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Publicado por Sano y Salvo


1 de cada 5 prescripciones de medicamentos en personas mayores de 65 años en atención primaria es inadecuada y podría generar un evento adverso

La revista PLOSONE ha publicado una revisión sistemática de la literatura científica desde 1950 (para Medline) y desde 1980 (para Embase) hasta 2012, con el objeto de cuantificar la prescripción inadecuada de medicamentos a personas mayores de 65 años atendidas en atención primaria.

La selección de los trabajos se realizó ajustada a los siguientes criterios: que el trabajo recogiera la tasa de efectos adversos para cada principio activo por separado, que no se tratase de un estudio específico de una enfermedad y que recogiese la metodología de evaluación de la adecuación de la prescripción. Las palabras clave seleccionadas para la búsqueda de los trabajos describían los 3 ámbitos del trabajo: personas mayores (elderly, geriatric persons), medicación y adecuación de la prescripción (medication, drug, prescription) y ámbito del estudio: atención primaria, atención ambulatoria o atención en consultas externas (primary care, ambulatory care, outpatient clinic). Se calcularon las tasas de prescripción de medicación inadecuada (PMI) atendiendo a los criterios de Beers. Las tasas se calcularon para cada principio activo y para cada país. La revisión de los trabajos se realizó por dos investigadores independientes y un tercero para revisar discrepancias.

De los 946 artículos seleccionados, incluyeron en el estudio 19. De los 19, 14 utilizaron los criterios de Beers como instrumento de evaluación de la adecuación de la prescripción, uno comparaba criterios de Beers 97-2003, otro comparaba Beers - STOPP y los tres restantes utilizaban otros criterios. La tasa media de prescripción de medicación inadecuada (PMI) fue del 20.5% (18.1-25.6).

Las prescripciones inadecuadas más frecuentes fueron:

Principio activo en inglés Principio activo en español Tasa de IMP e intervalo
Propoxyphene (derivado opioide) Dextropropoxifeno (Deprancol)* 4.52 (0.10-23.30)
Doxazosin (antagonista de receptores alfa adrenérgicos) Doxazosina 3.96 (0.32-15.70)
Diphenhydramine (antihistamínico) Difenhidramina, hidrocloruro 3.30 (0.02-20.5)
Amitriptiline (antidepresivo) Amitriptilina 3.20 (0.05-20.5)
* suspendida su comercialización en España a través de una Nota informativa de la AEMPS. Ref. 2010/07, de 21 julio de 2010.

El estudio concluye que una de cada cinco prescripciones de medicación en atención primaria en pacientes de más de 65 años es inadecuada, según los trabajos revisados. Los fármacos con mayor frecuencia implicados en las prescripciones inadecuadas y con potencial de producir un evento adverso de alto riesgo son difenhidramina y amitriptilina. Propoxifeno y doxazosina son prescripciones inadecuadas para pacientes mayores frecuentes, pero con potencial de producir eventos adversos de bajo riesgo. Como estrategia de mejora, los autores proponen la utilización de aplicaciones informáticas de ayuda a la prescripción en las que se incorporen alertas sobre fármacos cuya prescripción en personas mayores pueda generar eventos adversos de alto riesgo o frecuentes.

Opondo D, Eslami S, Visscher S, de Rooij SE, Verheij R, Korevaar JC, Abu-Hanna
A. Inappropriateness of medication prescriptions to elderly patients in theprimary care setting: a systematic review. PLoS One. 2012;7(8):e43617. Epub 2012
Aug 22.



Publicado por Pilar Astier


Interacciones que incrementan el riesgo de miopatía de la simvastatina

La toxicidad muscular es uno de los principales riesgos del tratamiento con estatinas. Se trata de un efecto de clase, de carácter dosis-dependiente, cuya intensidad varía según la molécula y que en algún caso, como en el de la cerivastatina, supuso su retirada del mercado por aumentar el riesgo de rabdomiólisis, el cuadro más extremo de miotoxicidad.

