Presentación al II Congreso de la blogosfera sanitaria. Campaña en defensa de la libertad de crítica científica: caso Astellas Pharma contra Prescrire

Como ya anunciamos en este blog, los pasado días 17 y 18 de junio se celebró en Madrid el II Congreso Blogosfera Sanitaria.

En el congreso se presentó la comunicación titulada "Campaña en defensa de la libertad de crítica científica: el caso Astellas Pharma contra Prescrire". Campaña que llevamos a cabo varios profesionales y colectivos con presencia en internet, entre ellos el Grupo de Seguridad del Paciente de SEMFYC que edita este blog. Ofrecemos a continuación dicha presentación.

También puede descargarse esta presentación desde Los archivos de Sano y salvo

Publicado por Sano y salvo


Y la pioglitazona, dos años después... Suspensión del uso de Pioglitazona en Francia y Alemania

Las tiazolidindionas se introdujeron en el mercado a finales de los años 90 como terapia hipoglucemiante para la diabetes mellitus, con un mecanismo de acción parecido al de las biguanidas.

La primera tiazolidindiona, la Troglitazona, fue retirada del mercado poco después de su comercialización debido a casos graves de hepatotoxicidad.

Desde el año 2008 la seguridad de la Rosiglitazona se puso bajo sospecha tras los resultados de un meta-análisis publicado en junio de 2007 en NEMJ que mostró un incremento del riesgo del 43% de padecer un infarto de miocardio en los pacientes tratados con este medicamento.

En 2010 el New York Times publicaba un artículo en el que denunciaba que GlaxoSmithKline (GSK) había ocultado los resultados de un estudio, organizado por la propia multinacional farmacéutica, que mostraban un incremento del riesgo cardiovascular en los pacientes tratados con Rosiglitazona (Avandia).

Unos meses después la Rosiglitazona era retirada del mercado.

Ahora es el turno de la Pioglitazona.

La Agencia Francesa (Afssaps) y la Agencia Alemana (BfArM) del Medicamento han suspendido el uso de Pioglitazona, tras los resultados de un estudio de cohortes realizado a petición de Afssaps en Francia, en el que confirman un aumento del riesgo de cáncer de vejiga en los pacientes tratados con pioglitazona.

La U.S. Food and Drug Administration (FDA) ya ha emitido un comunicado en el que recomienda no utilizar Pioglitazona en pacientes con cáncer de vejiga activo o antecedentes de cáncer de vejiga.

En su estudio, los resultados a los 5 años mostraron un aumento del riesgo de cáncer de vejiga en los pacientes tratados con dosis más altas y durante más tiempo con Pioglitazona.

Mientras tanto el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) sigue revisando los datos para evaluar el balance de riesgos y beneficios de este fármaco. El CHMP considera que el estudio realizado en Francia ha intensificado la señal de un pequeño aumento del riesgo de cáncer de vejiga y que el estudio tiene bastantes limitaciones metodológicas. La nota de prensa publicada hoy por la EMA indica que el CHMP terminará la revisión en el mes de julio y hará sus recomendaciones sobre el uso de este fármaco.

Pero mientras tanto, ¿qué hacemos con nuestros pacientes?

Ofrecemos al pie enlaces a anteriores entradas en este blog sobre las glitazonas. En una de ellas, publicada hace 3 años, citábamos un artículo de acceso de libre de Prescrire en el que los editores de esta prestigiosa revista indendiente se pronunciaban de manera inequívoca: Glitazonas en pacientes diabéticos, ni solas ni en asociación.

Seguiremos informando.


+ info:

European Medicines Agency updates on ongoing benefit-risk review of pioglitazone–containing medicines.

FDA Drug Safety Communication: Update to ongoing safety review of Actos (pioglitazone) and increased risk of bladder cancer

Prescrire International: No glitazones for diabetic patients!

