en procedimiento. Análisis estadísticos: Descriptivo uni o bivariante según las variables. Resultados: El 98,4% de las pruebas complementarias fueron solicitadas por Médicos de Familia. La prueba más solicitada fue el estudio de imagen de mama (46,2%) seguida de la ecografía abdominal (30,0%), colonoscopia (14,8%) y endoscopia (9%). La evaluación administrativa mostró buen cumplimiento de los ítems requeridos (87,9‐95,5%). La evaluación del consentimiento informado para endoscopia y colonoscopia mostró buen cumplimiento de ítems, 95 y 100% respectivamente. Se observó un alto porcentaje de adecuación de las solicitudes de pruebas complementarias (89,3‐100%) Discusión‐conclusiones: Es elevada la correcta cumplimentación administrativa, consentimiento informado y adecuación de las solicitudes de pruebas complementarias. El procedimiento diseñado de auditoría periódica de pruebas complementarias incluido en el Plan de Seguridad de l AUTORES: María José Pérez Delgado de Torres; Antonio Ignacio Martínez Sarmiento; María José García Lozano; Teresa Hermosín Bono; María Ángeles Ortiz Camuñez; Beatriz Pascual de la Pisa. CENTRO DE TRABAJO: UGC Camas.

1. 26. ID: 27 27 VALIDACIÓN DE UN CUESTIONARIO SOBRE EL IMPACTO DE LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LOS RESIDENTES AREA TEMATICA: Formación, cultura de seguridad y gestión organizativa MODALIDAD: Original/Estudio PRESENTACION: Oral breve RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Objetivos: Los MeÌ dicos Internos Residentes (MIR), al igual que el resto de los profesionales sanitarios, no estaÌ n exentos de los riesgos que conlleva la atencioÌ n sanitaria. Su inexperiencia aumenta la probabilidad de que se vean involucrados en un Incidente de Seguridad del Paciente (ISP) y convertirse en Segunda ViÌ ctima (2V). Este trabajo pretende diseñar y validar un cuestionario para conocer la cultura de Seguridad del Paciente (CSP) y la vivencia de 2V de los MIR. Material y métodos: Creación y validación de un cuestionario (anónimo autoadministrado online a residentes) mediante un estudio piloto descriptivo transversal. Se realizoÌ una revisioÌ n bibliograÌ fica sobre cuestionarios orientada a investigar la CSP y la experiencia de 2V entre profesionales sanitarios. Se diseñó un cuestionario inicial basado en las dimensiones de Cultura de Seguridad del Paciente y descripción de las Segundas Víctimas. Se validó su contenido por expertos nacionales en Seguridad del Paciente, su comprensión por parte de residentes y tutores, y su legibilidad por medio del índice de Legibilidad de Flesch‐Szigriszt, obteniendo un cuestionario piloto. El cuestionario piloto se envió al total de residentes del Sector de un área sanitaria. Con los datos se evaluó la consistencia interna mediante alfa de Cronbach y la validez de constructo mediante análisis factorial exploratorio. Resultados: ValidacioÌ n del cuestionario: La validacioÌ n de contenido por expertos incorporoÌ la dimensioÌ n relativa a factores contribuyentes de los ISP y se modificaron varios iÌ tems. El cuestionario piloto constoÌ de 96 iÌ tems distribuidos en 14 dimensiones. Respecto a las propiedades meÌ tricas del instrumento, el alfa de Cronbach del cuestionario piloto fue de 0,918 indicando una alta consistencia interna. El caÌ lculo del alfa de Cronbach de cada dimensioÌ n permitioÌ identificar los iÌ tems que mostraban una menor consistencia interna y se procedioÌ a su recodificacioÌ n, mejorando los valores alfa. No se pudo estudiar la validez de constructo por el pequeño tamaño poblacional (37 respuestas). El cuestionario validado consta de 99 iÌ tems divididos en 14 dimensiones y un apartado de texto libre sobre la vivencia personal de un ISP. Discusión‐conclusiones: Se ha elaborado un cuestionario de cumplimentacioÌ n online formado por 99 iÌ tems en 14 dimensiones. Su nivel de legibilidad y comprensioÌ n es bastante faÌ cil y presenta una buena consistencia interna. Queda pendiente la validacioÌ n de constructo y di AUTORES: BLANCA PUNTES FELIPE1 ; MARÍA PILAR ASTIER PEÑA2 ; JOSE JOAQUÍN MIRA SOLVES3 ; IRENE CARRILLO MURCIA4 ; DANIEL FERRER SOROLLA5 ; MARTA DOMINGUEZ GARCÍA6 . CENTRO DE TRABAJO: C.S. LA JOTA1 ; C.S. LA JOTA (ZARAGOZA)2 ; UNIVERSIDAD MIGUEL HERNANDEZ ELCHE3 ; HOSPITAL UNIVERSITARI SANT JOAN D'ALACANT4 ; C.S. ACTUR SUR (ZARAGOZA)5 ; C.S. ARRABAL (ZARAGOZA)6 .

