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28 agosto, 2013

Sobrediagnóstico y sobretratamiento en Cáncer. Una oportunidad de mejora.


En Sano y salvo ya hemos alertado de los posibles efectos negativos del cribado y del problema del sobrediagnóstico (ver Prevención de sobrediagnóstico y Problemas de salud con riesgo de sobrediagnóstico). En esta ocasión nos hacemos eco del artículo de Esserman LJ, que se centra de forma específica en el cáncer.

Las pruebas de cribado tienen el propósito de favorecer la detección precoz de cáncer y, en última instancia, reducir la frecuencia de la enfermedad en fases avanzadas y disminuir la mortalidad por cáncer. Sin embargo, algunos ensayos clínicos y el análisis de los datos acumulados revelan que, al contrario, se ha producido un aumento significativo en la enfermedad en estadio temprano, sin una disminución proporcional de la enfermedad en etapas avanzadas. El cáncer es una enfermedad compleja y heterogénea que no siempre causa la muerte, sino que también presenta formas de enfermedad indolente que no causa ningún daño durante la vida del paciente.

Una intervención ideal de cribado se centra en la detección de enfermedad que a la larga causa daño, cuya curación es más probable si se detecta a tiempo, y en la que los tratamientos curativos son más eficaces en los estadios tempranos de la enfermedad. La frecuencia óptima de las pruebas de cribado depende de la tasa de crecimiento del cáncer. Si el cáncer es de rápido crecimiento, el cribado es raramente efectivo. Si el cáncer es de crecimiento lento pero progresivo, con una larga latencia y una lesión precancerosa, el cribado es ideal y un screening menos frecuente puede ser eficaz. En el caso de un tumor indolente, que no llegaría a ser clínicamente aparente ni produciría la muerte, la detección es potencialmente perjudicial, ya que puede producir sobrediagnóstico y sobretratamiento.

En marzo de 2012, el Instituto Nacional del Cáncer convocó una reunión para evaluar el problema del sobrediagnóstico y desarrollar una estrategia para mejorar el enfoque actual de la prevención y cribado de cáncer. Finalmente el grupo de trabajo realizó las siguientes recomendaciones:
  • Los médicos, los pacientes y la población en general deben admitir que el sobrediagnóstico ocurre frecuentemente en el cribado del cáncer. Siendo común en el cáncer de mama, de pulmón, de próstata y cáncer de tiroides. 
  • Cambiar la terminología “cáncer”. El uso del término "cáncer" debe reservarse para describir las lesiones con una probabilidad razonable de progresión mortal si no se trata. De esta manera las condiciones premalignas (por ejemplo, el carcinoma ductal in situ o neoplasia intraepitelial prostática de alto grado) no deben ser etiquetados como cáncer o neoplasia. Proponiéndose clasificar esos “cánceres” como patología IDLE (lesiones indolentes de origen epitelial).
  • Crear registros observacionales para las lesiones de bajo potencial maligno, como fuente de datos para futuros estudios sobre evolución del crecimiento de los tumores, análisis de las intervenciones más eficientes, proporcionar información a los pacientes sobre pronóstico o alternativas terapéuticas, etc.
  • Mitigar sobrediagnóstico. Las estrategias para detectar preferentemente el cáncer trascendente y evitar la detección de la enfermedad sin importancia, incluyen la reducción de las pruebas diagnósticas de bajo rendimiento, reducir la frecuencia del cribado, centrarse en poblaciones de alto riesgo, etc. 
  • Ampliar el concepto de cómo abordar la progresión del cáncer. La investigación futura también debe incluir el control del medio ambiente en el que surgen condiciones precancerosas y cancerosas.
Los autores concluyen que aunque ningún médico tiene la intención de sobrediagnosticar cáncer y realizar tratamientos de forma innecesaria, el cribado y la sensibilización de los pacientes han aumentado la posibilidad de identificar un amplio espectro de cánceres, algunos de los cuales no son potencialmente mortales. Se necesitan políticas que impidan o reduzcan la posibilidad de sobrediagnóstico y eviten el sobretratamiento, manteniendo al mismo tiempo los beneficios de la detección precoz, en especial la disminución de la mortalidad y de la enfermedad localmente avanzada.

