Como ya comentamos en una entrada anterior hemos entrevistado a Asunción Cañada, responsable de Calidad y Atención al Usuario del Área 4 de Atención Primaria de Madrid, a propósito del artículo publicado en al Revista Española de Calidad Asistencial Estrategia de implantación y evaluación de una unidad funcional de gestión de riesgos sanitarios en un área de atención primaria . La Unidad de Calidad del Área 4 ha sido y es una referencia en la Primaria y sin duda sus opiniones han de resultarnos muy oportunas.- Asunción, empecemos por ejemplo por el sistema de notificación, un tema difícil pero que nos resulta imprescindible, ¿Cómo va, en la práctica vuestro sistema de notificación?
Tenemos implantados los mismos registros de notificación que el Servicio Madrileño de la Salud (SERMAS) diseñó para todos los hospitales y centros de Atención Primaria: uno para notificación de incidentes y otro para errores de medicación; la realidad es que se utilizan poco, por falta de cultura de seguridad básicamente; en la actualidad de los 210 casos identificados (incluye incidentes y efectos adversos) desde mediados de 2006, sólamente 90 (42%) han sido notificados por los registros oficiales y eso después de intervenir con distintas acciones.
- ¿Cómo llegan a los centros vuestras conclusiones, consejos, propuestas, etc? ¿hay alguna estructura de Seguridad del paciente en cada centro?.
En todos los centros hay responsables de calidad y comisiones de calidad y en algún centro esa comisión de calidad es también de seguridad, estando éstos profesionales muy sensibilizados con el tema: han realizado el curso de gestión de riesgos y seguridad que damos en el Área, tienen un alto índice de notificación, analizan casos…es decir funcionan casi como una Unidad Funcional, pero éstos casos son una minoría. En cuanto a la difusión de las recomendaciones siempre las remitimos a los coordinadores y responsables de enfermería y además al responsable de calidad y del tema en concreto, si existe: por ejemplo el del polimedicado, vacunas… para lograr la máxima difusión e implicación.
- ¿Cuáles han sido vuestras mejores actuaciones?
Estamos trabajando bastante el tema de las vacunas, pues se han identificado un alto número de errores e incidentes: hemos elaborado un proceso integral incluyendo a los profesionales de Salud Pública y con propietarios en todos los centros; con la vacuna triple vírica, después de hacer varias notificaciones, hemos conseguido que un laboratorio cambie la presentación y en lugar de presentar los viales en cajas de 10 lo hacen ya en envase individual (disolvente y soluto juntos) por lo que la posibilidad de error disminuye. Se ha conseguido igualmente que otro laboratorio cambie el formato de la ampolla de bicarbonato sódico 1 M para diferenciarla de la de cloruro potásico 1 M, que están en el carro de paradas y además de ser de la misma casa comercial eran prácticamente iguales. La elaboración de la guía de limpieza, desinfección y esterilización en AP, ha sido una actuación interesante, pues es un proceso de riesgo que realizan las auxiliares de enfermería, que la mayoría proceden del hospital y desconocen el proceso. Otra actuación importante ha sido la elaboración y monitorización de los indicadores de seguridad del proceso del TAO (Tratamiento anticoagulante oral), con resultados de grado de control de tres años de evolución; también incluiría las actuaciones destinadas a mejorar el programa de atención a pacientes mayores polimedicados.
- ¿Y las peores?
Pues las actuaciones que de momento no se han podido implantar de manera efectiva por distintos motivos a pesar de estar elaboradas, como por ejemplo: la mejora del proceso de administración de metotrexate en AP; mejora del proceso de Detección Precoz del Ca de Mama de la Comunidad de Madrid (DEPRECAM) o la automatización del proceso de atención continuada en domicilio los fines de semana.
- ¿Qué ventajas le encuentras a la UFGR?
Aunque realmente se trate de “una Unidad virtual”, supone que las personas implicadas están muy sensibilizadas con el tema de la seguridad y va a servir para difundir la cultura, identificar riesgos, analizarlos y poner en marcha recomendaciones…de una manera más estructurada y sistematizada.
- ¿Y qué inconvenientes?
Pues que el nº de incidentes y efectos adversos identificados y notificados cada vez está aumentando más y a veces es complicado poder analizarlos y poner en marcha medidas en un corto periodo de tiempo.
- ¿Quieres añadir algo más?