1. 27. ID: 79 28 IDENTIFICACIÓN POR PROFESIONALES SANITARIOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE BARRERAS PARA LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE. AREA TEMATICA: Formación, cultura de seguridad y gestión organizativa MODALIDAD: Original/Estudio PRESENTACION: Oral larga RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Objetivos: Las Organizaciones sanitarias deben desarrollar una cultura común centrada en la seguridad del paciente (SP). El conocimiento y la experiencia de sus profesionales es una información clave para identificar y mejorar posibles barreras para la implantación de esta cultura en el sistema. Objetivos: Identificar las principales barreras para el desarrollo de una cultura de seguridad del paciente en el entorno sanitario por profesionales de atención primaria. Analizar las barreras identificadas relacionadas con grupos profesionales y perfiles directivos. Material y métodos: Cuestionario elaborado ad hoc que recogió la percepción sobre barreras para avanzar en cultura de seguridad. Fue facilitado al conjunto de asistentes a encuentros y talleres de difusión institucional de iniciativas para la SP. En el cuestionario se exponían afirmaciones que debían ser puntuadas entre 0 y 10, en función de su presencia o no en el entorno del participante. Se calculó la media y se analizaron lasdiferencias. Resultados: Respondieron el cuestionario 348 profesionales de atención primaria. La principal barrera detectada por el total fue la elevada carga de trabajo (media 8,9). Las siguientes barreras en puntuación fueron: falta tiempo para realizar actividades relacionadas con SP (media 7,8) y resistencia al cambio (media 7,4). Los diferentes grupos profesionales (medicina, enfermería y otros) identifican la elevada carga de trabajo como barrera principal. La falta de tiempo para realizar actividades relacionadas con la SP ha sido valorada como la segunda barrera por los 3 grupos. Tanto los profesionales con perfil directivo como los que no, coinciden en que las 2 principales barreras son la elevada carga de trabajo (media directivo: 9,2, media no directivo: 8,1) y la falta de tiempo (media directivo: 7,8, media no directivo: 7,6). Sin embargo, para los profesionales con perfil directivo, la tercera barrera es la resistencia al cambio por parte del personal (media 7,7), mientras que para los profesionales que no tienen perfil directivo es la escasez de recursos destinados a las políticas de SP (media 6,7). Discusión‐conclusiones: La elevada carga de trabajo se identifica como barrera principal y la falta de tiempo como la segunda barrera, tanto al analizar el conjunto de los cuestionarios como al hacerlo por grupos profesionales y perfil directivo. Para el total de la población en AUTORES: Elvira Eva Moreno Campoy1 ; E Corpas Nogales2 ; P Pérez‐Pérez3 ; I Fernández Ruíz4 . CENTRO DE TRABAJO: Consejería de Salud y Familias. Junta de Andalucia1 ; Escuela Andaluza de Salud Pública2 y 4 ; Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía3 .