V. en este blog:

Revue Prescrire: Contenidos de acceso libre


GSK recibe una reprimenda de la FDA por ocultar datos sobre su antidiabético Rosiglitazona (Avandia)


GSK ocultó que la Rosiglitazona (Avandia) se asocia a riesgos cardiovasculares


Europa retira los medicamentos que contienen rosiglitazona (Avandia, Avandamet y Avaglim)



Publicado por Gemma Almonacid


FDA. Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasterida y dutasterida) pueden aumentar el riesgo de formas graves de cáncer de próstata

Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasterida y dutasterida) están indicados en el tratamiento de la hiperplasia benigna (HBP) sintomática con objeto de:
- Mejorar los síntomas
- Reducir el riesgo de retención urinaria aguda
- Reducir la necesidad de cirugía, incluidas la resección transuretral de la próstata (RTUP) y la prostatectomía.

En la última revisión de la FDA, basada en 2 ensayos clínicos (the Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) and the Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events (REDUCE) se observó un descenso en las formas de cáncer bajo riesgo pero por el contrario se encontró un aumento en la incidencia del cáncer de próstata de alto grado.

Aunque el riesgo parece ser bajo, debe ser tenido en cuenta al iniciar el tratamiento con estos fármacos.

Hay que recordar que además que en su ficha técnica se recoge desde hace años la posibilidad de aparición de cáncer de mama en varones que toman finasterida 5 mg, durante los ensayos clínicos y en el periodo de uso después de la comercialización. Sin olvidar otros frecuentes efectos secundarios como la impotencia o la disminución de la libido.

El uso inadecuado de estos fármacos es un ejemplo típico de la medicalización de un proceso normal en el envejecimiento. Tratar a personas que no están enfermas con medicamentos que pueden causar enfermedades graves e incluso la muerte, va en contra de cualquier criterio ético o de uso racional y seguro del medicamento.

Continuará...


Publicado por Gemma Almonacid


IV Jornada. Mejor poster residentes. Echar una mano, meter la pata

El premio "Equivocaciones que enseñan" quiere facilitar la entrada de los residentes de MFyC en la cultura de la Seguridad del Paciente.

Descripción:

Mujer, 46 años, sin antecedentes de interés. Acude a consulta de Oftalmología de Urgencias por dolor ocular desde hace 8 horas, con prurito, epífora y midriasis arreactiva en ojo derecho, con normalidad contralateral. Presión intraocular derecha: 35mmHg; izquierda: 12mmHg. Dudosa inyección ciliar, córnea clara, cristalino normal.

Recibe colirios hipotensores y se dilata ojo izquierdo para valorar retina, esperando la paciente fuera de la consulta. El facultativo debe marchar por otra urgencia y otro médico acude posteriormente. Encuentra a la paciente con ambas pupilas dilatadas, supone que ha recibido colirios midriáticos en ambos ojos para dilatar, tratándola como uveítis hipertensiva con alta domiciliaria, analgesia y más midriáticos.

Cuando regresa el primer asistente recibe la información del compañero e inmediatamente contacta telefónicamente con la paciente para suspender tratamiento y revisarla esa misma tarde, pautándole colirios mióticos e hipotensores, como corresponde al tratamiento del glaucoma de cámara estrecha.

Análisis:

“Se hizo mal”: Se diagnosticó y trató inicialmente basándose en suposiciones, sin conocer anamnesis ni exploración anteriores. La paciente no advirtió en ningún momento que únicamente se habían administrado colirios midriáticos en un solo ojo, el izquierdo. Mala comunicación entre médico-médico y médico-paciente.

“Se hizo bien”: El segundo médico informó al primero del tratamiento prescrito. El médico inicial avisó sin demora a la paciente para interrumpir tratamiento, revisarla inmediatamente y adecuar la medicación.

Propuestas de mejora:

Mayor información al paciente respecto a las actuaciones y planes previstos para él.
Evitar la rutina y la automatización de ciertos actos, sin dar por hecho datos no conocidos.

No asumir pacientes de otros compañeros sin haber recibido breve resumen del caso, sospechas clínicas y plan.

Actuar con rapidez cuando se detecten errores que implican un riesgo inmediato.

Resultado:

Dado que no se aplicó el primer tratamiento, habiendo empeorado el glaucoma, este evento podría calificarse como incidencia.



Publicado por Sano y salvo


II Congreso de la blogosfera sanitaria. Campaña en defensa de la libertad de crítica científica: el caso Astellas Pharma contra Prescrire

Los días 17 y 18 de junio se celebra en Madrid el II Congreso Blogosfera Sanitaria. Imprescindible cita para los interesados en el tema que esperamos sea un éxito como lo fue la primera edición, el año pasado.

