El BMJ ha publicado un meta-análisis de ensayos clínicos que comparan el uso de varios AINE (naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, celecoxib, etoricoxib, rofecoxib y lumiracoxib) entre sí o bien frente a placebo, y evalúan los resultados de la mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebro-vascular (ACV), muerte por enfermedad cardiovascular o bien muerte por otra causa. El estudio incluye 31 ensayos y un total de 116.429 de pacientes.Los AINE son el principal tratamiento sintomático de los problemas musculoesqueléticos. Por ello, al igual que en otros tratamientos no etiológicos, la relación entre daño y beneficio generado debe estar bien evaluada (primum non nocere). Los autores han calculado los intervalos de confianza de los resultados estudiados para cada fármaco y proponen como límite de seguridad el nivel de tasa de riesgo de exposición 1.3. Por ejemplo, el riesgo de sufrir un IAM no debe superar el 30% (tasa de riesgo de 1.3), circunstancia que sólo cumple el naproxeno.
Comparados con placebo, rofecoxib estaba asociado con el riesgo más elevado de padecer un IAM seguido de lumiracoxib. Ibuprofeno estaba asociado con el riesgo más elevado de padecer un ictus, seguido de diclofenaco. Etoricoxib estaba asociado con el riesgo más elevado de fallecer por una enfermedad cardiovascular.
Por tanto, observamos que el riesgo cardiovascular no está asociado sólo al grupo de los inhibidores de la ciclo-oxigenasa 2 (COX-2) dentro de los AINE, sino a los otros fármacos menos novedosos. El trabajo concluye que la seguridad cardiovascular de los AINE estudiados es cuestionable, y que sólo naproxeno parece resultar menos dañino desde el punto de vista cardiovascular. Sin embargo, lanza para el debate el hecho de que esta ventaja debe ser sopesada con la lesividad gastrointestinal y la necesidad de prescribir un inhibidor de la bomba de protones (con sus efectos adversos) en muchos pacientes. Así las cosas, analizando otras opciones de tratamiento sintomático, cabe señalar que, comparado con placebo, el paracetamol tiene una reducción muy leve del dolor y que, incluso en dosis recomendadas para dolor osteomuscular, puede resultar hepatotóxico. Por otra parte, el uso de opioides mejora el dolor pero se debe sopesar su elevado número de efectos adversos.
El estudio reconoce que, en la practica clínica, las pautas de AINE suelen ser intermitentes, mientras que en los ensayos clínicos estudiados las pautas fueron constantes durante al menos un año. Aunque también es cierto que las pautas constantes, en la práctica, son habituales en al menos el 50 % de los pacientes con patología osteomuscular. En conclusión, las opciones para el tratamiento del dolor musculoesquelético crónico son limitadas, y tanto los médicos como los pacientes debemos ser conscientes de que el riesgo cardiovascular, aunque no el único, es un factor más que debe ser tenido en cuenta cuando se prescribe un AINE.
+ Info Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B, Villiger PM,
Egger M, Jüni P. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs:
network meta-analysis. BMJ. 2011 Jan 11;342:c7086
V. en este blog Inhibidores de la Bomba de Protones y riesgo de fracturas
Publicado por Pilar Astier
2 comentarios:
Existe un tratamiento efectivo, con los máximos niveles de evidencia y recomendación y sin los efectos secundarios del tratamiento farmacológico. Es el tratamiento no farmacológico, con sus dos grandes ramas: psicológico y rehabilitador.
El tratamiento psicológico se basa en la terapia cognitivo-conductual y, a pesar de ser seguro y efectivo, con frecuencia se obvia. La influencia de industria farmacéutica seguramente tiene algo que ver en la desproporción del gasto entre el tratamiento farmacológico, con sus riesgos y limitada efectividad, y el no farmacológico.
Son tratamientos complementarios que aplicados combinadamente se sinergizan, según toda la evidencia disponible resultante de estudios reiterados y coincidentes desde las años 70 hasta la actualidad.
La terapia cognitivo-conductual también es eficaz por sí sola. De hecho, en procesos como la fibromialgia y el dolor sine materia, hay evidencia de que es más eficaz que los fármacos.
En este enlace http://www.infocop.es/view_article.asp?id=2800 se puede consultar un artículo publicado en Infocop Online, la revista editada por el Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos. El texto resume las técnicas de terapia cognitivo-conductual en el tratamiento del dolor crónico.
Un saludo
A ver, que no es tan difícil. Primero paracetamol. Si la analgesia no es suficiente, ibuprofeno. Si no, tramadol. Si no, se le añade amitriptilina o gabapentina. Si no, morfina.
Con esto puedes tratar el 99.9% de los casos de dolor en una consulta de primaria. Además, como dice el colega psicólogo, le pautas al paciente los ejercicios adecuados, le das consejo psicoterapéutico y lo derivas a rea o a psicología, si hace falta y teniendo en cuenta la demora que llevan, que esa es otra.
Al 0.01, si llega, que no mejora, lo mandas a la unidad del dolor y ya está.
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