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*El equipo que mantiene @sanoysalvoblog está compuesto por Cecilia Calvo Pita @cecilicp y Jesús Palacio Lapuente @je_pala.

Realiza la publicación de estas selecciones Txema Coll Benejam @txemacoll


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Otra mirada a la consulta del médico de familia: Razonamiento clínico y moral en las etapas de la vida. Ponencia de Pilar Astier en el Seminario de Innovación en Atención Primaria, Zaragoza, 2018

Definimos una atención a la salud con calidad en los sistemas sanitarios actuales a través de cuatro principios consolidados: 1) debe estar basada en la mejor evidencia científica disponible; 2) centrada en el paciente incluyendo a los cuidadores y a la comunidad; 3) garantizar la continuidad e integridad de los cuidados; y 4) brindar una atención apropiada desde un punto de vista ético y legal. Para que esta propuesta sea un hecho cada día y en cada consulta los principios deben encarnarse en comportamientos y tomas de decisiones concretas en las consultas médicas. Una de las tareas pendientes es el hecho de plantear de forma abierta en la consulta del médico de familia los valores individuales del paciente de cara a afrontar su propio proceso de enfermar, es decir, acompañar al razonamiento clínico, el razonamiento moral (del paciente y del profesional sanitario).

La mejora del proceso de razonamiento en consulta nos permitirá reducir el error diagnóstico que es uno de los retos que se nos pone sobre la mesa a los profesionales para mejorar la seguridad del paciente en los sistemas de salud.

La inclusión de los valores en la consulta se fundamenta en que los valores guían la vida de las personas, y por supuesto la nuestra. En nuestra evolución como ciudadanos se acompaña de nuestro proceso de maduración del razonamiento moral en la vida: los valores, los principios, las creencias… Son inherentes a cada persona, los construimos al vivir y han estado desde siempre en cada encuentro clínico. Se reflejan en la manera de estar y decidir del médico y en el estar y decidir del paciente. Normalmente, su presencia en la consulta ha estado como en un proceso en paralelo, como dos versiones de la misma película sin compartirse ni confluir.
Dado que la toma de decisiones en la consulta médica está condicionada por los valores de los pacientes y también los de los propios médicos, analizar y mejorar la toma de decisiones clínicas desde esa perspectiva resulta crucial por el impacto que esas decisiones tienen en la vida de los pacientes y profesionales, y por extensión en el sistema sanitario y en la sociedad civil.
Es esencial promover una práctica clínica que aúne el razonamiento clínico basado en la evidencia científica junto con un razonamiento moral basado en la inclusión de los valores de los pacientes. Sin dejar de lado en ese proceso, la evaluación de la influencia de nuestros propios valores en la toma de decisiones diagnóstica y terapéutica. Esta integración de razonamientos deseable por todos es difícil de poner en práctica en el contexto de la atención a la salud actual, donde valores complejos y conflictivos están a menudo en juego.
Las dificultades surgen cuando los valores de un paciente parecen estar en contraposición con las propuestas de la práctica basada en la evidencia o con los principios éticos establecidos. O bien, cuando los valores personales de un profesional de la salud pueden comprometer el cuidado proporcionado a un paciente por diferentes circunstancias tanto individuales como de la organización (preocupaciones, presión asistencial, restricciones económicas, listas de espera, contextos de los pacientes…)
De aquí surge un nuevo marco en el que avanzar y ser competentes: la práctica basada en valores. Este estilo de práctica se ha desarrollado con más profundidad en el campo de la salud mental. No obstante, por su visión integral de la persona y por ir a los valores que mueven a la persona a actuar, apunta de lleno a la consulta de medicina de familia.
Este estilo de práctica clínica sostiene que los valores son parámetros omnipresentes y poderosos que influyen en las decisiones sobre salud, práctica clínica e investigación, y que su impacto es a menudo subestimado.
El enfoque científico del razonamiento clínico en la consulta nos lleva a ignorar algunos aspectos importantes que condicionan el éxito de los encuentros clínicos. Sin embargo, aunque este enfoque parece obvio en las consultas de medicina de familia, una de las razones para pasar por alto los valores es que se presume que son compartidos y es este punto en el que se producen situaciones contradictorias y en ocasiones llevan a decisiones erróneas.
La práctica basada en valores es un enfoque para apoyar la toma de decisiones clínicas, que proporciona habilidades prácticas y herramientas para identificar valores individuales del paciente y del profesional. Iniciar un proceso de negociación con respeto y con las mejores evidencias disponibles para tomar decisiones compartidas y acompañadas que mejoren el bienestar del paciente.
María entra a la consulta,  llama al primer paciente rápidamente, se nota que está nerviosa. La agenda promete una mañana entretenida, consulta llena y las demandas espontáneas que puedan surgir. ¡Buenos días Juan! ¿En qué puedo ayudarle? Dos personas en un mismo despacho. Dos mentes procesando información clínica, información del entorno, gestionando sus propias emociones y tratando de expresarlas de manera que la una comprenda a la otra y le pueda ayudar a saber qué le ocurre, a buscar más información, a valorar un remedio, a ver la evolución y acompañar en el proceso salud-enfermedad con fraternidad y profundo respeto  en un primer encuentro breve, para una de ellas más rutinario (la médica) y para otra muy esperado (el paciente).
Las preguntas clínicas, los signos y síntomas, los datos de la exploración activan el proceso de razonamiento clínico en María: liga datos a conocimientos, recuerda casos (modelo no analítico), suma probabilidades (modelo analítico), avanza de un síntoma a otro, de un signo a una emoción y construye un abanico de diagnósticos posibles en función de su script diagnóstico del síntoma guía (script: guion o pauta de actuación personal ante un determinado motivo de consulta). La médica le informa a Juan que la revisión de empresa pone sobre la mesa que sus cifras de colesterol y de tensión han aumentado en los últimos años y por otro lado, está comenzando a tener algún problema de próstata por su edad. No se entretiene más con él. Juan tiene miedos y quiere medicación. María le prescribe una estatina, un hipotensor y un alfa adrenérgico  y le indica que tome la medicación y  vuelva en 3 meses.
Cada uno ha hecho bien su tarea: la médica el de razonar de forma objetiva y diligente y la paciente contar su problema con precisión y temporalidad. Si bien, el razonamiento clínico se queda sin el contexto de valores de la paciente y los valores de la paciente se quedan sin entender el razonamiento clínico de la médica.
El reto está en incorporar ambos a la toma decisiones clínicas. Un reto ante una consulta muy breve en el tiempo y que se ha cerrado rápido porque la médica tenía muchos pacientes esperando. ¿Pero qué valores estaban en juego? ¿Era el lenguaje puramente clínico de lo que había que hablar? Es probable que la médica tuviera intención de abordar los valores pero suponía en ese momento una misión imposible. ¿Cómo resolverlo de una mejor manera?
Juan vuelve a la consulta. Esta vez aquejado de mialgias probablemente por la estatina, problemas de impotencia desde que ha comenzado el hipotensor y solicita ayuda. Empiezan una conversación para ponderar lo que es importante para el paciente. Finalmente deciden suspender ambas medicaciones e iniciar pequeños cambios en el estilo de vida (ejercicio, dieta sin sal…) y volverse a ver en tres meses.
María le informa que para cualquier duda o refuerzo puede pedir cita con ella o con la enfermera. Ambas le motivarán para seguir adelante con su decisión.
Cada día de consulta es un aprendizaje. Conforme vamos madurando en la práctica somos capaces de mejorar nuestra habilidad de razonamiento clínico y moral. Pero estos aprendizajes se pueden entrenar y conseguir que ya en la formación como profesionales de la salud se incorporen estas estrategias.
Algunas referencias:

1.   Petrova M, Dale J, Fulford KWM. Values-based practice in primary care: easing the tensions between individual values, ethical principles and best evidence British Journal of General Practice 2006; 56: 703–709.

2.   Sackett DL, Straus SE, Richardson WS,et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM, 2nd edition. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.

3.   The NIMHE (National Institute for Mental Health in England) Values Framework. Available at: http://kc.nimhe.org.uk/upload/ NIMHE%20Values%20Framework.pdf (accessed 27 Jul 2006).

4.   Royal College of General Practitioners. GP Curriculum Consultation Documents 2005. Curriculum Statement on Ethics and Values Based Medicine. http://www.rcgp.org.uk/training-exams/training/gp-curriculum-overview/online-curriculum/knowing-yourself-and-relating-to-others/2-01-the-gp-consultation-in-practice.aspx (accessed 7 October 2018).

5.   Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians’ and patients’ choices in evidence based practice. BMJ (Clinical research ed.) 2002; 324(7350): 1350.

6.   Kassirer JP. Teaching clinical reasoning: case-based and coached. Acad Med. 2010; 85: 1118–1124. pmid:20603909

7.   Croskerry P. A Universal Model of Diagnostic Reasoning. Acad Med. 2009; 84.

8.   Eva KW. What every teacher needs to know about clinical reasoning. Med Educ. 2005; 39: 98–106. pmid:15612906

9.   Schmidt HG, Mamede S. How to improve the teaching of clinical reasoning: a narrative review and a proposal. Med Educ. 2015; 49(10):961–73.

10. Girard C, Ecalle J, Magnan A. Serious games as new educational tools: how effective are they? A meta-analysis of recent studies. J Comput Assist Learn. 2013;29: 207–219

11. Singh H, Schiff GD, Graber ML, et al. The global burden of diagnostic errors in primary careBMJ Qual Saf 2017;26:484-494.

Presentación

Vídeo


Publicado por Pilar Astier