Estas observaciones proporcionan una oportunidad para reorientar el screening a la reducción de la morbimortalidad de la enfermedad y para reducir el exceso de las pruebas de cribado y los tratamientos innecesarios del cáncer. Es un debate complejo en el que deben implicarse los profesionales sanitarios, los pacientes y los medios de comunicación.


Esserman LJ, Thompson IM, Reid B. Overdiagnosis and Overtreatment in Cancer. An Opportunity for Improvement. JAMA. 2013. doi:10.1001/jama.2013.108415.


Publicado por José Ángel Maderuelo

25 agosto, 2013

La actualidad en Seguridad del Paciente en un clic: últimos tuits de @sanoysalvoblog

Artículos, noticias y otros contenidos relacionados con la Seguridad del Paciente en general y especialmente en Atención Primaria, publicados en nuestra cuenta de Twitter @sanoysalvoblog*.




















































*El equipo que mantiene @sanoysalvoblog está compuesto por Cecilia Calvo Pita @cecilicp y Jesús Palacio Lapuente @je_pala

Realiza la publicación de estas selecciones Txema Coll Benejam @txemacoll.

20 agosto, 2013

100 recomendaciones relevantes para una atención primaria de más calidad y más segura, dentro de la campaña "Choosing Wisely"

American Family Physician ha publicado un editorial con 100 recomendaciones relevantes para atención primaria, enmarcadas en la campaña "Choosing Wisely" que anima a seleccionar las actuaciones sanitarias para conseguir una atención con más calidad y menos daños para los pacientes.

El artículo se acompaña de una tabla que recopila recomendaciones y fuentes.