En un estudio publicado en agosto en PLoS ONE en el que se analizan la base de datos de notificaciones de reacciones adversas de la FDA entre los años 2005 y 2011, se encontró relación entre la "potencia" de la estatina (es decir, la capacidad de disminuir la concentración de LDL a dosis terapéuticas) y el riesgo de que se produzcan reacciones adversas de tipo muscular. De este modo, las estatinas más potencialmente miotóxicas resultaron ser rosuvastatina y atorvastatina. Simvastatina, una de las más empleadas en nuestro medio, se situó en el grupo de toxicidad intermedia.

A pesar de que simvastatina no es el fármaco de mayor riesgo del grupo, el auge en la utilización de dosis de 80 mg (la dosis máxima recomendada para esta molécula) hace que estemos exponiendo a un número considerable de pacientes a un riesgo de sufrir alguna reacción adversa de este tipo, ya sea un incremento leve de la CPK, un cuadro de miositis, de dolor muscular o una rabdomiólisis. Sobre todo, conviene tener precaución con aquellos pacientes que presentan factores que predisponen al desarrollo de un cuadro de este tipo: aquellos de edad avanzada, con insuficiencia renal o con hipotiroidismo no controlado.

La publicación de los resultados del estudio SEARCH, en el que se ponía en evidencia el alto riesgo de miopatía asociado a la dosis de 80 mg, motivó la emisión de algunos comunicados por parte de las agencias reguladoras de medicamentos de algunos países. En el año 2010, la MHRA británica informaba del riesgo de miopatía con la dosis diaria de simvastastina de 80 mg y recomendaba que sólo se emplease en pacientes de alto riesgo cardiovascular en los que no se alcanzasen los objetivos de tratamiento con dosis inferiores y siempre que los posibles beneficios superasen los riesgos potenciales. La FDA también emitió un comunicado ese mismo año alertando de lo mismo, en el que se recogían una serie de contraindicaciones y limitaciones relativas al empleo conjunto de simvastatina con otros medicamentos con los que podía interaccionar. Ese listado de medicamentos se actualizó en una y hasta dos ocasiones el siguiente año.

Ahora, en agosto de 2012, la MHRA ha vuelto sobre el tema, completando la información de su comunicado de 2010 con nuevas contraindicaciones relativas al uso concomitante de simvastatina con algunos medicamentos y a la necesidad de reducir dosis cuando se emplea asociada a otros. La siguiente tabla, traducida al castellano, es la que figura en la nota de la agencia británica. Convendría tenerla presente en la consulta.

Traducción de Cecilia Calvo Pita.


+ info: Safer medication use: Statins, managing drug interactions. Regional Drug and Therapeutics Centre.


Publicado por Cecilia Calvo Pita


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Publicado por Sano y Salvo


Elementos básicos del abordaje de la medicación en los pacientes crónicos: conciliación, revisión del tratamiento y adherencia.

Tal y como anunciaron en el IV Congreso de Atención Sanitaria al Paciente Crónico y la Seguridad del Paciente  celebrado en Alicante el pasado mes de marzo, la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP) ha publicado su documento en el que toca cuatro aspectos fundamentales para una gestión segura de la medicación: la entrevista, la conciliación, la revisión del tratamiento y la adherencia.

Aunque su extensión puede ser disuasoria, 196 páginas, dispone de suficientes tablas como para hacerse una muy buena idea de los contenidos y profundizar en ellos si se ve interesante. Y su utilidad es evidente si se quieren tratar estos temas.

Además presenta procesos muy detallados tanto para la conciliación, como para la revisión del tratamiento y para mejorar la adherencia, con lo que facilita la implementación de actividades en estos campos.

Lógicamente empieza por la entrevista clínica, ya que el primer paso ha a ser el conocimiento del listado de medicación. Sigue las pautas de Borrel-Carrió adaptadas a la medicación y termina revisando las técnicas para informar de manera eficaz. Incluye una serie de enlaces que pueden ser muy útiles.