1. 28. ID: 81 29 ¿QUÉ CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE SE PERCIBE EN ATENCIÓN PRIMARIA? FORTALEZAS Y DEBILIDADES AREA TEMATICA: Formación, cultura de seguridad y gestión organizativa MODALIDAD: Original/Estudio PRESENTACION: Oral larga RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Objetivos: Los principales organismos internacionales que trabajan en seguridad del paciente coinciden en la relevancia del desarrollo y fomento de la cultura sobre seguridad del paciente en las organizaciones como aspecto esencial para minimizar errores y eventos adversos. Conocer la percepción que tienen los profesionales sobre la cultura de seguridad de las organizaciones es imprescindible para establecer medidas efectivas que mejoren la calidad y la seguridad de la asistencia sanitaria. Objetivo: Identificar fortalezas y debilidades en la percepción de cultura de seguridad del paciente en los profesionales de atención primaria de un sistema sanitario público de una comunidad autónoma Material y métodos: Estudio transversal descriptivo. Población de estudio: Total de profesionales sanitarios y no sanitarios Ámbito de estudio: Atención primaria de una comunidad autónoma. Herramienta utilizada: Medical Office Survey on Patient Safety (MOSPS) adaptado y validado al español por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. El cuestionario consta de 57 preguntas que miden la percepción sobre 12 dimensiones de cultura de seguridad del paciente. Se consideran fortalezas las dimensiones con un porcentaje de respuestas positivas superior al 75% (de acuerdo/muy de acuerdo, casi siempre/siempre) y oportunidades de mejora aquellas con un porcentaje de respuestas negativas por encima de 50% (en desacuerdo/muy en desacuerdo, nunca/rara vez). El cuestionario contiene otro ítem de percepción global del encuestado sobre la calidad y la seguridad del paciente. Fecha de difusión y recogida de información: mayo‐diciembre 2017. Resultados: Se han recogido 7982 encuestas. Perfil del encuestado: 61% mujeres, 8% profesionales en formación, 81% con actividad asistencial, 84% profesionales sanitarios (53% medicina, 42% enfermería), 62% con más de 6 años trabajando en el centro. El 80% de los encuestados evaluaron la seguridad del paciente de su centro de salud como positiva (buena‐ muy buena‐excelente). Sobre la valoración de la calidad asistencial en su centro (asistencia centrada en el paciente, efectiva, a tiempo, eficiente y equitativa), todas estas dimensiones presentan una percepción positiva (buena‐muy buena‐excelente) por más del 84% de los encuestados. Se han identificado 5 dimensiones como fortalezas en atención primaria: “Aspectos relacionados con la seguridad y la calidad” (90,26%), “Intercambio de información con otros dispositivos” (82,41%), “Trabajo en equipo” (79,78), “Aprendizaje organizacional” (78,87%) y “Seguimiento de la atención al paciente” (77,61%). La única dimensión identificada como oportunidad de mejora es la relacionada con la “presión asistencial y el ritmo de trabajo” (58,15%) Discusión‐conclusiones: Los profesionales muestran una percepción positiva sobre la seguridad del paciente en su entorno y se han identificado un número alto de fortalezas. No obstante, hay que seguir trabajando para consolidar y mejorar la cultura de seguridad entre los profesi AUTORES: Elvira Eva Moreno Campoy1 ; C Sánchez Cantalejo2 ; P Pérez‐Pérez3 ; C Barrera Becerra4 ; E Corpas Nogales5 ; I Fernández Ruíz6 . CENTRO DE TRABAJO: Consejería de Salud y Familias. Junta de Andalucía1 y 4 ; Escuela Andaluza de Salud Pública2 ; Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía3 ; Escuela Andaluza de Salud Pública5 y 6 .

1. 29. ID: 16 30 LAS RECLAMACIONES COMO FUENTE DE INFORMACIÓN DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria MODALIDAD: Original/Estudio PRESENTACION: Oral breve RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Objetivos: ‐ Análisis de las reclamaciones como fuente de información para la identificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente ‐ Elaborar mapas de riesgo con los eventos detectados con mayor frecuencia o con los de mayor impacto ‐ En caso de detectar un incidente crítico, investigar y realizar un análisis causa‐raíz Material y métodos: Estudio descriptivo transversal, que incluirá todas las reclamaciones recibidas durante un año en una Gerencia de Atención Primaria, cribando las relacionadas con la seguridad del paciente. Se incluyen variables sociodemográficas (edad, sexo, tipo de centro de salud), asistenciales (profesional implicado, lugar donde se produce) y relacionadas con la seguridad del paciente (factor causal, tipo de evento, probabilidad de aparición, evitabilidad) Resultados: Se ha realizado un estudio piloto para valorar la factibilidad del estudio, incluyendo reclamaciones interpuestas por usuarios durante el primer semestre de 2018 en varios centros de atención primaria del área de salud. Las causas más frecuentes han sido las relacionadas con el trato/comunicación, seguidas por las de medicación y diagnóstico. La mayoría han producido un daño leve o moderado, la probabilidad de aparición ha sido elevada y el 100% se han considerado evitables Discusión‐conclusiones: Los resultados obtenidos hasta el momento corresponden a una pequeña muestra, pero es de esperar que el estudio sea una importante fuente de información para detectar situaciones de riesgo y eventos adversos relacionados con la seguridad del paciente que AUTORES: Catalina Picornell Yanes1 ; Aina Soler Mieras2 ; Antonia Roca Casas3 . CENTRO DE TRABAJO: Coll d'en Rabassa1 .