En la sesión de comunicaciones tipo Pecha Kucha (en realidad, quiere decir de 6 minutos) que empieza el sábado 18 a las 11:45 h, se presentará la comunicación titulada "Campaña en defensa de la libertad de crítica científica: el caso Astellas Pharma contra Prescrire". Campaña en la que participó, entre otros, este blog, y que resumimos a continuación. El vídeo que ilustra esta entrada se hizo por una simpática idea de la organización del congreso, que solicitó a los comunicantes la realización de un clip de presentación de 20 segundos.



Astellas Pharma puso una demanda contra la revista Prescrire por publicar una visión crítica, por razones de seguridad, de uno de sus productos.

El pleito finalmente lo ganó Prescribe. Como decían los representantes de la revista, ganó el derecho a la información y a la crítica.

Un grupo de diversos profesionales sanitarios españoles con presencia en la blogosfera*, seguimos atentamente este proceso, en contacto directo con los editores de la revista, y difundimos una declaración posicionándonos al respecto. Todo el proceso, desde el contacto inicial a la difusión de la declaración, se hizo mediante correo electrónico, sistemas para compartir documentos, blogs y páginas web, redes sociales, etc.

+ info, incluido el texto publicado conjuntamente, en http://sano-y-salvo.blogspot.com/2011/03/prescrire-ha-ganado-el-pleito-que-le.html y en las páginas al pie.


*
El núcleo inicial que lanzó la campaña, a la que se sumaron otros blogs, personas y colectivos, estuvo formado por:

Juan Gérvas
Equipo Cesca
www.equipocesca.org

G. Seguridad del paciente SEMFYC
Blog Sano y salvo
sanoysalvo.es

Rafael Bravo
Blog Primun non nocere
rafabravo.wordpress.com

Vicente Baos
Blog El supositorio
vicentebaos.blogspot.com

Enrique Gavilán
El nido del Gavilán

egavilan.wordpress.com

Miguel Angel Máñez
Blog Salud con cosas
saludconcosas.blogspot.com

Farmacéuticos AP de HL
Comunidad Valenciana
Blog Hemos leído
www.hemosleido.es

Plataforma
"No Gracias”
www.nogracias.eu


Publicado por Sano y salvo


IV Jornada. Mejor póster: Análisis de barreras de un nuevo proceso de gestión

Es el póster premiado. Presenta el análisis de barreras de un nuevo proceso de gestión de la accesibilidad.

Descripción del problema: Es importante desarrollar e impulsar metodologías para la gestión proactiva del riesgo asistencial en nuestro ámbito, para nuestra actividad diaria. Se propone el análisis de un nuevo proceso, diseñado e implantado recientemente en nuestra comarca, que combina las nuevas tecnologías en el acceso al sistema sanitario con un cambio en la gestión de la demanda de asistencia del paciente y el desarrollo de nuevos roles en los profesionales administrativos y sanitarios.

Análisis: Se utiliza la metodología del análisis de barreras proactivo, realizado por un grupo de trabajo multidisciplinar compuesto por todas las categorías profesionales implicadas en el cambio. Con el apoyo cronológico-narrativo de flujogramas se identifican los riesgos potenciales en cada paso del proceso y, para cada uno de ellos, las barreras que existen. Posteriormente se determinan los factores que pueden contribuir a que estas barreras se rompan y se proponen barreras adicionales, evaluando su factibilidad, y se proponen acciones concretas para poder llevarlas a cabo. Se establecen responsables de las mismas, fecha y método de evaluación.

Propuestas de mejora: el análisis ha mostrado la importancia de la información que debe recibir el paciente. Así mismo, los profesionales deben sensibilizarse y formarse en el procedimiento para su implicación y hacer partícipe al paciente. Para ello se realizarán nuevas rondas de información del proceso en todos los centros y se reforzará la figura del responsable del proceso, para canalizar el flujo de información. Se han propuesto mejoras en relación con la difusión de la información al paciente y mejoras tecnológicas para facilitar el acceso a pacientes con dificultades.

Resultado: la herramienta permite identificar las barreras ya establecidas en el diseño, reforzarlas y proponer barreras adicionales. Su implementación próxima y evaluación ayudará a mejorar la seguridad de los pacientes y nos permitirá difundir estas buenas prácticas a otras comarcas.



