III Jornada. Incidente de seguridad con gel para desfibrilador en centros de salud. Análisis causa-raiz

Descripción del problema:

En los centros de salud del área 5 de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud se imparten cursos de Reanimación Cardiopulmonar. Al revisar los carros de parada, el docente encuentra en algunos de los centros la presencia de un envase de gel con alcohol junto al desfibrilador.

Los geles para el desfibrilador manual deben estar libres de alcohol; su uso produciría quemaduras en pacientes.

Análisis de las causas:

Profesionales: el desconocimiento; la no revisión de la composición del gel, del manual de instrucciones del desfibrilador y de la dotación del carro de parada; la coexistencia de un desfibrilador semiautomático que no necesita gel.

Organizativos: no existe responsable del carro; revisión rotatoria entre los profesionales; no se separan los geles para ultrasonidos (ecógrafo y electrofisioterapia) que si poseen alcohol.

Agentes y recursos: la casa comercial que suministra el gel presenta al concurso un envase identificado con pegatina “para ECG y desfibrilador”, pero sirve un gel con alcohol, y con una pegatina de “gel para transmisión de ultrasonidos”.

Condiciones de trabajo: en algunos casos, el ecógrafo y el carro de parada están en la misma sala, y se intercambian los geles.

Acciones de mejora:

Verificación de adquisición por concurso del gel correcto. Muestra: en el envase consta “ECG y desfibrilador”, sin alcohol. Producto servido: refleja “Gel para transmisión de ultrasonidos”, contiene alcohol.

Cita con casa comercial, para aclarar el suministro de un producto distinto al adjudicado.

Notificación del incidente por fax, correo interno y electrónico a todos los profesionales, publicación en página web del área; emisión del aviso de revisión del gel para desfibrilador disponible en los carros de parada.

Envío a los centros de un envase de gel correcto con carta informativa.

Edición del libro "Aseguramiento de la calidad en la utilización del material y aparataje sanitarios". Que incluye un apartado específico sobre uso y mantenimiento de desfibriladores.

Aunque no se ha producido daño, consideramos fundamental el despliegue de medidas adoptadas para evitarlo en el futuro.

La comunicación la presentó Mercedes Martínez

+ Info: http://seguridadpaciente.com/Jornadas10/comunicaciones/Resumen%20029.pdf


Publicado por Fernando Palacio


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