1. 30. ID: 25 31 PLAN DE MEJORA DE LA SEGURIDAD CLÍNICA EN UGC MEDICINA INTERNA. HOSPITAL “PUNTA DE EUROPA” AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria MODALIDAD: Original/Estudio PRESENTACION: Oral larga RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Objetivos: Identificar y minimizar los efectos adversos Realizar un mapa de Riesgos tras la aplicación de metodología de análisis prospectiva para la detección de riesgos ( AMFE) Diseñar un plan de seguridad del paciente en una Unidad de Gestión clínica de medicina Interna. Material y métodos: Se crea un grupo multidisciplinar (médico internista, enfermera, administrativo, auxiliares). Se programa una sesión formativa con el equipo, donde se abordan conceptos generales sobre seguridad clínica y el método de análisis de modos y fallos (AMFE), para la identificación de eventos adversos y su priorización. Una vez identificados los problemas a través de la técnica de “tormenta de ideas”, se le manda a cada miembro del grupo dicho listado, donde en un plazo limitado, identifican las causas y proponen acciones de mejora. Posteriormente, puntúan la frecuencia, la gravedad y el factor crítico; hallando el índice de priorización de riesgo (IPR), resultado de multiplicar la gravedad por la frecuencia y hallar el promedio entre losmiembros. Se realiza una agrupación de los 52 fallos detectados y se elabora un mapa de riesgos en los procesos claves de la hospitalización, dejando sin abordar las consultas externas. En dicha agrupación quedan resumido en 12 líneas de acción: terapéutica, IRAS, recursos, nutrición, caídas, ulceras por presión, diagnostico, transferencia de la información, personalización, intimidad, alergias e identificación de pacientes. Resultados: Se detectaron 52 modos de fallo, producidos por 110 causas, quedando un total de 24 eventos adversos detectados en el área de hospitalización de Medicina Interna. La distribución geográfica de la mayoría de los eventos adversos detectados fue en el área de hospitalización, tan solo 3 fueron detectados en admisión. Los grupos homogéneos que agrupaban la totalidad de los fallos fueron 12 Discusión‐conclusiones: La metodología AMFE, permite la participación de expertos clínicos e identificar los fallos y eventos adversos para la elaboración de un plan de seguridad del paciente en dicha Unidad, con una clasificación ordenada de los eventos adversos (EA) según su g AUTORES: JUAN ANTONIO SANCHEZ GUERRERO1 ; SILVIA CAPITAN MELGAR2 ; JA SANCHEZ RODRIGUEZ3 ; EDUARDO SANCHEZ SANCHEZ4 . CENTRO DE TRABAJO: HOSPITAL PUNTA DE EUROPA1 ; HOSPITAL PUNTA DE EUROPA2 ; HOSPITAL QUIRON LOS BARRIOS3 ; HOSPITAL PUNTA DE EUROPA4 .