Por las diferencias entre la atención primaria española y la estadounidense, algunas de las actuaciones a evitar son, en España, claramente de especializada. Pero otras son a tener presentes por los médicos de familia de sistemas como el nuestro. De muchas de ellas ya hemos hablado en este blog. Entre ellas, por ejemplo, están las siguientes:
  • No medicar para lograr un control estricto de la glucemia a los ancianos diabéticos: en estos pacientes es mejor generalmente un control moderado.
  • Ajustar la dosis de supresión de la acidez gástrica en los pacientes con ERGE a la mínima dosis eficaz.
  • No utilizar benzodiazepinas u otros hipnóticos en ancianos como primera elección para el insomnio, la agitación o el delirium.
  • No utilizar los antipsicóticos como primera elección para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.
  • No demorar los cuidados paliativos para pacientes con una enfermedad grave que tienen dificultades físicas, psicológicas, sociales o espirituales porque estén ya siguiendo un tratamiento orientado a la enfermedad.
  • Los antibióticos no deben ser utilizados para las enfermedades respiratorias aparentemente virales (sinusitis, faringitis, bronquitis)
  • No usar antibióticos para tratar la bacteriuria en ancianos a menos que presenten síntomas específicos del tracto urinario.
  • Evitar los AINE en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica por todas las causas, incluyendo diabetes.
  • No pedir pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones.
  • No usar opioides (ni butalbital) para la migraña, excepto como último recurso.
  • No tratar con antibióticos las conjuntivitis por adenovirus.
  • No realizar pruebas de imagen para el lumbago durante las primeras seis semanas, salvo que haya signos de alarma. Las señales de alarma incluyen, entre otras, los déficits neurológicos graves o progresivos o la sospecha de enfermedades subyacentes graves como la osteomielitis.
  • No prescribir antibióticos de forma rutinaria para la sinusitis aguda leve o moderada, a menos que los síntomas (que deben incluir secreción nasal purulenta y dolor maxilar o dolor facial o dental a la percusión) duren por lo menos siete días o los síntomas empeoren después de haber mejorado inicialmente.
  • No solicitar rutinariamente radiografías a los pacientes que cumplen los criterios diagnósticos de rinosinusitis aguda no complicada.
  • No prescribir antibióticos orales para la otitis externa simple.
  • Los medicamentos para la tos o el resfriado no deben ser prescritos ni recomendados para las afecciones respiratorias en niños menores de cuatro años.
  • No hacer cada año por rutina la citología de Papanicolaou a las mujeres de 30 a 65 años de edad (El PAPPS recomienda en España hacerla a las mujeres de 21 a 65 años de edad cada 3 años).
  • No hacer cribado de cáncer de cérvix a las mujeres mayores de 65 años con controles previos normales y sin alto riesgo de padecerlo.
  • No realizar pruebas de Papanicolaou a pacientes menores de 21 años o a mujeres histerectomizadas por enfermedad benigna.
  • No hacer cribado de cáncer de ovarios en mujeres asintomáticas de riesgo medio.
  • No repetir el cribado del cáncer colorrectal (por cualquier método) durante 10 años después de una colonoscopia negativa, en personas de riesgo medio.
  • No realizar densitometrías DEXA para la detección de la osteoporosis a mujeres menores de 65 años o a hombres menores de 70 años sin factores de riesgo. Los factores de riesgo incluyen, entre otros, las fracturas después de los 50 años de edad, la exposición prolongada a los corticosteroides, la dieta deficiente en calcio o vitamina D, el tabaquismo, el alcoholismo y la constitución delgada.
  • No repetir rutinariamente las densitometrías DEXA más de una vez cada dos años.
  • No realizar cribado poblacional de déficit de vitamina D.
  • No solicitar radiografías de tórax a niños con asma sin complicaciones o bronquiolitis.
  • No utilizar rutinariamente broncodilatadores en niños con bronquiolitis.
  • No utilizar corticoides sistémicos en niños menores de dos años con una infección respiratoria simple del tracto inferior.
  • No diagnosticar o manejar el asma sin espirometría.
  • No pedir pruebas de enfermedad de Lyme por síntomas musculoesqueléticos sin antecedentes de exposición ni hallazgos sugestivos en una exploración física apropiada.
  • No solicitar ecografía a niños con criptorquidia. 
  • No tratar un PSA elevado con antibióticos en pacientes sin otros síntomas.
Hay que indicar que el listado no presupone que de una indicación negativa se pueda deducir otra positiva. Por ejemplo, que se recomiende no realizar densitometrías para la detección de la osteoporosis a las mujeres menores de 65 años o a los hombres menores de 70 años, sin factores de riesgo, no presupone que haya que realizárselas a los mayores de las edades indicadas.

Como en todos los listados de recomendaciones, se pueden debatir tanto los contenidos como las ausencias, pero que las organizaciones científicas señalen claramente las actuaciones frecuentes que no aportan beneficios a los pacientes y pueden causarles problemas, es algo muy necesario. Un debate y una definición que son importantes tanto para el uso adecuado de los recursos como para la seguridad de los pacientes.


Siwek J, Lin KW. Choosing wisely: more good clinical recommendations to improve health care quality and reduce harm. Am Fam Physician. 2013 Aug 1;88(3):164-8. 


Publicado por Jesús Palacio

19 agosto, 2013

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11 agosto, 2013

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07 agosto, 2013

Clima de seguridad del paciente: impacto de la características individuales y del equipo. Encuesta en atención primaria, Alemania

Annals of Family Medicine ha publicado los resultados de este estudio cuyo objetivo ha sido, en primer lugar, identificar las fortalezas y debilidades del clima de seguridad en el ámbito de atención primaria en Alemania y, en segundo lugar, identificar las características que afectan la percepción de los profesionales, potenciales predictores del clima de seguridad del paciente en este ámbito.

