La Revista Española de Calidad Asistencial publica en su último número un artículo sobre la implantación de un formulario para la notificación de efectos adversos al hilo del cual el profesor Aranaz escribe una editorial interesante y oportuna.Comenta la dificultad para que los profesionales declaren, por el temor a medidas disciplinarias o legales, pero sobretodo por el pobre retorno de la información a quienes han declarado. Esto hace que solo entre un 5 % y un 10 % de efectos adversos con daño se declaren (aunque no lo cita expresamente, es muy posible que se refiera a hospitales). Precisamente para obviar el temor deben incluirse también en los sistemas de notificación los incidentes sin daño, que pueden proporcional una información abundante e interesante para la mejora. Es evidente que se precisan reformas legales que eviten esa renuencia a notificar.
Sin embargo, si por miedos legales se limita la notificación a estos incidentes sin daño advierte de que corremos el peligro de que se convierta en “una colección más de quejas, reclamaciones o desajustes administrativos con escasa repercusión para la mejora de la calidad y de la seguridad”.
Señala también la distinta utilidad de un sistema destinado a una organización o a un centro sanitario. El primero permite agregar datos y conocer los fallos del sistema, mientras que el segundo permiten el rápido retorno de la información y la adopción de medidas que visualizan para los profesionales la utilidad de la notificación.
Quien publica reconoce que cuando entró en estas lides de la Seguridad del Paciente tenía poco cariño a los sistemas de información, cuando con una simple tormenta de ideas podíamos detectar mil problemas. Pero la experiencia demuestra que la notificación de un incidente, con o sin daño, da una información próxima a la práctica que es imprescindible y que, bien tratada, incrementa la confianza en el sistema y genera cultura.
Sin embargo lo tedioso de los formularios que a veces se diseñan, con loables fines estadísticos y de mejora, y que son muy útiles para las organizaciones, los hace poco atractivos para la notificación de incidentes en un centro, más enfocada en la respuesta rápida y concreta.
Publicado por Fernando Palacio
2 comentarios:
Justo ayer lo estuvimos comentando en la comisión de seguridad del paciente que tenemos en el hospital. Y como casualmente, trabajo con el autor de ese articulo de la revista Calidad Asistencial (Dr Aranaz), pues surgió un agradable e interesante debate con él sobre la efectividad de esas notificaciones y los cambios de cultura necesarios para mejorar las cosas.
Saludos
Los sistemas de notificación que han funcionado son los anónimos o que garantizan la confidencialidad. Si en USA, que tienen una nube de abogados sobre los centros sanitarios dispuestos a animar a los usuarios para que presenten demandas, lo han conseguido hacer ¿porqué en España no va a ser posible?
Ya vale de poner excusas con las dificultades legales, hay que resolver el asunto de una vez por todas. Si realmente queremos mejorar la seguridad de los paciente, hay que aprender de los fallos y para eso hay que conocerlos y estudiarlos para introducir medidas de mejora.
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