El segundo capítulo se refiere a la conciliación de la medicación. Empieza señalando a los medicamentos como el elemento causante de la mayoría de los efectos adversos y a las transiciones asistenciales como los momentos de mayor riesgo. Considera que “en atención primaria podríamos definir la conciliación de la medicación como un proceso formal consistente en comparar la medicación habitual del paciente con la medicación prescrita después de una transición asistencial o de un traslado dentro del propio nivel asistencial, con el objetivo de analizar y resolver las discrepancias detectadas”. Eso implica una revisión exhaustiva en cada transición y la existencia de un listado de medicamentos correcto en manos tanto del paciente como de los diferentes niveles y estamentos que le asisten. Termina el capítulo aportando datos de la efectividad del proceso.

El capítulo tres, revisión de la medicación, trata de cómo “valorar de una manera crítica y estructurada los medicamentos del paciente con el objetivo de conseguir un acuerdo con el paciente sobre el tratamiento, optimizando el impacto de los medicamentos, minimizando el número de problemas relacionados con los medicamentos y reduciendo el coste”. En este caso no se trata de transiciones asistenciales, sino de la asistencia diaria. En la estrategia que plantea incluye algunas herramientas, como el Cuestionario Hamdy o el No Tears Tool como sencillos y prácticos para la consulta y también aquí presenta datos sobre la efectividad de la revisión de la medicación.

Finalmente, el capítulo cuatro trata de la adherencia terapéutica. Presenta el término adherencia como más adecuado que el de cumplimiento, ya que el segundo sugiere un papel más pasivo del paciente, que “cumple” las ordenes del médico, mientras que el de adherencia sugiere que el paciente, teniendo en cuenta sus creencias, contexto, etc., se adhiere a la propuesta negociada con el prescriptor. Actualmente parece que uno de cada cuatro pacientes no cumple el tratamiento, aunque depende de la enfermedad, por lo que nos encontramos con un problema muy serio.

Concluye con dos casos clínicos, que pueden utilizarse en las actividades formativas sobre estos temas.

El documento está coordinado por Ester Amado Guirado y puede consultarse y bajarse fácilmente, aunque hay que registrarse, aquí.


Amado Guirado, E. coordinadora. Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico. Información al paciente, conciliación, revisión y adherencia. SEFAP; 2012.
 
Publicado por Fernando Palacio


El cribado de cáncer de próstata en un vistazo

Como complemento a la reseña del editorial de la Revista Atención Primaria Recomendaciones en contra del cribado de cáncer de próstata con antígeno prostático específico y para mostrar de una manera visual los Riesgos y beneficios del cribado del cáncer de próstata, reproducimos a continuación un gráfico, muy ilustrativo, del Harding Center for Risk Literacy. En él se comparan, en hombres de 50 o más años no sometidos y  sometidos a cribado de cáncer de próstata mediante PSA y tacto rectal, los resultados por cada 1.000 personas.

El número de fallecimientos, tanto por cáncer de próstata como por cualquier otra causa, es el mismo: 8 y 200 (en rojos en ambos grupos). Pero el número de hombres diagnosticados y tratados innecesariamente (prostatectomía y radioterapia que pueden conducir a incontinencia urinaria e impotencia) es de 20 de cada mil en los sometidos a cribado; 180 de ellos sufren una falsa alarma de cáncer y una biopsia. Efectos adversos (en azul en el grupo con cribado) que no sufren los que no son objeto de tacto rectal y determinación de PSA. En amarillo los que sobreviven sin daño en ambos grupos.






Publicado por Jesús Palacio


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Publicado por Sano y Salvo


Recomendaciones en contra del cribado de cáncer de próstata con antígeno prostático específico (PSA). Editorial SEMFYC en la Revista Atención Primaria

La revista Atención Primaria ha publicado un editorial de título explícito: Recomendaciones en contra del cribado de cáncer de próstata con antígeno prostático específico.

El PSA es un  indicador que, para cribado en hombres sanos, ha resultado no ser ni sensible ni específico: un valor bajo no garantiza que el paciente no tenga un cáncer de próstata y un valor elevado puede ser causado por otras alteraciones de la próstata, como la hipertrofia benigna y la prostatitis.