1. 31. ID: 34 32 SISTEMA DE GESTIÓN DE EVENTOS CENTINELAS EN UN ÁREA SANITARIA AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria MODALIDAD: Experiencia PRESENTACION: Oral larga RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción del problema: La seguridad es la capacidad de disminuir riesgos propios de la atención sanitaria y del entorno para los pacientes, familiares y profesionales. Los eventos centinela (EC) son efectos adversos graves de gran trascendencia clínica que producen una lesión o daño al paciente como resultado de una intervención sanitaria. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los eventos adversos en la atención sanitaria están situados en el 14º lugar en la lista de causas de morbimortalidad a nivel mundial.Se estima que en España uno de cada 10 pacientes que ingresa en un hospital y uno de cada 100 pacientes que acude a una consulta de atención primaria (AP) sufre un daño mientras recibe atención médica sin que esté relacionado con el motivo de la asistencia y pueden llegar a evitarse en más de un 40% y de un 70% respectivamente con estrategias de seguridad, ya que la mayoría de los errores suceden por fallos del sistema más que por errores humanos, teniendo altos costes asociados en las organizaciones sanitarias La adopción de estrategias organizativas estructuradas de seguridad para el análisis de causas “origen o raíz” (ACR) cuando se produce un EC en las organizaciones sanitarias, permite establecer medidas inmediatas preventivas y correctivas para mejorar la organización interna, proteger a los profesionales y pacientes, aprendiendo de errores y aciertos. Análisis: El Plan operativo de Gestión de eventos centinelas mediante ACR es desarrollado por el Grupo de Gestión de Riesgos de la Comisión de Seguridad del Centro junto al referente de seguridad y profesionales de la/s unidad/es implicadas, consta de 12 fases con una duración entre 3‐6 meses y se concluye con la emisión del informe final aprobado en Consejo de Dirección y presentación del caso junto al plan de acción a los profesionales. Propuestas mejora: Se han implementado 35 acciones de mejora con responsables y periodos de ejecución: 12 acciones correctivas inmediatas, 12 acciones de mejora para los contribuyente raíz y 11 para hallazgosincidentales Resultados conseguidos: Durante 2018 en dos ACR de eventos centinelas nos ha permitido identificar y establecer medidas en 42 factores contribuyentes: 15 relacionados con el paciente, 3 con la comunicación, 9 con tareas a desarrollar, 6 con políticas y procedimientos, 2 equipami AUTORES: LAURA CORDOBA GARRIDO; DANIEL MORENO SANJUAN; MANUEL ISAIAS MEDINA PÉREZ; MARIA BELÉN JIMÉNEZ MARTÍNEZ; FRANCISCO POZO MUÑOZ. CENTRO DE TRABAJO: ÁREA SANITARIA NORTE DE MÁLAGA.

1. 32. ID: 39 33 CÓMO IDENTIFICAMOS A LOS PACIENTES QUE NO CONOCEMOS, SI NO RESPONDEN. AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria MODALIDAD: Casos que enseñan PRESENTACION: Caso que enseña RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción: Se identifican dos indidentes a través del sistema de notificación:error identificación de dos pacientes en dos residencias al realizar la pauta de la terapia oral con anticoagulantes ( TAO): en el primero no se llega a hacer la pauta al paciente incorrecto, el personal de la residencia se da cuenta que la paciente no es la correcta antes de hacer la pauta y el segundo si llega al paciente: al preguntar por la paciente se la localiza en la sala de actividades, se hace pauta y al volver a la semana puesto que el resultado del inr era 1.1 se acompaña al profesional, que era el mismo que la primera visita, a otra paciente que se encontraba en cama, era la correcta, Incidente no causó daños puesto que paciente se encontraba en rango. Análisis: Debido a la notificación de los incidentes en el mismo periodo se realizó un análisis Ishikawa y un anàlisis de barreras. Se identificó el problema: realización pauta a paciente erróneo. Se seleccionó el equipo de investigación. Se recopiló y busco información con entrevista con el personal del centro de atención primaria implicado. Con análisi Ishikawa se identificaron factores relacionados con paciente:Pacientes con dificultad para comunicarse y de alta complejidad (demencia). Factores relacionados con los profesionales: Personal de atención primaria y de residencia no conocía a los pacientes. Factores organización:recursos y carga de trabajo, periodo de vacaciones con cambio de personal tanto de la residencia como el de atención primaria. Falta de procedimiento de realización TAO en residencias. Una vez detectados los factores se realiza análisis de barreras para desarrollar un plan de mejora. Funciono el profesional atención primaria era el mismo en las dos visitas / se acompaño al profesional hasta paciente/procedimiento de TAO atención primaria, Fallo en identificación paciente en primera visita por residencia como atención primaria, personal no era el habitual y la falta de un procedimiento de realización TAO en residencia, Conclusiones‐aprendizaje: Por último, se realizó el plan de acción:elaboración de libro de identificación pacientes con pauta de TAO con datos paciente y foto localizada en cada residencia , realizar procedimiento de realización pauta TAO en residencias mediante un equipo de mejora, realizar una sesión general para presentar al equipo el incidente y otra para el procedimiento.Creación de una unidad de gestión de residencias des de atenciónprimaria. Es importante la identificación correcta de los pacientes, en alguna ocasión es difícil si existen problemas de comunicación por la alta complejidad del paciente. Debemos asegurarnos de esta correcta identificación aplicando todas las barreras que podamos, por lo que hemos decidido realizar un sistema de identificación del paciente con foto localizada en la residencia ,para no vulnerar los derechos de privacidad del paciente, y así,después de localizar al paciente con personal de residencia, confirmar con la ficha y foto que es el paciente correcto. AUTORES: YOLANDA CAULES TICOULAT; A MURISCOT FORTET; N AGUILERA PEREZ; A LOPEZ BAREA; P TERUEL CALERO; R LOPEZ MARQUEZ. CENTRO DE TRABAJO: CAP SARRÓ ROSET.