Publicado por Sano y salvo


Hemos Leído ha sido atacado


Cuando estoy preparando una presentación para el II Congreso de la blogosfera sanitaria, sobre una campaña en defensa de la libertad de crítica científica, en la que participaron, entre otros, los farmacéuticos de primaria de Hemos Leído, descubro que su página ha sido atacada. Alguien ha entrado en su servidor y les ha borrado su contenido.

Por una curiosa coincidencia, la mencionada campaña era también en defensa de un grupo de farmacéuticos que nos ofrecen también sus análisis de manera independiente y rigurosa, en aquel caso los que editan la revista francesa Prescrire.

A Prescrire la demandó un laboratorio, Astellas Pharma, por ejercer su derecho a la crítica científica, derecho que finalmente amparó el tribunal, que falló a favor de la revista.

No sabemos ahora mismo quién ha atacado a Hemos Leído, pero sí sabemos que alguien ha querido silenciar, aunque sea momentáneamente, a un medio independiente y muy útil para los los profesionales sanitarios, al que hemos citado numerosas veces en este blog.

Defender la libertad de expresión es defender a cualquiera que sea atacado por ejercerla. Pero, además, Hemos Leído no es un blog cualquiera: su independencia le convierte en un recurso valioso en un mundo sanitario en el que la industria ejerce poderosas influencias. Su capacidad para combinar el rigor científico con la facilidad de lectura hace que el trabajo desinteresado de los editores de Hemos Leído sea doblemente apreciable para los profesionales sanitarios.

Amigos de Hemos Leído: gracias por vuestro trabajo y nuestra solidaridad ante el ataque. Os hemos leído y os seguiremos leyendo, mal que a alguno le pese.

Actualización: desde el lunes 14, Hemos Leído vuelve a estar operativo. Ya están disponibles las entradas hasta marzo de 2010. Los editores irán publicando las restantes. Una buena noticia, tanto la vuelta a la actividad del blog como la recuperación de las entradas, ya que HL es también un valioso fondo documental.

¡¡¡ Hemos Leído ya está operativo!!!


Publicado por Jesús Palacio


Interacciones entre alimentos y medicamentos

Las interacciones entre medicamentos y alimentos pueden producir efectos negativos en la seguridad y la eficacia del tratamiento, así como en el estado nutricional del paciente. El número Boletín de Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud ha publicado un interesante trabajo sobre este tema.

El objetivo del mismo es describir las interacciones entre alimentos y medicamentos con la finalidad de que su uso simultáneo sea correcto, y ambos cumplan sus objetivos.

Los autores describen los tipos de interacciones clasificándolos desde diferentes puntos de vista: interacciones físico-químicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas.

Además, incluyen un apartado dedicado a las acciones de los fármacos sobre los nutrientes, especialmente el antagonismo con las vitaminas o las interacciones con el alcohol. Se ofrecen diversas tablas sobre las principales interacciones.

Por último, el artículo aborda las medidas de prevención para evitar estas interacciones al administrar de forma conjunta medicamentos con ciertos alimentos. Entre estas medidas, además de la familiarización de los profesionales sanitarios con estas interacciones, se propone realizar una cuidadosa historia clínica, estar atentos a grupos de población con un elevado riesgo de interacciones (ancianos, bajo peso, insuficiencia renal, embarazo,…), informar a los pacientes sobre la toma concomitante de medicamentos y alimentos y, en general, todas aquellas medidas a tener en cuenta cuando se trata de evitar interacciones entre medicamentos.

En conclusión, en este momento existe un amplio consenso sobre la importancia de que los profesionales sanitarios estén familiarizados con las interacciones entre fármacos y nutrientes, así como sobre la conveniencia de que reciban una formación continuada con el objetivo de optimizar la terapéutica y mantener un estado nutricional del paciente adecuado.

+ Info: San Miguel Samano MT, Sánchez Méndez JL. Interacciones alimento/medicamento. IT del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35, Nº 1/2011.


Publicado por Juan José Jurado


¿Cómo identificar el riesgo de interacción grave en pacientes que toman dos o más fármacos?: La escala e-PIG

La revista Atención Primaria ha publicado el artículo titulado: Escala de peligro para la interacción grave: una herramienta para la priorización de estrategias de mejora en la seguridad de la prescripción en medicina de familia.

