Reseñamos un editorial publicado en un número del Journal of Health Services Research & Policy dedicado a la seguridad del paciente (SP).
En el artículo se hace una revisión crítica de la investigación realizada en SP y se proponen nuevas líneas de trabajo. Los autores relatan cómo desde finales de 1990 la SP ha recibido un fuerte impulso, convirtiéndose en una prioridad de las políticas de salud en todo el mundo. Entre los eventos más emblemáticos que han contribuido a ello destacan la publicación de Errar es Humano, la creación de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, de diferentes agencias nacionales y de organismos independientes especializados en el tema. Señalan los autores con guasa que la SP hoy en día es como el dios de Voltaire, que está en todas las partes y en ninguna.
También mencionan que la SP se ha usado como barniz retórico para justificar reformas que tienen más que ver con la eficiencia o el ahorro de costes que con la calidad de la atención al paciente.
En relación al conocimiento, ha habido un importante incremento en el número de publicaciones desde el año 2000. Sin embargo, en muchos aspectos sigue siendo un área académica inmadura. Bajo el epígrafe de seguridad de paciente pueden encontrarse contenidos heterogéneos.
La SP puede verse indistintamente como un paradigma, una práctica, una disciplina o un movimiento que reúne a diferentes comunidades para un objetivo común.
Hay debates ontológicos sin resolver, por ejemplo, acerca de si la SP es una "cosa" tangible que puede ser definida con precisión y elaborada como una taxonomía de eventos o si sigue siendo un concepto más nebuloso, controvertido y relativo culturalmente hablando. A raíz de estas diferencias, en la investigación en SP encontramos tradiciones distintas, desde los partidarios de los ensayos experimentales de las intervenciones más eficaces de seguridad a los que se centran en estudios exploratorios del encuadre sociocultural de la seguridad y sus mejoras. Del mismo modo, las mejoras de seguridad a menudo se centran en la introducción de soluciones de carácter más técnico, pero sin tener en cuenta el contexto sociocultural y político. El cambio cultural, particularmente, sigue siendo un tema importante en torno al cual las diferentes comunidades siguen sin estar de acuerdo. En medio encontramos iniciativas —como la implementada para reducir las infecciones de las vías centrales llevada acabo con éxito en Michigan— que combinan medidas basadas en la evidencia con técnicas de cambio social, para luego hacer una evaluación rigurosa de la que sacar lecciones prácticas para otros que quieran poner en marcha programas de mejora similares.
Hablan los autores de la existencia de un cisma intelectual entre, por un lado los partidarios de soluciones estandarizadas y la práctica basada en la evidencia y, por otro, los que están por métodos pragmáticos, “de abajo a arriba”, de mejora de calidad, que consideran la SP como un movimiento social. Hay tensiones interesantes entre estos paradigmas, y a veces se abren brechas epistémicas sustanciales en términos de la teoría, la investigación y las actividades de mejora.
En los orígenes de la investigación en SP, los autores citan la obra de James Reason y otros, que marcó un alejamiento de las nociones de competencia individual hacia una comprensión de la importancia de los errores latentes, las debilidades estructurales y el pensamiento sistémico. También fue importante para crear conciencia sobre el riesgo inherente a la atención de la salud, poniendo el foco en la epidemiología de errores y daños.
La práctica y la investigación en SP se han centrado en el fortalecimiento de los controles de seguridad, la estandarización de los procesos de atención, la mejora de las habilidades no clínicas y el diseño anti-error, mediante procedimientos y tecnologías más seguras. En la mayor parte de los casos los esfuerzos se han centrado más en el equipo clínico o el micro-sistema que en el sistema de atención considerado más ampliamente. Salvo honrosas excepciones, con pocas evaluaciones robustas de las intervenciones en seguridad. Las políticas principales han buscado soluciones estandarizadas, con una orientación centralizada, a pesar de las pruebas que han ido apareciendo de que su absorción e impacto son limitados. En la década de 1990 muchos países invirtieron en soluciones tecnológicas como la prescripción electrónica, así como en soluciones de diseño y otras dirigidas de arriba abajo para intervenciones particulares, programadas para toda la organización. Hasta la fecha, sin embargo, la evidencia aportada por las evaluaciones controladas sobre el impacto de las intervenciones de seguridad a gran escala ha mostrado poco o nada del efecto transformador predicho por sus impulsores. La investigación etnográfica ha tratado de explicar el porqué, y los autores citan al respecto las conclusiones de una revisión de estudios observacionales: “La seguridad del paciente no es simplemente una cuestión técnica, sino un área de la política organizativa y profesional.”
