Descripción del problema:El objetivo del contrato programa de 2009 en nuestra área en declaración de errores de medicación fue notificar al menos 109 errores, que suponen un 5% de los que se espera que ocurran en un área de nuestro tamaño.
La declaración total en 2009 ha sido 192 errores declarados. De ellos, el 26% estaban relacionados con la administración de vacunas.
Análisis de causas:
Se forma un grupo de trabajo con 12 profesionales implicados en vacunaciones y motivados en seguridad del paciente: un pediatra, enfermeras y responsables de vacunación. Coordinan el grupo miembros de la unidad de riesgos del área.
El grupo realiza un análisis de causas de los errores con vacunas notificados.
Profesionales: falta de formación, etiquetado confuso, mal registro en la historia del paciente, mala anamnesis, más de un profesional para vacunar al mismo paciente.
Organizativos: falta de información en la acogida de nuevos profesionales y suplentes, no etiquetado ni información clara en las neveras de vacunas, no registro de la fecha de apertura de los viales, no seguimiento de protocolos y consejos institucionales.
Agentes y recursos: errores en el vademécum de OMI, cambios frecuentes en laboratorio suministrador, vacunas multidosis, etiquetado similar en vacunas diferentes, fichas técnicas en otro idioma, letra pequeña en los envases.
Acciones de mejora:
Elaboración de folleto informativo y póster sobre los errores más frecuentes con vacunas.
El folleto se entregará a profesionales nuevos y suplentes que vayan a trabajar con vacunas en su acogida, y se nombrará un responsable de esta tarea en cada centro.
El póster se ubicará en todas las consultas del centro de salud.
Reordenación de las vacunas en las neveras por edad de administración.
Elaboración de recordatorios visibles en las neveras sobre la identificación y ubicación adecuada de vacunas.
Resultados:
Mejoramos la implicación de los profesionales en esta línea de seguridad.
Un grupo de profesionales elabora las propuestas de mejora, lo que facilitará su aceptación por parte del resto.
Valoraremos el impacto de estas medidas con la declaración de errores con vacunas a lo largo de 2010.
Fue presentado por Maria Dolores Martinez Patiño, de la UFGRS del Área 5 de Madrid.
+ Info: http://seguridadpaciente.com/Jornadas10/comunicaciones/Resumen%20030.pdf
Publicado por Fernando Palacio
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