Como se cita en el artículo que reseñamos, el propio descubridor del PSA, el Dr. Ablin, cree que la determinación sistemática del PSA se ha convertido en un desastre extremadamente costoso para la salud pública. Muchos pacientes sanos, tras un falso positivo, han sido sometidos a biopsias que solo les han procurado ansiedad, cuando no daño: hemorragias, infecciones...

Otros han sido diagnosticados de un cáncer de próstata que no les hubiera causado la muerte ni mayores complicaciones, dado su crecimiento lento, de no haber sido descubierto por una determinación rutinaria del PSA. Hay muchos hombres que mueren con un cáncer de próstata, pero no de un cáncer de próstata. A estos pacientes el tratamiento puede producirles, además de los ineludibles efectos físicos y psicológicos propios de la prostatectomía y la radiación, otros efectos adversos como disfunción eréctil, incontinencia urinaria, síntomas urinarios o aumento de la mortalidad.

Los autores del editorial, todos ellos miembros del Grupo de Trabajo sobre Cáncer del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de semFYC, han evaluado el principal beneficio esperable del cribado con PSA: la reducción de la mortalidad, tanto la específica por cáncer de próstata como la global. Para su evaluación se han basado en una revisión sistemática Cochrane actualizada con los 5 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) disponibles.

La evaluación ha concluido que el cribado detecta más cánceres de próstata y en estadios más precoces, pero no tiene impacto sobre la mortalidad por cáncer de próstata ni sobre la global.

Los recientes resultados del ECA PLMO, a los 13 años de seguimiento, no modifican las conclusiones aportadas por la revisión.

La US Preventive Services Task Force, en sus más recientes recomendaciones de octubre de 2011, se ha pronunciado en contra del cribado del cáncer de próstata. La American Cancer Society señala que el cribado solo debe realizarse si la intervención, sus beneficios y riesgos han sido discutidos con el paciente.

El PAPPS siempre ha mantenido que no existe suficiente evidencia científica para recomendar este cribado en las personas asintomáticas. La actualización de las recomendaciones del PAPPS 2012, realizadas con el sistema GRADE, se concreta en que a la población de riesgo medio no se le debería recomendar el cribado con PSA. Riesgo medio es el de los hombres mayores de 50 años, asintomáticos, de raza caucásica y sin antecedentes familiares. Caso de recomendar el cribado a un paciente, éste habrá de ser informado de sus beneficios y riesgos. El médico habrá de tener en cuenta las preferencias y valores del paciente informado.

Los autores concluyen que para reducir tanto la mortalidad por cáncer de próstata como los riesgos que supone su sobrediagnóstico y sobretratamiento causados por el cribado, habrá que hacer estudios que acoten la población de riesgo y que puedan beneficiar a los hombres de mayor riesgo (raza negra, historia familiar).

Por otro lado nos recuerdan la importancia de la prevención primaria. La población general se podría beneficiar del ejercicio físico, la ingesta de alimentos como los tomates, vegetales crucíferos (repollo, brócoli, coliflor...) y soja. El consumo de tabaco y la obesidad, por el contrario, incrementan el riesgo de morir por un cáncer de próstata.


Marzo-Castillejo M, Nuin-Villanueva MÁ, Vela-Vallespín C. Recomendaciones en contra del cribado de cáncer de próstata con antígeno prostático específico. Aten Primaria. 2012 Jul;44(7):377-8.
Ver en este blog:

Prevenir el sobrediagnóstico: cómo dejar de hacer daño a las personas sanas

Los daños del cribado. Nuevo interés sobre una vieja preocupación


Publicado por Jesús Palacio


A vueltas con el tiempo

R. Amalberti y J. Brami han publicado en en BMJ Quality & Safety un artículo sobre el factor tiempo y la calidad y la seguridad en atención primaria de salud.

