Identificación de riesgos para la seguridad del paciente como paso previo a la elaboración de un plan de seguridad en una UGC. V Jornada de Mejora de la Seguridad del Paciente en Atención Primaria, Toledo 2012. Comunicación oral

Autores:

Pamela Garzón Prados, Frascinco Javier Pérez Romera, Antonio Antón Bueso, Lucía Mª Fernández de la Hoz, Lourdes Noelia Pérez Rivas, Rocío Rodríguez Argáiz.

Resumen:

• Objetivos

Identificar riesgos para el paciente siguiendo una metodología definida que permita establecer un plan de seguridad en la UGC. Gran Capitán.

• Metodología

Análisis proactivo para la identificación de riesgos mediante diferentes metodologías secuenciales: TORMENTA DE IDEAS, elaboración de MATRIZ DE RIESGOS que fue ponderada, en cuanto a probabilidad de aparición y gravedad/impacto (Escala de Likert de 5 puntos: muy bajo, bajo, medio, alto, muy alto) y DIAGRAMA DE ISHIKAWA para identificar posibles causas relacionadas con factores del paciente, individuales, de la tarea, formación/entrenamiento, equipamiento/recursos, condiciones de trabajo, organizativos/estratégicos.

• Resultado

Se realizó tormenta de ideas para la identificación de riesgos para el paciente con la participación de 50 profesionales del equipo (70%).Tras el análisis y priorización, se elaboró una matriz que incluía 10 riesgos potenciales (errores de medicación, infecciones, mala información y/o comunicación, caídas, demora en la atención, errores de identificación, complicaciones clínicas, repetición de analíticas y parada cardio-respiratoria), que fue ponderada por 13 miembros de las Comisiones de Calidad y Seguridad. El único riesgo calificado como muy grave fue el relacionado con los errores de medicación y mediante el Diagrama de Ishikawa realizado se identificaron 21 posibles causas.

• Conclusiones

La utilización de metodologías contrastadas para la gestión de riesgos, como práctica habitual en equipos de Atención Primaria, es fundamental para implantar planes y desarrollar acciones preventivas en materia de seguridad del paciente. Las Comisiones de Calidad y Seguridad son un elemento clave como estructuras facilitadoras y de impuso para la mejora continua.

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Publicado por Sano y Salvo