¿Cómo estamos gestionando el riesgo sanitario en las unidades funcionales? Experiencia en una gerencia de atención primaria. V Jornada de Mejora de la Seguridad del Paciente en Atención Primaria, Toledo 2012. Comunicación oral


Autores:

A Cañada Dorado. M Drake Canela. C García Cubero. C Jimenez Domínguez. C Jimenez Gómez

Resumen: 

  • Objetivo

Describir la experiencia de gestión de riegos en el año 2011, en las Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos Sanitarios (UFGRS) de una Gerencia de Atención Primaria (AP), tras la creación de una nueva estructura organizativa y funcional.

  • Metodología

Se implantó un sistema de notificación y gestión informática vía web de incidentes de seguridad sin daño y errores de medicación (EM) y se constituyeron siete UFGRS con reglamentos de régimen interno y procedimientos normalizados de trabajo comunes.

  • Resultados

75 profesionales componen las UFGRS; el total de incidentes y EM identificados en 2011 ha sido 2958, (2162 EM y 790 incidentes de seguridad sin daño); las fuentes de identificación fueron: portal de uso seguro de medicamentos (67%), aplicación informática (33%) y 6 por las reclamaciones. Se han analizado el 66% de los incidentes, que en el 95% de los casos tienen relación con la medicación/vacunas, el (67%), los dispositivos médicos, las pruebas diagnósticas y la gestión/organización. Las herramientas más utilizadas de análisis han sido: la discusión de casos (47%), las entrevistas (45%), espina de pescado (4,5%) audit de eventos significativos (3,5%) y 1 protocolo de Londres. En total se han elaborado 733 informes con medidas correctoras y 35 recomendaciones de seguridad generalizables a todos los centros de salud, estando relacionadas con medicación/vacunas (15), dispositivos médicos (7), infraestructuras (4) , gestión organización (2) , prevención de la infección (1), accidentes de pacientes (1), continuidad asistencial (1), cuidados y seguimiento (1) y pruebas diagnósticas (1).

  • Conclusiones

La gestión de riesgos está ampliamente desarrollada y normalizada. Ha sido fundamental la nueva aplicación informática de notificación de incidentes y EM, siendo los relacionados con la medicación/vacunas los más habituales. Hay que incidir más en la elaboración de prácticas seguras generalizables.

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Publicado por Sano y Salvo