Se trata de un artículo original, basado en un estudio transversal (analítico) sobre las prescripciones realizadas en OMI-AP en cuatro de las nueve áreas de salud de la Comunidad Autónoma de Murcia.

El objetivo que se plantean los autores es identificar los medicamentos más implicados en las interacciones graves, para así poder diseñar actividades de mejora de la seguridad de los pacientes. Además, intentan diseñar un instrumento de medida para identificar el riesgo de presentar posibles interacciones graves en los pacientes que habitualmente están tomando 2 ó más fármacos. Los investigadores denominan a este instrumento Escala e-PIG, que puede ser incorporada a la historia clínica.

Cabe resaltar que se trata de una nueva colaboración entre farmacia de AP, el área de informática, los médicos de familia y varias instituciones del Servicio Murciano de Salud.

Para seleccionar y catalogar las interacciones graves que sirven de referencia y que son 383, se utilizó la base de datos de medicamentos del Consejo General del Colegio de Farmacéuticos de España (BOT).

Se han estudiado 362.271 pacientes que disponen de historia clínica informatizada, mayores de 14 años y adscritos a un médico de familia MF que utiliza habitualmente OMI-AP. De los pacientes incluidos, se identificaron 83.138 en riesgo de sufrir una interacción, ya que en el momento del estudio estaban tomando 2 ó más fármacos. Es decir un 22,9% del total de pacientes.

En ellos se identificaron 466.940 prescripciones activas, que corresponden a 939 fármacos diferentes, con una media de 4,2 medicamentos por paciente.

Se detectaron 5.597 interacciones potenciales graves, en 4.813 pacientes, con una media de 1,2 interacciones por paciente. Lo que supone una prevalencia de 5,8% en los pacientes de riesgo y un 1,3% en la población general.

Es decir, muchos pacientes en riesgo, con un gran número de prescripciones y con una prevalencia alta de interacciones potencialmente graves. Lo que nos sirve para señalar la importancia de este problema para la seguridad de los pacientes.

En cuanto al indicador e-PIG y la escala de riesgo que se elabora con ella, decir que está construido como producto de dos mediciones: por un lado la frecuencia de uso de un medicamento y por otro la probabilidad de que se presente una potencial interacción grave al prescribir ese medicamento.

Tras el cálculo logarítmico correspondiente, y para facilitar su interpretación, se establece una escala numérica de 1 a 5, correspondiendo 1 a riesgo muy bajo o nulo y 5 a riesgo extremo.

Al aplicar esta escala a los casos de esta investigación se identifican 26 fármacos con riesgo alto y 5 fármacos con riesgo extremo de producir interacciones potencialmente graves. Estos últimos son omeprazol, diazepam, acenocumarol, ibuprofeno y sales de calcio.

Aunque los autores ya plantean en la discusión las limitaciones de este instrumento de medida del riesgo, y aunque las escalas logarítmicas quizás sean de interpretación poco intuitiva, será su uso el que señale las oportunidades de mejora de esta escala.

En cualquier caso, ésta es una línea de trabajo muy interesante y potencialmente muy valiosa para facilitar el trabajo a los médicos de atención primaria y mejorar la seguridad de los pacientes.

+ Info: López-Picazo JJ, Ruiz JC, Sánchez JF, Ariza A, Aguilera B. Escala de peligro para interacción grave: una herramienta para la priorización de estrategias de mejora en la seguridad de la prescripción en medicina de familia. Aten Primaria. 2011 May;43(5):254-262.


Publicado por José Saura Llamas


Seguridad del paciente en el congreso de SEMFYC

La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) celebra su 31 congreso en Zaragoza, los próximos días 8, 9 y 10 de junio.

En el congreso se incluyen varias actividades sobre seguridad del paciente en primaria, presenciales y on line, impartidas por miembros del grupo de trabajo de seguridad del paciente de SEMFYC que publica este blog.

- Taller. En el Foro Docente, el 8 de junio a las 15.30, se impartirá el taller: La seguridad del paciente: una competencia básica para los residentes de MFyC. Los docentes serán José Saura y Pilar Marcos.

