La calidad de la historia de salud digital como herramienta para la seguridad del paciente. V Jornada de Mejora de la Seguridad del Paciente en Atención Primaria, Toledo 2012. Comunicación oral

Autores:

Francisco Javier Pérez Romera, Lourdes Noelia Pérez Rivas, Pamela Mª Garzón Prados, Antonio José Antón Bueso, Lucia María Fernandez de la Hoz, Rocío Rodriguez Argaiz, Autores, Francisco Javier Pérez Romera

Resumen:

• Objetivos

Descripción de la calidad de las Historias de Salud Digital (HSD) en una Unidad de Gestión Clínica (UGC) en Atención Primaria (AP) como herramienta de Seguridad del Paciente.

• Metodología

Auditoría de HSD mediante muestreo aleatorio sistemático (una de cada 10 historias para médicos y una de cada 5 para enfermería) del listado total de pacientes citados en las consultas de medicina de familia, pediatría y enfermería de una UGC urbana un día. Se monitorizan: datos de filiación (nombre, dirección y teléfono); Alergias; Tóxicos; Anamnesis, Exploración y Plan de Actuación; Hoja de Problemas; Actividades de Promoción de la Salud (APS); y Codificación CIE en médicos u Evolución de Enfermería en enfermeros. Análisis: Programa Estadístico SPSS 15.0 / Microsoft Excel.

• Resultados

De 950 pacientes citados se auditaron 112 HSC (11.8%). El 77,6% tenían abierto episodio, un 15.2% no registraban el episodio, aunque aparecían como atendidos y en un 9,8% no acudieron los pacientes. El 93% de los pacientes tenían registrados los datos de filiación. Las alergias estaban en un 85% y los hábitos tóxicos en un 54 %. La cumplimentación del episodio asistencial con algún ítem se observó en el 68,9%; el 83,9% tenía hoja de problemas y el 77% APS La codificación se realizó en un 77 % de HSD médicas y la Evolución de enfermería en un 80% de HSD de enfermería.

• Conclusiones

Una Historia Clínica adecuadamente cumplimentada es fundamental para una asistencia segura y de calidad, más aun en AP, donde la atención es longitudinal y continuada. Ello obliga a implantar áreas de mejora. En nuestro caso se ha considerado la necesidad de implantarlas en aquellos apartados en los que no hay registro en más del 20% de HSD auditadas (Tóxicos, Codificación y Actividades de promoción de la salud), fomentando la necesidad de cumplimentación del resto de apartados.

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Publicado por Sano y Salvo