Otro handicap ha sido la transferencia directa de soluciones de seguridad desde otros sectores como la aviación o de la energía nuclear, sin tener en cuenta las especificidades del contexto sanitario.
Estos factores, unidos a la escasa robustez de la evaluación de las intervenciones, han dificultado la elaboración de propuestas prácticas que solucionen los problemas reales, reduzcan la incertidumbre y generen un clima de cultura de seguridad adecuado.
Como respuesta a estas deficiencias, el NIHR realizó una convocatoria de investigación en 2010 que se centró en 4 nuevas áreas:
- Nuevas evaluaciones de las intervenciones de SP, con atención a la cultura organizativa y al contexto.
- Los límites entre el proceso asistencial, los servicios y las organizaciones.
- El rol del paciente y la población en la mejora de la seguridad.
- Los costes y las implicaciones financieras de la SP.
Tras el análisis de los resultados de los proyectos financiados, las nuevas propuestas de investigación plantean traspasar el análisis desde los microsistemas clínicos aislados a la totalidad del complejo sistema sanitario. Se necesita una perspectiva amplia que considere la interdependencia entre equipos de trabajo, en especial en las transiciones asistenciales. La cantidad de factores clínicos y no clínicos que los individuos deben tener en cuenta y la complejidad de las decisiones hacen que los algoritmos y otros instrumentos de seguridad estándar, a veces, tengan un uso limitado. En definitiva, lo que se propone es estudiar la SP considerándola como una propiedad relacional, que emerge en forma dinámica, y no como una cosa. En consecuencia se recomienda profundizar en el estudio de las relaciones entre los grupos de interés.
Entre los campos emergentes propuestos destacan los siguientes:
La participación de los pacientes en la seguridad. En especial la comunicación abierta entre profesionales y pacientes en la práctica, no sólo en la teoría: a pesar del compromiso de la mayoría de los sistemas, menos de un tercio de los eventos adversos se discuten con el paciente. La comunicación con los pacientes que han sufrido daños tiene su retos y dificultades, como los relativos a la cesión del control y el manejo de la incertidumbre.
Las necesidades de grupos de pacientes marginados o vulnerables, como adultos con dificultades de comprensión o aprendizaje, o como aquellos que permanecen invisibles y con mal acceso a los servicios sanitarios. El papel de los cuidadores no profesionales todavía no está bien comprendido ni integrado en sistemas y prácticas de atención a la salud. Este enfoque, sobre los pacientes marginados, puede proporcionar conocimientos sobre debilidades de seguridad que afectan a todos los pacientes.
El análisis del contexto sociopolítico, organizativo, cultural, de los grupos implicados, las perspectivas profesionales y otros factores que condicionan de manera determinante la seguridad del paciente, es crucial para el éxito de programas de seguridad, desaconsejando la importación directa de soluciones desde otros ámbitos
Una laguna importante es la falta de investigación de calidad sobre el coste de los daños (reparación del daño, asistencia adicional, litigios, indemnizaciones, etc.), así como del coste/beneficio de los programas de mejora de seguridad.
Finalmente los autores proponen ampliar el alcance de la investigación más allá de los hospitales, considerando, además de la atención primaria, las residencias y la atención a domicilio. Dado que las políticas tratan cada vez más de promover los autocuidados, el papel del paciente en la mejora de su propia seguridad adquiere una relevancia especial.
En lo que se refiere a la metodología se plantea complementar la perspectiva de evaluación tradicional con métodos de observación, perspectivas narrativas, técnicas que involucren a los pacientes y otras formas de análisis de redes relacionales.
El editorial concluye que hemos recorrido un largo camino en la comprensión de la seguridad del paciente, pero siguen existiendo nuevas direcciones interesantes para futuras investigaciones. No obstante, echamos en falta alguna referencia a la investigación sobre la atención a las segundas víctimas, un campo en el que es perentorio dar respuestas y que en nuestro país está siendo abordado por, entre otros, un proyecto en el que participa nuestro grupo.
Lamont T, Waring J. Safety lessons: shifting paradigms and new directions for patient safety research. J Health Serv Res Policy. 2015 Jan;20(1 Suppl):1-8. doi: 10.1177/1355819614558340.
Publicado por Vega Estíbaliz Benito López, José Ángel Maderuelo y Jesús Palacio