En el artículo se señalan varios tiempos que debe gestionar un profesional del primer nivel asistencial y que van a condicionar el proceso y los resultados asistenciales:
  • El tiempo de la evolución natural de la enfermedad y de los remedios disponibles y utilizados para su resolución.
  • El tiempo utilizado por el profesional en la atención al paciente en la consulta y en la gestión y organización de la misma (interrupciones, sesiones y reuniones de trabajo, consultas telefónicas,…).
  • El tiempo que necesita y emplea un paciente para expresar su síntomas y emociones y el que se deriva de los incumplimientos de recomendaciones y seguimientos de tratamientos.
  • El tiempo de coordinación con otros especialistas y niveles asistenciales.
  • Un tiempo, diferente a los anteriores, relacionado con la gestión del conocimiento y las habilidades clínicas, los sesgos cognitivos y la dificultad de acceder a fuentes de información durante el tiempo de consulta.
Revisando 623 reclamaciones de una compañía aseguradora francesa el factor tiempo aparecía como contribuyente o decisivo en el 67,2% de las reclamaciones analizadas.

En el artículo se recomiendan como líneas estratégicas para ayudar a controlar el tiempo:
  • Enseñar y aprender a desarrollar la gestión del tiempo durante la consulta.
  • Aprender estrategias de afrontamiento cuando se trabaja con múltiples actividades simultáneas, especialmente las llamadas telefónicas: cómo responder, qué decir,…
  • Asegurarse de que los retrasos esperados de pruebas complementarias no suponen un empeoramiento del curso evolutivo de la enfermedad.
  • Hablar con los pacientes sobre el tiempo necesario para valorar los efectos de los tratamientos prescritos.

Amalberti R, Brami J. Tempos’ management in primary care: a key factor for classifying adverse events, and improving quality and safety. BMJ Qual Saf 2012;21:729–736. doi:10.1136/bmjqs-2011-048710

 
Publicado por Carlos Aibar


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Publicado por Sano y Salvo


No lo hagas. Recomendaciones NICE "do not do"

Durante el proceso de desarrollo de las guías, los asesores independientes del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), a menudo identifican prácticas clínicas que recomiendan suspender por completo o no utilizar de forma rutinaria. Esto puede ser debido a la existencia de evidencia de que la práctica no aporta  beneficios o a la falta de evidencia para apoyar su uso continuado. Estas son las recomendaciones que se han reunido en la base de datos de recomendaciones NICE "no lo hagas".

Esta base fue creada y es mantenida por el equipo para la Investigación y el Desarrollo de NICE y contiene todas las recomendaciones desde el año 2007. Son obtenidas de las distintas guías y actualizadas o sustituidas si una nueva guía es publicada.

Cada registro contiene, además de la recomendación, información adicional sobre la intervención en cuestión, la temática , la guía de dónde procede y otras recomendaciones para la misma guía.

Suponen una oportunidad más para la seguridad del paciente en los tiempos que corren (ver entrevista a Andreu Segura).

A modo de ejemplo, traducimos las recomendaciones sobre qué “no hacer” en problemas de columna (reseñadas en inglés en el blog del EAP El Coto):

  • No ofrecer radiología en el manejo del dolor lumbar inespecífico.
  • No ofrecer programas de educación aislados sino incluir un componente educacional, consistente con la guía, como parte de otras intervenciones.
  • No ofrecer tratamiento láser como terapia no farmacológica para el dolor lumbar.
  • No ofrecer terapia interferencial como terapia no farmacológica para el dolor lumbar.
  • No ofrecer ultrasonidos terapéuticos como terapia no farmacológica para el dolor lumbar.
  • No ofrecer estimulación nerviosa transcutánea (TENS) como terapia no farmacológica para el dolor lumbar.
  • No ofrecer apoyos lumbares como terapia no farmacológica para el dolor lumbar.  
  • No ofrecer tracción como terapia no farmacológica para el dolor lumbar.  
  • No ofrecer inyecciones de sustancias terapéuticas en el dolor lumbar no específico.
  • No ofrecer inhibidores selectivos  de la recaptación de la serotonina (ISRS) para tratar el dolor . 

