III Jornada. Detección de Eventos Adversos, una forma de sensibilizar a los profesionales sobre Seguridad de Pacientes

El interés y promoción de organismos nacionales e internacionales de la Seguridad de los Pacientes (SP) en los servicios sanitarios, nos motivó para realizar el presente trabajo con los objetivos siguientes:

• Valorar la sensibilización en SP mediante talleres formativos, medida a través de la declaración de eventos adversos (EA) en todas las Unidades Docentes de la Comunidad Autónoma de Galicia

• Estudiar la frecuencia, gravedad y características de los EA declarados

El método se desarrolló en dos fases; inicialmente se invitó a participar a todas las Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria de Galicia (MIR de cuarto año y sus respectivos tutores). En la primera fase se impartieron talleres formativos sobre conceptos de SP, tipos, análisis de errores y conocimiento del formulario APEAS1. En una segunda fase tuvo lugar el registro de EA por profesional, durante 15 días, en su actividad diaria y según metodología APEAS.

Durante el período de registro, 9.024 pacientes asistieron a 27 consultas de AP. La prevalencia de EA fue de 15,37 ‰: (5,97 ‰ incidentes y 9,40 ‰ efectos adversos), de los cuales 76,7% han sido leves, 17,5% moderados y 5,8% graves. El 72% de los EA se consideraron evitables.

En el 36.2% de los casos los factores causales del EA estaban relacionados con la medicación, en el 34.2% con la comunicación, en el 25.6% con la gestión, seguidos de otras causas.

Estudiando el origen del EA encontramos que el 65% de los EA ocurrió en un centro de salud de AP, el 20% en Atención Especializada, el 4% en Urgencias Extrahospitalarias, el 3% en oficinas de farmacia y el 8% restante en “otros” como herboristería o consultas privadas.

Con respecto a la atención que recibió el paciente a consecuencia del efecto adverso, en el 63% la atención sanitaria no se vio afectada, en un 26% se resolvió en AP; requirió una nueva consulta o derivación a atención especializada el 10% y en un 1% requirió hospitalización.

La mayoría de los profesionales han declarado al menos 1 EA y las características de estos son similares a las publicadas en otros trabajos.

La declaración de EA, previa formación, puede ser una herramienta útil para valorar la sensibilización en SP, y las Unidades Docentes un recurso en la formación de una cultura de seguridad de pacientes

Presentado por Clara González-Formoso; Mª Victoria Martín Miguel; Antonio Rial Boubeta; José Luis Delgado Martín; Mª José Fernández Domínguez; José Luis Ramil Hermida; Fernando Isidro Lago Deibe; Ana Clavería Fontán; Margarita Pérez García


+ Info: http://seguridadpaciente.com/Jornadas10/comunicaciones/Resumen%20048.pdf


Publicado por Fernando Palacio

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