La mejora del proceso de razonamiento en consulta nos permitirá reducir el error diagnóstico que es uno de los retos que se nos pone sobre la mesa a los profesionales para mejorar la seguridad del paciente en los sistemas de salud.
La inclusión de los valores en la consulta se fundamenta en que los valores guían la vida de las personas, y por supuesto la nuestra. En nuestra evolución como ciudadanos se acompaña de nuestro proceso de maduración del razonamiento moral en la vida: los valores, los principios, las creencias… Son inherentes a cada persona, los construimos al vivir y han estado desde siempre en cada encuentro clínico. Se reflejan en la manera de estar y decidir del médico y en el estar y decidir del paciente. Normalmente, su presencia en la consulta ha estado como en un proceso en paralelo, como dos versiones de la misma película sin compartirse ni confluir.
Dado que la toma de decisiones en la consulta médica está
condicionada por los valores de los pacientes y también los de los propios
médicos, analizar y mejorar la toma de decisiones clínicas desde esa
perspectiva resulta crucial por el impacto que esas decisiones tienen en la
vida de los pacientes y profesionales, y por extensión en el sistema sanitario
y en la sociedad civil.
Es esencial promover una práctica clínica que aúne el
razonamiento clínico basado en la evidencia científica junto con un
razonamiento moral basado en la inclusión de los valores de los pacientes. Sin
dejar de lado en ese proceso, la evaluación de la influencia de nuestros
propios valores en la toma de decisiones diagnóstica y terapéutica. Esta integración
de razonamientos deseable por todos es difícil de poner en práctica en el
contexto de la atención a la salud actual, donde valores complejos y
conflictivos están a menudo en juego.
Las dificultades surgen cuando los valores de un paciente
parecen estar en contraposición con las propuestas de la práctica basada en la
evidencia o con los principios éticos establecidos. O bien, cuando los valores
personales de un profesional de la salud pueden comprometer el cuidado
proporcionado a un paciente por diferentes circunstancias tanto individuales
como de la organización (preocupaciones, presión asistencial, restricciones
económicas, listas de espera, contextos de los pacientes…)
De aquí surge un nuevo marco en el que avanzar y ser
competentes: la práctica basada en valores. Este estilo de práctica se ha
desarrollado con más profundidad en el campo de la salud mental. No obstante,
por su visión integral de la persona y por ir a los valores que mueven a la
persona a actuar, apunta de lleno a la consulta de medicina de familia.
Este estilo de práctica clínica sostiene que los valores son
parámetros omnipresentes y poderosos que influyen en las decisiones sobre
salud, práctica clínica e investigación, y que su impacto es a menudo
subestimado.
El enfoque científico del razonamiento clínico en la
consulta nos lleva a ignorar algunos aspectos importantes que condicionan el
éxito de los encuentros clínicos. Sin embargo, aunque este enfoque parece obvio
en las consultas de medicina de familia, una de las razones para pasar por alto
los valores es que se presume que son compartidos y es este punto en el que se
producen situaciones contradictorias y en ocasiones llevan a decisiones
erróneas.
La práctica basada en valores es un enfoque para apoyar la
toma de decisiones clínicas, que proporciona habilidades prácticas y
herramientas para identificar valores individuales del paciente y del
profesional. Iniciar un proceso de negociación con respeto y con las mejores
evidencias disponibles para tomar decisiones compartidas y acompañadas que
mejoren el bienestar del paciente.
María entra a la consulta,
llama al primer paciente rápidamente, se nota que está nerviosa. La
agenda promete una mañana entretenida, consulta llena y las demandas
espontáneas que puedan surgir. ¡Buenos días Juan! ¿En qué puedo ayudarle? Dos personas
en un mismo despacho. Dos mentes procesando información clínica, información
del entorno, gestionando sus propias emociones y tratando de expresarlas de
manera que la una comprenda a la otra y le pueda ayudar a saber qué le ocurre,
a buscar más información, a valorar un remedio, a ver la evolución y acompañar
en el proceso salud-enfermedad con fraternidad y profundo respeto en un primer encuentro breve, para una de
ellas más rutinario (la médica) y para otra muy esperado (el paciente).
Las preguntas clínicas, los signos y síntomas, los datos de
la exploración activan el proceso de razonamiento clínico en María: liga datos
a conocimientos, recuerda casos (modelo no analítico), suma probabilidades
(modelo analítico), avanza de un síntoma a otro, de un signo a una emoción y
construye un abanico de diagnósticos posibles en función de su script
diagnóstico del síntoma guía (script: guion o pauta de actuación personal ante
un determinado motivo de consulta). La médica le informa a Juan que la revisión
de empresa pone sobre la mesa que sus cifras de colesterol y de tensión han
aumentado en los últimos años y por otro lado, está comenzando a tener algún
problema de próstata por su edad. No se entretiene más con él. Juan tiene
miedos y quiere medicación. María le prescribe una estatina, un hipotensor y un
alfa adrenérgico y le indica que tome la
medicación y vuelva en 3 meses.
Cada uno ha hecho bien su tarea: la médica el de razonar de
forma objetiva y diligente y la paciente contar su problema con precisión y
temporalidad. Si bien, el razonamiento clínico se queda sin el contexto de
valores de la paciente y los valores de la paciente se quedan sin entender el razonamiento
clínico de la médica.
El reto está en incorporar ambos a la toma decisiones
clínicas. Un reto ante una consulta muy breve en el tiempo y que se ha cerrado
rápido porque la médica tenía muchos pacientes esperando. ¿Pero qué valores
estaban en juego? ¿Era el lenguaje puramente clínico de lo que había que hablar?
Es probable que la médica tuviera intención de abordar los valores pero suponía
en ese momento una misión imposible. ¿Cómo resolverlo de una mejor manera?
Juan vuelve a la consulta. Esta vez aquejado de mialgias
probablemente por la estatina, problemas de impotencia desde que ha comenzado
el hipotensor y solicita ayuda. Empiezan una conversación para ponderar lo que
es importante para el paciente. Finalmente deciden suspender ambas medicaciones
e iniciar pequeños cambios en el estilo de vida (ejercicio, dieta sin sal…) y
volverse a ver en tres meses.
María le informa que para cualquier duda o refuerzo puede
pedir cita con ella o con la enfermera. Ambas le motivarán para seguir adelante
con su decisión.
Cada día de consulta es un aprendizaje. Conforme vamos
madurando en la práctica somos capaces de mejorar nuestra habilidad de
razonamiento clínico y moral. Pero estos aprendizajes se pueden entrenar y
conseguir que ya en la formación como profesionales de la salud se incorporen
estas estrategias.
Algunas referencias:
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5. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians’ and patients’ choices in evidence based practice. BMJ (Clinical research ed.) 2002; 324(7350): 1350.
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9. Schmidt HG, Mamede S. How to improve the teaching of clinical reasoning: a narrative review and a proposal. Med Educ. 2015; 49(10):961–73.
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Publicado por Pilar Astier
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