1. 33. ID: 34 34 IMPLEMENTACIÓN DE ACCIONES DE SEGURIDAD PARA EVITAR ERRORES EN LA ADMINISTRACIÓN DE LAS VACUNAS EN LOS CENTROS DE SALUD AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria MODALIDAD: Experiencia PRESENTACION: Oral breve RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción del problema: Conformandose durante el año 2018 un Grupo de seguridad específico de Atención Primaria de nuestra Organización Sanitaria, se recogieron y analizaron los incidentes de seguridad notificados a través de herramienta informática del año en curso, catalogándolos en áreas. Se repetían los errores en la gestión y administración de vacunas, tanto en adultos como del calendario vacunal infantil en distintos Centros de Salud, sin llegar a convertirse en eventos adversos, pero sí provocando mucho malestar en usuarios y profesionales. Análisis: La gestión de los incidentes de seguridad es la primera línea en la estrategia de seguridad del pacientes y establece la prioridad de una adecuada gestión de riesgos mediante la notificación de los incidentes, el análisis y la planificación e implementación de acciones de mejora. El análisis pormenorizado de los casos señalaba como factores precipitantes la falta de formación del personal de enfermería, la variabilidad entre los distintos centros con una alta movilidad del recurso humano y una falta de sistematización o rutina de comprobación antes, durante y después del acto de vacunar. Por ello se decidió en el Grupo de seguridad de Atención Primaria, trazar un plan de acción para evitar al máximo los errores en la vacunación de los usuarios. Propuestas mejora: La propuesta de mejora incluye 3 líneas de acción sobre los factores modificables: ‐‐ Formación reglada anual sobre Actualización en Vacunación, priorizando el acceso a la formación de las nuevas incorporaciones de personal de enfermería en los Centros de Atención Primaria.. ‐‐ Creación de unas tarjetas‐pegatinas de ayuda visual (color y contenido) sobre cada tipo de vacuna para colocar en el lugar de almacenamiento de las vacunas, unificada para toda la organización de servicios. ‐‐ Formulación e implementación de un Check list de Vacunación de antes‐durante‐después. Resultados conseguidos: No tenemos aun datos suficientes para extrapolar que las acciones de mejora han repercutido en la práctica segura de administración de vacunas, ya que estamos en fase de difusión de las medidas. Aunque la actualización en la formación ha sido bien recibid AUTORES: MARTA VITERI ALZOLA1 ; PURIFICACIÓN ALEJANDRE RODRÍGUEZ2 ; DAVID ACEDO SÁNCHEZ3 ; MARIA ENCARNACIÓN TOMÉ BÓVEDA4 ; ANA IZQUIERDO DE LA GUERRA5 . CENTRO DE TRABAJO: UAP LA HABANA1 ; UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD2 ; UAP SANSOMENDI3 ; UAP ABETXUKO4 ; DIRECCIÓN ENFERMERÍA5 .