Se contactó con 1.800 centros de atención primaria seleccionados aleatoriamente (estratificados según fueran gestionados por un único profesional o por un grupo y según el tamaño de la población) y se les pidió que, voluntariamente, cumplimentaran (de abril a junio de 2010) el Frankfurt Patient Safety Climate Questionnaire, recientemente desarrollado y validado en Alemania. 

Los factores que componen  el cuestionario son los siguientes:
  1. Clima de trabajo en equipo
  2. Gestión del error
  3. Percepción de las causas de los errores
  4. Seguridad de los procesos clínicos
  5. Satisfacción laboral
  6. Seguridad estructural
  7. Receptividad hacia otros profesionales y pacientes
  8. Percepción de la plantilla sobre la gestión
  9. Calidad y seguridad de la asistencia médica 
La puntuación de cada factor es la media de las obtenidas en los ítems que lo componen, según una escala de Likert de 1 a 5. Una puntuación media de 4 ó más supone un clima de seguridad positivo.
Se realizó un análisis descriptivo de los ítems y de los factores, así como un análisis de regresión para la identificación de potenciales predictores. Las variables incluidas fueron el grupo profesional, la experiencia profesional, el tamaño del equipo, la localización, si el equipo completo participó en la encuesta o no, la edad y el sexo, si el participante conocía el sistema nacional de notificación de incidentes o si reconocía haber cometido errores en la asistencia al paciente. 
Participaron un 36,1% de los centros. Respondieron el 58,5% de los profesionales. 

En 7 de los 9 factores, la media de valores estaba entre 4.11 y 4.71, mostrando un clima de seguridad positivo. El factor sobre gestión del error fue percibido menos positivamente con una media de 3.98 (DE=0.69) debido a que el ítem sobre el sistema de notificación fue puntuado negativamente por un 53.9% de los participantes. El factor sobre la percepción de las causas de los errores presentó una media de 2.81 (DE=0.73). 

Un 65.4% de los encuestados reconocían haber cometido errores durante la asistencia a pacientes y algo más, un 69.9%, reconocían que otros en su centro los habían cometido. Menos de un quinto, solo un 16.1%, conocían el sistema alemán de notificación de incidentes para atención primaria. 

La participación de la totalidad del equipo tuvo una influencia positiva de forma general sobre la mayoría de los factores. Se encontró que los médicos de familia tienen una percepción más positiva que el resto de profesionales en 4 factores (clima de trabajo en equipo, gestión del error, percepción de las causas de los errores y receptividad hacia otros profesionales y pacientes) presentando en cambio una percepción más negativa sobre la seguridad de los procesos clínicos.

Los miembros de equipos más grandes tienen, significativamente, una percepción más negativa del trabajo en equipo y de la seguridad de los procesos clínicos. Más médicos que otros profesionales reconocieron que ellos (89.9% frente a 58.4%) u otros (92.4% frente a 65.4%), habían cometido errores en la asistencia a pacientes. Así mismo también más médicos conocían (37.2% frente a 11.8%) y habían utilizado (66.8% frente a 59.2%) el sistema nacional de notificación de incidentes para atención primaria. 

Se concluye tras el estudio que el clima de seguridad del paciente en atención primaria en Alemania es percibido globalmente como positivo. No obstante, los profesionales alemanes tienen áreas de mejora y de aprendizaje sobre las causas de los errores, su enfoque al sistema y el fomento de la notificación de los incidentes como método para el aprendizaje de los mismos.


Hoffmann B, Miessner C, Albay Z, Schröber J, Weppler K, Gerlach FM, Güthlin C. Impact of individual and team features of patient safety climate: a survey in family practices. Ann Fam Med. 2013 Jul-Aug;11(4):355-62. doi: 10.1370/afm.1500. 


Publicado Por Marisa Torijano

04 agosto, 2013

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Publicado por Sano y salvo