Siguiendo con las comunicaciones al congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial, presentamos la comunicación "Análisis causa-raíz de un caso centinela con resultado de éxitus", presentado por el Área Básica de Salou, del Instituto Catalán de la Salud, en Tarragona, que describen así:OBJETIVO: realizar el análisis de una atención identificada como “caso centinela”, que nos ayude a detectar las situaciones que pueden dificultar que proporcionemos una atención segura al paciente.
El caso que presentamos fue detectado a partir de un “problem report”, que es uno de los instrumentos que utilizamos en nuestro centro para la identificación de problemas u oportunidades de mejora. La comisión de calidad lo identificó como caso centinela y para su estudio se decidió utilizar la metodología del ACR (análisis causa-raíz).
A partir de aquí se constituyó un grupo de trabajo formado por la propia comisión de calidad, la dirección del centro y algunos de los profesionales implicados en la atención realizada. El grupo constituido realizó el análisis y evaluación del riesgo, siguiendo el protocolo de Londres modificado, que ayuda en la identificación y clasificación de las acciones inseguras cometidas.
La información sobre el paciente fue recogida de la historia clínica y de las referencias aportadas por su acompañante (esposa). Los profesionales implicados relataron la cadencia de los hechos ocurridos, qué fue lo que funcionó, qué acciones fallaron, qué dejó de hacerse.
Después de realizar el mapa de los hechos, se procede a la identificación de las acciones inseguras y factores contribuyentes, para posteriormente elaborar el plan de acción con las recomendaciones necesarias.
Publicado por Fernando Palacio
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