1. 34. ID: 35 35 SOBREUTILIZACIÓN EN A PRIMARIA, UNA AMENAZA PARA LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES Y LA SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA DE SALUD. AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria MODALIDAD: Original/Estudio PRESENTACION: Oral larga RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Objetivos: Analizar el grado de conocimiento de la iniciativa “Compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas” (INICIATIVA) (Ministerio de Sanidad y sociedades científicas) para evitar sobreutilización; estudiar las causas de la sobreutilización; ordenar los No Hacer para atención primaria (AP) en función de su capacidad para causar daño a los pacientes; y determinar su frecuencia y coste. Material y métodos: Estudio en 3 fases: cuestionario online para conocer las causas de sobreutilización; Delphi para ordenar los No Hacer en función de su capacidad para causar daño al paciente; cohortes retrospectivo (revisión de más de ocho millones de historias clínicas de cinco comunidades autónomas y de BDCAP [Base Datos Clínicos de AP]) mediante los mismos algoritmos para determinar frecuencia con la que se sigue haciendo lo que no hay que hacer. Resultados: Respondieron en la primera fase 1904 profesionales (936 médicos de familia, 682 pediatras y 286 enfermeras/os) si conocían la INICIATIVA; solo 828 (43,5%) dijeron que si. A preguntas para comprobar si sabrían actuar adecuadamente siguiendo las recomendaciones No Hacer de esta INICIATIVA, respondieron correctamente a todas las preguntas 652 (69,7%) médicos de familia, 631 (92,5%) pediatras y 116 (40,6%) enfermeros. Este conjunto de profesionales citó como causas frecuentes de la sobreutilización: la presión de los propios pacientes para que se les realicen pruebas diagnósticas, se les indiquen nuevos tratamiento y se realicen derivaciones a otros especialistas (67%) y la medicina defensiva (40%). En la técnica Delphi participaron 128 profesionales (50 médicos de familia, 28 pediatras, 31 enfermeros y 19 enfermeros pediátricos). Señalaron como más relevantes: Indicar benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio, la agitación o el delirio en personas de edad avanzada (7.9, SD 1.3); retrasar la antibioterapia empírica ante la sospecha de enfermedad meningocócica invasiva por el hecho de obtener cultivos (sangre y/o líquido cefalorraquídeo) (9.0, SD 1.9); administrar medicación inyectable sin consultar posibles alergias (8.7, SD 1.9). Por último, en la revisión de historias clínicas se determinó que la frecuencia de los No Hacer con mayor potencial de causar daño oscila entre 2,5% (antimicrobianos) y 74,6% (benzodiacepinas). Discusión‐conclusiones: La sobreutilización constituye un grave problema para la seguridad de los pacientes y la sostenibilidad del sistema de salud. La presión asistencial, lograr la satisfacción del paciente, tener control sobre el caso, evitar las posibles consecuencias de un AUTORES: Carmen Silvestre Busto1 ; Guadalupe Olivera Cañadas2 ; Pastora Perez Perez3 ; MP Astier‐Peña4 ; Irene Carrillo Murcia5 ; SOBRINA6 . CENTRO DE TRABAJO: Servicio Navarro de Salud‐Osasunbidea1 ; Hospital Clínico San Carlos2 ; Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía3 ; Servicio Aragonés de Salud4 ; Universidad Miguel Hernández5 ; Grupo de Trabajo proyecto NO Hacer6 .

1. 35. ID: 72 36 EVALUACIÓN DE LA POLÍTICA DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DE PACIENTES (UFSP) DE NUESTRO TERRITORIO AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria MODALIDAD: Experiencia PRESENTACION: Oral breve RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción del problema: Para nuestra organización la Gestión del riesgo es un elemento estratégico para la mejora de la Seguridad del paciente. En 2013 se implantó el Sistema de Notificación de Incidentes (SNI) impulsado por el Departament de Salut (DS).La gestión y el anàlisis de los mismos, nos ha permitido identificar áreas de riesgo y diseñar e implantar prácticas seguras (PS) con el objetivo de configurar el mapa de riesgo de nuestro territorio. Para ello, la UFSP gestiona, analiza IN y evalua periódicamente la estratègia para impregnar cultura de calidad y Seguridad en el territorio Análisis: Para evaluar nuestra política, se define la estrategia de la UFSP de la Dirección de Atención Primaria (DAP) . Se analizan IN del año 2018,reuniones periódicas con UFSP territorial y con la Comisión de Seguridad Clínica,espacio de soporte para los gestores del SNI de los centros,difusión externa en jornadas y congresos Creación de Equipos de Mejora (EdM), ACR de los IN de riesgo alto o extremo,publicación de alertas sanitarias y boletines anuales,formación en Calidad y seguridad “on‐line” y taller de segundas víctimas ,coordinación con otras UFSP de territorio. A partir del análisis observamos incremento continuo de las notificaciones probablemente como consecuencia de una mayor cultura de seguridad. Según tipo de I, aumentan los relacionados con el uso seguro de la medicación y con el laboratorio.Los profesionales y la organización son los factores contribuyentes mas relevantes.En cuanto al riesgo y la gravedad, constatar que han disminuido los IN de bajo y muy bajo riesgo y aumenta la notificación de I de riesgo alto o extremo.Aumenta la resolución desde los Equipos y con la cxreación de las UFSP transversales disminuyen los incidentes que requerian intervención de la DAP. Propuestas mejora: La gestión de los IN:Creación de Equipos de Mejora (EdM). ACR de los IN de riesgo alto o extremo . Publicación de alertas sanitarias y boletines anuales . Formación en Calidad y seguridad “on‐line” y taller de segundas víctimas . Coordinación con otras UFSP de territorio. Resultados conseguidos: 1511 incidentes notificados en el SNI.Calendarización de las reuniones de la UFSP territorial, DAP y Comisión de Seguridad Clínica. Creación de: EdM Radiologia: PNT elaborado,EdM Laboratorio:revisión y actualizació 6 PNT, calendarización de reuniones bime AUTORES: ELISA VIDAL ESTEVE1 ; M GENS BARBERA2 ; N HERNANDEZ VIDAL3 ; I HOSPITAL GUARDIOLA4 ; F BEJARANO ROMERO5 ; Y MENGIBAR GARCIA6 . CENTRO DE TRABAJO: UNIDAD CALIDAD TERRITORIAL_DAP CAMP DE TARRAGONA1, 2, 3 y 6 ; EAP VALLS URBÀ4 ; DIRECCIÓ ATENCIÓ PRIMARIA5 .