- Mesa: Mejorando la seguridad del paciente en Atención Primaria. Jueves 9 a las 09.30.
Moderador: Fernando Palacio.
Ponentes y contenido:
1. Seguridad del paciente en Atención Primaria: más que números
Carlos Aibar Remón.
2. Actividades de seguridad del paciente en la Gerencia de Talavera de la Reina
María Luisa Torijano Casalengua.
3. Medir la cultura de seguridad del paciente en Atención Primaria (Traducción, adaptación
y validación del cuestionario Medical Office Survey on Patient Safety Culture)
Guadalupe Olivera Cañadas.

- Taller: ¿Dónde están los pacientesy las prácticas de riesgo en Atención Primaria? que impartirá Guadalupe Olivera; el jueves día 9 a las 15.30 y el viernes 10 a las 9.30.

- Videoconferencia. El 22 de junio, a las 14 h, se celebrará una videoconferencia postcongresual sobre el mismo tema de la mesa: Mejorando la seguridad del paciente en Atención Primaria. Será impartida por Fernando Palacio. La videoconferencia se llevará a cabo en conexión directa, se podrá seguir desde cualquier lugar y permitirá un contacto interactivo entre el ponente y los asistentes.

+ Info en la página del congreso


Publicado por Sano y salvo


IV Jornada. Comunicación premiada. Opinión de los residentes de medicina de familia sobre como evitar los errores médicos

Es la comunicación premiada en la mesa dos. Incluimos el resumen y la presentación.

Objetivo:

Conocer qué opinan los residentes de Medicina Familiar y Comunitaria sobre cómo pueden evitar cometer errores médicos.

Material y métodos:

Diseño: Estudio cualitativo de opinión, transversal mediante encuesta.

Emplazamiento: Atención Primaria. Centros de Salud Docentes de la Unidad Docente de MF y C de Murcia.

Participantes: Los residentes de MF y C de las promociones 2007 – 2011, y 2008 - 2012.

Mediciones: Encuesta de opinión con varias preguntas abiertas, como ejercicio práctico dentro de la actividad formativa de su programa teórico – práctico sobre seguridad del paciente y prevención de errores clínicos. Distribuidas y recogidas en mano, con respuesta manuscrita. En ese momento los residentes ya llevaban casi 2 años de su periodo formativo (y asistencial). Aquí se expone los resultados obtenidos de la pregunta: ¿Sabes qué hacer para evitar los errores clínicos? Las respuestas obtenidas se han agrupado y ordenado según su contenido.

Resultados:

Respondieron a la encuesta 46 de los 47 residentes de las dos promociones (97,9 %). El 78,3 % (36 residentes) dicen saber qué hacer para evitar los errores, y describieron lo que hicieron para ello. Se obtuvieron 43 respuestas. Tras ordenarlas y agruparlas, se priorizaron según el número de respuestas:

1º. Mejorar la entrevista clínica y la relación con el paciente: 8.
2º. Gestionar bien los recursos disponibles y el tiempo asistencial: 6.
3º. Mejorar la actitud personal hacia este tema: 5.
4º. Analizar y reflexionar sobre lo ocurrido para evitar que vuelva a suceder: 5.
5º. Estudiar, formarme y adquirir experiencia clínica: 4.
6º. Descansar y cuidarme: 3.
7º. Consultar las dudas y preguntar: 3.
8º. Tener una buena información: 2.
9º. Mejorar la calidad de la atención a los pacientes: 2.
10º. Mejorar la organización de la institución: 2.
11º. Derivar a los pacientes cuando no podamos resolver su problema: 2.
12º. Paliar los efectos del error: 1

Conclusiones:

La mayoría de los residentes creen que conocen las medidas que tienen que tomar para evitar los errores médicos, aunque no han recibido formación especifica.

Los cuatro primeros grupos de medidas propuestas son:

- Mejorar la entrevista clínica y la relación con el paciente.

- Gestionar bien los recursos disponibles y el tiempo asistencial.

- Mejorar la actitud personal.

- Analizar y reflexionar sobre lo ocurrido para evitar que vuelva a suceder.

El listado obtenido es muy adecuado y lleno de sentido común. Esta información puede ser útil para el desarrollo futuro de la formación de los residentes en esta área y, en definitiva, para mejorar la seguridad de los pacientes.



Publicado por Sano y salvo