Hemos puesto en nuestro canal de Slideshare, para consulta y descarga libres, el libro con las comunicaciones presentadas a la VII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. La VII jornada, con el lema "Menos es más, también en atención primaria", se celebró en Sevilla el 23 de mayo de 2014.
También pueden descargarse individualmente las comunicaciones en la página web de la jornada y en nuestro blog Sano y salvo
Las Jornadas de Seguridad del Paciente en Atención Primaria son una iniciativa del Grupo de Trabajo en Seguridad del Paciente de
SEMFYC. La de 2014 fue organizada por la Sociedad Española de Calidad Asistencial
(SECA), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
(SEMFYC), la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y de
Atención Primaria (FAECAP ) y la Sociedad Española de Farmacéuticos de
Atención Primaria (SECAP). Además, este año se suman a la organización
la Sociedad Andaluza de Calidad asistencial (SADECA) y la Agencia de
Calidad Sanitaria de la Consejería de Salud de Andalucía. También se
contó con la colaboración del Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad a través de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de
Salud.
http://www.seguridadpaciente.com/2014/
En Twitter: #SegPacAP
(Dejamos visible la transcripción del texto de las
comunicaciones para facilitar su búsqueda en el buscador de este blog,
columna de la derecha).
1. VII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 Menos es más, también en atención primaria http://www.seguridadpaciente.com/2014/.
2. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 Índice Títulos por orden alfabético ID Área temática Pág ¿Cuándo podré tomar mi pastilla? ID010 Identificación y análisis de incidentes 6 ¿Es la repetición de la emisión de recetas un acto burocrático? ID126 Uso de la medicación 7 ¿Es posible mejorar la seguridad del paciente con una intervención educativa? ID085 Uso de la medicación 8 ¿Nuestros pacientes entienden nuestras explicaciones ID084 Casos que enseñan 9 ¿Qué notificamos en AP?¿Estamos concienciados? ID070 Identificación y análisis de incidentes 10 ¿Qué sucede con los incidentes que se originan en el hospital pero afectan a nuestros pacientes?: Experiencia de coordinación entre unidades funcionales de gestión de riesgos sanitarios de distinto nivel asistencial ID018 11 Adrenalina: Siempre a punto para su uso en caso de urgencia ID044 Uso de la medicación 12 Agente difusor de la cultura de seguridad del paciente en los centros de salud: La unidad de apoyo técnico ID093 Formación y cultura 13 Alergias y/o contraindicaciones registradas en la historia clínica digital. Codificación desde atención primaria. ID031 Otros 14 Análisis de causas del uso inadecuado de los antibióticos en un área de salud ID128 Uso de la medicación 15 Análisis de la incidencia de los efectos adversos en AP. Codificación CIE 9 MC ID037 Gestión de riesgos 16 Análisis de reclamaciones en AP: Una oportunidad para mejorar la seguridad del paciente ID020 Participación de ciudadanos/pacientes 17 Análisis proactivo, mediante método AMFE, de las tareas del plan terapéutico en el paciente anciano polimedicado ID034 Uso de la medicación 18 Atención al paciente anticoagulado y antiagregado ID027 Buenas prácticas en SP 19 Avances, logros y nuevos retos para la seguridad del paciente en AP ID123 Gestión organizativa en los centros 20 Balance en la implantación de receta en Andalucía como competencia del técnico en documentación sanitaria ID016 Otros 21 Caso clínico: Importancia de la comunicación ID021 Casos que enseñan 22 Cinco años de notificaciones en el ámbito de AP ID135 Identificación y análisis de incidentes 23
3. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 Títulos por orden alfabético ID Área temática Pág Cómo reducir las incidencias del laboratorio en un centro de AP ID024 Identificación y análisis de incidentes 24 Comprobando la seguridad y bienestar de nuestros pacientes entre receta y receta ID060 SP y comunicación en AP 25 Comunicación interprofesional ID068 SP y comunicación en AP 26 Consulta única ID022 Uso de la medicación 27 Continuidad asistencial: Mejora para la petición del transporte sanitario no urgente desde los centros de salud ID125 Identificación y análisis de incidentes 28 Cuando la T se hace picuda… ID061 Casos que enseñan 29 Cultura de los residentes de familia sobre la seguridad de los pacientes en centros de urgencias de AP ID083 Formación y cultura 30 Demora diagnóstica de fractura de tobillos en paciente parapléjico ID089 Identificación y análisis de incidentes 31 Detección de incidentes de seguridad de pacientes en urgencias de AP ID077 Identificación y análisis de incidentes 32 Diseño de un ampulario de seguridad para AP ID086 Uso de la medicación 33 Encuestas de satisfacción en AP. Seguridad para el paciente ID102 Participación de ciudadanos/pacientes 34 Error de identificación: Cosas de recetas ID062 Casos que enseñan 35 Errores de medicación en relación a una inadecuada selección del fármaco en la historia clínica informatizada ID095 Gestión de riesgos 36 Estimación de eventos adversos por medicación en AP a través del CMBD de urgencias ID072 Uso de la medicación 37 Estudio epidemiológico-documental de las prescripciones de antibióticos en AP ID073 Uso de la medicación 38 Estudio sobre la Historia Digital. Diraya y DAE ID079 Gestión organizativa en los centros 39 Extractos hiposensibilizantes:¿Hay factores que favorezcan errores en la administración? ID048 Formación y cultura 40 Gestión de las consultas urgentes en atención primaria. A propósito de un caso ID105 Casos que enseñan 41 Gestión de riesgos derivados de los traspasos asistenciales ID069 Buenas prácticas en SP 42 Gestión inadecuada e incompetencias con resultado de sufrimiento innecesario ID028 Casos que enseñan 43 Herramientas para disminuir los errores de identificación de pacientes en AP ID052 Gestión de riesgos 44
4. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 Títulos por orden alfabético ID Área temática Pág Higiene de manos en la atención sanitaria: Prevención de enfermedades nosocomiales ID129 Prevención de IRAS 45 Ictus, ¿consecuencia o casualidad? ID082 Casos que enseñan 46 Impacto de una intervención basada en notificaciones de seguridad para minimizar pacientes en riesgo ID133 Uso de la medicación 47 Implantación de las metas internacionales de seguridad de los pacientes en AP de una comunidad autónoma ID019 Buenas prácticas en SP 48 Implicar al paciente, un proyecto hecho realidad: "Por tu seguridad jugamos todos" ID097 Participación de ciudadanos/pacientes 49 Incidencia de las reacciones adversas a medicamentos(RAM) en AP; Auditoría de la HC ID075 Uso de la medicación 50 Incidentes de seguridad relacionados con sistemas de información en una unidad funcional de riesgos sanitarios ID094 Identificación y análisis de incidentes 51 Inconvenientes de Diraya, inconvenientes para la seguridad del paciente ID103 Gestión organizativa en los centros 52 Intervenciones para mejorar la seguridad en los centros sociosanitarios ID054 Buenas prácticas en SP 53 La bioética como herramienta para Seguridad del Paciente ID096 SP y cuidados 54 La seguridad del paciente en la historia clínica digital ID015 SP y comunicación en AP 55 La seguridad del paciente: Responsabilidad de todos ID136 Identificación y análisis de incidentes 56 Medición de indicadores en salud bucodental.¿Es útil la metodología AMFE? ID012 Identificación y análisis de incidentes 57 Mejora del indicador de cobertura de promoción de estilos de vida saludables en el adulto ID078 SP y comunicación en AP 58 Mejora en la seguridad del paciente diabético: Intervenciones de profesionales sanitarios en un equipo de AP ID064 SP y cuidados 59 Mejorando el cumplimiento terapéutico ID023 Uso de la medicación 60 Mi madre no se toma todos esos medicamentos. Conciliación, revisión y adherencia: Procesos interdisciplinares. ID045 Uso de la medicación 61 Ni más ni menos: La radiación justa y necesaria ID132 Buenas prácticas en SP 62 Notificación de incidentes ID124 Identificación y análisis de incidentes 63 Optimización tiempo-respuesta en circuito sin cita/urgencias en AP V3.0 ID013 Gestión organizativa en los centros 64
5. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 Títulos por orden alfabético ID Área temática Pág Para deprescribir estatinas en prevención primaria, en ancianos y en mujeres. Acuerdos y desacuerdos ID137 Uso de la medicación 65 Percepción por los profesionales de AP del riesgo para el paciente de diferentes aspectos y situaciones de consulta ID112 Formación y cultura 66 Percepción y valoración de los pacientes andaluces respecto al derecho de la confidencialidad de datos clínicos en AP.¿Aportan seguridad al paciente? ID104 Participación de ciudadanos/pacientes 67 Prescripciones inadecuadas en los ancianos polimedicados de un área sanitaria ID071 Uso de la medicación 68 Psicosis esteroidea ID057 Casos que enseñan 69 Recogida en historia clínica digital de alergias y listado de problemas como elementos de seguridad asistencial ID059 Buenas prácticas en SP 70 Registro de antecedentes personales en la HC como seguridad del paciente ID032 Otros 71 Relación entre el miedo a caídas y caídas sufridas en el último año, con el consumo de fármacos ID053 Uso de la medicación 72 Salbutamol y ajuste de dosis en pediatría. Un punto crítico en la administración de medicamentos ID043 Uso de la medicación 73 Seguridad del paciente. Intervención en higiene de manos ID066 Buenas prácticas en SP 74 Suplantación de identidad. A propósito de un caso ID130 Casos que enseñan 75 Taquicardia por "resto de medicación habitual" y automedicación ID088 Casos que enseñan 76 Tendinitis aquílea. ¿Revisamos todo? ID058 Casos que enseñan 77 Urticaria por Traumeel. Efectos indesebles en las terapias naturales ID056 Casos que enseñan 78
6. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 010 TÍTULO: ¿Cuándo podré tomar mi pastilla? ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema: Paciente de 68 años en seguimiento por cardiología por estenosis subaórtica significativa secundaria a intervención del rodete subaórtico . En visita de control se objetiva flutter auricular no conocido, por lo que se decide iniciar anticoagulación con Acenocumarol. Al informar al paciente del nuevo tratamiento y los controles a realizar, y a consecuencia de su fobia a “los pinchazos”, éste presenta un síncope vagal intenso con pausa sinusal por lo que se remite a Urgencias del Hospital de Referencia para valoración. Tras confirmar el diagnóstico de flutter auricular se acuerda con el paciente, como alternativa a Acenocumarol, iniciar tratamiento con Rivaroxaban, nuevo anticoagulante oral (NACO) que no precisa controles en sangre. La prescripción del NACO se realiza en receta electrónica, precisando de validación sanitaria por inspección. La dispensación del nuevo fármaco no se pudo realizar en la oficina de farmacia habitual del paciente, por faltar dicha validación, lo que motivó al paciente a acudir al día siguiente a Urgencias de Atención Primaria para conseguir la validación. En esos momentos no se encontraba en el centro la persona responsable de la validación electrónica, y se informa al paciente que se efectuará en el plazo de 48 horas (plazo de tiempo contemplado para la prescripción electrónica). Finalmente la validación se realizó 72 horas tras la indicación del NACO para una patología grave como es el flutter auricular, quedando el paciente en riesgo de tromboembolismo cerebral durante ese tiempo. Análisis: En la prescripción de estos nuevos fármacos las trabas administrativas han dificultado el acceso al fármaco. La validación electrónica tarda 48 horas en hacerse efectiva dejando todo este tiempo sin tratamiento al paciente. Propuesta de mejora: Que la validación electrónica se haga efectiva en el mismo momento de la prescripción y que desde el servicio de farmacia del Hospital que ha prescrito el fármaco le entreguen un blister con las dosis suficientes para cubrir este espacio de tiempo. Resultados: Revisión del sistema de validación actual. Mejora de circuitos entre Atención Hospitalaria y Atención Primaria. AUTORES COMUNICACIÓN: CARPIO CARRERA, ANA BELEN; DEL CERRO CALMÓ, JUDITH; ROIG CARRIÓN, ANNA; RODRIGUEZ GONZÁLEZ, TANIA; MAUDOS PEREZ, M TERESA; AZNAR VILELLA, ROSA M. CENTRO DE TRABAJO: EAP 9C CONGRES
7. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 126 TÍTULO: ¿Es la repetición de la emisión de recetas un acto burocrático? ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la medicación en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVO: Identificar y analizar un incidente por sobredosificación de un medicamento que causo daño grave y obligó al ingreso de la paciente.METODOLOGÍA: Análisis por un grupo multiprofesional siguiendo las recomendaciones del protocolo de Londres de la acción insegura causante de daño, de los factores contribuyentes a la misma con el análisis de causa-efecto y la propuesta de acciones preventivas para mejorar la seguridad.DESCRIPCIÓN: Mujer de 75 años con antecedentes de Cáncer de Mama, Trastorno Ansioso-Depresivo e Hipertensión Arterial Esencial. Cuidadora de su cónyuge afectado de EPOC Severa y de Enfermedad de Parkinson. Acude a consulta por presentar en el último mes astenia intensa que le dificulta la realización de las actividades de la vida cotidiana con dolores musculares generalizados. Cefalea. No otras alteraciones. En la analítica solicitada se aprecia una insuficiencia renal aguda con cifras de creatinina de 3 mg/dl; urea 291 mg/dl y acido úrico 21,7mg/dl. No hay alteraciones en los iones. Ecografía renal normal.Se realiza una anamnesis dirigida para identificar posibles causas de la Insuficiencia Renal Aguda y se descubre que desde hace tres meses estaba consumiendo un comprimido de Clortalidona 50 mg cada 8 horas en lugar de 1 comprimido cada 24 h como se le había indicado. La repetición de recetas se había realizado por la enfermera habitual, quedando el registro en la historia informatizada.IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DEL EFECTO ADVERSO:El efecto se produce en el proceso de administración del fármaco que ha sido consumido en dosis excesivas.En el análisis de la acción insegura se identifican: una causa dependiente del profesional, una del paciente, una de la tarea, una de la comunicación y una de la organización y cultura de seguridad.En el análisis de los factores contribuyentes se identifican: tres dependientes del profesional, dos dependiente del paciente, tres de la tarea, dos de la comunicación, una de las condiciones laborales y dos de la falta de organización y cultura de seguridad. Tras este análisis se realizó una priorización de acciones posibles para recomendar una atención más segura en el uso de la medicación crónica y el control de la misma.CONCLUSIONES Y PROPUESTA DE MEJORA. 1) La acción de repetición de recetas no debe ser considerada un acto burocrático y debe ser entendido como un acto sanitario de riesgo. 2) Hay que establecer protocolos de seguimiento especialmente de algunos medicamentos de mayor riesgo y mejorar la formación de los enfermeros en farmacología de los medicamentos para patologías crónicas. 3) Hay que mejorar la comunicación entre médico/enfermero. 4) Se propone como recomendación principal mejorar la comunicación con el paciente confirmando que ha entendido las recomendaciones y entregando sistemáticamente las mismas en la hoja de medicación y la copia de la receta. AUTORES COMUNICACIÓN: MORENO GONZÁLEZ, PILAR; MARTÍNEZ MARTÍNEZ, LUZ MARÍA; CALVO BÁEZ, LOURDES; VELASCO MARCOS, MARÍA AUXILIADORA; CASADO ROMO, JOSÉ MARÍA; MADERUELO FERNÁNDEZ, JOSÉ ÁNGEL. CENTRO DE TRABAJO: EAP LA ALAMEDILLA. SALAMANCA. SACYL; EAP LA ALAMEDILLA. SALAMANCA. SACYL; EAP LA ALAMEDILLA. SALAMANCA. SACYL; EAP TEJARES. SALAMANCA. SACYL; EAP ALBA DE TORMES. SALAMANCA. SACYL; GERENCIA AT PRIMARIA. SALAMANCA. SACYL;
8. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 085 TÍTULO: ¿Es posible mejorar la seguridad del paciente en polimedicados con una intervención educativa? ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la medicación en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVO: Objetivo principal: Evaluar la efectividad de una intervención multidisciplinar domiciliaria para disminuir los riesgos que implica la polimedicación. Objetivos secundarios: Valorar el perfil del paciente polimedicado según la capacidad para el desarrollo de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Conocer el contenido del “botiquín casero” para valorar la automedicación en los pacientes polimedicados. Describir los factores personales que se asocien con un mayor riesgo de interacciones medicamentosas. Analizar la adherencia al tratamiento farmacológico y los aspectos relacionados con la cumplimentación. Analizar el Riesgo Relativo en los pacientes del grupo intervención a los que se les realiza intervención educativa en comparación con los sujetos del grupo control a los que solo se les realiza Test del Botiquín en domicilio por enfermero, visita médica y Test de Hamdy. MATERIAL Y MÉTODOS: Ensayo controlado con asignación aleatoria a los grupos. Se incluyeron en el estudio 73 pacientes 265 años que tomasen más de diez medicamentos durante seis meses, de ellos 2 fallecieron antes de terminar el estudio. 37 pacientes conformaron el grupo intervención y 34 el grupo control. Las variables de estudio fueron sexo, edad, grado de autonomía, situación de convivencia, Actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel).Test del Botiquín. Test de Morisky-Green para valorar el cumplimiento terapéutico. Test de Hamdy. Se realizó una intervención no farmacológica multidisciplinar, incluyendo intervención educativa en domicilio de los pacientes del grupo intervención y protocolo habitual de polimedicado en el grupo control. RESULTADOS Edad media 80±6,87 años. El 47,9% eran hombres y 52,1% mujeres. El 45,1% dependientes para las ABVD. El 9,9% vivían solos. Media de medicamentos que toman al inicio del estudio 11,89±2,13 y al finalizar de 10,77±2,71 (p menor de 0,001 :T Student para muestras relacionadas 4,56). El 10,81% en grupo intervención (GI) y el 14,71% en grupo control (GC) tiene medicamentos caducados al inicio, reduciendose a 2,78% tras intervención en GI mientras que en GC aumenta al 18,18%. Tras la intervención el 91,4% GI conoce la posología de los medicamentos frente al 64,5% en GC (p=0.008:x2). Son incumplidores según Test de Morisky-Green el 45,71% en GI y 54,55 en GC y tras la intervención se reduce al 41 ,7% en el GI, aumentando a 61,8% en GC. Más del 80% de los incumplidores según Test de Morisky-Green, no se consideran así mismos incumplidores. CONCLUSIÓN: Una intervención educativa puede reducir los riesgos para la seguridad del paciente, como tener medicamentos caducados así como mejorar el cumplimiento terapéutico. Es necesario mejorar el conocimiento que tienen los pacientes sobre su medicación y concienciarles de la importancia del cumplimiento terapéutico, del seguimiento de los profesionales sanitarios de la adecuación de su tratamiento así como de la necesidad de realizar una automedicación responsable. AUTORES COMUNICACIÓN: MESA GALLARDO, MARÍA INMACULADA; GALLOSO SANTANA, DAVID; PÉREZ CAMACHO, PURIFICACIÓN; ÁLVAREZ PALACIOS, NICOLÁS; CASTILLA MARTÍN, ANTONIA; BARBA FERNÁNDEZ, ROSARIO. CENTRO DE TRABAJO: DISTRITO SANITARIO AP CONDADO-CAMPIÑA; UGC PALOS-MAZAGÓN; CS ' LUIS TARACIDO' BOLLULLOS PAR DEL CONDADO; UGC PALOS-MAZAGÓN; CS ' LUIS TARACIDO' BOLLULLOS PAR DEL CONDADO; CS ' LUIS TARACIDO' BOLLULLOS PAR DEL CONDADO
9. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 084 TÍTULO: ¿NUESTROS PACIENTES ENTIENDEN NUESTRAS EXPLICACIONES? ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Paciente mujer de 84 años diagnosticada de diabetes melliuts en 2009 controlada con modificación de estilos de vida saludable sin requerir tratamiento farmacológico. Otros diagnósticos de interés: Hipertensión arterial, Insuficiencia Cardiaca, ACxFA, Insuficiencia renal crónica. Tratamiento habitual: Digoxina, Aldactone y Warfarina En analítica de control semestral diciembre 2013 destaca Hemoglobina glicosilada (HbA1c) 13.2 %, previas en analíticas anteriores los últimos 3 años 6 %. Al interrogatorio la paciente refiere transgresiones dietéticas frecuentes y disminución del ejercicio físico habitual. Se inicia tratamiento farmacológico con Metformina 850 mg. En su receta electrónica se le anota la pauta: primera semana 1-0-0 / segunda semana 1-0-1. A los dos meses de iniciar tratamiento con Metformina se realiza glicemia capilar en consulta coincidiendo con el control de anticolagulación oral, presenta glicemia 488md/dl (cuerpos cetónicos negativos) Al interrogatorio la paciente refiere haber realizado tratamiento antidiabético durante 2 semanas al inicio de la prescripción. Damos recomendaciones higiénico-dietéticas y retomar tratamiento con Metformina. Actualmente glicemias capilares inferiores a 200mg/dl. ANALISIS: - La paciente entendió que la duración de la pauta de antidiabético oral sólo eran dos semanas tal como se le anotó en la receta electrónica. - Cambio de enfermera referente que no conoce a la paciente y no realiza control glicemia hasta dos meses después de la analítica. Cuando se realizó glicemia capilar en consulta ya se habían realizado 2 controles de anticoagulación oral en consulta y no se había realizado glicemia capilar. - ¿Tratamiento insuficiente confiando que la paciente retomará hábitos saludables? PROPUESTAS DE MEJORA: - Contactar con un familiar o cuidador cuando se realice una modificación del tratamiento en pacientes mayores que acuden solos a consulta. - Las anotaciones en en la receta electrónica han de ser claras y concisas sin posibilidad de interpretación errónea de la pauta. - A los pacientes con inicio de tratamiento antidiabético oral con HbA1c muy elevada se le puede ceder un glucómetro para poder hacer autocontroles de glicemia capilar hasta siguiente analítica de control aunque no estén recomendadas según el tratamiento. AUTORES COMUNICACIÓN: ESCUDERO HERNANDEZ, M MERCEDES; ALVAREZ RODRIGUEZ, MARIFE; THOMSEN, ANGELIQUE-CASAS; PEREZ GAÑAN, MONTSERRAT; VILLANUEVA VILLANUEVA, MONTSERRAT. CENTRO DE TRABAJO: ATENCIÓN PRIMARIA DELTA DEL LLOBREGAT
10. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 070 TÍTULO: ¿QUÉ NOTIFICAMOS EN ATENCIÓN PRIMARIA? ¿ESTAMOS CONCIENCIADOS? ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Conocer y analizar la notificación de incidentes en Atención Primaria de nuestro Área. Determinar quien notifica. Determinar los incidentes que más se notifican en A P. Revisar los Análisis Causa Raíz realizados. Método:Estudio retrosprospectivo sobre la notificación de incidentes en AP en un Área de salud. Notificaciones extraídas del sistema de notificación de incidentes del Área Sanitaria Norte de Córdoba. La Comisión de Seguridad junto con los servicios implicados realizan Análisis Causa Raíz. En nuestro estudio estudiamos estas notificaciones y análisis que afectan a Atención Primaria y analizamos sus consecuencias y áreas de mejora a implantar. Resultado:En 2012 se llevaron a cabo 40 registros y en 2013 46. De ellos en 2012, desde AP se realizaron 16 notificaciones y 7 en 2013. Tras el análisis de ambos años: Respecto al tipo de incidente notificado: 1 comprometió la vida del paciente, 8 llegaron al paciente pero no causaron daños, 6 no llegaron a los pacientes, 2 no causaron daños pero requirieron vigilancia del paciente, 6 Situaciones con capacidad de causar incidente. A la categoría profesional: 17 incidentes registrados por personal de enfermería, 5 por médico y 1 por administrativo. A los factores contribuyentes: 6 estaban relacionados con el entorno de trabajo y las instalaciones, 12 relacionados con la organización, 1 a factores externos, 1 relacionados con el paciente, con la práctica profesional y 1 a otros. A la fase del proceso asistencial en la que se desarrolla: 2 en fase de cuidados de enfermería, 2 con atención a la ciudadanía, 11 con pruebas diagnósticas o terapéuticas, y 8 con otros (el paciente se encontró mal, consultas, registros, recogida resultados, vacunación, transporte, urgencias). En todos los casos excepto en uno, el profesional que realiza la notificación confirma que podría haberse evitado el incidente y el profesional aporta medida de cómo se podría haber evitado. De todas las notificaciones se realizaron Análisis Causa Raíz. Discusión:Un 78 % de las notificaciones hicieron referencia a las instalaciones y a la organización en el centro. Un 4.3 % hace referencia a fallo en los equipos comprometiendo la vida del paciente. Conclusiones:podemos establecer que hay que seguir concienciando en la notificación de incidentes y reforzando en temas de seguridad del paciente. Siendo los profesionales más concienciados los enfermeros. La mayoría de los incidentes notificados no tuvieron repercusiones en el paciente, 1 caso llegó al paciente. Los incidentes se podrían haber evitado y los profesionales somos conscientes. Consideramos básico que los Análisis Causa Raíz sean públicos , la mayoría de los errores se repiten y de su conocimiento podemos aprender todos. Las Áreas de mejora a implantar: reordenación de las agendas, revisión de protocolos y formación, remodelación de estancias, señalizaciones, revisión de equipos.Todas estas áreas de mejora están implantadas y funcionando. AUTORES COMUNICACIÓN: GARCÍA JIMÉNEZ, CARMEN MARÍA; MARTÍNEZ LARA, MARÍA CARMEN; MÁRQUEZ GARCÍA, ISABEL MARÍA. CENTRO DE TRABAJO: ÁREA SANITARIA NORTE DE CÓRDOBA
11. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 018 TÍTULO: Qué sucede con los incidentes que se originan en el hospital pero afectan a nuestros pacientes?: experiencia de coordinación entre Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos Sanitarios de distinto nivel asistencial. NO AUTORIZADA SU PUBLICACION
12. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 044 TÍTULO: Adrenalina: siempre a punto para su uso en caso de urgencia ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la medicación en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema: Se ha identificado a través del sistema de notificación de incidentes y errores de medicación el caso de un paciente transeúnte que acude a urgencias del centro de salud por síncope, vómitos y erupción cutánea. Al preparar la adrenalina para dejarla en la cabecera, el profesional se da cuenta de que la jeringa precargada no tiene aguja, con la consiguiente pérdida de tiempo en buscar una aguja adecuada para su administración. La Unidad Funcional de Gestión de Riesgos (UFGR) decide analizar el caso y tomar medidas con el objetivo de evitar una pérdida de tiempo innecesaria en una situación de urgencia. Análisis: La adrenalina está disponible en los botiquines de urgencia de los centros de salud en dos presentaciones: en ampollas y en jeringa precargada, ambas en solución inyectable a concentración de 1 mg/ml (1:1000). La jeringa precargada es de la marca Level, ® que viene protegida con un capuchón y no tiene incorporada ninguna aguja. Los centros de salud pueden disponer de ampollas, jeringas o ambas en función de sus necesidades y práctica habitual. La jeringa precargada de adrenalina no puede venir con su aguja correspondiente pues la vía de administración es diferente según la indicación y requiere distintos tipos de aguja: parada cardiorrespiratoria, vía intravenosa (IV) o intraósea (IO); shock anafiláctico, vía intramuscular (IM) o IV, reacciones alérgicas y ataque agudo de asma, vía IM o subcutánea (SC). Propuestas de mejora: 1. En el botiquín de la sala de urgencias y en el carro de parada del centro de salud, se recomienda colocar junto a las jeringas precargadas de adrenalina, las agujas necesarias para su administración (IM, SC, IV e IO), bien en el mismo cajetín o bien en un cajetín adyacente, y en lugar bien visible la tabla con indicaciones, vías de administración y dosis (se elabora una tabla para imprimir). 2. Además de jeringas precargadas, es conveniente disponer también de ampollas en el centro de salud para poder cargar de manera más precisa la dosis en niños de menos de 20 kg de peso, ya que el volumen mínimo que permite dosificar la jeringa es de 0,2 ml. Resultados: Realización de informe con análisis y recomendaciones y retroalimentación a los profesionales a través de aplicación web de comunicación de incidentes y errores de medicación. Desde la UFGR se elabora un documento de recomendaciones a los profesionales que incluye las propuestas de mejora y se difunde a todos los centros de salud de la comunidad autónoma. Discusión/Conclusiones: La elaboración de recomendaciones dirigidas a los profesionales para minimizar los riesgos en la administración de medicamentos, puede optimizar dicho proceso y así evitar errores. AUTORES COMUNICACIÓN: MARTINEZ PIÉDROLA, MERCEDES; MARTINEZ SANZ, HENAR; GARCÍA AMADO GARCÍA, Mª JESÚS; MORENO RODRÍGUEZ, ALICIA; PRIETO GARCÍA CALDERÓN, CONCEPCIÓN; ESCRIVA DE ROMANI DE GREGORIO, BLANCA. CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE MADRID. UFGR SURESTE; SERVICIO DE FARMACIA DE LA DIRECCIÓN ASISTENCIAL SURESTE DE MADRID. UFGR SURESTE; CENTRO DE SALUD DR TAMAMES. MADRID. UFGR SURESTE; CENTRO DE SALUD ÁNGELA URIARTE. UFGR SURESTE; CENTRO DE SALUD VALDEBERNARDO. MADRID. UFGR SURESTE; UNIDAD DE ATENCIÓN AL PACIENTE DE LA DIRECCIÓN ASISTENCIAL SURESTE DE MADRID. UFGR SURESTE;
13. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 093 TÍTULO: Agente difusor de la cultura de seguridad del paciente en los centros de salud: la Unidad de Apoyo Técnico ÁREA TEMÁTICA: Formación en SP, cultura PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: La Unidad de Apoyo Técnico (UAT) está orientada a facilitar a los profesionales de los centros de salud de la Gerencia de Atención Primaria (GAP), el trabajo diario y especialmente en lo relacionado con el ámbito de la calidad. Tras el cambio de estructura en Atención Primaria, en 2010, las líneas estratégicas de la Gerencia de Atención Primaria contemplan la mejora de la seguridad del paciente en el objetivo estratégico 10, que sirve de referencia para la UAT. Objetivos: Contribuir a la difusión de la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales de las distintas categorías, de los centros de salud. Material y métodos: Estrategia elaborada por la Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad a través de la Dirección Técnica de Procesos y Calidad, para la consecución del objetivo: desarrollo de una estrategia de difusión de seguridad del paciente en todos los centros de salud de Atención Primaria (AP); participación en todas las Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos Sanitarios (UFGRS) de AP, asumiendo el perfil diferenciado de análisis técnico, tanto metodológico como de tecnologías informáticas, de los incidentes y aportando una visión integradora de las distintas partes de la organización; formación y concienciación de los profesionales asistenciales y profesionales en formación a través de la formación continuada y común complementaria de los residentes; difusión y formación en herramientas informáticas para la notificación de incidentes de seguridad sin daño y errores de medicación; elaboración de videos tutoriales para los profesionales; participación en la elaboración de Prácticas seguras y Recomendaciones de seguridad a propósito de los incidentes analizados; colaboración en la organización de jornadas de calidad y seguridad que se realizan anualmente; difusión de nuestras experiencia en seguridad en foros nacionales. Resultados: Se ha difundido la cultura de seguridad y la utilización de la herramienta informática CISEM-AP en una sesión formativa presencial en los 262 centros de salud. Llegando a un total de 5937 profesionales. De 2011 a 2013, los 13 miembros de la UAT han participado en las 7 UFGRS en un total de 140 reuniones y en el análisis de 430 notificaciones. Ha colaborado en la elaboración de 27 recomendaciones de seguridad de la GAP. Han colaborado en la organización de 3 jornadas de Calidad y Seguridad del paciente de la GAP. Se ha colaborado en la formación de 2325 profesionales y 211 en proceso de formación. Se han elaborado 5 videos tutoriales relacionados con la seguridad del paciente. Se han presentados 2 comunicaciones a congresos. Discusión: La instauración de la cultura de seguridad del paciente precisa de la implicación de todas aquellas personas y medios disponibles desde la Institución. La UAT, como unidad de apoyo a la GAP, por su proximidad a los profesionales de los centros de salud puede contribuir en gran medida a la concienciación de éstos y a la mejora de la seguridad de los pacientes. AUTORES COMUNICACIÓN: MARTÍNEZ PIÉDROLA, MERCEDES; BARBERÁ MARTÍN, AURORA; DEL REY GRANADO, YOLANDA; BECERRIL ROJAS, BEATRIZ; LÓPEZ ROMERO, ANDRÉS; MIQUEL GÓMEZ, ANA. CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA ADJUNTA DE PLANIFICACIÓN Y CALIDAD
14. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 031 TÍTULO: Alergias yo contraindicaciones registradas en la historia clínica digital. Codificación desde atención primaria. ÁREA TEMÁTICA: Otros PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETVO: Analizar la evolución del registro de alergias y contraindicaciones que presenta el paciente como estrategia para la mejora en la seguridad del paciente. Promover esta información a los profesionales como ayuda a la toma de decisiones y alertas en seguridad, como objetivo de estrategia para la mejora de la seguridad de los pacientes del Sistema Sanitario Público de Andalucía y de la calidad de la historia clínica. Difundir la importancia de la práctica de codificar los códigos V como fuente de información del paciente al ser personas con riesgos sanitarios desde atención primaria. Divulgar la codificación de historia personal que presenta riesgos para la salud referente a un tipo específico de alergias. MATERIAL Y MÉTODO: El estudio ha sido realizado por Técnicos Especialistas en Documentación Sanitaria en el ejercicio de su función relacionada en el tratamiento, y explotación de datos. La codificación corresponde a la Clasificación Internacional de Enfermedades 9º Revisión Modificación Clínica, en la clasificación suplementaria de factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios sanitarios, códigos V 14. El método empleado para el resultado del estudio son porcentajes para el análisis de los resultados y posteriores discusiones. El estudio se ha realizado entre los años 2012 al 2010 retrospectivamente en pacientes con hoja de seguimiento de consulta. RESULTADOS: Obtenemos unos resultados Año 2005 un porcentaje del registro de alergias es del 2,83 % Año 2006 un porcentaje del registro de alergias es del 4,69 % Año 2007 un porcentaje del registro de alergias es del 6,13 % Año 2008 un porcentaje del registro de alergias es del 8,05 % Año 2009 un porcentaje del registro de alergias es del 10,80 % Año 2010 un porcentaje del registro de alergias es del 13,07 % DISCUSIONES: El registro de las alergias y contraindicaciones ha aumentado un 10,24 %, incluyendo a pacientes que presentan alguna alergia y/o contraindicación registrada en su historia clínica. Dado que la historia clínica debe contener los datos más relevantes del paciente, garantizando su accesibilidad a todos los profesionales que le prestan asistencia en cualquier nivel y circunstancia: atención primaria, ingresos, urgencias, consultas, etc, la codificación en la clasificación V 14 denominada “Historia personal de alergia a agentes medicamentosos” con sus subclasificaciónes, representa un factor adicional importante a tomar en cuanta cuando la persona recibe cuidados para una enfermedad o lesión actual, formando parte en su seguridad. AUTORES COMUNICACIÓN: GARCIA ROSILLO, LUCIA; ISLA LÓPEZ, YOLANDA; ORIHUELA GONZÁLEZ, INMACULADA. CENTRO DE TRABAJO: ATENCIÓN PRIMARIA
15. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 128 TÍTULO: Análisis de causas del uso inadecuado de los antibióticos en un área de salud ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la medicación en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo: Analizar las causas de inadecuación de los tratamientos antibióticos que reciben los pacientes de un área de salud. Material y Método: Estudio descriptivo transversal de prescripción-indicación. Emplazamiento: Un Distrito de Atención Primaria en Andalucía. Participantes: Pacientes adscritos a claves médicas del Distrito. Se seleccionó una muestra (muestreo aleatorio simple; nivel de confianza: 95%; precisión: 5%) de pacientes con prescripciones de antimicrobianos en 2009. Variable principal: adecuación de la prescripción de antibióticos a las recomendaciones de las guías locales. Fueron contemplados los siguientes motivos de inadecuación: ausencia de registro de infección, uso de dosis erróneas de antibiótico, duración de tratamiento inadecuada, prescripción de antibiótico incorrecto o situaciones que no requieren tratamiento antibiótico. Los datos fueron obtenidos a través del sistema de facturación de recetas y la Historia de Salud Digital.Resultados: La muestra aleatoria incluyó 703 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. La edad media de los pacientes fue de 34 años (DE: 1, IC 95 %: 32-36), el 54% eran mujeres y el 28 % pensionistas. La prescripción de antibióticos fue apropiada, de acuerdo a las recomendaciones, en el 36% de los pacientes.Los motivos más frecuentes de inadecuación fueron la duración del tratamiento equivocado (43.5%), seguido por la selección del antibiótico inadecuado (32.2%) y el uso injustificado de antibióticos (23.3%).Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las razones de la prescripción inadecuada de acuerdo a la edad, el tipo de antibiótico y el lugar de la infección. En los pacientes jóvenes (< 44 años), la razón principal de inadecuación fue la duración del tratamiento equivocado (< 15 años 63.4%; 15-44 años 50%), mientras que para los pacientes de más de 45 años, la razón principal fue el uso de un antibiótico inadecuado (45-64 años 35.6%; >65 años 68%), p< 0.001. La razón más común de uso inadecuado de antibióticos en las infecciones respiratorias fue la duración del tratamiento incorrecto (53%). La selección de un antibiótico equivocado fue la razón más común de la inadecuación de las infecciones urinarias (80%) y la piel (70.9%), p< 0.001. Se observaron también diferencias por grupos terapéuticos, en el grupo de betalactamicos la causa más frecuente de inadecuación fue la duración incorrecta del tratamiento (63.4%), para las fluorquinolonas la selección de antibiótico inadecuado (72.2%), y para los macrólidos la prescripción innecesaria (63.3%), p< 0.001.Discusión: Las causas de inadecuación del uso de antibióticos difieren según el grupo de edad, el tipo de infección y el tipo de antibiótico utilizado. Un análisis pormenorizado de estas razones podría permitir el diseño de estrategias más concretas y focalizadas, y de esta forma conseguir una mayor eficacia en las intervenciones dirigidas a mejorar el uso de los antibióticos. AUTORES COMUNICACIÓN: FERNÁNDEZ URRUSUNO, ROCÍO; FLORES DORADO, MACARENA; VILCHES ARENA, ANGEL; MONTERO BALOSA, MCARMEN. CENTRO DE TRABAJO: DAP ALJARAFE
16. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 037 TÍTULO: ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA DE LOS EFECTOS ADVERSOS EN ATENCIÓN PRIMARIA. Codificación CIE 9 MC ÁREA TEMÁTICA: Gestión de riesgos relacionados con la atención sanitaria en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVOS Estudiar la seguridad de los pacientes en Atención Primaria. Mejorar el conocimiento de los efectos adversos relacionados con Atención Primaria. Detectar las principales causas de los mismos en pacientes ambulatorios. Informar de la codificación de los efectos adversos a drogas o sustancias medicamentosas, dado que son las de mayor índice de causalidad. MATERIAL Y MÉTODOS: Trabajo basado en estadísticas sobre asistencia primaria en un número aleatorio de centros ambulatorios de Andalucía. RESULTADOS: Pacientes con algún EA: 10.11 %; Pacientes con más de un EA: 6,7 %; El 58 % de los pacientes con EA presentaban algún factor de riesgo. El 25.7 % de los EA estaba relacionado con los cuidados; el 24.6 % con la comunicación; el 13.1 % con el diagnóstico, el 8.9 % con la gestión y el 14.4 % con otras causas. El 47.8 % estaba relacionado con la medicación; las infecciones relacionadas con los cuidados de cualquier tipo fueron del 8.4 % del total de los EA; el 10.6 % se asociaron a algún procedimiento y el 6.5 % con los cuidados. EA evitables: 6.7 %; poco evitables: 23.1 %; claramente evitables: 70.2 % de los casos. La posibilidad de evitar el EA se relacionó con su gravedad, siendo los EA leves evitables: 65.3 %; los moderados:75.3 % y los graves: 80.2 %. DISCUSIONES: 1. La práctica sanitaria en AP es razonablemente segura. 2. La frecuencia en que aparecen los EA es baja pero son muchos los pacientes afectados. 3. Es fundamental el desarrollo de estrategias de prevención de los mismos. 4. Sus causas son diversas pero habría que destacar los que tienen su origen en el uso del medicamento y de cuidados. 5. Cuanto más graves son los EA más evitables son, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. 6. Muchos de los eventos adversos identificados en AP que están relacionados con la instrumentalización del paciente provienen desde otro nivel asistencial. 7. La prevención de los EA en AP se perfila como una estrategia prioritaria ya que el 70 % de los casos son evitables. 8. La correcta codificación 909.5 Efecto tardío reacción adversa a drogas, sustancias medicamentosas o sustancias biológicas, nos da la información para su posterior explotación, estudio, y detección, posibilitando la seguridad del paciente. AUTORES COMUNICACIÓN: GARCIA ROSILLO, LUCIA; ORIHUELA GONZÁLEZ, INMACULADA; ISLA LÓPEZ, YOLANDA. CENTRO DE TRABAJO: ATENCIÓN PRIMARIA
17. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 020 TÍTULO: Análisis de reclamaciones en Atención Primaria: una oportunidad para mejorar la seguridad del paciente ID: añroro1.doc ÁREA TEMÁTICA: Participación de cuidadanos/pacientes y Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo: conocer si es factible utilizar la información obtenida de las reclamaciones de pacientes para contribuir a mejorar la seguridad del paciente Metodología: estudio observacional retrospectivo de las reclamaciones interpuestas por los pacientes durante un año, en una Comarca de Atención Primaria que atiende a una población de 313. 432 habitantes. Se revisaron todas las reclamaciones escritas por los pacientes durante ese periodo de tiempo De las 770 reclamaciones quedaron excluidas 165 bien por estar incompletas, bien por no estar escaneadas y guardadas en la base de datos de la que se obtuvo la información. De las 605 reclamaciones válidas para el estudio, 28 se consideraron como incidencias de seguridad del paciente, y se analizaron una a una junto con sus correspondientes respuestas. Resultados: se detectó algún tipo de problema de seguridad clínica en 28 de las 605 reclamaciones válidas (4,6 % de las reclamaciones analizadas). El 43 % se debían a problemas relacionados con el diagnóstico, 18 % a problemas relacionados con la medicación, 18 % problemas de gestión, 11 % relacionadas con los cuidados, 7 % catalogadas como “otros” (problemas instalaciones, caídas) y 4 % restante problemas de comunicación Se describen resultados en cuanto al impacto en el paciente y necesidad de atención posterior como consecuencia del suceso adverso descrito en la reclamación; tipo de respuesta dada a las reclamaciones (escrita en el 93 % de los casos y oral en un 7 %), clasificándolas en diferentes categorías según si se realizó algún tipo de indagación sobre lo sucedido (35 %) o si la respuesta fue puramente burocrática (65 %); según existencia o no de revisión de historia clínica, existencia de una o dos versiones de lo sucedido y si las versiones fueron coincidentes o divergentes. Finalmente se indican edad, sexo, tipo de centro y lugar del mismo en el que surgió el problema notificado por el reclamante, y la categoría profesional a la que va dirigida la reclamación. Discusión: concluimos que las reclamaciones son una valiosa fuente de información para conocer los problemas de seguridad detectados por los pacientes y en qué aspectos debemos mejorar, y que existe un amplio margen de mejora en el tipo de respuesta que se da a estas reclamaciones Proponemos como buena práctica para la mejora de la seguridad del paciente en nuestra organización el fortalecer el Servicio de Atención al Paciente dotando a sus profesionales de formación específica para identificar problemas de seguridad del paciente y establecer un canal de comunicación con el equipo de seguridad y con el equipo directivo. En nuestra opinión y derivado de todo lo anteriormente expuesto, los profesionales del SAPU deberían participar en el desarrollo de acciones dirigidas la mejora de la calidad asistencial. Se especifican las limitaciones del estudio AUTORES COMUNICACIÓN: AÑEL RODRIGUEZ, ROSA MARIA; CAMBERO SERRANO, MARIA ILUMINADA; IRURZUN ZUAZABAL, ESTHER. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD LANDAKO (DURANGO - VIZCAYA)
18. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 034 TÍTULO: ANÁLISIS PROACTIVO MEDIANTE EL MÉTODO AMFE DE LAS TAREAS DEL PLAN TERAPÉUTICO EN EL PACIENTE ANCIANO POLIMEDICADO ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la medicación en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo Determinar cuales son las tareas del PT en las que se esconden los fallos latentes de seguridad más relevantes, cuales son las causas potenciales de dichos fallos y plantear medidas proactivas que eviten o disminuyan los riesgos. Material y método: Un grupo de 5 médicos y 3 enfermeras de primaria analizan la bibliografía para determinar las tareas imprescindibles del PT. Aplicando la herramienta de análisis modo fallo efecto (AMFE) sobre las tareas del PT, valoran fallos potenciales y posibles causas. Mediante la tabla de matriz de riesgos clasifican las tareas en relación al nivel de riesgo que soportan, en graves, importantes y apreciables. Plantean medidas para aceptar, controlar o eliminar fallos y causas en las tareas agrupadas como graves o importantes. La población de intervención es mayores de 65 años, que toman durante más de 6 meses 5 o más medicamentos. Resultados: Tareas con nivel de riesgos graves: Tener PT explicito y actualizado, medicación y posología adecuada, conciliación, el paciente-cuidador conocen el PT, el paciente manipula y organiza la medicación y gestión del botiquín. Tareas con nivel de riesgos importantes: Duración adecuada de los tratamientos, el PT incluye automedicación, hierbas…, existe objetivo terapéutico, se da información explicita del PT, búsqueda proactiva de interacciones y efectos adversos y conocer la adherencia. Las causas predominantes de los fallos: Falta de tiempo, conocimiento y motivación, herramienta informática inadecuada, conciliación, historia clínica incompleta, falta de supervisión y adiestramiento, y problemas de comunicación. Soluciones a los fallos y causas: Buscar tiempo en las agendas para elaborar un PT explícito y actualizado; integrar en el servicio unificado de prescripción (SUPRE) información útil para la seguridad del paciente; utilizar la hoja activa del plan terapéutico para mejorar la seguridad y el cumplimiento; disponer de alertas informáticas rápidas y eficaces de interacciones, reacciones adversas y alergias; informar, adiestrar y supervisar el cumplimiento del PT y la manipulación y organización de la medicación. Se elabora una propuesta de hoja de PT y 3 decálogos dirigidos a médicos, enfermeras y pacientes. Discusión: El proceso de confección, seguimiento y actualización del PT lo componen múltiples tareas y en su elaboración intervienen diferentes profesionales y el propio paciente con su entorno. El paciente anciano y polimedicado es muy sensible a los fallos de seguridad que inevitablemente se producen en los sistemas inseguros. Reconocer que nuestro sistema es inseguro, detectar los fallos y sus causas y proponer soluciones es lo que hemos hecho utilizando el análisis modo fallo efecto pero además nos ha sido muy útil agrupar las tareas en relación a los niveles de riesgo que soportan mediante la tabla de riesgos: útil para plasmar los resultados de manera ordenada y para presentar, en su momento, los descensos de nivel de riesgos conseguidos. AUTORES COMUNICACIÓN: AGUIRREZABAL BAZTERRICA, IÑAKI; ORDOÑO BOLINAGA, JESÚS MARÍA; FERNANDEZ RUBIO, MARÍA ASUNCIÓN; MORALES BRAVO, MICAELA; ELEJALDE LOPEZ DE VERGARA, ARANTZA; BOLLAIN ZUBIZARRETA, HELENA. CENTRO DE TRABAJO: SAN MARTÍN (VITORIA-GASTEIZ)
19. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 027 TÍTULO: Atención al paciente anticoagulado y antiagregado ÁREA TEMÁTICA: Buenas prácticas en Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN: Los anticoagulantes orales se consideran como medicamentos de alto riesgo .Esto significa que son medicamentos que si no se utilizan correctamente, presentan una gran probabilidad de causar daños graves o incluso mortales a los pacientes. Objetivos: • El objetivo es definir la terapia anticoagulante y antiagregante como proceso asistencial integrado y diseñar las estrategias necesarias para garantizar la transversalidad y la seguridad clínica en la atención de los pacientes anticoagulados y antiagregados. • Gestión de incidencias relacionadas con la terapia anticoagulante • Formación al personal y pacientes Material y Métodos: 1 Creación del equipo. Equipo multidisciplinar de carácter permanente, integrado por profesionales de atención primaria y hospitalaria y flexible al cual se irán incorporando facultativos y enfermeras procedentes de diferentes especialidades y ámbitos según necesidades. 2. Análisis de situación. Problemas informáticos que dificultan la trazabilidad de dichas historias 1000000 debido a que se han fusionado mal y no se asocian al CIC. Necesidad de revisión de los protocolos existentes. Nacos,al ser una terapia nueva y ante las escasas evidencias científicas disponibles, los protocolos existentes en este momento son bastante conservadores. Infradeclaración de las incidencias relacionadas con el tratamiento con anticoagulantes. Carpeta de salud: Debemos contemplar como parte del proceso la carpeta de salud ya que en ella está recogida la información clínica del paciente y por lo tanto la anticoagulación,por lo que se podría pensar para programas de control . 3. Líneas de acción Mejorar la trazabilidad de las historias del sintrom / Revisión y actualización de los protocolos existentes / Revisión del proceso de anticoagulación / Pilotaje carpeta salud / Snasp (implantación y despliegue). Resultados: • Difusión e implementación de la guía de profilaxis antitrombótica en pacientes médicos y quirúrgicos. • Elaboración del protocolo de prevención secundaria en Ictus. • Revisión y actualización del protocolo de odontología • Revisión y actualización del protocolo de antiagregación y doble antiagregación. • Detección de discrepancias relativas al AAS. • Análisis de incidencias relacionas con la anticoagulación y antiagregación. Conclusiones: La comercialización de los Naco, los enorme cantidad de protocolos existes ,el constante incremento de pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales entre otros motivos ,nos han hecho recapacitar y plantearnos que para garantizar la transversalidad y la seguridad clínica del paciente ,el camino correcto es contemplar la anticoagulación y antiagregación como un proceso asistencial integrado. La revisión y elaboración de protocolos nos ha permitido detectar discrepancias relativas a la prescripción del AAs 300 mgr y establecer una línea de trabajo encaminada a la revisión de cada caso. AUTORES COMUNICACIÓN: BURZACO PÉREZ, MIREN ARANTZA; PERAL AGUIRREGOITIA, JAVIER; PINEDO BROCHADO, ANA CRISTINA; GONZÁLEZ LARROCHA, OSCAR; ZUGAZABEITIA IRAZABAL, GERMAN; SANTOS VILLAR, CARLOS. CENTRO DE TRABAJO: OSI BARRUALDE- GALDAKAO
20. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 123 TÍTULO: Avances, logros y nuevos retos para seguridad del paciente en atención primaria. ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión organizativa en los centros de A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo: Evaluar el grado de desarrollo de la Estrategia para la seguridad del paciente de un Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) en las unidades de gestión clínica de atención primaria (UAP) e identificar estrategias de mejora.Material y método: Estudio descriptivo. Periodo: 2013. Sujetos de estudio: Total de UAP del SSPA (n=427). Instrumento de medida: Herramienta virtual que contiene 46 criterios de evaluación cualitativos en los que las UAP deben posicionarse. El posicionamiento es mediante escala: cumple totalmente, cumple parcialmente, no cumple y no aplica. La herramienta además permite adjuntar evidencias que justifiquen el cumplimiento de cada criterio y plantear acciones de mejora, así como compartir esta información con el resto de unidades del SSPA. Análisis: distribución de frecuencias o media y desviación estándar (DE).Resultados: Participación: 388 UAP (90,8%). Promedio del porcentaje de UAP que cumplen totalmente los distintos criterios: 34,2% (DE: 14,4), cumplen parcialmente: 9,0% (DE: 3,8), no cumplen: 13,2% (DE: 7,7) y no se autoevalúan: 37,0% (DE: 3,4). Los criterios con mayor porcentaje de cumplimiento total están relacionados con la creación de comisiones de participación ciudadana (93%), la implementación de estrategias de mejora de higiene de las manos (91%), la disposición de protocolos para la identificación de pacientes (87%) y su verificación (77%), la comunicación de resultados a los profesionales (78%) y el establecimiento de recomendaciones para pacientes ante procesos de alto riesgo (75%). Entre los criterios con mayor porcentaje de no cumplimiento se sitúan la investigación en seguridad (53%), la identificación en los mapas de riesgo de los momentos de información al paciente para buscar su participación (47%), la monitorización de los puntos críticos en seguridad dentro de los procesos asistenciales (46%) o la incorporación del ciudadano en la mejora de su seguridad dentro de la hoja de ruta de los procesos asistenciales (45%). El número de evidencias aportadas es 6172 y de acciones de mejora identificadas, 612. Discusión: La alta participación y el análisis realizado han permitido conocer cuáles son los puntos fuertes y débiles de la seguridad del paciente en atención primaria a nivel regional y local. Cabe destacar los importantes avances realizados en la formación e información a pacientes y en el fomento de organizaciones transparentes que faciliten la notificación y gestión de incidentes de seguridad. No obstante, se ha identificado una significativa área de mejora en cuanto al desarrollo de líneas de investigación en seguridad que permitan evaluar resultados en salud. El reto para el próximo año es promover el trabajo colaborativo entre unidades potenciando el compartir, a través de la herramienta habilitada para ello, las buenas prácticas desarrolladas a nivel local, que han demostrado mejorar la seguridad del paciente. AUTORES COMUNICACIÓN: PÉREZ-PÉREZ, PASTORA; VÁZQUEZ-VÁZQUEZ, MARTA; SANTANA-LÓPEZ, VICENTE. CENTRO DE TRABAJO OBSERVATORIO PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. AGENCIA DE CALIDAD SANITARIA DE ANDALUCÍA
21. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 016 TÍTULO: BALANCE EN LA IMPLANTACIÓN DE RECETA ELECTRÓNICA EN ANDALUCÍA COMO COMPETENCIA DEL TÉCNICO EN DOCUMENTACIÓN SANITARIA ÁREA TEMÁTICA: Otros PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: TITULO: BALANCE DE LA IMPLANTACIÓN DE LA RECETA ELECTRÓNICA EN ANDALUCÍA COMO COMPETENCIA DEL TÉCNICO ESPECIALISTA EN DOCUMENTACIÓN SANITARIA OBJETIVOS Analizar la trayectoria desde la implantación de la receta electrónica en Andalucía retrospectivamente. Son ya 10 años desde que se comenzó a hablar de receta electrónica en nuestra comunidad. Realizar un balance de las ventajas e inconvenientes que ha supuesto la implantación de la receta electrónica en Andalucía. Andalucía fue la primera comunidad autónoma, en colaboración con el Consejo Andaluz de Farmacéuticos, en poner en marcha la receta electrónica. MATERIAL Y MÉTODOS Se ha realizado un estudio retrospectivo teniendo en cuenta las estadísticas, estudios de campo y encuestas realizadas a lo largo de todos estos años (2004-2013). RESULTADOS 1. El 81% reconoce que ha mejorado la seguridad y calidad en la prescripción de fármacos, así como la pauta y duración del tratamiento, facilitando la labor de detección de duplicidad, pautas o duración inadecuada de los medicamentos prescritos. 2. Ahorro de unos nueve millones de consultas en los centros de atención primaria. 3. El 80% reconoce la ayuda que ha supuesto evitar el desplazamiento de usuarios, mejorando en alto grado lo referente a enfermos crónicos. 4. El 81% del personal farmacéutico reconoce que ha mejorado ostensiblemente el proceso de facturación con su colegio. 5. Ha evitado 29 millones de trámites sanitarios relacionados con visado. 6. Ha supuesto una importante medida de eficiencia con un ahorro de 8.1 millones en Andalucía con la sustitución del papel. 7. Hay un amplio sector que considera que no cumple las expectativas de Interoperabilidad entre las diferentes comunidades autónomas y la comunicación directa con el médico. Así como de la posibilidad de compartir la historia clínica. DISCUSIÓN: Es evidente el alto beneficio que ha supuesto la implantación de la receta electrónica en Andalucía, destacando su aportación en accesibilidad, economía, seguridad y prescripción de medicamentos. Desde que se implantó la receta electrónica se está llevando a cabo a distintas velocidades y con tecnologías diferentes, debido a ello se ha enlentecido la actividad e interoperabilidad. AUTORES COMUNICACIÓN: GARCIA ROSILLO, LUCIA; ORIHUELA GONZÁLEZ, INMACULADA; ISLA LÓPEZ, YOLANDA. CENTRO DE TRABAJO: ATENCIÓN PRIMARIA
22. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 021 TÍTULO: CASO CLÍNICO: IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: CASO CLÍNICO: IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Varón de 77 años institucionalizado dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, con antecedentes patológicos de deterioro cognitivo severo, importante comorbilidad y desnutrición. Presenta lesión de 15 días de evolución de 0.5cm de base necrótica y eritema perilesional en espacio interdigital 1-2 dedos pie D. La enfermera de la residencia contacta por teléfono con el equipo de atención primaria, que gestiona los cuidados de los pacientes institucionalizados, para informar de la mala evolución de la lesión. Se realiza primera valoración basándose en: antecedentes patológicos, exploración y valoración realizada por el equipo sanitario de la residencia, que envía imágenes de la lesión vía mail. Se decide tratamiento antibiótico oral y cura desbridante asumidas por el personal sanitario de la residencia. Solicitamos consentimiento informado para el seguimiento de la lesión vía mail o telefónica. Debido al empeoramiento de la lesión, el paciente es remitido en dos ocasiones al servicio de urgencias del Hospital desde la residencia, donde después de realizar la valoración, se aconseja medidas de confort, tratamiento con antibiótico vía oral y curas tópicas c/24 para evitar su progresión. En el informe de alta se observan diagnósticos que no constaban en historia clínica del paciente. ANALISIS: Falta de coordinación y comunicación en la transferencia de información en los diferentes niveles asistenciales. Se objetiva que hay una infradiagnosticación porque el paciente provenía de otro CAP con un sistema informático diferente. Antes del traslado al servicio de urgencias no revisó su HCC, lo que dificultó la correcta toma de decisiones a la hora de establecer el diagnóstico y tratamiento del paciente. PROPUESTAS DE MEJORA • Revisión del circuito de comunicación entre la residencia y el ambulatorio para mejorar el abordaje y seguimiento de los pacientes. • Facilitar el acceso, al personal sanitario de las residencias, a las sesiones de formación realizadas en el centro de atención primaria. • Unificar criterios en la utilización de los apósitos y curas. AUTORES COMUNICACIÓN: ESCUDERO HERNÁNDEZ, M.MERCEDES; ÁLVAREZ RODRIGUEZ, MARIFE; PÉREZ GAÑÁN, MONTSERRAT; THOMSEN, ANGELIQUE-CASAS; VILLANUEVA VILLANUEVA, MONTSERRAT. CENTRO DE TRABAJO: ATENCIÓN PRIMARIA
23. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 135 TÍTULO: Cinco años de notificaciones en al ámbito de atención primaria ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo En el 2009 se constituye la comisión de Seguridad Clínica en A.P. En este período se ha fomentado la cultura de seguridad y la notificación. El objetivo es analizar las notificaciones realizadas en nuestros centros de Atención Primaria, entre 2009 y 2013. Metodología: Análisis de las notificaciones, mediante si son pertinentes o no. El grado de gravedad, que proporciona la persona que notifica y el grupo de análisis. Y también su tipología. (Access) Resultados: En el período de 5 años, se han recibido un total de 308 notificaciones, del cual el 90.3% son pertinentes. En el año 2009 se notifico el 5,5%, seguido de un 18.5% el año 2010. En el 2011 se recibió el 24,3% de las notificaciones, seguido de un 21,7% en el 2012. Y en el 2013 se recibieron el 29,9%. Ha habido un descenso de la notificaciones de prescripción y administración de fármacos, pasando del 58.8% al 16,7%. En las notificaciones de procedimiento e identificación de usuarios hubo un aumento. Las de tipo de procedimiento pasó de un 17.6%, el año 2009, al 31.9% el año 2013. Mientras que el tipo de identificación de usuario paso del 23,5% al 45,8%. Según la gravedad, el 33,7% son hechos o circunstancias que pueden provocar un error o incidentes cuando puntúa el notificador. Y este valor desciende al 26,8% cuando es analizada por el grupo. Discusión: Hay una disminución de las notificaciones del tipo de prescripción y administración de fármacos hasta el 16.7% de las notificaciones a mucha distancia de los resultados del estudio APEAS. También las notificaciones de tipo de procedimiento ha aumentado hasta un 31,9% más elevado que los resultados del estudio APEAS. Han aumentado las notificaciones de tipo identificación de usuarios, llegando casi a las mitad de notificaciones en el año 2013. La cual cosa se puede explicar por la duplicidad de historias clínicas y puede servir como mecanismo para solucionar dicho problema. Una explicación para la variación en la tipología de las notificaciones podría ser que se notifican más aspectos que corresponden a otros servicios que a las propias acciones que se realizan en los centros de primaria. Des el año 2009 se han incrementado las notificaciones, aunque el buzón de notificación se puso en marcha en el 2005. Este aumento se podría explicar a partir de la formación sobre seguridad del paciente que se ha realizado en los centros por los miembros de la comisión, a partir de su creación. Hay diferencias entre la valoración de la persona que notifica y el análisis del grupo, otorgando este último grados más elevados de gravedad. En este sentido, cuando a aparecido un evento centinela se a realizado un análisis mediante la metodología London. Una limitación para el estudio de las notificaciones es, que al realizarse de manera voluntaria y anónima, hay una infrautilización del buzón de notificaciones. Por este motivo, y para un futuro, seria aconsejable una metodología complementaria para el estudio de los incidentes o casi incidentes AUTORES COMUNICACIÓN: MAGRE AGUILAR, JAUME; BUENO DOMÍNGUEZ, MARÍA JOSÉ; BRIANSÓ FLORENCIO, MARIA; RODRÍGUEZ DÍEZ, CATALINA; JIMÉNEZ HERRERA, MARÍA FRANCISCA. CENTRO DE TRABAJO ABS REUS V Y UNIVERSIDAD ROVIRA I VIRGILI; SAGESSA; SAGESSA; ABS LA SELVA DEL CAMP; UNIVERSIDAD ROVIRA I VIRGILI
24. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 024 TÍTULO: Cómo reducir las incidencias en las muestras del laboratorio en un centro de atención primaria ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Introducción: Durante el año 2013 se detectaron incidencias remitidas desde el laboratorio que procesa las muestras biológicas de nuestro centro. La comisión de calidad analizó los datos y decidió crear un grupo de mejora para elaborar un protocolo dentro de la política de calidad y seguridad del paciente. Las incidencias obligaban a repetir la analítica generando un gasto de recursos económicos y humanos. El protocolo incluye la revisión de las muestras y peticiones por dos profesionales que no han participado en la extracción o en la recogida de muestra, sin tener en cuenta la técnica de la extracción. Las incidencias referentes a la falta de muestra por no aportarla el paciente, las notificamos al laboratorio a través de una hoja de incidencias. Objetivos: Comprobar la disminución de las incidencias desde la implantación del nuevo protocolo. Material y métodos: Estudio descriptivo longitudinal. Muestra: 22770 del año 2012 y 21375 en el año 2013, y se valoran los siguientes ítems: muestras hemolizadas, muestra insuficiente, falta muestra, muestra coagulada y muestra que se debería realizar extracción directamente en laboratorio por error de programación. Se creó una base de datos (acces). Sesión formativa para la difusión del protocolo a todo el equipo de enfermería y taller práctico a los estudiantes de pre-grado y las EIR. Excluimos las muestras no remitidas por no aportarlas el usuario. Resultados: 2012: incidencias 132, muestra hemolizada: 69, muestra insuficiente: 4, muestra coagulada: 16, falta muestra: 36, muestras que se debería realizar extracción directamente en laboratorio por error de programación: 7 2013: incidencias 94, muestra hemolizada: 51, muestra insuficiente: 4, muestra coagulada: 15, falta muestra: 20, muestras que se debería realizar extracción directamente en laboratorio por error de programación: 4. Conclusión: Han disminuido las incidencias totales de 0.57 % en 2012 al 0.43 % en 2013 por la aplicación del protocolo. Analizando todos los datos hemos observado que las incidencias relacionadas con la obtención de la muestra sanguínea en el 2012 representan el 64.39 % y en 2013 el 70.21 % del total. Según estos resultados la comisión de calidad del centro ha creado un grupo de mejora para solventar estas incidencias. Este grupo actualmente está preparando sesiones formativas para mejorar la técnica de extracción de la muestra por parte de enfermería. Todo el personal que realiza extracciones y recoge muestras está formado en el protocolo. AUTORES COMUNICACIÓN: ESCUDERO HERNÁNDEZ, M.MERCEDES; ÁLVAREZ RODRIGUEZ, MARIFE; PÉREZ GAÑÁN, MONTSERRAT; THOMSEN, ANGELIQUE-CASAS; VILLANUEVA VILLANUEVA, MONTSERRAT. CENTRO DE TRABAJO: ATENCIÓN PRIMARIA
25. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 060 TÍTULO: COMPROBANDO LA SEGURIDAD Y BIENESTAR DE NUESTROS PACIENTES ENTRE RECETA Y RECETA ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y comunicación en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN: INTRODUCCION: La satisfacción de los pacientes es un excelente parámetro que nos da una aproximación a la calidad de nuestras consultas.Los ajustes económicos han originado una serie de cambios en horarios y en disponibilidad de consultas que ha llevado a modificar la forma de trabajo de los sanitarios.Además la renovación de recetas para tratamientos crónicos es uno de los principales motivos de consulta en Atención Primaria y con la receta electronica se quiere contribuir a desburocratizar las consultas y agilizar la entrega de medicación a los pacientes. OBJETIVOS: Valorar la satisfacción que los pacientes muestran de los profesionales sanitarios de un equipo de atención primaria de su atención sanitaria e información de la medicación que reciben .Comprobar si la prescripción por receta electrónica supone algún problema para el paciente y verificar la complacencia con su implantación. MATERIAL Y METODOS: Estudio descriptivo,transversal.Test autoadministrados en un Centro de Salud a 292 pacientes aleatorizadamente seleccionados que acudieron a consulta. Aquellos que reciben tratamiento con receta electrónica también responden a las preguntas sobre la misma.Cada pregunta se responde según escala de 6 puntos: muy bien, bien, ni bien ni mal, mal, muy mal y no sabe/no contesta a excepción de la satisfacción con la receta electrónica donde la puntuación se corresponde con una escala de 0 a 10. RESULTADOS: Edad media 60.23 años, 56 % mujeres. 46.2 % con nivel de estudios primarios. Le han atendio muy bien o bien los siguientes aspectos: rapidez de asistencia en el domicilio 94,2 % y la atención en ese domicilio 79,2 %. Conocimientos del profesional 94 %, trato con respeto 98,9 %, amable 97.2 % y eficaz 92.2 %, Manteniendo una actitud de escucha 97.2 %, transmisión de información 94.4 % y tiempo dedicado 94.4 %.La intimidad en consulta 93,4 %, confianza del profesional 93 %, exploración realizada 94,3 %, y la explicacion de lo que se desea saber 92,5 %. La explicacion de como tomar los medicamentos 96,5 % así como sus posibles efectos secundarios 79.4 %. A 81,5 % le explicaron correctamente el funcionamiento de la receta electrónica, 79,4 % estaban bien informados. 36.9 % ha tenido problemas con la dispensación de medicamentos. 13,1 %le entregaron más medicación de la que necesitaba. 43,6 % le entregaron el calendario de entregas con un 89,6 % de valoración bien o muy bien de la hoja de medicación . 20,4 % creen que relación con su médico ha mejorado Valoran media de la receta electrónica 7.81. 19,72 % no considera cómoda la receta electrónica y 24,06 % prefieren la receta tradicional.. CONCLUSIONES: A pesar de los cambios en la atención primaria la satisfacción del paciente con el profesional de atención primaria, sigue siendo muy elevada. Existe una buena valoración de la implantación de la receta electrónica,de la explicación de la misma con pocos problemas pero alguna reticencia en su dispensación prefiriendo ¼ de los pacientes el sistema tradicional AUTORES COMUNICACIÓN: SANCHEZ HOLGADO, JAVIER; CALZADA GOMEZISABEL; BULLÓN DE DIEGO, PABLO; GONZALEZ GONZALEZ, JAIME; ARENAS SOTELO, SUSANA; GARCIA GARCIA, LUIS JAVIER. CENTRO DE TRABAJO: SANTA OLALLA
26. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 068 TÍTULO: COMUNICACION INTERPROFESIONAL ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y comunicación en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: La comunicación es un aspecto básico de la asistencia sanitaria. La transferencia de pacientes (clinical handovers) definida como “el intercambio de información entre profesionales de la salud que acompaña a una transferencia del control y responsabilidad sobre el paciente”, es un punto débil de la asistencia que se asocia a muchos eventos adversos. Dicha transferencia no solo ocurre interniveles (hospital-primaria) o intrahospitalario (interconsultas), sino en el mismo centro de salud al valorar pacientes de otros cupos o en el servicio de urgencias extrahospitalarias. El objetivo de nuestro trabajo es estandarizar el proceso de transferencia de responsabilidades/pacientes en una zona básica de salud. Como objetivos secundarios mejoraríamos la comunicación entre los distintos profesionales del centro, aumentaríamos la seguridad del paciente y desarrollaríamos una atención más integral centrada en este. Para ello hemos establecido un documento de transferencia de información que estaría presente en todas las consultas, tanto de atención primaria como del servicio de urgencias del centro. Los datos a recoger serían: Número de la seguridad social del paciente, año de nacimiento, médico de familia, motivo de consulta, juicio clínico, observaciones (por qué es de especial atención), médico de urgencias y fecha de asistencia. Posteriormente, se llevaría a cabo estudio observacional retrospectivo en el que se revisaría la historia de los pacientes en los que se relleno el documento de transferencia para observar si ha habido un seguimiento por su médico de familia. Lo que se pretende es mejorar la comunicación entre los profesionales y garantizar la continuidad asistencial de los pacientes mejorando así, la calidad de la asistencia prestada. AUTORES COMUNICACIÓN: SERRANO LEÓN, MARÍA TERESA; ROMERO GARCIA, ANTONIO; MOLINA JIMÉNEZ, JOSE ANTONIO. CENTRO DE TRABAJO: C.S. SALOBREÑA; C.S. SALOBREÑA; C.S. SAN ANTONIO, MOTRIL
27. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 022 TÍTULO: Consulta única ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la medicación en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Consulta única Introducción: Las consultas del centro son espacios compartidos por varios profesionales, por este motivo el orden es primordial para la seguridad paciente, ya que las consultas se organizaban según criterios particulares sin control de cantidad ni caducidad del material y fármacos. La comisión de calidad detectó que la organización de las consultas no garantizaba la seguridad de los fármacos ni del material de curas que se utilizaba. Objetivo: - Estandarización de la consulta para mejorar la calidad asistencial y seguridad del paciente. - Realizar una gestión correcta del material sanitario y fármacos de las consultas. Material y métodos: Grupo multidisciplinar, definido por la comisión de calidad del centro trabajó en el proyecto de mejora “Consulta única”. Junio 2012: inicio del proyecto de mejora, se consensua material sanitario y ubicación dentro de la consulta. Se decide la ubicación de los fármacos en una sola consulta (consulta urgencias) para garantizar el control de stock y caducidad. Al mismo tiempo se evita accesibilidad de la medicación a los usuarios y posibles reacciones adversas. Se define check-list y procedimiento de consulta única: responsable, reposición del material y control de caducidad. Septiembre 2012: implantación. Se implica a todos los profesionales del equipo facilitando el mismo horario laboral para que reorganicen la consulta según check-list. Diciembre 2012: La comisión de calidad realiza auditoría interna de todas las consultas sanitarias, check-list. Se evalúan y se corrigen las incidencias. Mayo 2013: Segunda auditoría interna. Mejoran los resultados Resultados: Primera auditoria: -En algunas consultas el material y las cantidades no eran las que se establecieron en el check-list. -Se realiza sesiones de formación en calidad y seguridad del paciente con la finalidad de concienciar a los profesionales. Segunda auditoria: -En ésta mejoran los resultados esperados respecto a la primera auditoria. -Se detectan errores en la falta de etiquetación (fecha de apertura de medicación, antisépticos, etc...) y conservación (fármacos fotosensibles) AUTORES COMUNICACIÓN: ESCUDERO HERNÁNDEZ, M.MERCEDES; ÁLVAREZ RODRIGUEZ, MARIFE; PÉREZ GAÑÁN, MONTSERRAT; THOMSEN, ANGELIQUE-CASAS; VILLANUEVA VILLANUEVA, MONTSERRAT. CENTRO DE TRABAJO: ATENCIÓN PRIMARIA
28. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 125 TÍTULO: Continuidad Asistencial: Mejora para la pertición del Trasporte Sanitario no Urgente desde los centros de salud. ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema Desde la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos Sanitarios (UFGRS) de una Dirección Asistencial (DA) de Atención Primaria (AP) se detectaron alto número de reclamaciones de usuarios y notificaciones de incidentes de seguridad sin daño en la aplicación de comunicación de Incidentes de seguridad sin daño y errores de comunicación de AP “CISEM AP”, relacionados con la inadecuada cumplimentación de la petición del “Transporte Sanitario no Urgente” (TSNU).Análisis: Las causas detectadas y en las que podíamos intervenir fueron las siguientes: 1. Probable falta de conocimiento de proceso correcto de solicitud de TSNU. 2. Desconocimiento de normativa reguladora del TSNU por parte del personal de los centros de salud y de los usuarios. 3. Escaso tiempo de formación de la nueva aplicación informática. Propuestas de mejora. Se deberán de tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. Conocer la normativa del TSNU: personal y usuarios. 2. El personal deberá conocer cómo acceder vía intranet a la documentación necesaria de prescripción electrónica de TSNU. 3. El personal deberá conocer documento de TSNU de prescripción electrónica. 4. Proporcionar información y educación sanitaria de forma oral y escrita.5. Doble verificación: profesional y cliente. 6. Recordatorio de circuito entre niveles asistenciales. Resultados: En el periodo de enero-marzo del 2013 se elaboró y difundió una recomendación de seguridad para el ámbito del 100% de los centros de salud de la Dirección Asistencial donde se detectaron reclamaciones e incidentres de seguridad sin daño, cuyo alcance de difusión ha sido de los 49 (100%)centros de salud de dicha Dirección Asistencial, con un total de 2261 profesionales sanitarios y no sanitarios de AP, un 19.60% de los profesionales de toda la Comunidad y cuyo contenido se centro en:1. Facilitar el acceso a la normativa de prescripción electrónica de TSNU.2. Facilitar el acceso por intranet a documentación necesaria para prescripción electrónica de TSNU. 3. Facilitar acceso a documentos de consultas más frecuentes de prescripción electrónica de TSNU.4. Proporcionar información y educación sanitaria de forma oral y escrita en los 49 centros de salud.5. Expresar corresponsabilidad de los clientes/pacientes y distintos niveles asistenciales.Discusión: Para la elaboración de la Recomendación de Seguridad nos marcamos como pilares de sustentación: la corresponsabilidad de los clientes a los que damos cobertura como barrera de primera línea y la fluida difusión de información entre los niveles asistenciales, para la correcta gestión de la continuidad asistencial, aunque esto no nos permita concluir la relación directa con la inexistencia de notificaciones relacionadas con Trasporte Sanitario no Urgente (TSNU) durante este año, si podríamos manifestar que la elaboración y difusión de Recomendación de Seguridad Local ha tenido un impacto positivo. AUTORES COMUNICACIÓN: DEL REY GRANADO, YOLANDA; ZAMARRÓN FRAILE, ESTER; GAMO GONZALEZ, MARIA VICTORIA; ALEJO BRU, NURY; MIEGIMOLLE HERRERO, MONICA; RAPP FERNANDEZ, PILAR. CENTRO DE TRABAJO: UNIDAD DE APOYO TÉCNICO. GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA; C.S BAVIERA. DIRECCIÓN ASISTENCIAL CENTRO; C.S LOS ROSALES. DIRECCIÓN ASISTENCIAL CENTRO; UNIDAD FUNCIONAL DE GESTION DE RIESGOS; UNIDAD FUNCIONAL DE GESTION DE RIESGOS; C.S LAS CALESAS. DIRECCIÓN ASISTENCIAL CENTRO;
29. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 061 TÍTULO: Cuando la T se hace picuda… ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo: Descripción de un error diagnóstico causado por una mala calibración del electrocardiógrafo. Descripción del incidente: Matrimonio que acude a la visita de seguimiento de sus patologías crónicas. En consulta de enfermería se les realiza electrocardiograma (EKG) de control. El electrocardiógrafo está mal calibrado con todos los canales a 20 mm/mV en lugar de 10 mm/mV lo que ocasiona una lectura errónea de ambos EKG que pueden sugerir patologías inexistentes y que conllevan a la repetición de los EKGs una vez que se corrige el problema del electrocardiógrafo. Vulneración de la seguridad de los pacientes: -Preocupación por posible enfermedad coronaria en pacientes con factores de riesgo de cardiovascular. - Posible medicación y derivación innecesaria. ¿Dónde estuvo el error? -No se realizó un correcto calibrado del aparato. -En la interpretación del electrocardiograma, no se realizó la comprobación sistemática del voltaje de salida. ¿Qué se hizo bien? -Se notificó el incidente a la Comisión de Seguridad de la UGC. -Se informó del incidente al resto de profesionales del centro en sesión clínica. -Se comprobaron los electrocardiogramas realizados ese mismo día. -Se realizó una auditoría de electrocardiogramas en días aleatorios. Conclusiones: -Conviene comprobar periódicamente el correcto funcionamiento de los equipos electromédicos -La comunicación de incidentes ha supuesto una mejora en cuanto a la prevención de errores diagnósticos AUTORES COMUNICACIÓN: SANDOVAL CODONI, JAVIER; PÉREZ ROMERA, FRANCISCO JAVIER; MAADI AHMED, SANA; RIVERA RODRIGUEZ, NOELIA; BERENGUER CALLEJÓN, MAGDALENA; REYES GÓMEZ, ANTONIO. CENTRO DE TRABAJO: MIR UGC LA MOJONERA; UGC LA MOJONERA; MIR UGC LA MOJONERA; MIR UGC LA MOJONERA; MIR UGC VICAR; MIR UGC VICAR;
30. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 083 TÍTULO: Cultura de los residentes de familia sobre la seguridad de los pacientes en centros de urgencias de atención primaria ÁREA TEMÁTICA: Formación en SP, cultura PRESENTACIÓN: Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN: Antecedentes A pesar que la cultura de seguridad del paciente es el eslabón base sobre el que se sustenta la prevención de eventos adversos y que los residentes de medicina de familia y comunitaria (MFyC) realizan un rotatorio de 12 meses en los centros de urgencias de atención primaria (CUAPs), se desconoce cuál es su nivel percepción sobre dicha cultura de seguridad. Objetivo: Analizar la cultura que tienen los residentes de MFyC sobre seguridad del paciente en los centros de urgencias de atención primaria de una ciudad española en 2013. Material y métodos: Estudio transversal y descriptivo realizado en cuatro CUAPs de una misma ciudad. La población de estudio fueron los residentes de MFyC (n=47) que durante 2013 estaban asignados a estos 4 centros. La cultura de seguridad del paciente se analizó con la versión Española validada y adaptada del cuestionario “Hospital Survey on Partience Culture (HSPC) de la Agency for Healthcare Research and Quality”. La HSPC consiste en un cuestionario voluntario, autocumplimentado y anónimo, que consta de 49 ítems de los cuales 42 constituyen 12 dimensiones de la cultura de seguridad, seis recogían las características de los participantes y un ítem al final las opiniones abiertas. Las encuestas se recogieron entre julio y noviembre de 2013, obteniéndose un total de 24 encuestados y una tasa media de respuesta del 51,06 %. Se calcularon las frecuencias y los porcentajes de respuestas positivas, negativas y neutras para los 42 ítems y las 12 dimensiones de análisis. Igualmente, se calculó la tasa de respuestas positivas (TRP), como el total respuestas positivas respecto al total de respuestas emitidas (negativas o neutras) para cada una de las 12 dimensiones en los 4 centros en global e independientemente. Igualmente, se calculó la TRPmedia para las 12 dimensiones (TRPm12d) en cada CUAP. La significación de las diferencias se analizó con la Chi-cuadrado. Resultados: La dimensión mejor valorada por los residentes fue la del trabajo en equipo (TRP=92,71 %), apenas sin variación entre centros, mientras que la peor valorada fue la de frecuencia de eventos notificados (TRP=17,39 %). Los residentes del CUAP de Casernes mostraron una mejor cultura sobre la seguridad del paciente (TRPmedia 12 dimensiones=45,03 %); siendo los del CUAP de Horta los que la mostraron más baja (TRPm12d=34,84 %). Mientras que la respuesta no punitiva a los errores fue muy bien valorada por los residentes en los CUAP de Sant Martí (TRP=75,00 %), Casernes (TRP=66,67 %) y Manso (TRP=65,52 %), estuvo muy pobremente valorada en el de Horta (TRP=33,33 %). Discusión: Entre los residentes de MFyC que realizan su rotatorio de 12 meses por los CUAPs existen importantes déficits en la cultura de seguridad del paciente, que tendría que ser tenidos en cuenta en los planes de acción de mejora de su formación AUTORES COMUNICACIÓN: URBIZTONDO SABRIDO, INÉS; MARTÍ OLTRA, ZULEMA; CARTANYÀ FERNÁNDEZ, ANNA; QUINTILLÁ PUEO, ROCIO; OBRADORS ALMODOVAR, LAIA; CAMPOS SERNA, JAVIER. CENTRO DE TRABAJO: CAP DE RAVAL NORD, BARCELONA (BARCELONA); CAP DE RAVAL NORD, BARCELONA (BARCELONA); CAP BON PASTOR, BARCELONA (BARCELONA); CAP BON PASTOR, BARCELONA (BARCELONA); CAP DE RAVAL NORD, BARCELONA (BARCELONA); CUAP CASERNES DE SANT ANDREU, BARCELONA (BARCELONA);
31. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 089 TÍTULO: Demora diagnóstica de fractura de tobillos en paciente parapléjico ÁREA TEMÁTICA: Comunicación Oral Breve PRESENTACIÓN: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente RESUMEN COMUNICACIÓN: Análisis de un evento adverso según el protocolo de Londres. Descripción del error: varón 62 años, parapléjico desde hace años, acude a consulta del centro de salud (CS) por cuadro de infección de orina (ITU) y edemas bimaleolares (E). Recibe antibiotico para ITU y se programa control. A las 24hs acude a urgencias al CS por aumento de E y se le pauta furosemida. Como no mejora tras 24hs, el paciente acude a urgencias de dos centros hospitalarios. Vuelve a recibir furosemida y hacen cultivo de orina. Familia decide hacer radiografía de tobillo (T) izdo en centro privado por no mejora E de pie izdo. Se diagnostica fractura T izdo. Realizan reducción y férula de yeso con heparina de bajo peso molecular y revisión en 3 semanas. El paciente acude a los dos días a urgencias de CS por vomitos. Se le remite al hospital y le diagnostican sindrome suboclusivo intestinal y durante el ingreso realizan rx T dcho por no mejora de E, con diagnóstico de otra fractura de T dcho. Recabar información: En todos los puntos de atención se realizó una correcta entrevista y la exploración de T fue indolora por la paraplejia; no deformidad evidente tan sólo E. No se preguntó a la familia el manejo del paciente, es decir, si se le ponía en pie o había sufrido alguna caida. El paciente disponía en domicilio de una botas que permitían a la familia desplazarlo desde la silla de ruedas a otra ubicación sin grúa. El primer día que presentó ITU tuvo un síncope miccional y se cayó sobre sus pies, según refirió a posteriori la familia. Pudo ser el momento de las fracturas T. Identificar problemas: 1. Cierre precoz del diagnóstico tras identificar ITU. 2. ITUconfirmada confundió la orientación diagnóstica de E de T. 3. Contacto con 6 profesionales diferentes en 10 dias, no permitió reencuadre diagnóstico a los profesionales; 4. No se preguntó sobre manejo del paciente en domicilio; 5. Falta de hábito en el manejo de pacientes parapléjicos, no presentan dolor de cintura hasta pies; 6. En el centro privado sólo rx T izquierdo a petición de la familia, no hubo valoración médica. Factores contribuyentes: 1. Los profesionales consideraron la alta prevalencia de ITU en estos pacientes y cerraron el diagnóstico. 2. Opinaron 6 profesionales en 10 días sin disponer de información previa ya que no tenían acceso a la historia del paciente entre niveles asistenciales. 3. Patología compleja del paciente por la exploración T con la paraplejia; 4. Defectuosa comunicación con familia, no se preguntó a la familia por el manejo del paciente. Recomendaciones: 1. Trabajar en equipo la mejora del razonamiento clínico para controlar el cierre precoz del diagnóstico y considerar varios diagnósicos en un mismo caso. 2. Compartir información clínica entre niveles asistenciales. 3. Reforzar el papel del paciente y cuidadores ante casos complejos de larga evolución escuchando su análisis de la situación. AUTORES COMUNICACIÓN: ASTIER PEÑA, MARIA PILAR; GUIU CAMPOS, MIGUEL; ABADIA BUISAN, CAROLA. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD DE CASPE
32. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 077 TÍTULO: DETECCIÓN DE INCIDENTES DE SEGURIDAD DE PACIENTES EN URGENCIAS DE ATENCIÓN PRIMARIA ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo. Conocer la prevalencia y características de los incidentes relacionados con la seguridad de pacientes (SP) detectados por residentes de medicina familiar y comunitaria (RMFC) en pacientes atendidos en dispositivos de urgencias de atención primaria (AP). Material y métodos. Estudio observacional transversal de incidentes relacionados con la SP detectados por 12 residentes de MFC de cuarto año en pacientes mayores de 14 años que acuden a urgencias de AP. Incidente: evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario al paciente. Periodo de estudio: 15/7/2013 a 31/12/2013. Lugar: urgencias de 4 Centros de Salud (CS) y Centro de urgencias de atención primaria (CUAP) de referencia. Los RMFC realizaron formación específica en SP. Variables: edad, género, tipo de incidente, lugar de origen, daño ocasionado, factores causales, factores contribuyentes y atenuantes. Resultados. Pacientes atendidos 6192. Total de detecciones: 121. Prevalencia 1,9 % (IC 95 %: 1,62-2,33). Media de edad: 53,4 años (DE 20,4) Mujeres: 61,2 % Lugar de origen del incidente: 34,7 % en domicilio, 28,1 % en urgencias de CS y el 14 % en oficina de farmacia. Clasificación: 19 % circunstancias notificables y casi incidentes; 48,4 % incidentes sin daño; 32,2 % eventos adversos. De los 39 (32,2 %) eventos adversos: 7,4 % daño leve y 24,8 % daño moderado. No se detectaron casos de mayor gravedad. Factores causales: medicación 84,3 % (prescripción 45,1 %, automedicación 29,4 %) Factores contribuyentes (National Patient Safety Agency): complejidad clínica del paciente 42,1 %, comunicación oral 19,8 %, factores psicológicos profesional 18,2 %. Factores atenuantes: 67 % relacionados con el paciente. Discusión.La prevalencia de incidentes observada es similar a la de otros estudios realizados en AP, pero con menor detección de EA. El elevado porcentaje observado de incidentes relacionados con la medicación, podría estar relacionado con posible sesgo de detección (más fácil detectar que otros). Destaca el domicilio del paciente como lugar origen del incidente, El factor paciente como atenuante en los incidentes, refuerza el potenciar la participación del paciente en la SP. Es importante implicar a los RMFC en la formación e investigación como elementos clave para difundir la cultura de la SP. AUTORES COMUNICACIÓN: CALVET JUNOY, SÍLVIA; CANELA PUJOL, CLARA; PÉREZ GRANADOS, ANA; CÉSPEDES MARTÍNEZ, MARÍA ANGELES; CARBONELL SOLER, PAULA; GÁRATE DOMÍNGUEZ, GERALD AUGUSTO. CENTRO DE TRABAJO: CS LA MINA.SAP LITORAL ESQUERRA.BARCELONA .ICS; CS LA MINA.SAP LITORAL ESQUERRA.BARCELONA .ICS; CS POBLENOU.SAP LITORAL ESQUERRA.BARCELONA .ICS; CS EL CLOT. SAP LITORAL ESQUERRA.BARCELONA .ICS; CS LA MINA. SAP LITORAL ESQUERRA.BARCELONA .ICS; CS LA PAU. SAP LITORAL ESQUERRA.BARCELONA .ICS;
33. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 086 TÍTULO: DISEÑO DE UN AMPULARIO DE SEGURIDAD PARA ATENCIÓN PRIMARIA ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la medicación en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN: Resumen: La administración de cualquier medicamento está sujeta, inevitablemente, a la posibilidad de que un error humano favorezca la producción de un suceso adverso, incluyendo incidentes críticos. El uso inadecuado o el error de administración de la medicación de los carros de parada generan situaciones de riesgo, tanto por las características de los medicamentos como por la situación asistencial hacia la que va dirigida. Una disposición ordenada y el uso de códigos durante el almacenaje de dicha medicación pueden ayudar a evitar o disminuir la incidencia de errores, al tiempo que mejora la eficacia asistencial. El tiempo necesario de entrenamiento para el personal de nueva incorporación es mínimo. Los tiempos de identificación de la medicación correcta se reducen, siendo entre 4 a 10 veces más rápido con respecto a los ampularios y repositorios habituales. Son numerosos los estudios que han comprobado la concurrencia de estos errores con consecuencias, en algunos casos, irreparables. De entre todos los medicamentos que utilizamos en el marco de la Atención Primaria, existe un grupo de ellos que son especialmente peligrosos por su aspecto, presentación o características farmacodinámicas y químicas, o bien porque se utilizan en un momento de la atención al paciente especialmente complejo: nos referimos a la medicación del carro de parada. Nuestro análisis ha consistido básicamente en la revisión del contenido medicamentoso aconsejado por diversas instituciones y grupos de expertos para los carros de parada en el contexto de la Atención Primaria de Salud, incluyendo los de la ERC, y habiendo hecho una adaptación local de dicho contenido. Partiendo de la experiencia en cuidados críticos de una parte de los profesionales que participamos de esta propuesta de seguridad, hemos interrogado, mediante entrevistas informales y con preguntas abiertas, a diversos profesionales de nuestro entorno, tanto del campo de la Atención Primaria como del campo de los Cuidados Críticos, sobre cuáles eran sus dudas o dificultades a la hora de identificar, dosificar, administrar, revisar y contabilizar, la medicación contenida en los carros de parada de sus centros o unidades móviles. Paralelamente, y al mismo tiempo, hemos observado y fotografiado, en algunos casos, el contenido medicamentoso de los carros de parada en varios centros de nuestro entorno inmediato. Tras el análisis proponemos un prototipo de ampulario de seguridad para el carro de parada en Atención Primaria. En el mismo, se han constatado todas esas áreas de mejora identificadas por los profesionales, que a nuestro modo de ver, mejoran la seguridad en el uso y administración de la medicación del carro de parada en Atención Primaria. Creemos que la IMPLANTACIÓN de este ampulario en nuestras urgencias/emergencias dentro del carro de parada es un MODELO DE UTILIDAD, que consideramos INNOVACIÓN ORGANIZATIVA con una mejora obvia para la seguridad de los pacientes. AUTORES COMUNICACIÓN: LOPEZ GARRIDO, JOSE MANUEL; SANCHEZ BLANCO, JOSE; BENITEZ MERELO, DANIEL; MARQUEZ CRESPO, ENRIQUE; MALDONADO CAMPAÑA, MARGARITA; LUQUE RIVERA, CONCEPCIÓN. CENTRO DE TRABAJO: UGC OLIVAR DE QUINTO; UGC OLIVAR DE QUINTO; UGC OLIVAR DE QUINTO; UGC OLIVAR DE QUINTO; UGC OLIVAR DE QUINTO; UGC MEDICINA INTERNA HUV VALME
34. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 102 TÍTULO: ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA SEGURIDAD PARA EL PACIENTE. ÁREA TEMÁTICA: Participación de cuidadanos/pacientes y Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVO. Conseguir una noción rigurosa de la percepción y valoración que tienen los ciudadanos en general y los usuarios en particular sobre el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA). Poder trasladar ese conocimiento a una arma de gestión interna aprovechable por la propia organización del SAS, usando los instrumentos técnicos apropiados para ello.Ayudar a movilizar la organización a partir de los resultados obtenidos en la investigación, identificando problemas y puntos débiles del sistema susceptibles de solucionar con la adopción de medidas adaptadas.MATERIAL Y MÉTODO. Los instrumentos y mecanismos de recogida de información se han materializado en tres encuestas , una destinada a los pacientes de la atención primaria que es en la que nos vamos a centrar, , otra destinada a los pacientes que han requerido ingreso en hospitales y en último lugar usuarios atendidos en hospitales de alta resolución.Finalidad, Obtener opinión de pacientes y usuarios para saber su satisfacción y además sirven para la gestión del sistema , fijando medidas apropiadas para elevar los niveles de satisfacción cuando eran significativamente bajos , resolviendo problemas causantes de valoraciones negativas.RESULTADOS. Desde 2012 la población objeto de estudios son las personas que han usado alguno de los centros de salud de los Distritos de Atención primaria.El número de puntos muéstrales ha sido de 881, independientes de los distintos, tipos de centros sanitarios de atención primaria.La recogida de datos se ha consumado en los propios centros, a la salida de las visitas al médico de familia, pediatría o enfermería y en total se realizaron en 2012 un total de 12.689 entrevistas presenciales distribuidas proporcionalmente según el tipo de centro, tamaño del municipio y grupos de edad y sexo del perfil de pacientes creando esa la muestra total.DISCUSION Los servicios públicos tienen que ser sensibles a las demandas de calidad, participación, transparencia y agilidad que la ciudadanía reclama cada vez con más insistencia. La fortaleza de los servicios públicos va a depender, pues, de la satisfacción que los ciudadanos tengan con la atención que reciben. Por ello, la afianzamiento de los sistemas de servicios públicos, como el sanitario, va a depender finalmente de la capacidad de estos sistemas para hacer frente a las crecientes y cambiantes demandas ciudadanas. Los proyectos de incorporación de los usuarios a la gestión del sistema, mediante utensilios como el que se trata en este trabajo, pueden contribuir de manera relevante a ello.Los servicios sanitarios en Andalucía constituyen un servicio público bien valorado, tanto respecto a la prosperidad positiva en su tendencia en esta década, como en el momento presente. Esto es el efecto de un esfuerzo colectivo de todos los profesionales. Pero el de un esfuerzo colectivo organizado. Todos nos sentimos involucrados: los profesionales de todos los órdenes y a todos los niveles por cuyo trabajo es posible; y los ciudadanos, sin cuya legitimación social sería imposible. AUTORES COMUNICACIÓN: GARCÍA TAMAJÓN MARÍA DEL CARMEN; LORO LEVA MARÍA CENTRO DE TRABAJO: ATENCIÓN PRIMARIA
35. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 062 TÍTULO: ERROR DE IDENTIFICACIÓN: COSAS DE RECETAS ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo: Descripción de un error terapéutico al entregar una receta de otro a nuestro paciente. Descripción del incidente: Paciente que acude a la consulta con receta visada refiriendo que al retirar el tratamiento en la farmacia observó que la presentación no era la suya habitual. Al comprobar la receta se observó que ésta no era la que días atrás se le había entregado a la paciente para su visado, siendo otro el médico que había emitido dicha receta. Al revisar la BDU se descubre la existencia de dos pacientes con el mismo nombre, adscritas ambas a nuestro centro y con el mismo principio activo en su tratamiento habitual, variando únicamente la dosificación. Se contactó con la otra paciente y se comprobó que tras el visado al ir a entregarlas se habían intercambiado las recetas. Vulneración de la seguridad de los pacientes: - Posible toma de una dosificación errónea. - Retraso en el inicio de la medicación al tener que enviarse de nuevo a visar. ¿Cuál fue el error? - No comprobar la fecha de nacimiento ni el NUSS a la hora de entregar la receta. - Usar receta tradicional en papel en vez de receta electrónica. ¿Qué se hizo bien? - Se notificó el incidente a la Comisión de Seguridad de la UGC, la cual ha elaborado un diagráma de actuación de cada uno de los profesionales que intervienen en el curso del visado de este tipo de recetas. - Se contactó a la mayor brevedad posible con la otra paciente con el fin de subsanar el error. - Se contacto con el servicio de visados para acelerar los trámites con las nuevas recetas. Discusión: Una correcta filiación del paciente constituye uno de los pilares fundamentales dentro de una asistencia de calidad. Una mala identificación como es el caso, o la ausencia de una dirección o teléfono actualizados entre otros pueden acarrear gran cantidad de problemas tanto para los enfermos como para el sistema sanitario (citas que no son notificadas, perdida de confidencialidad,…). En nuestro caso la receta electrónica hubiese evitado este error. El uso generalizado de esta evitaría gran número de problemas de este tipo. A su vez la notificación del incidente a la COmisión de Seguridad de la Unidad a permitido la puesta en conocimiento del hecho al resto de personal de la unidad tomandose las medidas oportunas para evitar un nuevo caso. AUTORES COMUNICACIÓN: SANDOVAL CODONI, JAVIER; PÉREZ ROMERA, FRANCISCO JAVIER; MAADI AHMED, SANA; RIVERA RODRIGUEZ, NOELIA; JOSANU, SERGIU; POLO MAÑAS, CARMEN MARIA. CENTRO DE TRABAJO: MIR UGC LA MOJONERA; UGC LA MOJONERA; MIR UGC LA MOJONERA; MIR UGC LA MOJONERA; MIR UGC LA MOJONERA; UGC LA MOJONERA
36. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 095 TÍTULO: Errores de Medicación en relación a una inadecuada selección del fármaco en Historia Clínica Informatizada ÁREA TEMÁTICA:Gestión de riesgos relacionados con la atención sanitaria en A. P. PRESENTACIÓN:Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN:A través de la herramienta de notificación de errores de medicación, se han recibido numerosas comunicaciones debidas a una inadecuada selección del fármaco en la Historia Clínica Informatizada (HCI). Análisis: La HCI de Atención Primaria, al prescribir un fármaco, aun cuando se ponga un nombre comercial, directamente muestra el nombre del principio activo (solo o con asociaciones) y una vez elegido ofrece la agrupación homogénea ordenada por Coste Tratamiento/Día, independientemente de la forma de presentación, lo que puede propiciar la aparición de error en la selección de la forma de administración deseada del fármaco. Los profesionales refieren que en algunos casos desconocen las posibilidades del módulo de prescripción, en otros piensan que la selección a partir del listado general de posibles presentaciones es el más rápido. Propuestas de Mejora: Analizando el módulo de prescripción de HCI, se observa que existen unos filtros que facilitan la minimización de la posibilidad de selección incorrecta del fármaco. Permite filtrar por: Dosis; Contenido de unidades por envase; Vía de administración; Forma farmacéutica de presentación. A la hora de prescribir, una vez elegido el principio activo, no es lo mismo buscar entre todas las presentaciones que propone la aplicación (que en algunos casos puede suponer más de una pantalla), que filtrarla por alguno de los criterios anteriores, lo que reduce enormemente el número de presentaciones a seleccionar. Otra barrera para evitar este tipo de errores por parte del prescriptor es, una vez elegido el fármaco, comprobar en pantalla que se corresponde con lo que se quería prescribir.Finalmente, una vez que se ha impreso la receta y antes de entregarla al paciente es conveniente comprobar la adecuación de la prescripción con el documento impreso.Resultados: Desde la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos Sanitarios de la G.A.P, y una vez analizada la notificación, se realiza el informe correspondiente y se emiten recomendaciones (entre ellas la utilización de los vídeos tutoriales); esta información es devuelta a los profesionales a través de la aplicación informática empleada para las notificaciones.La Unidad de Apoyo Técnico de la Gerencia de Atención Primaria (G.A.P) ha elaborado vídeos tutoriales, que explican claramente la forma correcta de hacer la prescripción y la utilización de los filtros como ayuda. Se encuentran a disposición de los profesionales dentro de la Intranet, en el apartado específico de Atención Primaria. Estos videos tienen una muy corta duración para poder ser vistos en consulta y también existe la posibilidad de descargarlos a una tarjeta de memoria para poderlos ver fuera de la Intranet. AUTORES COMUNICACIÓN: JIMÉNEZ TELO, FERNANDO; MARTÍNEZ PIÉDROLA, MERCEDES; BERMEJO CAJA, CARLOS; MUÑOZ BALSA, MARCOS; RODRIGUEZ BARRIENTOS, RICARDO; CÁRDENAS VALLADOLID, JUAN. CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA ADJUNTA DE PLANIFICACIÓN Y CALIDAD
37. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 072 TÍTULO: Estimación de Eventos Adversos por Medicación en Atención Primaria a través del CMBD de urgencias ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la medicación en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN: Antecedentes:La seguridad del paciente es un componente esencial de la calidad asistencial.Parte de los eventos adversos por medicación ocurren antes de la hospitalización,siendo los servicios de urgencias idóneos para su estudio. Conocer su frecuencia e impacto es el primer paso en la gestión del riesgo clínico. Objetivo:Estimar la frecuencia de EAM registrados en CMBD urgencias hospitalarias y describir sus características por centros de salud de un distrito de Atención Primaria. Metodología:La implantación de la historia clínica digital junto con la utilización de Diraya- Urgencias y el desarrollo de un codificador automático,permiten instaurar el Conjunto Mínimo Básico de Datos de Urgencias. Obtuvimos una base de datos seleccionando los episodios de asistencia de pacientes de un distrito sanitario,periodo 2011-2013.Definimos EAM como “cualquier daño causado por el uso terapéutico de un medicamento” seleccionando los códigos CIE-9 E930-E949.9/E850-E858,obteniendo las tasas por centro de salud de adscripción del paciente, analizando las variaciones. Resultados:La tasa anual del distrito es de 83 EAM por 100000habitantes (rango de variación 32-169).De los pacientes atendidos el 60 % son mujeres; la media de edad de 53 (DT 26) años. El 11,4 % ingresa en el hospital.El 37 % de los EAM corresponden al código E947.9 (efecto adverso por fármaco no especificado).Los grupos farmacológicos con mayores tasas son el E942.1 Glucósidos cardiotónicos, E930.9 Antibióticos y E933.1 Antineoplásico/inmunosupresor (tasa anual por 100000habitantes 9.4, 5.9, 5.7; variación máxima-mínima 33.4,26.4, 15.8) Discusión:Observamos una alta tasa de EAM,similar a otras publicaciones, centradas en un número reducido de fármacos,algunos potencialmente prevenibles. En una elevada proporción no se codifica el fármaco causante, posiblemente debido a registro poco detallado en los informes de alta. Éste y otros factores explicarían la variación entre centros de salud, como describe la literatura. Para disminuirlos son útiles medidas como la conciliación de la medicación y la mejora de la información a prescriptores y pacientes AUTORES COMUNICACIÓN: MAURE RICO, MÓNICA; BRIONES PÉREZ DE LA BLANCA, EDUARDO; SEGURA DEL REAL, FRANCISCO; DOMÍNGUEZ CAMACHO, JUAN CARLOS; LARROCHA MATA, DANIEL; GOICOECHEA SALAZAR, JUAN. CENTRO DE TRABAJO: UGC SALUD PÚBLICA, PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD. AGS SUR DE SEVILLA; UGC SALUD PÚBLICA.DISTRITO SANITARIO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SEVILLA; UGC FARMACIA. DISTRITO SANITARIO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SEVILLA; UGC FARMACIA. DISTRITO SANITARIO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SEVILLA; SERVICIO DE PRODUCTO SANITARIO. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD; SERVICIO DE PRODUCTO SANITARIO. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD
38. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 073 TÍTULO: ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO-DOCUMENTAL DE LAS PRESCRIPCIONES DE ANTIBIÓTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la medicación en A. P. TIPO DE COMUNICACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVOS 1. Conocer el volumen de antibióticos recetados en centros ambulatorios. 2. Estudiar el tipo de infecciones más comunes tratadas en atención primaria y que consumen un mayor número de antibióticos. 3. Analizar los tipos de antibióticos más consumidos y demandados MATERIAL Y MÉTODOS Estudio observacional sobre la prescripción de antibióticos en un centro de atención primaria, teniendo en cuenta las patologías a tratar. Se recogieron 323 episodios en un período comprendido entre octubre de 2.012 a marzo de 2013. La población que abarca este centro ambulatorio es de 40.200 habitantes. Se creó una tabla clasificando el uso de antibióticos en función de las patologías más frecuentes tratadas y el tipo de antibiótico más utilizado. RESULTADOS: Las infecciones víricas más tratadas con antibióticos fueron infecciones respiratorias, destacando los síndromes gripales: 71 %; las bronquitis agudas: 53 %; las infecciones urinarias: 52 %; infecciones cutáneas: 38 %; las amigdalitis: 31 %; las sinusitis: 32 %; las otitis: 28 %. DISCUSIÓN: Los procesos infecciosos representan 1/3 de las visitas ambulatorias. Las infecciones respiratorias son de las patologías más frecuentes y representan más de la mitad de los motivos por los que se prescribe antibióticos, le continúan las bronquitis agudas y las infecciones del tracto urinario (ITU). Esta gran demanda de antibióticos necesita establecer protocolos para dar calidad y control a las prescripciones y uso de antibióticos en Atención Primaria y poder así detectar y evitar problemas posteriores derivados de un mal uso de los mismos. Los tipos de antibióticos más utilizados son la amoxicilina seguido de las quinolonas. AUTORES COMUNICACIÓN: GARCIA ROSILLO, LUCIA; ORIHUELA GONZÁLEZ, INMACULADA; ISLA LÓPEZ, YOLANDA. CENTRO DE TRABAJO: ATENCIÓN PRIMARIA
39. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 079 TÍTULO: Estudio sobre la Historia Digital. Diraya y Dae. ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión organizativa en los centros de A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos Impulsar y promover el incremento en la capacidad de explotación y análisis de la información. Dicha información ha de ser procesada de forma homogénea y optimada. Otro objetivo es la integración de toda la información relativa a cada uno de los usuarios en una Historia Clínica caracterizada por ser única, estar unificada, y con unos criterios de codificación previamente definidos y consensuados. Todo ello nos conduce no sólo a reducir costes y facilitar el trabajo a los profesionales, sino también a algo primordial y fundamental como es garantizar la seguridad del paciente. Material y Método: Encuesta de satisfacción realizada en tres centros de salud del Sistema Sanitario Público Andaluz. Como método hemos utilizado una serie de preguntas para valorar la satisfacción del personal sanitario y cómo repercute la implantación de este programa de gestión en la seguridad del paciente. Hemos formulado las siguientes preguntas: ¿Está satisfecho con la implantación del programa? Respuesta favorable o no favorable. ¿Han sido cubiertas las necesidades que se pretendían en seguridad del paciente? ¿Comparando con el programa anterior considera que la cobertura y seguridad del paciente es mayor o menor que con Diraya? Resultados: De un total de 48 profesionales encuestados se obtiene el resultado de un 27,5 % de satisfacción favorable, frente a un 72,5 % en satisfacción no favorable, respecto a la satisfacción del funcionamiento del programa. Un 75,5 % afirma que no han sido cubiertas las necesidades que se pretendían en seguridad del paciente, respecto al 24,5 % que afirman que han sido cubiertas. Un 63,5 % de los entrevistados opina que comparado con el programa anterior de gestión no mejora la cobertura y seguridad del paciente el programa Diraya, frete a un 36,5 % que opina de forma negativa. Discusión: En definitiva los porcentajes indican el alto grado de insatisfacción de los profesionales encuestados, un 70,5 % del total de los encuestados están en desacuerdo con el uso del programa de gestión para garantizar la seguridad del paciente. Como consecuencia no se han conseguido los objetivos previstos en este ámbito de actuación. Los niveles de calidad previstos no se han conseguido puesto que el tanto por ciento así lo demuestra. Sería conveniente hacer estudios posteriores comparativos para ver si esta muestra ha cambiado en el transcurso del rodaje de la utilización del programa de gestión Diraya, Diraya es el sistema de información que el sistema sanitario público andaluz utiliza como soporte de la información y gestión de la atención sanitaria en su red regional de salud. AUTORES COMUNICACIÓN: GARCIA ROSILLO, LUCIA; ISLA LÓPEZ, YOLANDA; ORIHUELA GONZÁLEZ, INMACULADA. CENTRO DE TRABAJO: ATENCIÓN PRIMARIA
40. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 048 TÍTULO: EXTRACTOS HIPOSENSIBILIZANTES: ¿Hay factores que favorezcan errores en la administración? ÁREA TEMÁTICA: Formación en SP, cultura PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Niño que acude acompañado de su abuelo a la sala de inyectables para la administración de extracto hiposensibilizante pautado por servicio de alergia. Aporta una hoja estándar de instrucciones de administración facilitada por dicho servicio, con pauta mensual 0,5 ml. Se comprueba que coincide la dosis con el prospecto de la vacuna y se administra. Horas más tarde el abuelo avisa que tiene un informe del servicio de alergia (bianual) en el que especifica que en mayo y junio se debe administrar 0,25ml, contradiciendo la información de su propia hoja de administración. Se reseña la dosis adecuada para evitar el error el próximo mes. Análisis: Tras identificar las desviaciones en el proceso o actos inseguros mediante el análisis con un “Protocolo de Londres”, podrían ser factores contribuyentes los relacionados con: Organización del centro: asignación de tareas y espacios de atención. Paciente: no ser siempre la misma persona la que acompaña al paciente. Comunicación entre profesionales: documentos de comunicación escrita incompletos, no actualizados. No acceso a historia clínica (HC) común. Equipos/dispositivos: no se dispone de un registro en HC específico para este procedimiento. La tarea: no hay un procedimiento común establecido para la administración, registro y seguimiento de este tipo de vacunas. Propuestas de mejora: Organización: Personalización del cuidado. Es aconsejable la realización en consulta de enfermería y por parte de su enfermera de familia. Recordar a los profesionales la necesidad de continuidad de la atención por el profesional asignado. Recomendaciones al paciente: Insistir que siempre sea el mismo acompañante. Si no fuese posible, que en el mismo estuche de la vacuna se incluyese todos los informes. Asegurarse que el acompañante, es conocedor del tratamiento al completo y de todas las recomendaciones. El paciente deberá acudir con las instrucciones de la pauta de tratamiento escrita y actualizada y de la última revisión en el servicio de Alergología. Profesionales: Unificar procedimientos y protocolos de registro en HC donde consten la pauta general o específica de cada paciente y la NIC que esté indicada. Dispositivos: Disponer siempre en el lugar de administración de un terminal informático que permita la consulta y registro en la HC del paciente. Resultados: Realización de informe con análisis y recomendaciones, retroalimentación a los profesionales a través de la aplicación de comunicación de incidentes y EM. Se propone la elaboración de una recomendación de seguridad para la mejora de la administración de extractos hiposensibilizantes y posterior difusión a todos los profesionales sanitarios. Discusión/Conclusiones: La elaboración de recomendaciones dirigidas a los profesionales para mejorar la administración de extractos hiposensibilizantes, y la revisión del proceso localmente incorporándolas, puede optimizar dicho proceso y así evitar incidentes de seguridad. AUTORES COMUNICACIÓN: MARTÍNEZ PIÉDROLA, MERCEDES; MARTÍNEZ SANZ, HENAR; AREVALO PÉREZ, CARMEN; JIMÉNEZ TELO, FERNANDO; MARTIN MALDONADO, JOSÉ LUIS; CALVO MAYORDOMO, Mª JESÚS. CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE MADRID. UFGRS SURESTE; SERVICIO DE FARMACIA. DIRECCIÓN ASISTENCIAL SURESTE. MADRID. UFGRS SURESTE; CENTRO DE SALUD MEJORADA. MADRID. UFGRS SURESTE; GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE MADRID. UFGRS SURESTE; DIRECCIÓN ASISTENCIAL SURESTE.MADRID. UFGRS SURESTE; DIRECCIÓN ASISTENCIAL SURESTE.MADRID. UFGRS SURESTE
41. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 105 TÍTULO:Gestión de las consultas urgentes en Atención Primaria. A propósito de un caso ÁREA TEMÁTICA:Casos que enseñan PRESENTACIÓN:Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN:INCIDENTE Centro Salud.11.30-12h. Profesionales (Administrativo,Médico Familia). Descripción La Doctora Angustiada lleva 3/4 h. de retraso(consultas imprevistas no demorables).En sala de espera hay bullicio,comentarios de impaciencia.Entra el paciente correspondiente de agenda y asoma puerta entreabierta una mujer que dice:“ya estamos aquí”.La médica, agobiada, piensa: “no pueden entrar todos los pacientes a la vez”.Atiende al paciente y llama al siguiente por megafonía. Después de solucionar su demanda,esta expresa:“en la sala de espera hay un hombre con mala cara,que veremos si no lo tiene que mandar a urgencias”. Rápidamente,sale y ve al paciente disneico,cianótico,casi incapaz de hablar.. Lo ayuda a entrar en consulta, va haciendo valoración clínica (EPOC, SAHS,abandono CPAP,infección respiratoria prolongada,sin tratamiento)de insuficiencia respiratoria, contacta con Administración para trasladarlo a urgencias(planta inferior),con Unidad Médica Emergencias.Rápidamente se aplica tratamiento y es trasladado al hospital e ingresa en UCI(buena evolución) siendo alta (diagnóstico:insuficiencia respiratoria crónica global,acidosis respiratoria). Pregunta:¿Qué desenlace habría tenido el suceso si el profesional no hubiera sido avisado?. Categorías relacionadas:Organización,gestión de urgencias(Todas las demandas son atendidas por administrativos del Centro:urgencias médicas, problemas banales, burocracia)Comunicación profesional-familiar(no fue transmitida-percibida la gravedad del problema a nivel de recepción pues se incluyó en agenda telefónicamente y,tampoco a nivel médico ya que el familiar pensó que este tenía conocimiento previo de su visita).Relación entre profesionales(Doña Angustiada dispone de espacio en agenda para poder incluir la atención sin cita previa para no sufrir interrupciones continuas en la consulta,que condiciona que los administrativos solo la avisen en casos excepcionales)Proceso de la cadena en la que se originó el incidente:Recepción y demora atención. Tipo de incidente específico. Retrasos, tiempos inadecuados. Gestión organizativa. Nivel de riesgo. Evento moderado aunque potencialmente catastrófico(posible parada cardio-respiratoria en la sala de espera) si la demora hubiera sido superior.Factores contribuyentes. Relacionados con:El paciente (negador, mal cumplidor). El profesional sanitario (agobio). El equipo humano y el ambiente de trabajo (sobrecarga). Con tareas (claridad de funciones, protocolos). Factores organizativos y de recursos (normas, objetivos y cultura de seguridad). Medidas correctoras propuestas: Enfoque centrado en el sistema: Estudiar y proponer a nivel de equipo formas alternativas de gestión de consultas urgentes, de especial interés el cribaje por enfermería. Enfoque centrado en la actuación profesional. Realizar una valoración de las demandas de consulta inmediata simultánea. Procurar contención emocional ante las presiones, retrasos etc… AUTORES COMUNICACIÓN: MORALES LÓPEZ, ROSARIO; MARTINEZ GOMEZ, SUSANA; MADRID FERREIRO, VANESA Mª; LÓPEZ GONZÁLEZ, JOSÉ; JIMÉNEZ REJÓN, SANDRA; LOPEZ BLANCO, CALIA ALSUHAI CENTRO DE TRABAJO: CARTAGENA-OESTE; CARTAGENA-OESTE; CARTAGENA-OESTE; CARTAGENA-ESTE; CARTAGENA-LA UNIÓN; CARTAGENA-OESTE
42. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 069 TÍTULO: Gestión de riesgos derivados de los traspasos asistenciales ÁREA TEMÁTICA: Buenas prácticas en Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos/Descripción del problema: Tras detectar que un elevado porcentaje de las incidencias relacionadas con la no seguridad del paciente tienen su origen en los traspasos asistenciales, nos planteamos la necesidad de analizar y gestionar dichas incidencias en grupos de trabajo integrados por profesionales de A. Primaria y A. Hospitalaria, de carácter multidisciplinar, con el fin de identificar los puntos críticos de la cadena asistencial y proponer medidas de mejora para evitar/reducir los riesgos. Esto viene facilitado por la unificación actual de ambas organizaciones (Comarca de Atención Primaria y su Hospital de referencia) en una única estructura organizativa denominada “Organización Sanitaria Integrada (OSI)”, creada para impulsar la coordinación e integración asistenciales. Metodología de trabajo: 1. Elabóración del Plan estratégico para la mejora de la SP en la OSI definiendo las líneas y objetivos a desarrollar en el periodo 2014-2016 2. Constitución grupos de trabajo integrados por profesionales de ambos niveles asistenciales 3. Valoración problemas detectados y priorización en cuanto a su abordaje 4. Consenso de las medidas de mejora a implantar y protocolización de actividades Resultados: Se ha priorizado la constitución de los siguientes grupos de trabajo en base a los puntos críticos detectados: comisión de diabetes, comisión de antiagregación-anticoagulación, prevención de errores relacionados con la medicación, prevención de errores relacionados con el diagnóstico, prevención ulceras por presión y prevención errores identificación del paciente. Aunque todavía es muy pronto para poder aportar resultados en cuanto a la repercusión en el paciente (reducción del riesgo asistencial), sí hemos obtenido resultados intermedios en cuanto a mejor comunicación entre los profesionales y consenso en la elaboración de protocolos asistenciales integrados, cuya aplicación repercutirá sin duda en la mejora de la calidad y de la seguridad asistencial. Se describen con más detalle los principales trabajos desarrollados específicamente por cada uno de los grupos anteriormente mencionados, así como algunos de los nuevos problemas detectados durante las reuniones de trabajo de los equipos integrados. AUTORES COMUNICACIÓN: AÑEL RODRIGUEZ, ROSA MARIA; CORTES FERNANDEZ, M. CRISTINA; JAYO ATELA, NEKANE; FERRI ROSALEN, JOSE; PEREZ GOMEZ, MARTA; GUTIERREZ GARCIA, MERCEDES. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD LANDAKO – DURANGO; HOSPITAL GALDAKAO; HOSPITAL GALDAKAO; CENTRO DE SALUD ETXEBARRI; CENTRO DE SALUD GALDAKAO; CENTRO DE SALUD GALDAKAO
43. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 028 TÍTULO: GESTIÓN INADECUADA E IN-COMPETENCIAS CON RESULTADO DE SUFRIMIENTO INNECESARIO ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Varón de 77 años institucionalizado dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, con antecedentes patológicos de deterioro cognitivo severo, importante comorbilidad y desnutrición. La enfermera de la residencia contacta por teléfono con el equipo de atención primaria que gestiona los cuidados de los pacientes institucionalizados, para informar que el paciente se encuentra en fase de agonía. El médico que atiende la llamada prescribe la pauta farmacológica de agonía y contacta con el profesional de enfermería que realiza visitas domiciliarias ese día para que instaure palometa subcutánea e inicie pauta de agonía. La enfermera considera que no es competencia suya administrar esta pauta farmacológica prescrita y contacta con el médico de domicilios agudos para realizar visita conjunta al paciente. Desde que la residencia avisa de la situación del paciente hasta que se gestiona la visita conjunta transcurren 3 horas. Antes de que los profesionales de primaria fuesen a la residencia ésta notifica exitus del paciente. ANALISIS : - Los profesionales de primaria ni los de la residencia identificaron que el paciente se encontraba situación de final de vida hasta que no inició sintomatología (ranera) - La decisión de la enfermera de acudir a la residencia acompañada de un médico demoró la atención al paciente. PROPUESTAS DE MEJORA :Tras el análisis del caso se plantearon las siguientes propuestas de mejora: • revisión circuito de comunicacion residencia-ambulatorio. • sesiones de formación en proceso final de vida a todo el equipo (previa encuesta a los profesioanales para valorar conocimientos previos y prejuicios existentes sobre el tema), aclarando dudas sobre competencias por estamentos. • Elaborar circuito y protocolo atención final de vida y darlo a conocer al resto del equipo. • Identificación del PCC (Paciente Crónico Complejo) y del paciente MACA (Enfermo con cronicidad avanzada) junto con la elaboracion del PII (plan de intervención individualizada). RESULTADOS - Actualmente estamos realizando las encuestas a los profesionales y los expertos de la unidad están preparando formación/actualización en pacientes e en situación de final de vida. - Hemos inciado identificación del PCC, MACA y realización del PII. AUTORES COMUNICACIÓN: ESCUDERO HERNANDEZ, M MERCEDES; THOMSEN, ANGELIQUE-CASAS; ALVAREZ RODRIGUEZ, MARIFE; PEREZ GAÑAN, MONTSERRAT; VILLANUEVA VILLANUEVA, MONTSERRAT. CENTRO DE TRABAJO: ATENCIÓN PRIMARIA DELTA DEL LLOBREGAT
44. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 052 TÍTULO: HERRAMIENTAS PARA DISMINUIR LOS ERRORES DE IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA ÁREA TEMÁTICA: Gestión de riesgos relacionados con la atención sanitaria en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA La correcta identificación de los pacientes, asegurarse de que el paciente sobre el que se actúa es el correcto, es una medida fundamental para evitar errores en la atención que prestamos, ya que la identificación inadecuada es una de las causas fundamentales de errores en la práctica asistencial y comporta riesgos que pueden derivar en errores en la administración de medicamentos, en pruebas diagnósticas, en procesos de citación, etc. Los errores de identificación están relacionados, con la cantidad y diversidad de profesionales y servicios implicados en el proceso asistencial, con la similitud de datos de filiación de los pacientes, con barreras idiomáticas, o con la costumbre de identificar a los pacientes mediante datos equívocos. En Atención Primaria no se dispone de procedimientos estandarizados para la identificación segura de los pacientes ni están diseñados procesos de verificación de identidad. ANÁLISIS: En el grupo de seguridad del paciente de una comarca sanitaria se ha detectado que entre los años 2011 y 2013, cerca del 70 % de los incidentes notificados en las unidades de atención primaria (UAP) están relacionados con la inadecuada verificación de la identidad del paciente y que han dado lugar sobre todo a: • errores en trámites asistenciales (citas, derivaciones, analíticas…). • acceso a historia clínica errónea. Tras el análisis de los incidentes nos planteamos la necesidad de elaborar: 1. Documento de recomendaciones para la adecuada identificación de los pacientes. 2. Check-list para garantizar el acceso a la historia clínica del paciente al que se está atendiendo. 3. Carteles informativos dirigidos a la población. PROPUESTAS DE MEJORA: 1.Se realizó la implantación y difusión del documento de recomendaciones para la adecuada identificación de los pacientes. 2. Se realizó la implantación y difusión del “Check list de entrada a la historia clínica”. Ambos documentos se han incorporado al manual de acogida de los profesionales de las UAP. 3. Se colocaron los carteles informativos dirigidos a la población: “que sea el paciente el que pida ser identificado correctamente en todos sus contactos sanitarios”. Todas las acciones de mejora se han difundido en boletines y en la intranet de la comarca. RESULTADOS: Nos hemos planteado la recogida de resultados en el último trimestre de 2014. Indicadores de medida de la implantación de los documentos: • % de UAP que han realizado sesiones de difusión del documento de recomendaciones. • % de unidades que han incorporado el documento de recomendaciones a su manual de acogida. • % de UAP donde se ha implantado el check list. • % de UAP que han incorporado el check list a su manual de acogida. • % de UAP donde se han difundido los carteles informativos. • % de incidentes notificados en relación a errores derivados de una inadecuada identificación de los pacientes. • Encuesta a la población en determinados centros sanitarios AUTORES COMUNICACIÓN: ZABALLA ERICE, PATRICIA; SAINZ DE ROZAS APARICIO, RITA; IBARRA CÁRCAMO, Mª ASUNCIÓN; MARURI ARCE, AMAIA; VILLATE CARRASCO, ANGEL. CENTRO DE TRABAJO: COMARCA EZKERRALDEA‐ENKARTERRI. OSAKIDETZA
45. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 129 TÍTULO: La higiene de manos en la atención sanitaria: prevención de infecciones nosocomiales. ÁREA TEMÁTICA: Prevención de la infección relacionada con la atención sanitaria en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN: La organización mundial de la salud(OMS), confirma que miles de personas mueren en todo el mundo por infecciones contraídas mientras reciben atención sanitaria; las manos, son la principal vía de transmisión de gérmenes.La higiene de manos(HM) es la medida individual más eficaz para disminuir las infecciones nosocomiales(IN), por lo que es imprescindible implicar a todos los colectivos.El grado de cumplimiento de este sencillo procedimiento es muy bajo(5-81%). Las evidencias empíricas demuestran que, una adecuada HM, podría reducir entre el 20-40% de las infecciones. OBJETIVO:General: Mejorar la seguridad del paciente. Específicos: Implicar a los sanitarios en realizar una buena HM y disminuir las IN.MATERIAL Y METODO:Desde la Unidad Funcional de Seguridad del Paciente(UFSP) y siguiendo el Plan de Actuación Estrategia Multimodal OMS, que el Área de Salud tiene elaborado, se han desarrollado las siguientes actividades: +Cambio del sistema: Solución alcohólica(SA) y lavabo en todas las consultas y en asistencia domiciliaria las de pequeño tamaño. +Formación y aprendizaje: Realización de talleres sobre HM cada 2 años, (2012-2014). El taller se inició con la cumplimentación del Cuestionario sobre conocimientos de los profesionales en HM; Los participantes realizaron la técnica de HM con SA y uso de lámpara ultravioleta para comprobar la eficacia. Al mes se entregará folleto con el contenido del taller y nuevo cuestionario.+Evaluación: Identificación de incumplimientos y consejo de buena práctica(CBP). En mayo de 2013, el evaluador(miembro del UFSP) realizó observación de profesionales y al detectar algún incumplimiento hizo CBP que consiste: identificación del incumplimiento, informar al profesional(retroalimentación inmediata). El evaluador elaboró un informe que, el Coordinador Médico/Enfermería difundió a los miembros(retroalimentación final).El informe: -Se deben quitar anillos, pulseras y relojes.-HM Previa acogida del paciente y con el entorno. -Cerrar actos con HM. -El empleo de guantes debe ir precedido de HM.-Si manos limpias, la HM con agua y jabón o SA. -El uso excesivo de guantes da falsa seguridad al profesional.-SA de pequeño tamaño para asistencia en domicilio.-La HM no excluye a ningún estamento profesional. -Sí dermatitis en manos ponerlo en conocimiento. -El tiempo de realización de HM es de 20-30 segundos.+Recordatorios: Cartelería en todos los centros de salud. +Clima institucional de seguridad: Actividades(Día Mundial en HM): Identificación de incumplimientos en HM y CBP. RESULTADOS:-Nº de asistentes al taller(2012): 27. -Nº de asistentes al taller(2014):29. -Nº de CBP(2013):7 DISCUSIÓN: -Excelente acogida y participación en los talleres.-Escaso nivel de conocimientos en HM de los profesionales, demostrando que la formación debe ser periódica. -Para favorecer la actitud: insistir y apoyar la formación(feedback sobre resultados de IN).-Nuestra Área de Salud está trabajando en infección de herida quirúrgica. AUTORES COMUNICACIÓN: SÁNCHEZ NICOLÁS, JOSÉ ANDRÉS; SÁNCHEZ MARTINEZ, ASCENSIÓN; LÁZARO GÓMEZ, MARÍA JOSÉ; PRIETO SÁNCHEZ, JUAN MANUEL; LOPEZ TORRES, LAURA JUANA; BROTONS ROMÁN, JOSEFA. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO SALUD MURCIA INFANTE.; HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA MURCIA; CENTRO SALUD MURCIA INFANTE; CENTRO SALUD MURCIA INFANTE; CENTRO SALUD MURCIA INFANTE; CENTRO SALUD MURCIA INFANTE.;
46. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 082 TÍTULO: ICTUS, ¿CONSECUENCIA O CASUALIDAD? ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Presentamos el caso de una paciente en el que factores contribuyentes no detectados provocan un efecto adverso evitable que nos anima a la práctica reflexiva. Se trata de una mujer de 63a con antecedentes de fibrilación auricular(FA) que recibe tratamiento antiagregante con 300mg/día de ácido acetil-salicílico(AAS). La paciente precisó ingreso hospitalario por derrame pleural, solicitando el alta voluntaria. Ante el empeoramiento del cuadro clínico es reingresada en varias ocasiones. Las exploraciones complementarias practicadas no pueden filiar la etiología del cuadro y muestran sospechas diagnósticas contradictorias: el líquido pleural no muestra células malignas, pero la prueba de imagen (TAC torácico) es sospechosa de enfermedad pleural probablemente metastásica. Se decide estudio ambulatorio mediante fibrobroncoscopia(FBS) con una demora de un mes, pero precisa un nuevo ingreso por empeoramiento, en el que no se realiza la exploración diagnóstica, sino que se cita para ésta 72h tras el alta. Desde el inicio del ingreso se suspende el tratamiento con AAS para realizar dicha exploración (7 días en total). El día previo a la FBS la paciente sufre un ictus de origen cardioembólico en contexto de FA rápida. El derrame pleural tiene finalmente un origen infeccioso y se resuelve tras antibioticoterapia, mientras que el ictus conlleva como secuelas una afasia de expresión y hemiparesia derecha que persisten en la actualidad. ANÁLISIS: -El alta voluntaria puede crear contratransferencias, demoras diagnósticas y del tratamiento, y ansiedad innecesaria al paciente. -La atención en diferentes servicios sin acceso a la historia clínica compartida puede provocar demoras y duplicidad en pruebas complementarias no exentas de riesgo. -La demora en la realización de exploraciones complementarias ante sospecha de patología grave es injustificada y contraria a los objetivos de nuestro Plan de Salud actual. -La dosis de antiagregante prescrita es superior a la aconsejada por las guías de práctica clínica(GPC) y predispone a mayores efectos secundarios. No es corregida en ninguno de los ingresos ni en Atención Primaria . -En procedimientos de bajo riesgo de sangrado las GPC recomiendan no suspender el antiagregante, ya que el riesgo global de trombosis dobla el riesgo de sangrado si se mantienen. PROPUESTAS DE MEJORA: - Es necesario informar a los pacientes de las consecuencias del alta voluntaria, las indicaciones y efectos secundarios de los tratamientos y su suspensión, para su decisión final. -La formación y unificación de criterios sobre el tratamiento antiagregante y los procedimientos invasivos es un punto principal en este caso. - Los circuitos de atención específicos para pacientes con sospecha de patología maligna deben ser aplicados con rigor. RESULTADOS: Concluimos que la demora diagnóstica, además de retrasar el inicio del tratamiento conlleva complicaciones evitables. La adherencia a las GPC podría haber evitado el efecto adverso. AUTORES COMUNICACIÓN: MOLINOS CARRASCO, CRISTINA; LÓPEZ MOMPÓ, CRISTINA; TAJADA VITALES, CELIA; GONZÁLEZ JARA, Mª ISABEL; CÁNOVAS ESSARD, NATALIA; LAYA PONCE, MARTA. CENTRO DE TRABAJO: CAP DR. VILASECA - CAN MARINER; CAP DR. VILASECA - CAN MARINER; CAP LLATÍ Y CAP EL FONDO; CAP DR. VILASECA - CAN MARINER; CAP DR. VILASECA - CAN MARINER; CAP DR. VILASECA - CAN MARINER
47. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 133 TÍTULO: IMPACTO DE UNA INTERVENCIÓN BASADA EN NOTIFICACIONES DE SEGURIDAD PARA MINIMIZAR PACIENTES EN RIESGO ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la medicación en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVO Evaluar el impacto de una intervención para disminuir el número de pacientes afectados por medicamentos con notificaciones de seguridad. MATERIAL Y MÉTODO Estudio intervención con grupo control. Población diana: pacientes con dispensaciones de medicamentos objeto de alguna notificación de seguridad en 2013 entre los siguientes: zolpidem (riesgo de somnolencia al día siguiente); cilostazol (eficacia clínica modesta y riesgo de hemorragias y acontecimientos cardiovasculares); olmesartan (advertencia sobre enteropatía similar al esprúe); ranelato de estroncio (no utilizar en cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica, patología cerebrovascular, o hipertensión arterial no controlada); diacereina (eficacia limitada y casos graves de diarrea y hepatotoxicidad); agomelatina (contraindicación en pacientes con valores altos de transaminasas). Intervención: Difundir un resumen de la nota de seguridad junto con la relación de pacientes afectados y propuestas para su revisión a cada médico generalista. Variable resultado principal: disminución del número de pacientes afectados. Variables secundarias: variación del número de dosis diarias definidas (DDD), y de las dosis por mil habitantes-día, ajustada por edad (DHDa) de los medicamentos afectados y de los grupos terapéuticos a los que pertenecen; y número de derivaciones a especializada. Fuentes de información: bases de datos de dispensación del Servicio Andaluz de Salud e Historia de Salud Digital. Ámbito: Una provincia comparada con su Comunidad Autónoma (CA). Periodo pre intervención: Febrero 2013. Notificaciones de seguridad entre Marzo y Noviembre del 2013. Post intervención: Febrero 2014. Estadística descriptiva. RESULTADOS: Se envió nota y relación de pacientes a 1.163 médicos. Los pacientes afectados disminuyeron un 43.7%, pasando de 46.126 a 25.954. La mayor reducción fue del 58.4% para ranelato de estroncio y la menor de 2.2% para agomelatina. El número de DDDs decreció un 23,2% (de 1.101.995 a 856.262) en la provincia intervenida, frente a un aumento del 2,3% en el resto de la CA (de 3.341.253 a 3.418.875). La DHDa de los grupos terapéuticos disminuyó de 240,3 a 221,9 en la provincia intervenida, sin que se observe desplazamiento a otras alternativas. No se constató aumento de las derivaciones. DISCUSIÓN: Una intervención sencilla consistente en comunicar un riesgo asociado a un fármaco y facilitar la relación de pacientes disminuyó substancialmente el número de ellos sin que se observen desviaciones a otros fármacos, ni se originen mayores derivaciones. AUTORES COMUNICACIÓN: DOMINGUEZ CAMACHO, JUAN CARLOS; FERRER LÓPEZ, INGRID; CARABALLO CAMACHO, MARIA DE LA O; GARCIA ROBREDO, BEATRIZ; GUTIERREZ GIL, JUAN FRANCISCO; PALMA MORGADO, DANIEL. CENTRO DE TRABAJO: UGC FARMACIA ATENCIÓN PRIMARIA SEVILLA; UGC FARMACIA ATENCIÓN PRIMARIA SEVILLA; UGC FARMACIA ATENCIÓN PRIMARIA SEVILLA; SERVICIO DE PROMOCIÓN DEL USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO.SAS; UGC FARMACIA ATENCIÓN PRIMARIA SEVILLA; UGC FARMACIA ATENCIÓN PRIMARIA SEVILLA
48. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 019 TÍTULO: Implantación de las Metas Internacionales de Seguridad de los Pacientes en Atención Primaria de una Comunidad Autónoma ÁREA TEMÁTICA: Buenas prácticas en Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVO: Conocer la situación en los centros de Atención Primaria (CAP) en relación al conocimiento e implantación de las 6 Metas Internacionales de Seguridad de Pacientes (MISP): (1) identificación del paciente, (2) efectividad de comunicación, (3) uso seguro de medicamentos de alto riesgo, (4) protocolo universal cirugía, (5) infecciones asociadas a atención sanitaria, (6) lesiones por caídas. METODOS: Estudio observacional descriptivo transversal (4º trimestre de 2013) mediante encuesta autocumplimentada por el responsable de Seguridad de Pacientes de cada CAP, para valorar el conocimiento e implantación de las MISP. El cuestionario constaba de 29 preguntas, en 4 dimensiones: (a) Cultura de seguridad, (b) Estrategias comunes aplicadas en el conjunto del Centro de Salud, (c) Formación específica a los profesionales nuevos, (d) Implantación de las 14 estrategias de mejora del MISP del Servicio de Salud. RESULTADOS: Respondieron al cuestionario 84 de los 85 CAP (unidad de medida), organizados en 8 Áreas Sanitarias. Se muestran: Media de la Comunidad y rango entre Áreas Sanitarias. • En Cultura de Seguridad la percepción de que “al menos en alguna ocasión” se cometen errores fue: meta 1: 63 % (0-100); meta 2: 53 % (30-70); meta 3: 22 % (0-50); meta 4: 38 % (13-40); meta 5: 37 % (0-60); meta 6: 65 % (40-100). • En existencia de estrategias comunes: meta 1: 53 %(30-70), meta 2: 32 % (20-40); meta 3: 66 % (0-100); meta 4: 48 % (25-80); meta 5: 75 % (60-100); meta 6: 36 % (10-44). • En Formación a profesionales nuevos: meta 1: 32 %(11-63), meta 2: 27 % (0-50); meta 3: 39 % (0-50); meta 4: 27 % (0-43); meta 5: 51 % (36-86) y meta 6: 22 % (0-38). • El grado de implantación de las 14 estrategias: Meta 1: Reconocimiento Mutuo: 84 % (70- 100); Triple comprobación: 45 % (14-80). Meta 2: Uso sistemático de Historia Clínica electrónica (HCE): 100 %; Restricción de uso de siglas-abreviaturas: 47 % (10-67); Revisión de órdenes verbales: 50 (10-80). Meta 3: Restricción acceso a medicación de alto riesgo: 51 % (0-80); Rotulación de medicación de alto riesgo: 46 % (0-75). Meta 4: Uso del Protocolo Universal: 22 % (11-40); Capacitación Profesional: 35 % (10-63). Meta 5: Política de Higiene de Manos: 100 %; Política uso de guantes y otras barreras: 98 % (80-100 %); Limpieza y esterilización material sanitario: 99 % (90-100). Meta 6: Identificación de individuos con riesgo elevado de caídas: 20 % (10-50); Mapa de riesgos de caídas: 20 % (0-40). CONCLUSIONES: Existen diferencias entre Áreas Sanitarias en el conocimiento e implantación de las MISP con una cultura del error global entre media y baja. La meta más abordada es la 5 (infección) y la menos la 6 (riesgo de caídas). Las estrategias con mayor implantación son: el uso sistemático de HCE y las relacionadas con el control de infección. Estos hallazgos han permitido a nuestra Organización diseñar una estrategia integral de abordaje de las MISP en Atención Primaria atendiendo a las particularidades de cada Área Sanitaria. AUTORES COMUNICACIÓN: CASADO VIÑAS, JOSE MARIA; SANCHEZ FERNÁNDEZ, ANA MARÍA; MOLA CABALLERO DE RODAS, PABLO; SUAREZ ALVAREZ, OSCAR; PRIETO HERNÁNDEZ, MATÍAS; RODRIGUEZ MARTINEZ, VALENTIN JAVIER. CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO DE CALIDAD Y GESTIÓN CLÍNICA - SESPA
49. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 097 TÍTULO:Implicar al paciente, un proyecto hecho realidad: “Por tu seguridad jugamos todos”. ÁREA TEMÁTICA:Participación de cuidadanos/pacientes y Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN:Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN:Objetivos:Desde el 2005 en nuestra organización existe la línea estratégica de Seguridad del paciente (SP), contemplando línea reactiva y preventiva. A final del 2013 se marca un nuevo objetivo: Implicar al paciente y familia en la mejora de la SP en los diferentes ámbitos asistenciales.Material y métodos.- Diseño de una campaña publicitaria que implique al paciente y lo coresponsabilize en la línea proactiva de SP, aportando información para prevenir la aparición de eventos adversos. - Sus mensajes pretenden ser un refuerzo positivo en los profesionales de la institución, convirtiendo la SP en un objetivo común. - También pretendemos dar a conocer un espacio web donde el paciente pueda notificar posibles incidentes o eventos adversos detectados en nuestros centros. Resultados: Elaboración de 12 pósteres que se publican uno a uno, mensualmente en la Intranet de la organización desde enero 2014 con diferentes temáticas donde el paciente puede intervenir en la mejora de su seguridad. Se facilita el que se difundan impresos en las paredes de los centros. El primer póster representa el inicio de la campaña que se titula: “Por tu seguridad jugamos todos”. El título viene derivado por la interpretación de dos niños como médico y paciente. Sin querer quitar relevancia al tema, hemos pretendido transmitir un mensaje afable.El resto de pósteres tienen los siguientes temas: disminuyamos el dolor (gestión del dolor como práctica segura), prevenimos las caídas (consecuencias de las caídas y importancia de las recomendaciones), hagamos un uso correcto del fármaco (potenciar la adherencia al tratamiento), preguntemos y expliquemos (potenciar comunicación bidireccional y resolución de dudas), lavémonos las manos (importancia de la higiene de manos), reduzcamos las infecciones (cómo evitar la transmisión de la infección), comprobemos la identidad (Importancia de aportar documentación adecuada y uso de pulsera de identificación), hagamos las pruebas necesarias (realizar pruebas innecesarias puede ser contraproducente), verifiquemos el procedimiento (señalar zona a intervenir es una práctica segura) y respaldemos al profesional (apoyar la “segunda víctima del error”).Acompañando a esta campaña, se ha abierto un espacio en la página web, donde el paciente ha iniciado la notificación, recogiéndose de enero al 23 de abril, 9 notificaciones, a las que se ha dado respuesta personalizada por email y se ha realizado el análisis de todos ellos para determinar si era o no un evento adverso. Discusión: Implicar al paciente en la SP es un reto para la organización. Esta línea estratégica está liderada por Dirección y profesionales, que consideran al paciente, sujeto activo en su proceso asistencial y en su seguridad. Está en curso, mayor difusión mediática y reuniones asociaciones de pacientes, para alcanzar nuestra meta: paciente y profesional con un mismo objetivo, la SP. AUTORES COMUNICACIÓN: BUENO DOMÍNGUEZ, M. JOSÉ; ARBÓS GALLEGO, ARIADNA; LÓPEZ BRUNO, PERE; BRIANSÓ FLORENCIO, MARIA; GARCIA CABALLÉ, JOSEP; COLOMÉS FIGUERA, LLUÍS. CENTRO DE TRABAJO: GRUP SAGESSA
50. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 075 TÍTULO: INCIDENCIA DE LAS REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM) EN ATENCIÓN PRIMARIA: AUDITORÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA. ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la medicación en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVOS 1. Definir medidas para mejorar el uso racional de medicamentos en Atención Primaria. 2. Detectar los factores que producen las RAM en el ámbito ambulatorio. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo retrospectivo de las RAM registradas en las historias clínicas en un período de 3 años, 2013 al 2011. RESULTADOS El 48 % de los efectos adversos están causados por la medicación El 90 % de las RAM son debidas a un grupo reducido de fármacos inmunológicos. El 50 % de los pacientes no los toman de forma correcta tanto por equivocación en la prescripción, dispensación o venta inapropiada. El 13 % a confusiones con el nombre del medicamento El 59 % de las RAM eran previsibles. Del 10 al 40 % de los presupuestos sanitarios nacionales se gasta en medicamentos. DISCUSIÓN 1. Las reacciones adversas producidas por los medicamentos constituyen un problema sanitario importante. 1. Para mejorar el uso de medicamentos en atención primaria hace falta una supervisión exhaustiva del personal sanitario, la educación de los consumidores y el suministro de medicamentos en cantidades idóneas. 2. Destacar el elevado consumo de medicamentos, no solo a nivel hospitalario sino también ambulatorio y la ausencia de tecnologías de información y la complejidad farmacológica en sí misma. 3. Se destaca la dificultad que entraña llevar a la realidad asistencial prácticas de prevención de errores. 4. Para que haya un uso racional del medicamento, el paciente recibirá el fármaco apropiado y la dosis debida durante el tiempo suficiente y al menor costo para él y para la comunidad. 5. Se dotará de una financiación suficiente para garantizar la disponibilidad de medicamentos y personal sanitario. AUTORES COMUNICACIÓN: GARCIA ROSILLO, LUCIA; ORIHUELA GONZÁLEZ, INMACULADA; ISLA LÓPEZ, YOLANDA. CENTRO DE TRABAJO: ATENCIÓN PRIMARIA
51. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 094 TÍTULO: Incidentes de seguridad relacionados con Sistemas de Información en una Unidad Funcional de Riesgos Sanitarios. ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Dentro de la estrategia de seguridad del paciente, elaborada por la Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad la Unidad de Apoyo técnico (UAT), participa como miembro de todas las Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos Sanitarios (UFGRS) de la Gerencia de Atención Primaria. Entre los ámbitos de competencia de la UAT, se encuentran los sistemas de información sanitaria (SIS). Este perfil lo convierte en la persona con capacidad de completar el análisis de los incidentes de seguridad (IS) relacionados con SIS, comunicados en la herramienta de notificación de Incidentes de seguridad y errores de medicación de AP.Objetivos: Conocer los incidentes de seguridad relacionados con SIS desde la implantación de la herramienta única y común de notificación en AP en una UFGRS.Conocer las herramientas utilizadas para el análisis de los incidentes de seguridad relacionados con SIS.Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de IS relacionados con SIS en AP en una UFGRS. Periodo: 2 años de evolución.Resultados: A lo largo de estos dos años, se han notificado un total de 638 IS, siendo 109 relacionados con SIS (17 %). La clasificación se distribuye: Errores de identificación 29(26,61 %), documentación clínica/información/consentimiento 27(24,77 %); dispositivos médicos/equipamiento 21(19,3 %); gestión organizativas/citaciones 13(11,9 %) y pruebas diagnósticas 15(13,93 %). Los IS más frecuentes son los relacionados con la petición y devolución de analíticas 41(37 %), con lo registros en la historia clínica de AP 38(34,8 %) y con la petición y visualización de resultados radiológicos 15(13,76 %). El 42 % de los IS han sido notificados en AP pero implican también a los SIS hospitalarios. Para el análisis reactivo se han utilizado las siguientes herramientas: revisión de historias clínicas 40 (36.6 %), entrevistas en 11(10.09 %), auditorías en 12(11,01 %), discusión de casos en 11(10.09 %). Se han implantado medidas correctoras en 89 IS(81,65 %) y el 100 % de los IS notificados han sido validados y se ha emitido informe personalizado al profesional.Conclusiones:A pesar de existir medidas correctoras y prácticas seguras que abordan los errores de identificación y de registro en las historias clínicas electrónicas, éstas son los más frecuentes en nuestro análisis.Los circuitos electrónicos de envío y devolución de resultados analíticos, radiológicos y de anatomía patológica son una fuente de IS muy frecuentes y en ellos se encuentran afectados tanto los sistemas de información de AP y de Atención Hospitalaria. Es fundamental para el análisis de estos incidentes el miembro de la UAT con perfil SIS.Es necesaria una correcta coordinación con los servicios hospitalarios y sus unidades funcionales para la gestión correcta de estos incidentes. Gracias a estos análisis hemos podido adaptar la oferta formativa a los centros de salud en comunicación de incidentes a través de la aplicación informática. AUTORES COMUNICACIÓN: ESTÉVEZ MUÑOZ JOSÉ CARLOS; DEL REY GRANADO YOLANDA; ALONSO SAFONT TAMARA; MALILLOS PÉREZ DAVID; GONZÁLEZ GONZÁLEZ ANA; CAÑADA DORADO ASUNCIÓN; CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA ADJUNTA DE PLANIFICACIÓN Y CALIDAD
52. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 103 TÍTULO: INCONVENIENTES DE DIRAYA, INCONVENIENTES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión organizativa en los centros de A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: INCONVENIENTES DE DIRAYA, INCONVENIENTES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. Objetivo: Al producirse el cambio en el programa de documentación, la implantación de DAE, un programa que es único para los hospitales y centros en Andalucía, desde el punto de vista del técnico en documentación vamos analizar que inconvenientes ha tenido la implantación del programa con respecto al antiguo a la hora de poder realizar nuestro trabajo, y que supone para la seguridad del paciente.Método, inconvenientes:• Los pacientes tienen más de un número de historia clínica. • Los listados de historias para suministrarlos a las consultas externas o Ap no se cargan de manera correcta.• Son necesarios muchos clic para realizar una sola acción.• Los pacientes que han sido o son ingresados aparecen duplicados.• No se permite realizar modificaciones ( solo lo pueden hacer en Sevilla ). • El programa queda bloqueado y es lento.• No permite que se puedan hacer cambios de ubicación entre consultas. • La seguridad para el paciente con respecto a su historia clínica puede ser más segura que la historia tradicional, pero los mecanismos usados en esta historia electrónica en algún caso pueden ser vulnerados en alguna ocasión si alguna persona con mala intención encuentra agujeros de seguridad.• Por último otra cosa a tener en cuenta con respecto a la seguridad el personal de mantenimiento del sistema que tiene acceso a los datos , lo cual también supone otro posible agujero para la vulnerabilidad en la seguridad del sistema y a la información del paciente. Resultados: Analizados estos inconvenientes, se intenta proponer soluciones como. Con respecto a la informática se fusionen los duplicados de las historias clínicas. Admisión debe supervisar que los ingresos no se generen duplicados. Mecanismos para la seguridad de la información clínico asistencial para dar seguridad al paciente con respecto a sus datos , usando mecanismos para la seguridad como técnicas simétricas , encriptación , comprobación de la integridad , auditorias de seguridad para la confidencialidad y responsabilidad. Discusión: Con las medidas adoptadas se puede conseguir que el trabajo de los diferentes servicios que gestionan la información del paciente salgan adelante, evitando entorpecer lo menos posible la seguridad de los datos del paciente en todos los servicios incluyendo atención primaria.Y continuar trabajando en los aspectos técnicos de esta. AUTORES COMUNICACIÓN: GARCÍA TAMAJÓN MARÍA DEL CARMEN CENTRO DE TRABAJO: ATENCIÓN PRIMARIA
53. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 054 TÍTULO: Intervenciones para Mejorar la Seguridad en los Centros Socio Sanitarios ÁREA TEMÁTICA: Buenas prácticas en Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN: INTRODUCCCIóN: El Centro de Salud de Los Bermejales atiende a población urbana entre la que están siete Centros de Atención Sociosanitaria, con 695 plazas. Es una población vulnerable por ser personas con edad avanzada, dependencia, física o mental, pluripatológicas, polimedicadas y con gran necesidad de cuidados de larga duración, donde pueden concentrarse más incidentes y eventos adversos relacionados con los cuidados como son las incontinencias, estreñimiento, caídas, manejo de la medicación, ictus, úlceras por presión. Todo esto potenciado por actitudes y conducta de los profesionales en cuanto a la formación recibida, condiciones de trabajo y problemas de comunicación. Por lo que se muestra como imprescindible llevar a cabo estrategias efectivas y sostenibles para mejorar la seguridad de los residentes. Y así poder realizar planes de atención individualizados para tener los mejores resultados en salud. Objetivos: 1. Desarrollar estrategia de formación a los profesionales de los centros sociosanitarios de Los Bermejales, relacionada con: Prevención y los cuidados de las úlceras por presión, úlceras de miembros inferiores. Higiene de manos 2. Disminuir la variabilidad de la práctica clínica. 3. Establecer protocolos y consultorías. METODOLOGÍA: Reunión con las direcciones de los centros sociosanitarios para coordinar profesionales que asistan, contenidos de las sesiones, fechas y lugar de realización. Se imparten las sesiones de forma expositiva, con apoyo de presentaciones, con debate abierto continuo, moderado por las docentes. RESULTADOS: Realización de 2 talleres con ocho horas cada edición en horario de mañana y tarde para facilitar la asistencia del mayor número de profesionales. Se forman a 33 enfermeras/os y auxiliares de enfermería de diferentes centros sociosanitarios. Se establecen criterios comunes para la prevención y cuidados de las heridas por presión, vasculares de miembros inferiores y pie diabético. Se implementan guía de práctica clínica de Cuidados de la piel, de úlceras arteriales (realización del ITB, aplicación de terapia compresiva, etc.) y valoración de pie de riesgo diabético, según criterios de proceso asistencial Diabetes. Se establece protocolo de registros de Cuidados de la piel para evaluar el efecto de la intervención en cada residente. Se establece procedimiento de uso y entrega de material para curas. Se acuerdan consultorías telefónicas y presenciales. CONCLUSIONES: Se crea entre la unidad de gestión clínica y los profesionales de los centros sociosanitarios un clima de cooperación que da lugar a una comunicación fluida. Creemos que mejoran los resultados de salud de los residentes, estando pendiente de determinar la incidencia de heridas por presión, úlcera de miembros inferiores, incluidas el pie diabético. Y evaluar la intervención para el cuidado de las mismas en cuanto a la disminución del tiempo hasta la curación, tamaño de la herida, efectos producidos por la misma (dolor, infección, etc.) AUTORES COMUNICACIÓN: SÁNCHEZ-CORDERO, Mª JOSÉ; CEJUDO-LÓPEZ, ÁNGELA; BARROSO-VÁZQUEZ, MERCEDES; SANTOS-RAMOS, OCTAVIA. CENTRO DE TRABAJO: LOS BERMEJALES; LOS BERMEJALES; LOS BERMEJALES; DISTRITO SANITARIO DE ATENCIÓN PRIMARIA SEVILLA
54. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 096 TÍTULO:La Bioética como herramienta para la Seguridad del Paciente ÁREA TEMÁTICA:Seguridad del Paciente y Cuidados PRESENTACIÓN:Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN:El grupo de Ética del Centro de Atención Primaria (CAP) Pare Claret, Institut Català de la Salud, creado para apoyar a profesionales y directivos ante situaciones en las que se producen conflictos entre los Principios Básicos de la Bioética (No Maleficencia, Beneficencia, Autonomía y Justicia) y dar soporte a decisiones clínicas.La Seguridad clínica relacionada con el uso de los medicamentos es un objetivo presente en las consultas. Valora el beneficio aportado por el fármaco i el riesgo derivado de los efectos secundarios No sólo es tratar para beneficiar sino velar para no generar un daño más o menos grave a los ciudadanos y limitar costes innecesarios.El equipo directivo consultó, qué argumentos éticos, podían ayudar para reforzar cambios posológicos a raíz de las alertas. Inicialmente los relacionados con el Citalopram y Escitalopram.Metodología: Se revisó la información científica y se relacionaron los principios de la Bioética según el método propio de la disciplina.Una vez informados y hecha la reflexión con los profesionales, se informó personalmente a todos los pacientes implicados, y comprobada la comprensión, se resolvió el cambio de la pauta o fármaco. En caso de duda, se consultó especialistas referentes de la patología y la familia, y en caso de que no fuera recomendable se intensificaron los controles y formó en signos de alerta.Según la No maleficencia, dar el medicamento en dosis consideradas no seguras, puede generar un daño, en este caso arritmias potencialmente letales. Al existir alternativas terapéuticas igualmente eficaces y más seguras, hay que valorar el cambio (Beneficencia). Respetar la Autonomía, el ciudadano una vez informado en la forma precisa para que entienda el problema, puede decidir. No olvidar que es un colectivo de edad avanzada y enfermedad mental más o menos severa, vulnerable y la temporalidad propia de la Atención Primaria no se podía considerar al desconocer en qué momento puede aparecer el problema. Resultados: La actividad fue muy bien acogida por usuarios y profesionales. De 108 pacientes que tenían ésta alerta en Diciembre del 2012, en Abril 2013 quedaban solamente 5 y actualmente 1. No ha aparecido ninguna recaída o empeoramiento de la enfermedad de ni complicación relacionada con el cambio...Conclusiones: La reflexión bioética aporta una nueva herramienta en un tema de gran importancia, la Seguridad del paciente. De un lado permite hacer una valoración del riesgo -beneficio del tratamiento y de otro hace partícipe al ciudadano , implicando a otros profesionales externos , eligiendo para cada caso el tratamiento mejor y más seguro . Esta metodología se ha ampliado a otras alertas de seguridad. Aplicar metodología basada en los Principios de la Bioética ayuda a tomar decisiones más precisas, basadas no sólo en condicionantes científicos sino también en preferencias y valores de los ciudadanos y en su derecho a estar informados sobre las actuaciones que tomamos para su salud. AUTORES COMUNICACIÓN: ESPUGA GARCIA, MONTSERRAT; ARANZANA MARTÍNEZ, ANTONIO; BARCELÓ COLOMER, ESTRELLA; TARRIDA CASALS, LLUÏSA; GARCÍA SOBA, PILAR; FERNÀNDEZ ASTUDILLO, M. CARMEN. CENTRO DE TRABAJO: CAP PARE CLARET, BARCELONA; CAP PARE CLARET, BARCELONA; FARMACLOGA CLÍNICA ÁMBITO BARCELONA CIUDAD; CAP PARE CLARET, BARCELONA; CAP PARE CLARET, BARCELONA; CAP PARE CLARET, BARCELONA;
55. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 015 TÍTULO: LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA HISTORIA CLÍNICA DIGITAL ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y comunicación en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVO: Evaluar la seguridad de datos de pacientes en la Historia Clínica Digital, a través de las opiniones del personal sanitario de dos centros de salud que utilizan el programa Diraya. Promover la participación de pacientes y ciudadanos en las políticas que se desarrollan en seguridad del paciente. Promover la investigación en seguridad del paciente. Originar y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales y los pacientes en cualquier nivel de atención sanitaria. Este objetivo implica el desarrollo de acciones para mejorar la información y formación sobre seguridad de los profesionales, pacientes y ciudadanos. MATERIAL Y MÉTODOS: La encuesta la realizan Técnicos Especialistas en Documentación Sanitaria. El encuestado es el personal sanitario de dos centros de salud que utilizan el programa Diraya. Se escoge una muestra representativa de 100 profesionales sanitarios. El período del estudio se realiza durante el segundo semestre del año 2013. Las preguntas representan la confidencialidad de los datos del paciente, la conservación de la información, y la implantación del programa Diraya en comparación con el anterior sistema de gestión. RESULTADOS Se obtienen los siguientes resultados: El 85% del personal sanitario encuestado, considera que la confidencialidad de los datos del paciente está asegurada. El 71% considera que la conservación de la información es un elemento a destacar a través de la Historia Clínica Digital. El 90% considera estar satisfecho con la implantación de esta aplicación para mejorar, por tanto, la seguridad de los datos del paciente, así como su acceso, confidencialidad y búsqueda de información, en comparación con el anterior programa de gestión utilizado. . CONCLUSIONES A través de este estudio, damos a conocer la opinión de los profesionales encuestados en ambos centros de salud en el transcurso de su profesión, en un 82% de media en todas sus respuestas. La arquitectura orientada a servicios de la Historia de Salud Digital del Ciudadano DIRAYA y DAE, como evolución a sus sistemas ofrece una nueva estrategia basada en el conocimiento profundo de los procesos y flujos de información en la organización del tratamiento de la información y codificación Sería conveniente realizar estudios posteriores para comparar este trabajo en años posteriores de la implantación de la historia clínica digital. AUTORES COMUNICACIÓN: GARCIA ROSILLO, LUCIA; ORIHUELA GONZÁLEZ, INMACULADA; ISLA LÓPEZ, YOLANDA. CENTRO DE TRABAJO: ATENCIÓN PRIMARIA
56. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 136 TÍTULO: LA SEGURIDAD DEL PACEINTE: RESPONSABILIDAD DE TODOS ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del caso: Presentamos un caso en el que se ha actuado de forma correcta con respecto a la seguridad del paciente. Se trata de un varón de 77 años con los siguientes antecedentes patológicos: Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardíaca, Psoriasis, Diabetes Mellitus 2, Dislipemia y Neoplasia de recto, esta última diagnosticada recientemente e intervenida hace unos meses. El paciente consulta en el Médico de Familia por brote grave de Psoriasis, siendo derivado a atención especializada. Valorado por dermatología por brote de psoriasis severa, realizan analítica de sangre donde se detecta serología positiva para el VIH. El dermatólogo recomienda al paciente acudir con carácter urgente a su médico de familia con un informe médico donde se informa de la positividad de VIH y el inicio de tratamiento con un fármaco inmunosupresor, sin haber explicado al paciente el resultado del análisis. El Médico de Familia es el profesional que explica el significado de la positividad del VIH e inicia el circuito de actuación en estos casos ( derivación a Hospital de referencia, repetición de analítica para confirmación del diagnóstico, …). La farmacóloga del hospital invalida el tratamiento por cuestiones de seguridad del paciente ya que se debe confirmar la carga viral para decidir la mejor opción terapéutica y explica al paciente los posibles efectos secundarios del tratamiento (aumento del riesgo de nuevas neoplasias, por ejemplo). Ante esta información el paciente decide no realizar el tratamiento. Análisis:Nos encontramos ante un CASI INCIDENTE. Es preciso conocer conocer las contraindicaciones del tratamiento prescrito y sus precauciones de uso, evitando su administración sin conocer correctamente la situación inmunológica del paciente. Cualquier profesional, como integrante del proceso asistencial, debe informar al paciente de los resultados de las pruebas complementarias y no eximirse de su responsabilidad derivando al paciente a otro especialista, en este caso su Médico de Familia. Destacar la correcta actuación de la farmacóloga del hospital, que como integrante del proceso asistencial, ha evitado la aparición de un efecto adverso grave. Reflexiones: La seguridad del paciente debe estar presente en todas las etapas del proceso asistencial por parte de todos los profesionales que intervienen en el mismo. La seguridad del paciente también incluye que el paciente conozca y entienda todas sus patologías y disponga de la información necesaria para tomar decisiones con respecto a su salud. AUTORES COMUNICACIÓN: LAYA PONCE, MARTA; MOLINOS CARRASCO, CRISTINA; GONZÁLEZ JARA, Mª ISABEL; TAJADA VITALES, CELIA; LOPEZ MOMPO, CRISTINA; CÁNOVAS ESSARD, NATALIa. CENTRO DE TRABAJO: CAP DR. VILASECA-CAN MARINER; CAP DR. VILASECA-CAN MARINER; CAP DR. VILASECA-CAN MARINER; CAP LLATÍ Y CAP FONDO; CAP DR. VILASECA-CAN MARINER; CAP DR. VILASECA-CAN MARINER;
57. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 012 TÍTULO: Medición de Indicadores en Salud Bucodental, ¿Es útil la metodología AMFE? ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: - Introducción En la última década la seguridad en la atención y el error en Salud Bucodental pasaron a ser temas de relevancia y discusión. Esto está llevando a un nuevo paradigma donde la calidad de la atención odontológica incluye la protección de los pacientes de eventos que en el transcurso de su atención pudieran perjudicarlo, y más aún, son los mismos pacientes quienes van a cobrar protagonismo en los cuidados. La seguridad es un principio importante de la atención del paciente y un componente crítico de la gestión de calidad. Mejorarla requiere de un enfoque general, una labor que afecta al funcionamiento de todo el sistema. Sin embargo, a pesar del creciente interés por la seguridad todavía no se han tomado conductas generales en la mayoría de los centros. Trabajar en la cultura del error es el primer paso en el camino de la seguridad de atención; pero notificar, analizar y aprender de la experiencia sobre los eventos adversos sigue siendo un estamento pendiente -Objetivo Formular, adaptar y crear indicadores de Seguridad de Atención en los procesos asistenciales que sean precisos y útiles para nuestra comunidad, ponerlos en práctica y revisar nuestras actividades - Material y método El análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) es un método proactivo y sistemático de evaluación de procesos que permite identificar dónde y cómo podrían fallar tales procesos y valorar el impacto relativo de los diferentes fallos, a fin de identificar aquellas partes que más necesitan cambiarse. - Conclusiones Se realiza el método AMFE al proceso asistencial integrado de atención a las inclusiones dentarias del Sistema Sanitario Público de Andalucía, evaluando los distintos procedimientos y aplicando las mejoras detectadas. Se obtienen distintos procedimientos con una puntuación alta de posibles existencias de riesgo y se elaboran las correcciones y protocolos oportunos para reducir al puntuación y mejorar en la seguridad de la atención que se presta. Se hace un seguimiento del proceso asistencial para evaluar la metodología utilizada. AUTORES COMUNICACIÓN: VELA CERERO, CARLOS JESÚS; GALANTE JIMENEZ, MARÍA; VISUERTE SÁNCHEZ, JOSÉ MANUEL; BALLESTA GARCÍA, MIGUEL; LUBIÁN LÓPEZ, MANUEL. CENTRO DE TRABAJO: UGC SALUD BUCODENTAL D.S. BAHÍA DE CÁDIZ-LA JANDA; CLÍNICA SERMAN; UGC SBD D.S. BAHÍA DE CÁDIZ-LA JANDA; DIRECTOR DE SALUD DEL D.S. BAHÍA DE CÁDIZ-LA JANDA; DIRECTOR-GERENTE DEL D.S. BAHÍA DE CÁDIZ-LA JANDA
58. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 078 TÍTULO: MEJORA DEL INDICADOR DE COBERTURA DE PROMOCIÓN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES EN EL ADULTO ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y comunicación en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema: Desde las Comisiones de Calidad y Cartera de nuestro centro, tras analizar resultados de Contrato Programa 2012 (CPC), decidimos elaborar un proyecto de mejora que aumentase el Indicador Cobertura Servicio 403 (Promoción y Prevención de Salud en el adulto), al no cumplir con el pacto 2012 de un 6,7 % y solo alcanzar un 5,48 %. Las dimensiones de nuestro proyecto se basan no solo en la calidad científico-técnica sino también en la competencia profesional y en la seguridad del paciente. Análisis. En el CPC del 2013, como objetivo específico se pacta alcanzar un 10 % en el Indicador de Cobertura del servicio 403. Su falta de cumplimiento previo, fue motivo suficiente para poner en marcha este proyecto. Tras el análisis de causas con una espina de Ishikawa, realizamos un Diagrama de afinidades, que fueron posteriormente priorizadas mediante una Matriz de selección eligiendo así las medidas correctoras sobre las que actuar: Las cuatro acciones priorizadas fueron las siguientes: • Sesiones formativas mensuales a los profesionales. • Estrategia: “12 Meses, 12 Acciones”. • Fomentar la prevención y promocion de la salud en consulta. • Pósters informativos/participativos para el usuario. Para medir el grado de mejora del objetivo marcado, necesitábamos una serie de criterios, indicadores/estándares tanto de proceso como de resultado para la evaluación del proyecto: • Indicadores de proceso: Porcentaje de asistencia y cumplimiento a sesiones del equipo y mensajes informativos, objetivo 100 % • Indicadores de resultado: % de pacientes incluidos en el servicio 403 a cierre sept de 2012 / % pacientes pactado como objetivo de mejora en Contrato programa, objetivo aumentar un 54 %. Resultados: Podemos concluir, que los resultados obtenidos a lo largo de 2013 han sido satisfactorios puesto que no solo se cumple el objetivo marcado en el proyecto que era aumentar el indicador de cobertura del Servicio 403, a un 10 %, pactado en el CPC del 2013, sino que alcanzamos un 14.44 %, superando el objetivo. Se alcanza un 100 % en el indicador de proceso antes descrito. Discusión: Gracias a las intervenciones e implicación del personal sanitario, no solo aumentamos un indicador de cartera sino que mejoramos la seguridad y calidad de atención de nuestros pacientes. Dentro de la acciones de mejora priorizadas en este proyecto incluimos “Doce meses doce acciones”, en el que revisamos desde cartera los servicios con peores resultados a fecha de Septiembre de 2013. Se consensúa entre los miembros de la comisión, la priorización de doce servicios cartera para abordar y planificar acciones de mejora de forma secuencial durante doce meses, de forma que cada mes el centro estará más implicado en mejorar la calidad asistencial de un servicio concreto, y continuarla durante el año. Por tanto muchos de los indicadores elaborados, podrán ser presentados a principios de 2015, corte establecido como fin del proyecto de “12 meses, 12 acciones”. AUTORES COMUNICACIÓN: GONZALEZ VALLS, ARANZAZU PILAR; MORAN ESCUDERO, ANA; TORNAY MUÑOZ, ENCARNA; MARTIN MARTIN, MARIA; ROSADO OLARAN, JOSE; ALCACERA MAYAYO, YOLANDA. CENTRO DE TRABAJO: JUNCAL
59. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 064 TÍTULO: MEJORA EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE DIABÉTICO: INTERVENCIONES DE PROFESIONALES SANITARIOS EN UN EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA. ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Cuidados PRESENTACIÓN: Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema Al revisar los indicadores de nuestro centro de salud identificamos una oportunidad de mejora en Servicio de Cartera 407: Atención a pacientes adultos con Diabetes Mellitus (DM), que no alcanzaba el estándar mínimo de Criterios Buena Atención (CBAs). Desde las comisiones de cartera y calidad, se decidió poner en marcha un plan de mejora de calidad implicando a todos los profesionales sanitarios del centro, con los objetivos: Mejorar el servicio 407, aumentando el número de intervenciones enfermera en consulta de Atención Primaria (AP). Aumentar el cumplimiento de CBAs de DM hasta alcanzar el objetivo mínimo establecido. Análisis: El análisis de causas abordables se realizó con el diagrama Ishikawa. Mediante una matriz de acciones correctivas, se concluyó que las causas más frecuentes de bajo cumplimiento de cartera en atención a pacientes diabéticos: Profesionales: desconocimiento de criterios diagnósticos, falta de tiempo/interés, falta de conocimiento de codificación del programa informático. Pacientes, las causas abordables: falta de interés/tiempo y no acudir a revisiones programadas. Propuestas de mejora: Presentamos el proyecto al equipo (Noviembre 2012), presentamos datos de cartera 2011. Establecimos un plan de acción: 10 sesiones formativas de 20 horas lectivas para personal sanitario del centro, impartido por 2 enfermeras y 1 médico, cuyos objetivos fueron: concienciar sobre la necesidad de diagnóstico precoz, seguimiento de pacientes diabéticos en consultas AP, controlar factores de riesgo. Se facilitaron: CBAs, criterios diagnósticos, objetivos de buen control en pacientes con DM. Formar a profesionales en el registro del sistema informático. Aportar listados de pacientes DM a cada profesional. Sesiones actualización de 1hora de duración/trimestral. Elaborar indicadores para medir el grado de consecución de nuestro proyecto una vez implantadas las acciones de mejora. Resultados: Se ha realizado un proyecto de calidad englobando dos aspectos fundamentales en nuestra actividad asistencial: seguridad del paciente y Educación para la Salud (EpS). Asistencia al taller formativo: 95 % profesionales sanitarios. Sesiones formativas realizadas: 10. Posteriormente 2 sesiones de actualización. Todos los profesionales asistentes revisaron los listados de pacientes diabéticos. Los criterios cargados en cartera de Septiembre 2012, manifiesta una mejoría en CBAs 1,2,3 del 5 %. Servicio 407, en 2013: Cobertura 80,08 %, Val. Inicial 75,32 %, Exp. Física 18,95 %, Pruebas complementarias 64,33 %, Controles 34,01 %. Discusión: Objetivos que se van cumpliendo al corte cartera en septiembre 2013. Continuamos con el proyecto de mejora, hasta alcanzar completamente los estandares minimos en todos los CBAs y una vez alcanzado nos proponemos mantenerlos. AUTORES COMUNICACIÓN: TORNAY MUÑOZ, ENCARNACIÓN; MORÁN ESCUDERO, ANA; GONZALEZ ROMERO, ALBINO; SERRANO FERNANDEZ, NIEVES; FERNANDEZ FOYO, SILVIA; ALCACERA MAYAYO, YOLANDA. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD JUNCAL
60. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 023 TÍTULO: MEJORANDO EL CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO. ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la medicación en A. P. TIPO DE COMUNICACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Título: MEJORANDO EL CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO. Introducción: En la consulta de enfermería de atención primaria detectamos que los pacientes de una edad avanzada que acuden solos a la consulta, a veces presentan dificultad en la comprensión de las indicaciones terapéuticas (pauta farmacológica, hábitos saludables, riesgos del hogar…). Objetivo: Mejorar el cumplimiento terapéutico del paciente que presenta dificultad en la comprensión de las indicaciones y que acude sólo a la consulta de enfermería. Material y métodos: Identificar al familiar y/o cuidador en historia clínica con nombre, vínculo con el usuario y teléfono fijo o móvil. La población diana es: todos los pacientes que acudan a consulta de enfermería con uno o más de estos criterios: - paciente de 75 años o más, - deterioro cognitivo leve, - nivel sociocultural bajo, - polimedicación, - patología psiquiátrica. - Edad >75 años - Polimedicación: 5 fármacos o más. - Antecedentes de olvidos y/o sobredosificación - Enfermedades crónicas: DM, HTA, DLP, EPOC, ICC, dolor crónico, patología psiquiátrica - Deterioro cognitivo leve-moderado (Pfeiffer y/o Miniexamen Cognoscitivo Lobo) - Aislamiento social. Al finalizar la consulta de enfermería, el profesional contacta vía telefónica con el referente para: - informar del estado de salud -cambios en la medicación (si los hay) -hábitos saludables -fecha de siguientes visitas programadas. Indicadores de resultado: - cumplimiento terapéutico, a través del test Morisky Green - Encuesta de satisfacción del paciente y familiar Resultados: -El personal de enfermería después de esta intervención tiene identificados a un 78 % de los familiares o cuidadores de los usuarios. -Tras esta intervención se observa a través del test una disminución de olvidos de la medicación y de duplicidades de ésta. AUTORES COMUNICACIÓN: ESCUDERO HERNÁNDEZ, M.MERCEDES; ÁLVAREZ RODRIGUEZ, MARIFE; PÉREZ GAÑÁN, MONTSERRAT; THOMSEN, ANGELIQUE-CASAS; VILLANUEVA VILLANUEVA, MONTSERRAT. CENTRO DE TRABAJO: ATENCIÓN PRIMARIA
61. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 045 TÍTULO: “Mi madre no se toma todos esos medicamentos”. Conciliación, revisión y adherencia: procesos interdisciplinares ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la medicación en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema Entre el 54 % y el 67 % de los pacientes que ingresan en los hospitales tienen al menos una discrepancia no justificada entre la medicación anotada en la historia clínica y la que realmente toman en su domicilio. La adherencia al tratamiento es correcta tan sólo en el 25-50 % de los pacientes. Análisis: Mujer de 81 años con dependencia moderada a las actividades básicas de la vida diaria con antecedentes de hipertensión arterial con buen control (TA: 124/82), insuficiencia cardíaca sistólica (NYHA III), secundaria a miocardiopatía dilatada idiopática e insuficiencia renal crónica estadio 3. Ingresa en el hospital de referencia por descompensación de la insuficiencia cardíaca secundaria a infección respiratoria de vías bajas. El informe de alta hospitalaria recoge el tratamiento habitual de la paciente (enalapril 10 mg/12h, carvedilol 6,25 ½ cp /12h, hidralazina 25 mg/8h, furosemida 40 mg/24h, nitroglicerisa sc) obtenido a partir del plan terapéutico que consta en historia clínica compartida informatizada, recomendando seguir éste mismo al alta hospitalaria, además del tratamiento indicado para la patología aguda que motivó el ingreso. Tras el alta hospitalaria, el hijo, cuidador principal de la paciente, acude a la consulta del médico de familia para conciliación de la medicación, ya que de la medicación que se indica en el informe como habitual, su madre sólo toma regularmente dos medicamentos el enalapril y los nitratos. Sin presencia de la paciente, a través del acceso informático a la dispensación de los medicamentos a nivel de la oficina de farmacia se confirma la no adherencia al tratamiento observándose la no retirada en farmacia del carvedilol, hidralazina y furosemida indicados para el tratamiento de su patologia crónica de base. Resultados: Los fármacos omitidos por la paciente, tratamiento de elección de la insuficiencia cardíaca, tienen efecto hipotensor y bradicardizante. En el caso de no haber realizado esta conciliación a nivel de atención primaria, la paciente con normotensión habitualmente, pero con tendencia a la hipotensión asintomática, hubiera iniciado tal como se indicaba en informe de alta el tratamiento óptimo de la insuficiencia cardíaca sistólica pudiéndole haber ocasionado una hipotensión sintomática. Propuesta de mejora. Mejoraremos la seguridad del paciente en relación a medicamentos si la conciliación del tratamiento farmacológico se hace a todos los niveles asistenciales siendo al ingreso y al alta hospitalaria donde se pueden detectar más errores de conciliación. Es obligación de todos los niveles asistenciales el garantizar esta seguridad. Los sistemas de información integrados en las estaciones clínicas informatizadas en atención primaria permiten un control de la dispensación de tratamientos farmacológicos de una manera sencilla principalmente en el caso de la no retirada de la medicación obteniendo información sobre la adherencia del paciente a su tratamiento crónico. AUTORES COMUNICACIÓN: CARPIO CARRERA, BELEN; DEL CERRO CALMO, JUDITH; MAUDOS PÉREZ, M TERESA; ROIG CARRION, ANA; AZNAR VILELLA, ROSA; LÓPEZ-PAREJA, NATALIA. CENTRO DE TRABAJO: EAP CONGRÉS
62. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 132 TÍTULO: NI MAS NI MENOS: LA RADIACIÓN JUSTA Y NECESARIA ÁREA TEMÁTICA: Buenas prácticas en Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Evaluar los conocimientos en Protección Radiológica (PR) y el uso efectivo de guías de indicación clínica de pruebas radiológicas en Atención Primaria (AP). Comprobar la disponibilidad de información de PR al profesional y al paciente. Evaluar los procedimientos de trabajo y comunicación efectiva con las Unidades de Radiodiagnóstico de referencia. Proponer mejoras encaminadas al uso racional de las radiaciones ionizantes (RRII). Material y métodos: Realizamos un estudio observacional dirigido a médicos prescriptores de pruebas radiológicas, a partir de una encuesta, diseñada según directrices europeas de auditorías clínicas en dicha práctica, que nos permite evaluar nuestros objetivos. La encuesta se distribuyó a 350 médicos, odontólogos y pediatras de 22 UGC de AP de un Distrito Sanitario. Resultados: Del total de 134 encuestas recibidas, el 70% de los profesionales llevan más de 20 años de ejercicio. Existe un desconocimiento generalizado de los efectos de las RRII y de los niveles de dosis recibidas por los pacientes en técnicas habituales en radiodiagnóstico y medicina nuclear. Más del 50% no conoce la existencia de legislación sobre justificación del uso de RRII y no usan nunca las guías. Respecto al proceso, no se solicita informe radiológico a más de la mitad de estudios, y éstos son visualizados por casi todos en terminales DIRAYA. Los pacientes, exigen casi siempre las pruebas, incluso sin disponer de información a cerca de ellas. Discusión: En las últimas décadas ha habido un gran aumento de pruebas radiológicas. Parte de los procedimientos diagnósticos se llevan a cabo sin una necesidad médica clara, olvidándose en muchos casos del principio de justificación y de los posibles efectos de las RRII. Las guías de referencia en imagen son útiles en la justificación y en la selección de los procedimientos más adecuados, sirven como ayuda a la PR de los pacientes y puede mejorar la eficiencia de las organizaciones sanitarias. Existen directivas Europeas que establecen normas de seguridad básicas para la protección contra los peligros derivados de la exposición a RRII que establecen que se vele para que las recomendaciones sobre criterios de referencia para exposiciones médicas, estén a disposición de los prescriptores. Recientemente, se ha publicado el resultado de una encuesta Europea acerca de su uso, en ella se refleja que en España están disponibles, pero la realidad es que los médicos prescriptores las desconocen o no las usan. Conclusión: Es necesaria una intervención encaminada a la formación de los profesionales en PR, proporcionar el acceso a las guías de indicación para facilitar la justificación y evitar pruebas innecesarias. Proporcionar a los pacientes información acerca de las RRII. Así mismo es necesario mejorar la comunicación entre Atención Primaria y las Unidades de Diagnóstico o bien asegurar la existencia de herramientas de visualización adecuadas, que mantenga la calidad de la imagen para un correcto diagnóstico AUTORES COMUNICACIÓN: ANGULO PAÍN, ESTHER; BALLESTA GARCIA, MIGUEL; IBORRA OQUENDO, M. AMPARO; BIENVENIDO ALCÓN, MARISA; GUTIERREZ BAYARD, LUCIA. CENTRO DE TRABAJO: HOSPITAL U. PUERTA DEL MAR DE CÁDIZ; DISTRITO SANITARIO BAHIA DE CADIZ ‐ LA JANDA; HOSPITAL U. PUERTA DEL MAR DE CÁDIZ; DISTRITO SANITARIO BAHIA DE CADIZ ‐ LA JANDA; HOSPITAL U. PUERTA DEL MAR DE CÁDIZ
63. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 124 TÍTULO: notificacion de incidentes ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Introducción y objetivos: Un equipo multidisciplinar de profesionales de la salud pública, formado por administrativos, enfermería y médicos, de un centro de salud urbano se forma con el objetivo de recoger las notificaciones de incidentes de seguridad del centro. Estas notificaciones permiten identificar la tipología y causas de los problemas de seguridad de forma práctica, Las notificaciones son esenciales para la mejora de la seguridad. Objetivos: Analizar todas las notificaciones e identificarlas, diseñar herramientas enfocadas a buscar soluciones asi como compartir sugerencias y experiencias desde diferentes ángulos. Metodología_ Para registrar e identificar las notificaciones se ha usado el programa de notificación TPSC Cloud. Este programa fue proporcionado por el Departamento de Salud. El sistema está diseñado para recoger información sobre un solo incidente, se hace una descripción breve del mismo, personas involucradas, factores que podrían haber prevenido el daño y los posibles daños causado. No tiene interés en identificar ni a los profesionales ni a los pacientes. A partir de los datos se proporciona herramientas a los profesionales de las diferentes áreas para analizar y entender las causas de los incidentes y así actuar sobre ellos y finalmente desarrollar soluciones a nivel del equipo. Conclusiónes. Los datos recogidos por el sistema de notificación de incidentes de seguridad TPSC Cloud, y reflejadas en la memoria anual nos ha permitido el análisis pormenorizado de los incidentes notificados . Esto nos ha permitido mejorar la capacidad de los profesionales para evitar otros incidentes, lo que redunda en una mejora de la seguridad del paciente asi como ampliar el conocimiento en cuanto a temas de seguridad por parte del profesional y la capacidad resolutiva. En la memoria del 2013 las notificaciones se agruparon bajo estos criterios: muestra numero de notificaciones, tipo de notificaciones y profesionales que proporcionan notificaciones.Los 3 tipos de incidentes más notificados fueron:1-incidentes relacionadas con medicamentos.2-- Incidentes relacionadas con problemas de identificación del paciente (paciente con el mismo nombre y apellidos). C-laboratorios: El numero de notificaciones han bajado en comparación al año pasado: 59(2012) y 25(2013).Hay considerable diferencia en la cultura de notificación. el personal de enfermería es el que más notifica y también el personal médico muestra un nivel similar aunque menos, un alto número de notificaciones desde un determinado dispositivo no implica necesariamente que tenga mayor número de incidencia. las notificaciones del 1º 2º trimestre del 2013 presentaron un riesgo muy bajo y los incidentes no conllevan daño sobre el paciente. Planificación de mejoría 2014. •Implantar los circuitos de Seguridad. •Consolidar el programa de notificaciones. •Incrementar la consecuciónde los estándares del Plan de Seguridad. •Mejorar la implantación y registro de les acciones de mejora AUTORES COMUNICACIÓN: IBRAHIM ABDULLAH, KHAMMI; ROIGE CORTADELLES, TERESA; PEDRO PIJOAN, ANNA MARIA; GONZALEZ PLATAS, EVA; PEREZ ZAMORA, SUSANA; SANTIAGO FERNANDEZ, LAURA. CENTRO DE TRABAJO: CAP SAGRADA FAMILIA
64. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 013 TÍTULO: OPTIMIZACIÓN TIEMPO RESPUESTA EN CIRCUITO SIN CITA / URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA V 3.0 ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión organizativa en los centros de A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: - MEJORANDO LA ATENCIÓN PRIMARIA - OPTIMIZACIÓN TIEMPO RESPUESTA EN CIRCUITO SIN CITA / URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA V 3.0 OBJETIVO: - Mejorar la asistencia del usuario que acude SIN CITA / URGENCIA. - Disminuir: o Tiempo en la asistencia. o El número de traslados del paciente para pruebas diagnósticas.2 o El número de consultas por parte del equipo multidisciplinar. o Optimizar tiempo de consulta. - Priorizar entre atención demorable / no demorable. MATERIAL Y MÉTODOS: Se constituye un grupo de trabajo formado por profesionales sanitarios y no sanitarios del centro de salud. Se construye un listado de patologías por síntomas con pruebas a realizar tipo. Se consensúa la estructura de la plantilla. Se realizan 3 rectificaciones en el circuito de calidad del centro en diferentes reuniones para optimizar la plantilla. RESULTADOS: - Se reduce el tiempo de intervenciones desde la entrada del usuario por la UNAD hasta el diagnóstico y tratamiento final. - Se atienden antes las urgencias (así como el tiempo de atención a las urgencias). DISCUSIONES: Los compañeros del centro (sanitarios y no sanitarios) han expresado su satisfacción por este procedimiento de mejora. Así saben qué hacer ante la demanda de una asistencia SIN CITA / URGENCIAS y se acorta el tiempo de respuesta de los profesionales de referencia en la atención. Además el circuito, que se instauró en época estival, sirvió para distinguir a los pacientes susceptibles de transmitir contagios, en este caso gripe. AUTORES COMUNICACIÓN: SANZ GACÍA, ÓSCAR; PACHECO MORENO, CRSITINA; DEL CAMPO FERNÁNDEZ, ANA MARÍA. CENTRO DE TRABAJO: C. S. EL RESTÓN; C.S. EL RESTÓN; AREA 8
65. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 137 TÍTULO: Para deprescribir estatinas en prevención primaria,en ancianos y en mujeres. Acuerdos y desacuerdos. ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la medicación en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN: Estudio descriptivo observacional de pacientes que han retirado de las oficinas de farmacia una estatina con mi clave médica durante el mes de febrero de 2014. El objetivo es conseguir la deprescripción de este tipo de fármacos para mejorar la seguridad del paciente, valorando el riesgo-beneficio y a través de la evidencia científica con sus acuerdos y desacuerdos; centrándome en la deprescripción en prevención primaria y en mujeres. Utilizando estudios como AFCAPS, revisión Cocrhane 2011 y 2012 con metaanálisis que presentan resultados discordantes, la guía NICE, etc, y al final el buen criterio médico que individualiza y valora ,que aunque en general, las estatinas son bien toleradas, no están exentas de efectos secundarios, por lo que es necesario sopesar los beneficios y los riesgos en cada paciente. Se puede afirmar que en la actualidad no hay evidencia para afirmar que el tratamiento en mujeres en prevención primaria sea minímamante eficaz para prevenir la morbi-mortalidad cardiovascular .Además las mujeres están poco representadas en los ensayos clínicos con estatinas. Las variables en estudio son; NUSHA, edad, sexo, colesterol total, cLDL, afectación hepática, hipertensión arterial, diabetes, tipo de estatina y dosis . De las 49 estatinas recogidas en las oficinas de farmacia,30 (61.2%) eran mujeres con una edad media de 61.7 con una media de colesterol total de 235.96 y una media de colesterol ldl de 146.52.De ellas 19 (63.3%) son hipertensas,2 ( 6.7%) son diabéticas y 3 (10%) son fumadoras. En 4 de estas mujeres (13.3%) se ha diagnosticado una hipercolesterolemia familiar y dos de ellas son menores de 45 años (6.7%). La estatina más usada es la simvastatina de 20 mg en 12 ocasiones (40%), seguida de la simvastatina 10 mg en 7 ocasiones (23.3%), y luego atorvastatina 40 mg en 2 ocasiones (6.7%) al igual que la rosuvastatina 10 mg en 2 ocasiones ( 6.7%). En este grupo hay 12 (40%) estatinas que han sido inducidas desde especializada. Tras esta valoración, apoyándome en la evidencia científica e individualizando cada una de las situaciones clínicas he retirado la estatina en tres casos : dos de ellas por no tener ningún otro factor de riesgo cardiovascular asociado y porque incluso antes de tomar la estatina no llegaron a tener cifras de colesterol total mayores de 320 y/o LDL mayor de 240, no tener hipercolesterolemia familiar y con un SCORE menor de 5%( antes de la estatina), en definitiva estaban mal indicadas. En el otro caso una paciente con afectación de las transaminasas casi por tres veces de su valor normal. En estas pacientes hay que comenzar con los cambios de estilo de vida al menos durante seis meses con los que se puede reducir hasta un 30% de cLDL y aumentar el c HDL. AUTORES COMUNICACIÓN: RODRÍGUEZ BRAVO, ISABEL; GONZÁLEZ FÁBREGA, ALMUDENA; EL AKEL, GHIZLANE; CUETO AVELLANEDA, MARIA LINA. CENTRO DE TRABAJO UGC ALMANJAYAR; UGC SANTIAGO-PONTONES; UGC ALMANAJAYAR; UGC ALMANJAYAR
66. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 112 TÍTULO: Percepción por, los profesionales de AP, del riesgo para el paciente de diferentes aspectos y situaciones de consulta ÁREA TEMÁTICA: Formación en SP, cultura PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos. Conocer la percepción de los profesionales de 3 centros de salud (CS) sobre la seguridad del paciente (SdP) antes de la implantación de un sistema de notificación de incidentes. Metodología. Estudio descriptivo transversal. Solicitamos la colaboración de todos los profesionales (83) de dos CS urbanos y uno rural. Se ha utilizado el Cuestionario Gaal que incluye una sección con 10 situaciones clínicas cotidianas y otra con 15 factores que pueden suponer un riesgo potencial para el paciente. En ambos casos se utiliza una escala Likert de 5 puntos con rango de “no compromete -no incrementa el riego de- la SdP” (1) a “la SdP está muy comprometida – incrementa mucho el riesgo de la SdP” (5). Resultados. Han respondido un total de 59 personas (71,1 %). Tres situaciones clínicas, relacionadas con la medicación e higiene, fueron catalogadas como inseguras por más del 70 % de los participantes. Al contrario, menos del 10 % de los profesionales clasificaron como inseguras las prácticas referidas a problemas de comunicación entre administrativo y paciente, la determinación de PSA y la prescripción de AINE sin protección gástrica. En el resto de planteamientos el porcentaje de participantes que los considera como una situación de riesgo es similar al de los que no los juzgan como tal. Los tres factores que incrementan más el riesgo fueron: barreras de idioma (80,7 %), no mantener actualizado el conocimiento (79,3 %), pobres relaciones médico-paciente (66,7 %); y los que menos: paciente >70 años (17,5 %), paciente crónico (22,8 %), más de dos consultas por un problema (24,1 %). En 9 situaciones y 11 factores de riego el rango de respuesta es de 1-5. Conclusiones: Se observa gran variabilidad en la percepción de las situaciones y factores de riesgo para el paciente, y una frecuencia de profesionales que perciben riesgo en las situaciones planteadas mayor que en otros estudios. AUTORES COMUNICACIÓN: MORENO GONZÁLEZ PILAR; BORRÁS MONTANER DULCE; CASADO ROMO JOSÉ MARÍA; VELASCO MARCOS MARÍA AUXILIADORA; CAMPO DE LA TORRE MARÍA ÁNGELES; MADERUELO FERNÁNDEZ JOSÉ ÁNGEL; CENTRO DE TRABAJO: EAP LA ALAMEDILLA. SALAMANCA. SACYL; EAP TEJARES. SALAMANCA. SACYL; EAP ALBA DE TORMES. SALAMANCA. SACYL; EAP TEJARES. SALAMANCA. SACYL; EAP ALBA DE TORMES. SALAMANCA. SACYL; GERENCIA AT PRIMARIA. SALAMANCA. SACYL
67. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 104 TÍTULO: Percepción y valoración de los pacientes andaluces respecto al derecho de la confidencialidad de datos clínicos en AP ¿Aportan seguridad al paciente? ÁREA TEMÁTICA: Participación de cuidadanos/pacientes y Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVO: LA Historia clínica tiene datos de carácter personal e información clínica, sobre estos hay un derecho de privacidad que los titulares son: el facultativo que las confecciona las instituciones sanitarias encargadas de custodiar y el paciente.Según la ley de protección de datos 15/1999 de 13 de diciembre y la ley 41/2002 , de 14 de noviembre , básica reguladora de la autonomía del paciente de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica que hace reseña expresa en su artículo 7 al derecho a la intimidad del paciente , concretando que toda persona tiene derecho a que se le respete su confidencialidad de los datos referidos a la salud y que nadie pueda tener ningún tipo de acceso a ellos si no es con previa autorización que la misma ley ampara.Dicho esto, nuestro principal objetivo es: Conocer el grado de satisfacción de la ciudadanía andaluza respecto a la confidencialidad de los datos que es ahora posible gracias a la encuesta que hizo la consejería de salud.Así pues podemos conocer valorar la percepción de seguridad sobre los datos que tiene el paciente en función de la edad y sexo de las personas que han sido encuestadas.METODO. Usamos para hacer el análisis y poder lleva a cabo nuestra investigación los datos proporcionados por la consejería de salud sobre el estudio que realizo el institutito de Estudios Sociales Avanzados de Andalucía, adjunto del Consejo Superior de Investigaciones Científicas, llevado a cabo en los servicios de atención primaria y perteneciente al conjunto de datos que conforman la Encuesta de satisfacción en 2012.RESULTADOS.Respecto al sondeo realizado en Atención Primera en 881 centros sanitarios hace un total de 12.698 encuestas en total. Los indicadores más impactantes están entre el 90 % y 95 % de satisfacción, que son: 94.2 % satisfacción con los médicos de familia, 94.1 % satisfacción con las enfermeras, 93 % satisfacción en horarios de consultas, 94.6 % satisfacción de limpieza en el centro, 90.7 % satisfacción con los trabajadores sociales, 91.9 % satisfacción con la correcta identificación de los profesionales. Cuestiones a mejorar: Tiempo de espera que señalan estar satisfechos un 66.2 % de los usuarios.Personas interesadas en el tema que tratamos un 97. 8 %.Opinión con respecto a la confidencialidad de los datos clínicos es de un 86.6 % de las personas participantes.DISCUSIÓN: Como podemos ver en el apartado anterior vemos que los datos son muy positivos , los pacientes en atención primaria se sienten seguros con respecto a la confidencialidad de los datos , clínicos. Los andaluces se han pronunciado y de manera positiva, ahora es cuestión seguir valorando la importancia de este tema por parte de la Administración y no se mermen en recursos ni utensilios AUTORES COMUNICACIÓN: GARCÍA TAMAJÓN MARÍA DEL CARMEN CENTRO DE TRABAJO: ATENCIÓN PRIMARIA
68. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 071 TÍTULO: PRESCRIPCIONES INADECUADAS EN LOS ANCIANOS POLIMEDICADOS DE UN ÁREA SANITARIA ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la medicación en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Analizar la Prescripción Inadecuada (PI), en pacientes de 65 años o más, que consumían 10 o más medicamentos/día de manera crónica, mediante la aplicación de los criterios STOPP, para desarrollar una estrategia de intervención en el Área Sanitaria. Metodología: Estudio descriptivo transversal, en Atención Primaria. Se analizaron: 1) edad y sexo 2) número de medicamentos prescritos 3) presencia o ausencia en cada prescripción de los criterios STOPP, utilizando el texto traducido al castellano por Delgado Silveira en 2009. Se obtuvieron valores absolutos y porcentajes de las variables analizadas y para las comparaciones entre sexos se calculó la Chi-cuadrado de Pearson utilizando el programa SPSS, versión 19.0. Fuentes de información: listado de pacientes que consumían 10 o más medicamentos/día, durante 6 meses y la historia clínica informatizada (OMI-AP). Resultados: El promedio de edad fue de 76,6 años (SD:6,6) en hombres y 78,2 años (SD:6,9) en mujeres. Las mujeres eran el 57 %.La media de medicamentos/paciente/día fue 12,2 (SD:1,9). Había un 27,5 % de mujeres que tomaban 14-19 medicamentos/día vs 14,5 % de hombres (p=0,037). El 74 % (IC95 %68,0-80,0) de los pacientes tenía al menos un criterio STOPP. El 80 % de las mujeres tenía al menos un criterio STOPP versus el 66 % de hombres (p=0,02).El promedio de criterios STOPP/paciente fue de 1,51 (SD:1,4), siendo de 1,26 en hombres (SD:1,3) y de 1,70 en mujeres (SD:1,4). El 26,0 % (IC95 % 20,0-32,0) de los pacientes tenía una duplicidad terapéutica, el 24,2 % (IC95 % 18,0-29,6) una benzodiazepina de vida media larga y el 14,34 % (IC95 % 9,5-19,2) consumía AAS sin tener antecedentes de enfermedad cardiovascular. También fueron frecuentes: El uso prolongado de AINE para el dolor articular leve en la artrosis, lo tenían el 10,31 % (IC95 % 6,1-14,5) de pacientes [(3,1 % de hombres vs 15,7 % de mujeres),(p=0,01)] y el uso de AAS a dosis superiores a 150mg/día (9,86 %; IC95 % 5,7-14,0), [(5,2 % de hombres vs 13,4 % de mujeres),(p=0,03)]. La duplicidades más frecuentes fueron: antiagregantes, AINES, benzodiacepinas y antidepresivos. Discusión: Nuestro estudio reveló una PI que afectó a tres de cada cuatro pacientes, siendo más frecuente en las mujeres. Aunque las cifras de prevalencia de PI utilizando los criterios STOPP, sean muy variables (21 %-77 %) debido probablemente a diferencias en el diseño de los estudios, se pone de manifiesto la magnitud de la inadecuación terapéutica, que podría explicarse por el aumento de enfermedades crónicas, en edades avanzadas y la existencia de un riesgo inherente de tratar a todos los pacientes por igual según los protocolos habituales. Consecuencia del elevado número de inadecuaciones detectadas, cabe señalar la importancia que tiene la revisión sistemática de la medicación y por ello, los criterios STOPP constituyen una herramienta de cribado útil, no solamente en Atención Primaria sino también para la conciliación de la medicación antes durante y después de un ingreso hospitalario. AUTORES COMUNICACIÓN: NICIEZA GARCIA, MARISA. CENTRO DE TRABAJO: HOSPITAL CARMEN Y SEVERO OCHOA
69. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 057 TÍTULO: PSICOSIS ESTEROIDEA ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: TÍTULO. PSICOSIS ESTEROIDEA. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA. Alteración del comportamiento de aparición súbita tras un proceso de reagudización de EPOC tratado con corticoides sistémicos. ANÁLISIS: Paciente mujer de 78 años. Antecedentes patológicos: DM 2, HTA, hipercolesterolemia, EPOC Gold III e hipoacusia (portadora de audífono). Tratamiento habitual: Metformina, Furosemida y dieta. Antecedentes resueltos: neoplasia de mama en 2002 y neoplasia de cuello de útero en 1991, intervenida y en remisión completa, y cuadro depresivo tratado con Citalopram. Antecedentes sociales: paciente vive sola, independiente para las actividades de la vida diaria, jubilada, divorciada y madre de 4 hijos. En junio de 2011 la paciente presenta cuadro de reagudización de EPOC requiriendo ingreso hospitalario. Se inicia tratamiento con corticoides sistémicos. Al alta sale con pauta descendiente de Prednisona 30mg. Posteriormente los familiares consultan a su médico al observar un cambio de comportamiento súbito (hiperactividad e irritabilidad durante 15 días y posterior cuadro de apatía, hipoergia e ideación delirante de perjucio y vigilancia entorno a vecinos terminando en aislamiento domiciliario). Se solicita estudio ambulatorio con TC craneal y analítica. Debido a la rápida evolución del cuadro, es derivada a urgencias y se tramita su ingreso involuntario en psiquiatría. PROPUESTAS DE MEJORA: - Los corticoides pueden producir efectos indeseados, entre los cuales los síntomas neuropsiquiátricos tienen vital importancia. Los datos que se poseen son limitados porqué con frecuencia no se reportan estas complicaciones. Es necesario prestar atención a cualquier síntoma de esta índole y notificarlo. - Los cuadros psiquiátricos asociados al uso de esteroides requieren un abordaje cuidadoso, ya que no cumplen un patrón de presentación específico ni predecible y tienen hallazgos fenomenológicos y semiológicos diversos. - El conocimiento acerca de las características de estos cuadros es importante para prevenir su aparición por medio del uso racional de los corticoides. DISCUSIÓN/CONCLUSIONES: La incidencia de alteraciones psiquiátricas causadas por esteroides oscila entre un 3-6 %, siendo más frecuente en mujeres (2:1). La aparición de los síntomas depende de la dosis utilizada y suelen aparecer entre el tercer y undécimo día de tratamiento. Pueden presentarse clínicamente de dos formas: la forma afectiva (75 %) que puede ser de predominio depresivo o con síntomas maniformes y la forma orgánica (25 %) que se manifiesta con cuadros de psicosis. Pronóstico favorable generalmente. RESULTADOS: Se instaura tratamiento con Quetiapina 100mg/24h, haloperidol 3mg/24h y escitalopram 10mg/24h con buena respuesta y remisión de la clínica. Se objetiva pérdida de la autonomía para las AVD previa al ingreso, requiriendo ingreso en residencia al alta. Progresivamente se retira el tratamiento psiquiátrico y la paciente recupera su autonomía, permitiendo el regreso al domicilio habitual. AUTORES COMUNICACIÓN: URBIZTONDO SABRIDO, INÉS; MARTÍ I OLTRA, ZULEMA; OBRADORS ALMODÓVAR, LAIA; JIMÉNEZ PEINADO, MÓNICABASTIDA BASTUS, NÚRIA; GARCÍA HERNÁNDEZ, DAVID. CENTRO DE TRABAJO: EAP RAVAL NORD-CAP LLUÍS SAYÉ
70. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 059 TÍTULO: RECOGIDA EN HISTORIA CLÍNICA DIGITAL DE ALERGIAS Y LISTADO DE PROBLEMAS COMO ELEMENTOS DE SEGURIDAD ASISTENCIAL. ÁREA TEMÁTICA: Buenas prácticas en Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo: Comprobar el grado de consignación en la historia clínica digital de alergias a fármacos del paciente y listado de problemas, como mecanismo de seguridad en la práctica asistencial en un centro de salud rural. Metodología: -Muestra:Auditoría de historias de todos los pacientes atendidos en una jornada laboral en todas las consultas de medicina de un centro de salud. - Variables: edad, sexo, nacionalidad, recogida de alergias, recogida de problemas y año de consignación de los problema. -Análisis estadístico: medidas de frecuencia. Resultados: Se auditan 190 Historias Clínicas Digitales. El 6.3 % de las historias no tienen recogido si el paciente padece alergias medicamentosas. El 19 % de las historias no tienen recogido listado de problemas clínicos. Por su parte el 62 % de los que si lo tienen no se ha actualizado en los últimos dos años (un 37 % en los últimos 5 años y un 21 % en los últimos 10 años). En cuanto a población inmigrante (27 % de las historias auditadas) no presenta consignada alergias el 11 % (el 50 % de las historias sin estas eran inmigrantes )y listado de problemas el 21 %. Discusión: Una Historia Clínica Digital cumplimentada y actualizada es fundamental para ofrecer una asistencia segura y de calidad al permitir una atención continuada y longitudinal aspectos definitorios de AP. En nuestro caso existe una buena recogida en historia en cuanto a alergias no así en cuanto a listado de problemas. En cuanto a la actualización de la información recogida en el listado de problemas vemos que esta no se produce. Además la consignación tanto de alergias como de listado de problemas decae cuando hablamos de población inmigrante (temporeros agrícolas). Estos aspectos son la base para el desarrollo de futuras áreas de mejora, prestando especial interés a la población inmigrante que por su alta movilidad geográfica dificulta el llevar a cabo una asistencia continuada, que se traduce en malos entendidos, duplicidades medicamentosas y repetición de pruebas con el consiguiente daño para el paciente y para el sistema ante el desconocimiento de hechos clínicos y patologías que no han sido registrados en su historial clínico. AUTORES COMUNICACIÓN: SANDOVAL CODONI, JAVIER; PÉREZ ROMERAFRANCISCO JAVIER; RIVERA RODRIGUEZ, NOELIA; MAADI AHMED, SANA; BERENGUER CALLEJÓN, MAGDALENA; REYES GÓMEZ, ANTONIO. CENTRO DE TRABAJO: MIR UGC La Mojonera; UGC La Mojonera; MIR UGC La Mojonera; MIR UGC La Mojonera; MIR UGC Vicar; MIR UGC Vicar;
71. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 032 TÍTULO: Registro de Antecedentes personales en la Historia Clínica como Seguridad del Paciente. ÁREA TEMÁTICA: Otros PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVOS: Evaluar el Registro de Antecedentes personales en la Historia Clínica Electrónica como indicador de calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del SNS. Coordinar la atención al paciente durante el curso del proceso asistencial en los diferentes puntos de la prestación, garantizando una atención sanitaria efectiva, segura y eficiente. Analizar cómo la Historia Clínica Digital cumple con los objetivos de la Seguridad del Paciente respecto al registro de antecedentes personales del paciente. MATERIAL Y MÉTODO: El estudio ha sido realizado por Técnicos Especialistas en Documentación Sanitaria en el ejercicio de su función relacionada en el tratamiento, y explotación de datos. Se han revisado hojas de seguimiento para realizar comprobaciones de la asignación de códigos CIE-9-MC. El método empleado para el resultado del estudio se realiza mediante porcentajes para el análisis de los resultados obtenidos y posteriores discusiones. El estudio se ha realizado entre los años 2012 al 2010 retrospectivamente en el registro de antecedentes personales del paciente. RESULTADOS: En el año 2012 contamos con un 47,01 % de pacientes con registro de antecedentes personales. Para ese período hay un 76 % de Códigos CIE asignados. En el año 2011 contamos con un 31,37 % de pacientes con registro de antecedentes personales. En este período hay un 66 % de Códigos CIE asignados. En el año 2010 contamos con un 27,70 % de pacientes con registro de antecedentes personales y un 48 % de Códigos CIE asignados. DISCUSIONES: Se evidencia el aumento progresivo del 19,31 % entre estos años 2010-2012, esto supone una mejora en el seguimiento asistencial del paciente y como consecuencia, mejora de la información clínica. Conocer el perfil de morbilidad de la población, y codificar las patologías con códigos CIE-9-MC establece una herramienta importante para la continuidad de la actividad asistencial mediante el conocimiento fácil de las patologías. La explotación de datos, estudio de investigación y difusión forma parte, entre otras, de las funciones que desempeña el Técnico Especialista en Documentación Sanitaria, como personal multidisciplinar, con el objetivo final de proporcionar mayor Seguridad asistencial al Ciudadano. Sería conveniente realizar estudios posteriores para analizar si la implantación de la Historia Digital de Salud ha repercutido con su interoperabilidad y accesibilidad en este aumento de pacientes con registro de antecedentes personales y asignación de códigos CIE. AUTORES COMUNICACIÓN: GARCIA ROSILLO, LUCIA; ISLA LÓPEZ, YOLANDA; ORIHUELA GONZÁLEZ, INMACULADA. CENTRO DE TRABAJO: ATENCIÓN PRIMARIA
72. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 053 TÍTULO: Relación entre el miedo a caídas y caídas sufridas en el último año con el consumo de fármacos ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la medicación en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVO Analizar la relación entre el miedo a caerse y las caídas sufridas en el último año con el tratamiento farmacológico. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio transversal sobre la población mayor de 65 años que residen en un barrio urbano de Madrid. La muestra está formada por 814 individuos a los que se les realizó una encuesta semiestructurada. Se realizan dos medidas del miedo a caerse: una pregunta directa y la escala FES de Tinetti. El estudio de caídas se realiza preguntando por la existencia de una caída en el último año. El análisis de la medicación se centra en tres variables. Medicación del Sistema Nervioso Central (SNC), medicación que cumple los criterios de prescripción inadecuada según Beers y el número total de medicamentos. RESULTADOS: La edad media de la población es de 74,8 años, el 48,5 % son hombres. La prevalencia del miedo a caerse según una pregunta es del 56,9 %, según la escala FES de Tinetti del 45,6 %. El miedo aumenta con la edad y afecta más a las mujeres. El 23,7 % de la población del estudió sufrió una caída en el último año (28,5 % en las mujeres y 16,8 % en hombres (p≤0,001)). El 13,5 % no toman ningún fármaco (17,0 % en hombres y 10,3 % en mujeres (p≤0,001)). El 17,8 % toman 4 o más medicamentos, habiendo diferencias por sexos (22,2 % en mujeres y 11,7 % en hombres (p≤0,001)). En el 15,1 % de los participantes encontramos medicación BEERS dentro de los fármacos que usan comúnmente (20,8 % en mujeres y 6,9 % en hombres (p≤0,001)). Hasta un 32,4 % usan medicación que interfiere en el SNC (39,8 % en mujeres y 21,6 % en hombres (p≤0,001)). La presencia de fármacos con prescripción inapropiada según Beers y fármacos con acción en el SNC se asocian tanto al miedo a caerse como al haber sufrido una caída. La OR se encuentra en torno a 2 en las dos formas de medir el miedo (p≤0,001). El tomar 4 o más medicamentos también está asociado al miedo a caerse y al haber sufrido una caída previa (p≤0,001). DISCUSIÓN: El miedo a las caídas es muy prevalente. Alrededor de la mitad de la población mayor de 65 años presenta miedo a caerse. Numerosos estudios hacen referencia al miedo a las caídas asociándolo a múltiples variables relacionadas con el estado de salud, situación funcional del individuo y factores demográficos. Pero no existen estudios que relacionen el miedo a caerse con la medicación prescrita. Los ancianos con 4 o más medicamentos crónicos tienen mayor riesgo de padecer miedo. Tanto el uso de medicación con efectos en el SNC, como el presentar prescripciones inadecuadas se asocian al miedo a caídas. Esto reafirma la necesidad de establecer normas o consensos de prescripción en las personas mayores junto con la revisión sistemática de medicación en los mismos, convirtiéndose esto en un claro criterio de seguridad de nuestros pacientes. De cara a programas diseñados para la reducción de las caídas, la eliminación de la prescripción inapropiada (OR 4,12) debería estar incluida en la batería de pruebas y medidas a tomar. AUTORES COMUNICACIÓN: MARTÍN MÉNDEZ, LOURDES; CASTELL ALCALÁ, MARIA VICTORIA; OTERO PUIME, ANGEL. CENTRO DE TRABAJO: DIRECCION ASISTENCIAL OESTE; CS CASTROVIEJO; UAM
73. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 043 TÍTULO: Salbutamol y ajuste de dosis en pediatría, un punto crítico en la administración de medicamentos. ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la medicación en A. P. PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del incidente: Niño de 7 años atendido por crisis asmática durante la noche por SUMMA, que pauta Salbuair 2,5 ml. Acude a las 9:30 h al centro de salud por persistencia de síntomas y es atendido como urgencia por un médico de familia quien pauta salbutamol 2,5 ml. A las 11:00h es atendido por pediatra que objetiva mal estado general, taquicardia y temblor. Se da cuenta del error en la dosis de salbutamol ya que se ha administrado 2,5 ml de Ventolín, un preparado con mayor concentración que el pautado por el SUMMA (Salbuair). Se completa el tratamiento y se realiza monitorización, presentando a las 3 horas un buen estado general y desaparición del temblor. Se da alta y se revisa a las 72h. En otro centro de salud se identifica otro caso de sobredosificación de salbutamol al preparar la solución para inhalación a un paciente pediátrico, intercambiándose las dosis de salbutamol y de suero fisiológico. Análisis: Sobredosis de salbutamol en un paciente pediátrico que acude a urgencias del centro de salud con una crisis asmática. El niño había sido atendido previamente por el SUMMA, que pautó Salbuair 2,5 ml (solución diluida 1mg/ml). En el centro de salud se pauta el mismo volumen (2,5 ml) de salbutamol. En los centros de salud sólo se dispone de salbutamol solución respirador 0,5 % frasco 10 ml (Ventolin), por lo que se administra el mismo volumen de la solución concentrada para aerosol Ventolin (5mg/ml), cuya dosis máxima es de 1ml, causándole temblor y taquicardia. Se identifican como factores contribuyentes: Paciente pediátrico atendido por médico de familia poco familiarizado con dosificación pediátrica. Falta de conocimiento / experiencia. Nombres similares que dan lugar a confusión. Existencia de presentación de salbutamol de distinta concentración en el SUMMA. Propuestas de mejora: - Realizar la carga de salbutamol siempre con jeringa de 1 ml, al no ser necesario tener que cargar más de esa dosis para una misma inhalación tanto en el caso de niños como en adultos y confirmar la pauta si hay que cargar más de una jeringa (1 ml). - Almacenar las jeringas de 1 ml junto a los frascos de Ventolin solución inhalador. - Realizar medidas generales de comprobación previas a la administración. - Disponer en la sala de urgencias de una lista que incluya los medicamentos habituales de uso pediátrico con sus dosis recomendadas, máximas y mínimas. Resultados: Realización de informe con análisis y recomendaciones y retroalimentación a los profesionales a través de aplicación web de comunicación de incidentes y errores de medicación. Se elabora documento de recomendaciones a los profesionales, que incluye las propuestas de mejora en la administración de salbutamol y difusión a todos los profesionales sanitarios. Discusión/Conclusiones: La elaboración de recomendaciones dirigidas a los profesionales para minimizar los riesgos en la administración de medicamentos, puede optimizar dicho proceso y así evitar errores. AUTORES COMUNICACIÓN: DRAKE CANELA, MERCEDES; MARTÍNEZ SANZ, HENAR; JIMÉNEZ DOMÍNGUEZ, CRISTINA; PERALTA IBÁÑEZ, Mª LUZ; ALONSO FERNÁNDEZ, JESÚS; JIMÉNEZ TELO, FERNANDO. CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE MADRID. UFGR SURESTE; SERVICIO DE FARMACIA DE LA DIRECCIÓN ASISTENCIAL SURESTE DE MADRID. UFGR SURESTE; GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE MADRID. UFGR OESTE; DIRECCIÓN ASISTENCIAL OESTE. UFGR OESTE; CENTRO DE SALUD VALDEBERNARDO. MADRID. UFGR SURESTE; GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE MADRID. UFGR SURESTE
74. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 066 TÍTULO: SEGURIDAD DEL PACIENTE. INTERVENCION EN HIGIENE DE MANOS ÁREA TEMÁTICA: Buenas prácticas en Seguridad del Paciente PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema: Las manos es un vehículo de transmisión de agentes patógenos, ya sea por contacto directo o indirecto, por la higiene de manos es el procedimiento más importante y eficaz para la prevención y control de las infecciones. La Organización Mundial de la Salud estableció, en el año 2005, la mejora en la higiene de manos como un objetivo para mejorar la seguridad del paciente, con el lema “una atención limpia es una atención más segura”. En 2009, la OMS estableció el día 5 de mayo como día de la higiene de manos, con el fin de concienciar a la población mundial para su utilización como una medida eficaz para reducir las infecciones nosocomiales. Objetivos: Movilizar, sensibilizar y conseguir que la realización de Higiene de Manos (HM) sea un comportamiento automático en la practica asistencial de los profesionales. Análisis: Las causas mas frecuente de no realizar una correcta higiene de manos por parte de los profesionales: desmotivación, desconocimientos, falta de información, trasgresión, rutina, malos hábitos,... Propuesta de mejora: Reunión anual de los responsables de las Comisiones de HM de la Comunidad de Madrid, con motivo del Día Mundial de Higiene de Manos, y posteriormente reversiones en los centros de salud. Objetivos de estas reuniones es informar a los responsables de las comisiones de las actividades a realizar, dando continuidad a la línea de trabajo iniciada el año anterior. Consenso de concurso de eslogan y dibujos. Entrega de materiales, documentación y video formativo con evidencias de las técnicas y usos de soluciones hidroalcoholicas versus agua y jabón. Acción “12 meses, 12 preguntas”, al correo corporativo. Reuniones y carteles formativos en los centros de salud. Realización de encuesta de autoevaluación. Memoria y registro de actividades. Resultados: El uso de soluciones hidroalcoholicas se encuentra por debajo de lo deseable, aunque ha mejorado con las intervenciones formativas realizadas. Se ha demostrado que la piel bajo anillos está mas colonizada por los microorganismos. Se recomienda no llevar uñas largas, pintadas, postizas, pues la proliferación de microorganismos es mayor. El uso de guantes no sustituye las soluciones hidroalcoholicas o lavado con agua y jabón. La formación en higiene de manos mejora el cumplimiento. El 74 % de profesionales reconocen que los pacientes deberán conocer la importancia de la higiene de manos, pudiendo influir en la prevención de infecciones nosocomiales. A mas del 30 % de profesiones les resulta humillante que los pacientes reconozcan su mala praxis en higiene de manos. Discusión: Ser un ejemplo para los demás es uno de los factores de motivación para cambiar el comportamiento, sobre todo cuando tenemos alumnos, también sentimiento de humillación por mala praxis. Claves fundamentales: “Mejorando el cumplimiento, se mejora también el de los demás” , “manos limpias, manos seguras”. La higiene de manos es la piedra angular de las infecciones nosocomiales. AUTORES COMUNICACIÓN: CANO CARRASCOSA, JULIA; TORNAY MUÑOZ, ENCARNACIÓN; PRIETO MARCOS, MARIA; CALVILLO BUSTAMANTE, RAQUEL; MENENDEZ ROBLES, YOLANDA; GONZALEZ VALLS, ARANZAZU. CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD JUNCAL
75. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 130 TÍTULO: SUPLANTACIÓN DE IDENTIDAD, A PROPOSITO DE UN CASO ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Presentamos un caso en el que la suplantación de identidad por causas relacionadas con la organización del sistema sanitario provoca un incidente que podría tener consecuencias a nivel de salud pública. Un usuario de origen chino, acude a la consulta de atención primaria (AP) con un informe hospitalario que recomienda un estudio de inmunidad ante el diagnóstico de infección por Herpes Zoster. Este estudio mostró serología VIH positiva y el médico de AP informó de su diagnóstico. Días más tarde, otro paciente acude para control de tensión arterial con la misma tarjeta sanitaria. Tras interrogarlo refiere haber cedido su tarjeta al primer usuario, muestra miedo ante nuestras preguntas y asegura desconocer nombre o teléfono de contacto. Al ser enfermedad de declaración obligatoria es preciso ponerse en contacto con el servicio de Epidemiología, para dar de baja el diagnóstico. Tras nuestra insistencia en la localización del primer usuario y con la ayuda de un mediador cultural dada la barrera idiomática, se localiza al paciente que probablemente ya conocía su diagnóstico y que se ha desplazado de otra comunidad autónoma en la que no tenía acceso al seguimiento y el tratamiento por su situación de ilegalidad. ANALISIS: - La suplantación de identidad puede producir un problema de seguridad importante. En nuestro caso, tiene una clara relación con la limitación al acceso al sistema sanitario público de personas inmigrantes no legalizadas. El Real Decreto 1192/2012 establece la cobertura sanitaria sólo a personas con condición de asegurado o beneficiario del Sistema Nacional de Salud (SNS). Por el contrario, en nuestra Comunidad Autónoma se establece un procedimiento que permite dar acceso al tratamiento de esta patología. - La actuación de la mediadora cultural ha resultado imprescindible para buena resolución del caso. PROPUESTAS DE MEJORA: Informar a los pacientes de los riesgos de seguridad al realizar suplantación de identidad, no como medida coercitiva para no ser visitados.Revisar si a raíz de implantación del Real Decreto han aumentado la incidencia de problemas de Salud Pública.RESULTADOS: Los inmigrantes 'en situación administrativa irregular', las barreras idiomáticas y la organización actual del SNS puede provocar incidentes relacionados con la Salud Pública. AUTORES COMUNICACIÓN: TAJADA VITALES, CELIA; LISICIC MILLA, CARMEN; MOLINOS CARRASCO, CRISTINA; LOPEZ MOMPO, CRISTINA; RIBES BAÑOS, MONTSERRAT; AMILIBIA CABEZA, ITZIAR. CENTRO DE TRABAJO: EAP 2 BARRI LLATÍ Y EAP 6 EL FONDO; EAP 6 EL FONDO; EAP 1 CANMARINER DR. VILASECA; EAP 1 CANMARINER DR. VILASECA; EAP 6 EL FONDO; EAP 6 EL FONDO;
76. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 088 TÍTULO: TAQUICARDIA POR “RESTO DE MEDICACIÓN HABITUAL” Y AUTOMEDICACIÓN ÁREA TEMÁTICA: Comunicación Oral Breve PRESENTACIÓN: Casos que enseñan RESUMEN COMUNICACIÓN: TÍTULO: TAQUICARDIA POR “RESTO DE MEDICACIÓN HABITUAL” Y AUTOMEDICACIÓN. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Taquicardias secundarias a automedicación con nebulizados de salbutamol tras un proceso de reagudización de EPOC Gold III. ANÁLISIS: Paciente varón de 75 años, natural de Filipinas. Vive con su familia en Barcelona desde hace 5 años. Barrera idiomática importante. Antecedentes patológicos: EPOC Gold III en tratamiento con Seretide 25/250 mcg 2 inhalaciones/8h y Eklira 1 inh/12h; Hiperplasia benigna de próstata tratado con Vesicare; Lumbalgia crónica en tratamiento con paracetamol; Anemia por déficit de folatos en tratamiento sustitutivo. Paciente considerado “paciente crónico complejo” por múltiples reagudizaciones en los últimos meses. En la última reagudización el paciente acude a urgencias. Al alta le pautan antibioticoterapia, corticoterapia y añaden ventolin y atrovent inhalados. Dada la no mejoría del paciente la familia decide comprar un nebulizador. A los pocos días la hija acude al médico de familia para comentar las novedades y éste decide visita a domicilio. En la exploración presenta frecuencia cardíaca de 115 lpm con ritmo sinusal, tensiones arteriales estables, auscultación respiratoria con roncus y sibilantes dispersos. Se detecta toma de seretide a dosis altas más nebulizados con salbutamol y atrovent sin mezclarlos con suero fisiológico. PROPUESTAS DE MEJORA: - Los pacientes crónicos complejos requieren un seguimiento proactivo, en especial los momentos de cambio de niveles asistenciales, para poder realizar este seguimiento es importante la comunicación entre los diferentes niveles asistenciales. - Es común en los informes de alta hospitalarios el uso de la frase “resto de medicación habitual”, pudiendo llevar a confusión al paciente y a sus familiares. DISCUSIÓN/CONCLUSIONES: El salbutamol, agonista B2 adrenérgico selectivo, es uno de los fármacos más prescritos en el tratamiento del asma y EPOC. La ingestión superior a la dosis terapéutica (0,3-0,8 mg/kg/día) puede producir signos y síntomas de toxicidad. Éstos no suelen tener trascendencia clínica si la dosis ingerida es inferior a 1 mg/kg, pero pueden producir toxicidad grave o incluso la muerte cuando la dosis ingerida es 10 a 20 veces superior a la terapéutica. Signos y síntomas de intoxicación: taquicardia, agitación, temblor, vómitos, hipopotasemia, hiperglucemia y en algunos casos angioedema, urticaria e hipotensión. La taquicardia es el hallazgo más frecuente. Habitualmente es una taquicardia sinusal refleja secundaria a vasodilatación, siendo poco frecuente que se produzcan otro tipo de arritmias. Con el uso de nebulizadores puede ocurrir un ligero aumento de la frecuencia cardíaca. La máxima frecuencia puede observarse de 3-9 minutos de la dosis; este efecto puede desaparecer en un lapso de 20 minutos. RESULTADOS: Se decide reajustar el tratamiento del paciente y hacer un seguimiento más de cerca de su evolución. En unos días las taquicardias se resuelven. AUTORES COMUNICACIÓN: MARTÍ I OLTRA, ZULEMA; URBIZTONDO SABRIDO, INÉS; SALVADOR MATEO, AGNÈS; OBRADORS ALMODÓVAR, LAIA; GARCÍA HERNÁNDEZ, DAVID; ROMAGOSA PÉREZ-PORTABELLA, ANNA. CENTRO DE TRABAJO: EAP RAVAL NORD-CAP LLUÍS SAYÉ
77. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 058 TÍTULO: TENDINITIS AQUÍLEA, ¿REVISAMOS TODO? ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: TÍTULO: TENDINITIS AQUÍLEA, ¿REVISAMOS TODO? DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Tendinitis aquílea bilateral persistente en paciente en tratamiento farmacológico crónico. ANÁLISIS: Paciente de 52 años de edad, en tratamiento con estatinas de años de evolución en el contexto de hipercolesterolemia pura- probable hipercolesterolemia familiar heterocigota-. Desde hace 4 años en tratamiento con simvastatina 20mg cada noche. En septiembre de 2012 comienza cuadro compatible con tendinitis aquílea izquierda, que evoluciona a bilateral. Se decide tratamiento rehabilitador con mejoría escasa, de igual manera no presenta buena respuesta a infiltraciones. Tras evolución tórpida del cuadro, en visita de seguimiento en Atención Primaria se recomienda retirada de estatinas por posible relación causal con el cuadro tendinoso. PROPUESTAS DE MEJORA: - La tendinitis aquílea es una tendinopatía muy frecuente, cuya primera causa es la mecánica (sobrepeso, mal apoyo, calzado inadecuado, sobreesfuerzo repetido), si bien también puede estar relacionada con patologías reumatológicas – más frecuente si se presenta afectación bilateral- y reacciones adversas medicamentosas. - Ante cualquier cuadro de dolor sin etiología clara, es indispensable revisar la medicación del paciente, en especial aquellos fármacos que hayan demostrado relación causal con cuadros de dolor- tendinitis, mialgias, cefalea-. - En relación a una posible causa farmacológica es bien conocida la relación que pueden tener con ella las quinolonas; pero no lo es tanto la acción de las estatinas. La relación de tendinopatía y uso de estatinas es poco frecuente, pero está documentada. Simvastatina, atorvastatina, pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina han demostrado asociación. Se ha encontrado que tras la supresión de su uso la clínica mejora en 30-60 días y que, en caso de reintroducir el fármaco, la clínica recidiva. El riesgo de reacciones adversas es mayor si hay uso concomitante de fármacos que aumenten la toxicidad de las estatinas (ezetimibe). RESULTADOS: Se decide retirar simvastatina y optimizar dieta, tras lo cual se produce mejoría ostentoria del dolor y la limitación funcional. AUTORES COMUNICACIÓN: MARTÍ I OLTRA, ZULEMA; URBIZTONDO SABRIDO, INÉS; OBRADORS ALMODÓVAR, LAIA; RODRÍGUEZ BLANCO, PABLOPUIG ESMANDIA, MERITXELL; GONZÁLEZ SOLANELLAS, MATILDE. CENTRO DE TRABAJO: EAP RAVAL NORD-CAP LLUÍS SAYÉ
78. VII Jornada Seguridad del Paciente en Atención Primaria Sevilla, 23 de mayo de 2014 056 TÍTULO: URTICARIA POR TRAUMEEL. EFECTOS INDESEADOS EN LAS TERAPIAS NATURALES ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve RESUMEN COMUNICACIÓN: TÍTULO URTICARIA POR TRAUMEEL. EFECTOS INDESEADOS EN LAS TERAPIAS NATURALES. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Aparición de cuadro de urticaria tras la toma de Traumeel comprimidos (fármaco compuesto por 14 principios activos naturales). ANÁLISIS: Paciente mujer de 32 años de edad con antecedentes patológicos de acalasia (con consecuente trastorno de la deglución y limitación para la toma de fármacos por vía oral) en tratamiento con nifedipino 10mg/12h, radiculopatía lumbar con lumbociatálgia en tratamiento con parches de fentanilo de 12mcg, fentanilo en comprimidos para chupar (200mcg/4h), pregabalina 300mg/12h, paracetamol solución 1g/8h y duloxetina 60mg/12h, hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina 50mcg/24h, rinitis alérgica en tratamiento con elastina 10mg/24h, epigastralgia en tratamiento con pantoprazol 40mg/24h, leiomioma uterino con hipermenorrea y anemia ferropénica secundaria y antecedentes de alergia a buprenorfina transdérmica (uticaria y angioedema) e intolerancia a diclofenaco y metamizol por vía intramuscular. La paciente presenta un cuadro de urticaria generalizada tras la toma de Traumeel recomendado por su acupuntora para el tratamiento de la lumbalgia. PROPUESTAS DE MEJORA. - Ante un paciente con antecedentes de alergia e intolerancia farmacológicas debemos ser precavidos a la hora de introducir nuevos fármacos, especialmente aquellos con múltiples principios activos en un único comprimido. -En caso de aparición de una reacción alérgica hay que tener en cuenta no únicamente aquellos fármacos prescritos por un facultativo e interrogar al paciente sobre la toma de otros medicamentos como las terapias naturales o la homeopatía, ya que cada vez están mas extendidos entre la población. DISCUSIÓN/CONCLUSIONES: Traumeel es un fármaco homeopático compuesto por 14 principios activos naturales.En la ficha técnica del fármaco están descritos efectos adversos como reacciones de hipersensibilidad o reacciones alérgicas cutáneas (enrojecimiento, hinchazón y picor) en personas con hipersensibilidad conocida a las plantas de la familia de las Compuestas (p. ej. Arnica, Chamomilla, Aquilea). Tras el tratamiento con medicamentos que contienen extractos de Echinacea, se ha observado exantema, prurito y, en raras ocasiones, tumefacción facial, disnea, mareo y una caída de la tensión arterial y el principio activo homeopático Mercurius solubilis puede desencadenar ocasionalmente reacciones alérgicas. Hay que tener en cuenta por lo tanto que los fármacos compuestos con principios activos naturales como plantas no están exentos de producir reacciones adversas, ya que natural no es sinónimo de inocuo, por lo que debemos advertir a nuestros pacientes de esta posibilidad. RESULTADOS: Se retira el tratamiento con Traumeel y se administra tratamiento antihistamínico para el cuadro de urticaria con la resolución de este. AUTORES COMUNICACIÓN: MARTÍ I OLTRA, ZULEMA; URBIZTONDO SABRIDO, INÉS; OBRADORS ALMODÓVAR, LAIA; RODRÍGUEZ BLANCO, PABLOROMAGOSA PÉREZ-PORTABELLA, ANNA; GARCÍA HERNÁNDEZ, DAVID. CENTRO DE TRABAJO: EAP RAVAL NORD-CAP LLUÍS SAYÉ.
Publicado por Sano y salvo
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