1. 36. ID: 37 37 PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN ANTE UN EVENTO CENTINELA EN UN CENTRO DE SALUD DE ATENCIÓN PRIMARIA AREA TEMATICA: Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria MODALIDAD: Experiencia PRESENTACION: Oral breve RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN: Descripción del problema: A nivel nacional e internacional existe una creciente preocupación por la Seguridad del Paciente, debido, entre otros factores, a la complejidad tecnológica, la interrelación de distintos profesionales y los riesgos derivados de la comunicación. La aparición de eventos adversos (EA) y/o centinelas (EC) genera un alto impacto en términos sanitarios, sociales, humanos y económicos para las organizaciones sanitarias. Las organizaciones que adoptan enfoques proactivos basados en valores éticos, y de investigación ven reforzada su cultura de seguridad, transformando una amenaza en una oportunidad de mejora. Análisis: La prevalencia estimada de EA en atención primaria (AP) es de un 10.11‰ (estudio APEAS 2012). Sin embargo, son menos los estudios que abordan las consecuencias de los EA en los profesionales de AP. El proyecto de investigación nacional sobre 2ª y 3ª víctimas recoge que, a pesar de que 8 de cada 10 profesionales de AP han presenciado un EA en su vida profesional, un 62% lo ha sufrido como 2ª victima, y tan solo el 16% de los médicos y el 18% de los enfermeros habían recibido información sobre cómo informar a los pacientes, y el 91% mostraron interés en recibirla. En los centros de salud de AP existen desde hace años sistemas de notificación, análisis y planes de mejora de EA, pero muy pocos que respondiesen en tiempo y forma ante un EC. Por lo que siguiendo las nuevas líneas de acción de la Estrategia de Seguridad del Paciente 2015‐2020 del SNS se selecciona como área de mejora la elaboración de una guía o procedimiento ante la aparición de un EC en un centro de salud. Propuestas mejora: Se decide realizar un plan de actuación ante EC que incluya la comunicación al paciente o su familia y la atención al profesional implicado. Con un alcance para todos los centros de salud de la unidad y con los siguientes objetivos: mejorar la capacidad de dar una mejor respuesta, en tiempo y forma, a las preguntas de la investigación del EC; proporcionar un procedimiento actualizado sobre qué hacer; dar apoyo a los profesionales; fomentar el aprendizaje para la mejora continúa; y mejorar la respuesta a las actividades judiciales derivadas. Y ponerlo a disposición de todo el equipo de la unidad. Resultados conseguidos: Se elabora un plan de actuación por un grupo multidisciplinar, aprobado por la Comisión de Seguridad del Paciente del centro y presentado a todoel equipo en sesión clínica. Se realiza una búsqueda bibliográfica en bases de datos y se parte de un documento AUTORES: Antonio Ignacio Martinez Sarmiento1 ; Maria Jose Garcia Lozano2 ; Maria Trinidad Torres Rey3 ; Jesus Guillen Vazquez4 ; Maria Jose Perez Delgado de Torres5 ; Beatriz Pascual de la Pisa6 . CENTRO DE TRABAJO: Centro de Salud de Camas1, 2, 5 y 6 ; Hospital Virgen del Rocio3 y 4 

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