Quería señalar que, con la implantación de los nuevos Contratos Programa de Centro, que el SERMAS ha desarrollado éste año y que son iguales para todo Madrid, está contemplado que cada centro tiene que empezar a funcionar como una UFGRS : con objetivos de notificación, análisis, implantación de medidas, formación en seguridad… lo cual es un paso más en la autogestión de los centros , en la descentralización de las UFGRS y en la expansión de la cultura de seguridad
Tenemos implantados los mismos registros de notificación que el Servicio Madrileño de la Salud (SERMAS) diseñó para todos los hospitales y centros de Atención Primaria: uno para notificación de incidentes y otro para errores de medicación; la realidad es que se utilizan poco, por falta de cultura de seguridad básicamente; en la actualidad de los 210 casos identificados (incluye incidentes y efectos adversos) desde mediados de 2006, sólamente 90 (42%) han sido notificados por los registros oficiales y eso después de intervenir con distintas acciones.
- ¿Cómo llegan a los centros vuestras conclusiones, consejos, propuestas, etc? ¿hay alguna estructura de Seguridad del paciente en cada centro?.
En todos los centros hay responsables de calidad y comisiones de calidad y en algún centro esa comisión de calidad es también de seguridad, estando éstos profesionales muy sensibilizados con el tema: han realizado el curso de gestión de riesgos y seguridad que damos en el Área, tienen un alto índice de notificación, analizan casos…es decir funcionan casi como una Unidad Funcional, pero éstos casos son una minoría. En cuanto a la difusión de las recomendaciones siempre las remitimos a los coordinadores y responsables de enfermería y además al responsable de calidad y del tema en concreto, si existe: por ejemplo el del polimedicado, vacunas… para lograr la máxima difusión e implicación.
- ¿Cuáles han sido vuestras mejores actuaciones?
Estamos trabajando bastante el tema de las vacunas, pues se han identificado un alto número de errores e incidentes: hemos elaborado un proceso integral incluyendo a los profesionales de Salud Pública y con propietarios en todos los centros; con la vacuna triple vírica, después de hacer varias notificaciones, hemos conseguido que un laboratorio cambie la presentación y en lugar de presentar los viales en cajas de 10 lo hacen ya en envase individual (disolvente y soluto juntos) por lo que la posibilidad de error disminuye. Se ha conseguido igualmente que otro laboratorio cambie el formato de la ampolla de bicarbonato sódico 1 M para diferenciarla de la de cloruro potásico 1 M, que están en el carro de paradas y además de ser de la misma casa comercial eran prácticamente iguales. La elaboración de la guía de limpieza, desinfección y esterilización en AP, ha sido una actuación interesante, pues es un proceso de riesgo que realizan las auxiliares de enfermería, que la mayoría proceden del hospital y desconocen el proceso. Otra actuación importante ha sido la elaboración y monitorización de los indicadores de seguridad del proceso del TAO (Tratamiento anticoagulante oral), con resultados de grado de control de tres años de evolución; también incluiría las actuaciones destinadas a mejorar el programa de atención a pacientes mayores polimedicados.
- ¿Y las peores?
Pues las actuaciones que de momento no se han podido implantar de manera efectiva por distintos motivos a pesar de estar elaboradas, como por ejemplo: la mejora del proceso de administración de metotrexate en AP; mejora del proceso de Detección Precoz del Ca de Mama de la Comunidad de Madrid (DEPRECAM) o la automatización del proceso de atención continuada en domicilio los fines de semana.
- ¿Qué ventajas le encuentras a la UFGR?
Aunque realmente se trate de “una Unidad virtual”, supone que las personas implicadas están muy sensibilizadas con el tema de la seguridad y va a servir para difundir la cultura, identificar riesgos, analizarlos y poner en marcha recomendaciones…de una manera más estructurada y sistematizada.
- ¿Y qué inconvenientes?
Pues que el nº de incidentes y efectos adversos identificados y notificados cada vez está aumentando más y a veces es complicado poder analizarlos y poner en marcha medidas en un corto periodo de tiempo.
- ¿Quieres añadir algo más?
Quería señalar que, con la implantación de los nuevos Contratos Programa de Centro, que el SERMAS ha desarrollado éste año y que son iguales para todo Madrid, está contemplado que cada centro tiene que empezar a funcionar como una UFGRS : con objetivos de notificación, análisis, implantación de medidas, formación en seguridad… lo cual es un paso más en la autogestión de los centros , en la descentralización de las UFGRS y en la expansión de la cultura de seguridad
Muchas gracias por tu colaboración y os deseamos un provechoso trabajo en la mejora de la Seguridad del Paciente, que es nuestro objetivo final.
Editado por Fernando Palacio