Publicado por Marisa Torijano


Mapa de riesgos sobre los errores de medicación en la Comunidad de Madrid

Gracias a las notificaciones que se recogen a través de la página web  Uso Seguro de Medicamentos y Productos Sanitarios de la Comunidad de Madrid, se ha llevado a cabo un estudio retrospectivo que ha analizado 3.472 errores de medicación procedentes de los años 2008 y 2009 y comunicados por profesionales que trabajan en el ámbito extra-hospitalario, incluyendo en el mismo la red de farmacias centinela.

Con el análisis de todos estos errores de medicación se ha elaborado un mapa de riesgos de los mismos cuyos resultados más llamativos dicen que los principales errores se producen durante la etapa de la prescripción,  seguido de la etapa de dispensación en la oficina de farmacia y de la etapa de administración de la medicación, tanto por parte del profesional como por parte del paciente. Dentro de las causas de estos errores destaca la confusión  que se produce por la similitud de las presentaciones de los medicamentos, por tener nombres comerciales similares, por la similitud en los envases y por la descripción en el cartonaje o etiquetado incorrecta o equívoca;  también es causa de errores la falta de concordancia entre las bases de datos que hay en los programas informáticos y los medicamentos comercializados.

Los autores de este estudio concluyen con una serie de medidas correctoras encaminadas a evitar los principales tipos de error y sus causas, a modo de ejemplo: depurar las bases de datos de prescripción, evitar la comercialización de presentaciones comerciales que den lugar a confusión, reforzar la información dirigida a profesionales y pacientes, implantar procedimientos normalizados o evitar el uso de prescripciones ambiguas, ilegibles o con abreviaturas. 


Publicado por Guadalupe Olivera


Segundas víctimas: el apoyo a los profesionales sanitarios contribuye a la seguridad del paciente

Cuando aparece un evento adverso la prioridad obvia y esencial es el paciente y su familia, pero también los profesionales que atienden al paciente y la organización.

Conseguir que el tema del apoyo a los profesionales -las segundas víctimas- que se han visto involucrados en un evento adverso no sea únicamente retórica precisa tomar decisiones basadas en un trabajo riguroso que analice la situación y las soluciones que se proponen.

Una revisión publicada en el International Journal of Nursing Studies sintetiza la información de 31 artículos de notable valor y diferente diseño para analizar un problema universal.

Entre las consideraciones señaladas se destaca la necesidad de: facilitar los programas de apoyo lo antes posible tras la aparición del incidente, realizar sesiones estructuradas de análisis retrospectivo, incitar a que profesionales reconocidos y de prestigio hablen sobre sus errores y sentimientos al respecto y promover la empatía dentro del equipo.

Las estrategias utilizadas se fundamentan en: hablar y escuchar a los profesionales involucrados, organizar y facilitar el debate abierto del error, compartir experiencias con los compañeros, organizar foros y sesiones de discusión confidenciales sobre los errores, promover foros y conferencias sobre las experiencias de las segundas víctimas para aumentar la conciencia y el modo de afrontamiento

La revisión concluye que el apoyo a los profesionales sanitarios involucrados en la existencia de incidentes y eventos adversos debe formar parte de los programas de seguridad de los servicios sanitarios y deben contar con el apoyo de profesionales y directivos. Estos programas deben ser diseñados para proporcionar a corto, medio y largo plazo, el apoyo a todas las víctimas de los eventos adversos.


Seys D, Scott S, Wu A, Van Gerven E, Vleugels A, Euwema M, Panella M, Conway
J, Sermeus W, Vanhaecht K. Supporting involved health care professionals (second victims) following an adverse health event: A literature review. Int J Nurs Stud. 2012 Jul 27.



Publicado por Carlos Aibar


Últimos tuits de @sanoysalvoblog

A través de nuestra cuenta de Twitter @sanoysalvoblog difundimos noticias relacionadas con la seguridad del paciente en atención primaria. Se trata de información complementaria a la que se publica en este blog.

Sabedores de que muchos de los lectores del blog no emplean esta herramienta de la Web 2.0, recopilamos a continuación los últimos tuits de @sanoysalvoblog, esperando que resulten de vuestro interés:























Publicado por Sano y Salvo